ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA SUJETOS ADULTOS

1. Antecedentes Personales
Nombre:

Fecha:.
Fecha de Nacimiento: Edad: Telfono:

Domicilio particular:

.
Nacionalidad:

Chilena

Extranjera:

Idioma/s:

espaol

Ingls

Otros:

.
Sexo:

Lateralidad:

Diestro

Escolaridad:

Enseanza Bsica

Zurdo

Enseanza Media
Enseanza Superior

Ambidiestro
C

hasta ______ao

hasta ______ao

Profesin/oficio:.

hasta ______ao
Aos de ejercicio laboral:

.
Ocupacin actual:

Previsin:

..
Estado civil:

Soltero/a

Casado/a

Viudo/a

Divorciado/a

Convive
2. Antecedentes Familiares
Vive con:

.
Asiste con:..
.....

Parentesco:

3. Motivo de Consulta

..
4. Antecedentes Clnicos
Tabaco:../diarios

Alcohol: frecuencia

Drogas:

frecuencia.
HTA. aos de evolucin

Diabetes Tipo I

II

aos evolucin

Enf. Cardaca
Epilepsia

TEC

Psiquitrico

ACV

Tras. Motor

Tras. Metablico

Forma de desplazamiento:

Tras. Sensorial:

visin

Ayudas tcnicas: audfono

independiente.

audicin

lentes pticos

Tras.
dependiente.

equilibrio
muletas

silla de ruedas otra:

.
Tratamiento(s):............................................................................................................................
.....................................
Medicamento(s):.........................................................................................................................
.....................................
Cirugas:

Si

No

Cul?....................................................................................................
5. Antecedentes de Personalidad
Pre mrbida:

Buen carcter

Mal carcter

Carcter

cambiante
antecedentes:

............
Cambios de carcter despus de la enfermedad: Si
Cul?..............................................................

No

Apata ___ Lab. emocional ___ Indiferencia ___ Ansiedad ___ Depresin ___ Irritabilidad ___
Impulsividad ___
6. Trastorno(s) Fonoaudiolgico(s) Previo(s)
Si .......

No ....... Cul?............................................................

Cundo?.................................................................
Recibi tratamiento:

Si

No

Duracin:

..
Entrevista al familiar responsable:
-

Con quin o quines vive el paciente?

Existe intencin comunicativa?

Cmo se comunica con estas personas?

Qu actitud toma la familia ante la enfermedad del paciente?

Segn su parecer el problema es expresivo o comprensivo?

Existe independencia en las actividades de la vida diaria?

Qu hace en el da el paciente?

Qu actividades lo irritan?

Qu actitud tiene el paciente frente a su enfermedad?

7. Sugerencias e Indicaciones

..

8. Observaciones

..

Nombre

Evaluador: