Habilidades - 1

Facultat de Psicologia
Departament de Personalitat, Avaluaci
i Tractament Psicolgics

HABILIDADES TERAPUTICAS
Arturo Bados Lpez
Eugeni Garca Grau
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos
Facultad de Psicologa, Universidad de Barcelona
20 de diciembre de 2011
INTRODUCCIN............................................................................................................................ 2
CARACTERSTICAS PERSONALES GENERALES PARA SER TERAPEUTA ....................... 3
MOTIVACIONES ASOCIADAS CON LA PROFESIN DE TERAPEUTA ............................... 5
ACTITUDES BSICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIN ................... 5
Escucha activa .............................................................................................................................. 6
Empata ........................................................................................................................................ 7
Aceptacin incondicional ............................................................................................................. 9
Autenticidad ............................................................................................................................... 10
CARACTERSTICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIN ..................... 13
Cordialidad ................................................................................................................................. 13
Competencia ............................................................................................................................... 13
Confianza ................................................................................................................................... 15
Atraccin .................................................................................................................................... 16
Grado de directividad ................................................................................................................. 17
OTRAS PAUTAS PARA POTENCIAR LA RELACIN TERAPUTICA ................................ 18
HABILIDADES DE COMUNICACIN....................................................................................... 19
Habilidades de escucha .............................................................................................................. 19
Clarificacin.................................................................................................................................. 19
Parfrasis ....................................................................................................................................... 20
Reflejo ........................................................................................................................................... 21
Sntesis .......................................................................................................................................... 22
Competencias de accin ............................................................................................................. 23
Preguntas ....................................................................................................................................... 23
Confrontacin ............................................................................................................................... 25
Interpretacin ................................................................................................................................ 27
Informacin ................................................................................................................................... 29
Habilidades de entrevistador ...................................................................................................... 30
ADAPTACIN DE LA INTERVENCIN A LAS CARACTERSTICAS DEL CLIENTE ....... 32
Forma de definir los problemas y de comunicar la informacin ............................................... 32

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Motivacin y expectativas .......................................................................................................... 32

Variables demogrficas: sexo, edad, clase social, nivel educativo ............................................ 34
Tipo de problema ....................................................................................................................... 34
Enfermedades o dficits fsicos incapacitantes .......................................................................... 34
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIN ............. 35
REFERENCIAS ............................................................................................................................. 43

INTRODUCCIN
Qu caractersticas debe tener un buen terapeuta? Cmo establecer una buena relacin con
un cliente? Cmo conseguir que comprenda, est de acuerdo con y recuerde las propuestas de
evaluacin y tratamiento? Cmo motivarle para que coopere en el proceso de evaluacin y tratamiento? Cmo manejar las dificultades que surgen en la terapia? Cmo lograr superar las
posibles resistencias al cambio? Estas y otras preguntas relacionadas tienen que ver con la importante cuestin de las habilidades teraputicas. Varios son los aspectos de esta cuestin que van a
ser abordados en este tema: a) caractersticas y habilidades del terapeuta que influyen en la terapia; b) adaptacin de la intervencin a las caractersticas de los clientes; y c) estrategias para mejorar el cumplimiento del tratamiento, tanto por parte del paciente como del terapeuta.
Un aspecto fundamental de la situacin teraputica es la relacin entre terapeuta y cliente.
Esta puede definirse como los sentimientos y actitudes que los participantes en la terapia tienen
entre s y la manera en que los expresan. Goldstein y Myers (1986) definen una relacin teraputica o positiva como sentimientos de agrado, respeto y confianza por parte del cliente
hacia el terapeuta combinados con sentimientos similares de parte de este hacia el cliente.
Cuanto mejor sea la relacin, ms inclinado se mostrar el cliente a explorar sus problemas con el
terapeuta y ms probable ser que colabore y participe activamente en los procesos de evaluacin
e intervencin. Terapeuta y cliente deben experimentar un sentimiento de nosotros y constituir
un equipo, una alianza en el trabajo conjunto hacia la consecucin de los objetivos teraputicos.
Se han destacado tres componentes en esta alianza teraputica: a) vnculo emocional positivo
entre cliente y terapeuta, b) acuerdo mutuo sobre las metas de la intervencin, y c) acuerdo mutuo sobre las tareas teraputicas.
Una relacin positiva entre terapeuta y cliente es un predictor positivo de buenos resultados
teraputicos (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000) y contribuye sustancialmente a estos ltimos.
De todos modos, aunque se considera un elemento necesario, no es suficiente; en la gran mayora de los casos se requiere adems el empleo de tcnicas especficas.
Es importante que los terapeutas atiendan de forma habitual a cmo se desarrolla la relacin
teraputica y a las respuestas del cliente y de l mismo al respecto. Esto facilita mejorar la relacin, reparar posible rupturas en la alianza y modificar estrategias, al tiempo que dificulta la terminacin prematura del tratamiento.
Naturalmente, la importancia de la relacin entre terapeuta y cliente se extiende tambin a la
relacin del terapeuta con aquellas personas con las que interacta en el contexto de la intervencin; por ejemplo, los responsables del cliente cuando este es menor de edad o sufre algn
tipo de incapacitacin. Por otra parte, es tambin de gran importancia que haya una buena relacin entre el cliente y otros profesionales que le atienden (p.ej., enfermeras, cuidadores).
Conviene tener en cuenta que, a diferencia de una relacin de amistad, la relacin teraputi-

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ca es totalmente asimtrica (se centra en las necesidades del paciente), no altruista (el terapeuta
cobra por su trabajo y, por tanto, el cliente no tiene por qu sentirse en deuda con l) y sujeta a
una serie de reglas formales de funcionamiento (frecuencia y duracin de las sesiones, lugar de
las mismas, puntualidad, honorarios, duracin limitada de la terapia, colaboracin activa del
cliente).
La relacin teraputica, y en general, los resultados de la terapia se ven influidas por una serie de caractersticas del terapeuta y del paciente que se tratan a continuacin (Garfield, 1994;
Beutler, Machado y Neufeldt, 1994; Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000; Schaap et al., 1993).
Luego se abordarn diversas estrategias para facilitar el cumplimiento del tratamiento.
Llevar a trmino una terapia implica aplicar unas tcnicas, pero no consiste simplemente en
esto. El terapeuta ha de tener la creatividad y sensibilidad clnicas necesarias. Toda terapia tiene
un parte fundamental de arte, la cual es necesaria a la hora de decidir qu actitudes y en qu
grado son necesarias para qu clientes en distintas fases de la intervencin y en qu momento
conviene actuar de una u otra manera.

CARACTERSTICAS PERSONALES GENERALES PARA SER

TERAPEUTA
Cormier y Cormier (1991/1994) y Ruiz y Villalobos (1994) sealan las siguientes:
-

Tener un inters sincero por las personas y su bienestar; esto implica no tratar de obtener beneficios personales y no anteponer las propias satisfacciones a las necesidades del
cliente. As pues, hay que evitar: a) El voyeurismo, esto es, las indagaciones dirigidas
bsicamente a la satisfaccin de la curiosidad personal. b) El abuso de poder. El poder y
la autoridad inherentes al rol de terapeuta no deben usarse con el fin de mostrar la propia
superioridad sobre el cliente o influir en las decisiones y valores del paciente ms all de
los objetivos teraputicos. c) La autoterapia o centrarse en aquellos problemas de los pacientes que tienen que ver con dificultades personales del terapeuta independientemente
del impacto que tengan en la vida del cliente.

Saber y aceptar que hay estilos de vida diferentes, todos ellos respetables y creer en
que todas las personas tienen aspectos positivos que pueden desarrollar.

Autoconocimiento. Conocer cules son los propios recursos y limitaciones tanto personales como tcnicos. Limitaciones personales seran temor al fracaso, necesidad excesiva
de control, necesidad de aprobacin, creencia en que los propios valores son los ms
adecuados, etc. Estas limitaciones pueden conducir a comportamientos antiteraputicos
tales como evitar aspectos conflictivos, tratar slo los aspectos ms superficiales del problema, dominar las sesiones, enfadarse con los clientes que no cumplen, evitar el uso de
confrontaciones, satisfacer las necesidades de dependencia de los clientes, tratar de imponer el propio sistema de valores, etc.

Autorregulacin. El autoconocimiento debe ir acompaado bien de una autorregulacin

suficiente para que los propios problemas y dificultades no interfieran en el tratamiento
bien de la derivacin de aquellos pacientes que las limitaciones propias no permiten tratar adecuadamente. Si las limitaciones son importantes, un terapeuta debe buscar tratamiento para las mismas.

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Una aplicacin importante del autoconocimiento es que el terapeuta sepa detectar

cundo experimenta fuertes reacciones emocionales en respuesta a sus pacientes (lo que
otros autores denominan contratransferencia; Freeman, 2001; Leahy, 2001). Todo terapeuta debe ser sensible a sus procesos internos y a los procesos de interaccin durante la
terapia, analizar sus propias motivaciones y reacciones internas e impedir que influyan negativamente en la terapia. Si a pesar de todo persiste una intensa implicacin
emocional positiva o negativa con el paciente, puede derivarse este a otro terapeuta.
Algunos programas de formacin de terapeutas ofrecen a estos la posibilidad o la
obligacin de realizar terapia personal, aunque no se ha demostrado que haber realizado
dicho tipo de terapia conduzca a mejores resultados posteriormente en el tratamiento
(Beutler, Machado y Neufeldt, 1994). De todos modos, quiz una variable mediadora
importante sea la razn o razones por las que un terapeuta busca terapia personal. Sera
interesante que los programas de formacin de terapeutas incluyeran mdulos opcionales
de desarrollo personal (p.ej., para aumentar el autoconocimiento y mejorar cualidades
personales, habilidades sociales y manejo del estrs) y que, aparte de estos mdulos,
aquellos que lo necesiten busquen la ayuda de otro profesional (p.ej., en caso de manejo
de reacciones emocionales hacia ciertos pacientes, abuso de poder, crisis personales).
-

Tener un buen ajuste psicolgico general, aunque esto no quiere decir que el ajuste
deba ser total. En trminos generales, una buena salud mental por parte del terapeuta va
asociada a mejores resultados del tratamiento.

Experiencia vital. Una amplia experiencia vital, ya sea por experiencia directa o vicaria,
facilita la comprensin de los sentimientos y vivencias de los pacientes y la bsqueda de
soluciones a los problemas de estos. Ciertas experiencias vitales recientes (divorcio, depresin, crisis de pnico) pueden hacer aconsejable no tratar a pacientes con problemas
parecidos debido a posibles efectos de interferencia.

Conocimiento de contextos socioculturales diversos. Conviene que el terapeuta conozca las normas y valores de los contextos socioculturales de sus pacientes, ya que pueden
influir en los problemas de estos o en la fijacin de los objetivos teraputicos. Un conocimiento directo de todos los contextos es imposible, por lo que habr que basarse en las
informaciones proporcionadas por los pacientes, por personas de su entorno y por posibles publicaciones al respecto.

Haber recibido una buena formacin terica y prctica y confiar en su propia habilidad
y tcnicas teraputicas.

Energa y persistencia. Hacer terapia cansa fsica y emocionalmente, por lo que se requiere una buena dosis de energa. Es probable que los terapeutas pasivos y con poca
energa inspiren poca confianza y seguridad a sus clientes. Por otra parte, el logro de resultados teraputicos requiere tiempo, por lo que se necesita paciencia y persistencia.

Flexibilidad. Un terapeuta debe saber adaptar sus mtodos y tcnicas a los problemas y
caractersticas de cada cliente. Adems, debe estar abierto a la adquisicin de nuevas
competencias.

Cumplimiento de principios ticos y profesionales establecidos en el cdigo deontolgico y tico de la profesin. Por ejemplo, la confidencialidad (con las excepciones de
maltrato a menores o grave peligro del cliente para s mismo u otros), la derivacin del

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paciente cuando se carece de habilidad para tratar los problemas del mismo, la bsqueda
de supervisin en el caso de terapeutas principiantes y la evitacin de las denominadas
relaciones duales (econmicas, sexuales, sociales, etc.) paralelas a las teraputicas.

MOTIVACIONES ASOCIADAS CON LA PROFESIN DE TERAPEUTA

Basndose en encuestas a psicoterapeutas profesionales, Guy (1993, citado en Feixas y Mir,
1993) ha enumerado varias motivaciones funcionales y disfuncionales asociadas con la eleccin
de la profesin de psicoterapeuta.
Motivaciones funcionales
-

Inters natural por la gente y curiosidad sobre s mismos y los dems.

Capacidad de escuchar e inters en ello.
Capacidad de conversar e inters en ello.
Empata y comprensin.
Conocimiento y aceptacin de las propias emociones, positivas y negativas.
Capacidad de introspeccin.
Capacidad de negacin de las gratificaciones personales (las cuales hay que supeditar a
las de los clientes).
Tolerancia a la ambigedad, es decir, capacidad para soportar lo desconocido, las respuestas parciales y las respuestas incompletas.
Paciencia y cario hacia los dems y aceptacin de las personas tal como son.
Tolerancia a la intimidad profunda.
Satisfaccin por tener poder e influencia sobre otras personas, pero sin caer ni en el abuso ni en la sensacin de omnipotencia.
Capacidad de tomarse las cosas con humor.

Motivaciones disfuncionales
-

Deseo de comprenderse mejor a s mismo y de superar los propios problemas personales. Si estos no se han resuelto cuando se empieza a ejercer, pueden interferir con el
desarrollo de la terapia.
Deseo de ayudar a otros a superar problemas no superados en la propia vida.
Deseo de superar la sensacin de soledad mediante el contacto con otras personas (los
clientes) en un marco estructurado y seguro.
Deseo y abuso de poder que lleva a no respetar la autonoma de los pacientes.
Necesidad desmesurada de dar amor o de sentirse amado.
Deseo de rebelarse contra la autoridad. Esto puede hacerse sin problemas en el marco
seguro de la terapia, pero puede conducir a recomendar a los pacientes cosas contrarias a
sus intereses.

Kleinke (1994/1995) cita otras motivaciones frecuentes para ser terapeuta: independencia a
la hora de trabajar, posibilidad de trabajar con una diversidad de personas que presentan una gran
variedad de problemas (lo cual proporciona un gran gama de experiencias y desafos, y supone un
estmulo intelectual), reconocimiento y prestigio que conlleva la profesin, y satisfaccin personal al ayudar a otros.

ACTITUDES BSICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA

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RELACIN
Tres actitudes fundamentales, ya sealadas por Rogers muchos aos atrs, son la empata, la
aceptacin incondicional y la autenticidad. A estas tres actitudes puede aadirse la escucha
activa, la cual es un elemento fundamental de la empata. Estudios de diversas orientaciones teraputicas y con diversos problemas (p.ej., trastornos de ansiedad, afectivos y maritales) han mostrado que existen asociaciones significativas positivas entre estas actitudes y los resultados del
tratamiento (Keijsers, Schaap y Hoodguin, 2000). Estas asociaciones han sido ms claras cuando
se han considerado las actitudes del terapeuta tal como son evaluadas por los pacientes en vez de
por los propios terapeutas o jueces independientes. Las calificaciones hechas por los clientes y las
realizadas por terapeutas/jueces estn slo moderadamente correlacionadas.

ESCUCHA ACTIVA
Saber escuchar es fundamental en terapia. Al escuchar, a) se facilita que los clientes hablen
sobre s mismos y sus problemas y comuniquen informacin relevante; b) aumentan las probabilidades de comprender mejor al cliente; c) se potencia la relacin teraputica; d) se anima a los
clientes a ser ms responsables de su proceso de cambio y a ver al terapeuta ms como un colaborador que como un experto; y e) es ms probable que la intervencin teraputica tenga xito. La
escucha activa implica tres actividades:
a) Recibir el mensaje, lo que implica atencin e inters por el mismo. Hay que prestar
atencin a diversos aspectos del cliente:
-

Comunicacin no verbal y vocal (apariencia, expresiones faciales, mirada, postura,

orientacin corporal, gestos, entonacin, volumen, etc.) y cambios en esta.
Comunicacin verbal: lo que dice y en qu momento, lo que dice implcitamente,
las emociones explcitas o implcitas, lo que no dice (temas que evita, personas importantes que no menciona), los temas recurrentes (p.ej., autoexigencia), las contradicciones en que incurre.
Actitud hacia el terapeuta y la terapia.

b) Procesar los datos atendidos, es decir, saber discriminar las partes importantes y establecer su significado. Aqu, los valores y creencias del terapeuta y las emociones que experimenta pueden conducirle a interpretar sesgadamente el mensaje, de modo que oiga lo
que quiere escuchar. De aqu la importancia de que el terapeuta observe sus propios pensamientos y emociones en la sesin y los autorregule en caso necesario.
c) Emitir respuestas de escucha. Entre estas, hay varias que se pueden manifestar mientras
se escucha, tales como mirada amigable, asentimientos de cabeza, inclinacin y orientacin corporal hacia el cliente, expresin facial de inters y comentarios del tipo uhm,
ya veo, entiendo, contine, le escucho. Adems, una vez que el terapeuta interviene, comunica al cliente que le ha escuchado activamente mediante respuestas verbales de
distinto tipo congruentes con lo que ha manifestado el cliente. Como se ver ms adelante, son importantes aqu las clarificaciones, parfrasis, reflejos y sntesis.
Algunos obstculos para la escucha eficaz son (Cormier y Cormier, 1991/1994; Marinho,
Caballo y Silveira, 2003): a) no tener inters por el cliente o sus problemas; b) la tendencia a juzgar los mensajes del cliente; c) experimentar reacciones emocionales (p.ej., ansiedad, frustracin,
enfado) difciles de controlar ante el comportamiento del paciente; d) distracciones asociadas con
las propias preocupaciones; e) interrumpir al cliente de forma innecesaria; f) no respetar los te-

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mas que son importantes para el cliente; g) la tendencia a formular hiptesis firmes con pocos
datos y a atender selectivamente a los datos que las confirman; h) la tentacin de responder a la
informacin que el cliente todava no ha comunicado formulando preguntas antes de tiempo; i)
realizar interpretaciones u ofrecer sugerencias de forma prematura; j) la presin que uno se impone para resolver problemas o encontrar respuestas; k) variables situacionales como el exceso de
calor o fro, el ruido o la hora del da; y l) no encontrarse bien o sentirse cansado (p.ej., por exceso de trabajo o falta de sueo).
No escuchar activamente al cliente es un grave error, ya que no se sentir comprendido y el
terapeuta puede estar satisfaciendo sus propias necesidades en vez de las del paciente. Por otro
lado, el exceso de escucha tambin es problemtico, ya que si el terapeuta se limita bsicamente a
escuchar, el cliente puede no recibir la ayuda necesaria.

EMPATA
La empata es la capacidad de: a) comprender a las personas desde su propio marco de referencia en vez del correspondiente al terapeuta, y b) saber comunicar a la persona interesada esta
comprensin. La empata implica en primer lugar entrar en el marco de referencia del cliente y
comprender sus sentimientos, percepciones y acciones; es decir, ver las cosas no como son
objetivamente o como las vera uno mismo de estar en el lugar del cliente, sino tal como el
cliente las experimenta. En segundo lugar, es preciso comunicar al paciente la comprensin de
los sentimientos y significados que expresa de modo manifiesto o latente. Ahora bien, lo importante es que el paciente llegue a sentirse comprendido.
La empata, en su nivel ms alto, implica no slo comprender los pensamientos y sentimientos expresados por el cliente, sino tambin captar las implicaciones emocionales, cognitivas y
conductuales que aquellos tienen en su vida. Es lo que se ha definido como comprender el significado ms all de lo que el paciente expresa (Ruiz y Villalobos, 1994).
La comunicacin al cliente de la actitud emptica se hace a travs de diversos medios:
a) La escucha activa, la cual incluye las respuestas mencionadas en los siguientes puntos y
el empleo de seales de que se est escuchando: mirada amigable, asentimientos de cabeza, inclinacin y orientacin corporal hacia el cliente, expresin facial de inters, comentarios del tipo uhm, ya veo, entiendo.
b) Tratar aquellos aspectos que son importantes para el cliente.
c) La formulacin de preguntas tendentes a clarificar lo que el cliente expresa.
d) La utilizacin de parfrasis y de sntesis o recapitulaciones.
e) El empleo del reflejo. Este no consiste simplemente en repetir o parafrasear lo que ha
dicho el cliente, sino que implica la expresin de los sentimientos del cliente, tanto de los
directamente expresados por este como de los que permanecen a nivel preconsciente.
Veamos varios ejemplos:
P: He visto ya a varios psiclogos y la verdad es que estoy pensando en dejarlo. Resulta tan cansado comenzar de nuevo! (pausa); aunque no s, quiz ahora
T: Est cansado de tanto esfuerzo y duda sobre si le merece la pena una nueva terapia.
De todos modos, tiene una cierta esperanza en que esta vez pueda conseguirlo y yo
voy a poner de mi parte todo lo que pueda para que as sea.
P: Hace tres aos mi madre se puso muy grave y tuvimos que ingresarla. Me sentaba a

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su lado y le coga la mano, pero no podamos hablar casi (ojos llorosos). Cada da se
iba quedando ms delgada y ms plida. No puedo olvidar el da que muri.
T: La prdida de su madre le sigue causando un gran sufrimiento.
P: Este ha sido un da malo; he tenido que contener el llanto tres o cuatro veces. Lo
peor es que ni siquiera estoy seguro de qu es lo que est mal.
T: (Respuesta sin reflejo) Qu sucedi exactamente?
T: (Respuesta emptica) Te sientes muy mal. Has llorado interiormente y debe de ser
un tanto alarmante no saber siquiera por qu te sientes as (Bernstein y Nietzel,
1980/1988, pg. 451). [Una respuesta emptica alternativa, que infiere menos cosas,
sera la siguiente: Te has sentido mal y debe ser duro no saber exactamente por qu;
sin embargo, pareces tener alguna idea al respecto.]

Aunque la empata incluye el empleo de reflejos, no es necesario emplear estos con frecuencia. El uso frecuente de los mismos o de la parfrasis puede ser incluso contraproducente,
tal como se explicar despus. Por otra parte, conviene remarcar que la empata presupone la
escucha activa, pero va ms all. Para que haya empata, el terapeuta debe comprender al cliente desde el marco de referencia de este y debe saber comunicar esto al cliente, de modo que este
se sienta comprendido. No basta con decir simplemente al cliente que se empatiza con l (realmente, s lo que siente, entiendo por lo que est pasando).
Los aspectos no verbales pueden potenciar o debilitar la comunicacin de la actitud emptica. No es lo mismo decir le molestan las crticas de su madre con un tono neutro que con
un tono que venga a significar si le entiendo bien, se siente muy molesto por las crticas de su
madre, es as?. Finalmente, la comunicacin de la actitud emptica cumple varias funciones: a) revela el deseo del terapeuta de comprender al cliente, b) permite a este corregir las percepciones errneas del terapeuta, y c) facilita que el cliente sea ms consciente de sus propios
sentimientos.
La empata mejora mucho la relacin teraputica y facilita el cambio. Adems, la empata
permite: a) comprender mejor las conductas negativas del cliente (incluidas las resistencias al
cambio), b) evitar emitir juicios sobre estas, c) reducir las reacciones emocionales ante las
mismas y d) pensar mejor en posibles soluciones.
Descuidar la actitud emptica y dedicarse slo a las labores tcnicas puede llevar a ver al
terapeuta como insensible, especialmente en las primeras sesiones. La actitud emptica es especialmente importante con aquellos clientes que vienen a consulta no por propia iniciativa,
sino presionados, o incluso trados, por otras personas. En estos casos conviene ganarse su confianza hablando de temas que les interesen y hacindoles ver que uno comprende su postura y que
no est de la otra parte.
El terapeuta debe tener cuidado en no proyectar sus propias actitudes y expectativas en
el cliente, ya que podra distorsionar el informe de este; por ejemplo, un cliente cuyo cnyuge
acaba de fallecer no tiene por qu sentirse necesariamente triste. Por otro lado, una fe excesiva en
la empata puede llevar a aceptar como verdicas las introspecciones del cliente, las cuales no
tienen por qu serlo. Debe buscarse un equilibrio entre la comprensin emptica y la comprobacin objetiva de las afirmaciones e inferencias del cliente (Beck et al., 1979/1983).
Es importante distinguir entre empata y simpata. Esta se refiere a un compartir las emociones del cliente, a una identificacin emocional con su modo de ver las cosas. La empata, por
otra parte, tiene un componente intelectual adems de emocional. Implica conocer la base cogni-

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tiva de los sentimientos del cliente y mantenerse independiente de estos para preservar la objetividad hacia los problemas del cliente. Un terapeuta, aunque emptico, debe darse cuenta de los
pensamientos del cliente que conducen a este a determinados sentimientos y no tiene por qu
estar de acuerdo con aquellos, caso de que sean errneos o desadaptativos (Beck et al.,
1979/1983). La empata tampoco es mostrar compasin hacia el cliente; decir realmente lamento que se sienta tan deprimido manifiesta bondad y consideracin, pero no empata.
La empata puede potenciarse mediante un entrenamiento en habilidades en el que se incluya adems una inversin de roles; es decir, el terapeuta que se est entrenando adopta el rol
del cliente en una entrevista simulada. Un ejercicio interesante es el propuesto por Rogers. Se
renen tres personas, dos hablan sobre un tema que les motive ya sea positiva o negativamente y
la tercera hace de moderador. La regla fundamental del ejercicio es que slo se puede hablar despus de haber resumido de un modo satisfactorio para la otra persona las ideas y sentimientos
manifestados por esta.

ACEPTACIN INCONDICIONAL
Implica aceptar al cliente tal como es, sin juicios, y valorarlo como persona merecedora de
dignidad. Truax y Carkhuff (1967, citados en Goldstein y Myers, 1986) han distinguido varios
niveles de aceptacin incondicional; en el ms alto, el terapeuta acepta al cliente como es, sin
imponer condiciones, mientras que en el ms bajo evala las conductas del cliente, expresa disgusto o desaprobacin o expresa aprobacin de un modo selectivo.
En el siguiente ejemplo, se presentan tres posibles respuestas de un terapeuta, de las cuales
slo la tercera implica aceptacin incondicional. Se trata de un hombre que no entiende que su
esposa no sea capaz de afrontar un cncer de buen pronstico y no hace ms que recriminarla.
P:
T:
T:
T:

Esta mujer no aprender nunca! Tiene que espabilar de una vez por todas!
Se ha parado a pensar qu significa para su mujer tener cncer?
Qu piensa usted de la forma en que reacciona ante su mujer?
Parece que le exaspera que su mujer no sea capaz de enfrentarse a la enfermedad de
otra manera.

La aceptacin incondicional implica el compromiso hacia el cliente (actitud de ayuda en

una relacin en la cual dominan las necesidades e intereses del cliente) y el esfuerzo por comprender al cliente (Cormier y Cormier, 1991/1994; Goldstein y Myers, 1986), pero el principal
componente de la misma es la actitud no valorativa. Es importante que el paciente perciba que
se le acepta incondicionalmente como persona, sin emitir juicios de valor sobre sus pensamientos, sentimientos y conductas. Esto puede no ser fcil cuando, por ejemplo, una persona dice
que est engaando a su pareja, que desea suicidarse o que querra que un hijo estuviese muerto;
comprense, por ejemplo, en este ltimo casos dos posibles respuestas del terapeuta: la vida con
su hijo le resulta imposible contra no le hace sentir mal llegar a pensar esto?. Sin embargo,
que el terapeuta acepte esto como parte de una persona por la que se preocupa, no significa que
lo apruebe.
Por otra parte, aunque ciertas acciones y pensamientos pueden parecer reprobables, hay que
mantener una actitud no crtica hacia el hecho de que hayan ocurrido. Esto no quiere decir que no
se pueda hacer reflexionar al paciente sobre los pros y contras y consecuencias personales y
sociales de los mismos; pero esto debe ser visto como una muestra de inters hacia l y las metas
del tratamiento en vez de como crticas o descalificaciones.

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AUTENTICIDAD
La autenticidad implica ser uno mismo. El terapeuta poco autntico enmascara sus sentimientos y opiniones, muestra sonrisas forzadas y utiliza frases poco espontneas o con doble sentido.
Un buen terapeuta debe ser capaz de expresar algo de s mismo. Sin embargo, la espontaneidad
total no es adecuada; la expresin de experiencias, opiniones y sentimientos debe ser en beneficio del cliente. Beck et al. (1979/1983) han sealado que un terapeuta ha de conjugar la sinceridad con el tacto, la diplomacia y la oportunidad para no perjudicar al cliente o a la relacin
teraputica. En ciertos casos, la franqueza puede ser percibida como crtica, hostilidad o rechazo.
La situacin teraputica requiere saber qu decir o expresar, cmo y en qu momento. Se considera positivo para el tratamiento que el terapeuta exprese adecuadamente sentimientos de inters, aprecio, nimo y aprobacin, aunque sin caer en el exceso. La revelacin de sentimientos
negativos es algo ms discutible y ser tratada un poco ms abajo.
Veamos varios ejemplos, el primero tomado de Bernstein y Nietzel (1980/1988, pg. 453):
P: Me siento desamparado. Dgame que estoy haciendo mal en mi vida.
T: (No conoce la respuesta. Congruencia.) Supongo que cuando te sientes tan mal piensas que sera bueno que alguien viniera y te dijera lo que ests haciendo mal y cmo
puedes corregirlo. Realmente, deseara poder hacerlo, pero no puedo. (Podra aadirse que lo ms probable es que se vayan clarificando las cosas en las prximas sesiones.)
T: (No conoce la respuesta. Incongruencia.) No cree que sera mejor si usted lo resolviera? (Comunica sutilmente que l sabe lo que est mal, cuando no es verdad. Esto
crea inferioridad en el cliente, pero no crecimiento.)
P: Parece usted cansado.
T: (Que realmente est cansado. Respuesta incongruente.) Oh, no, estoy bien. No se
preocupe.
T: (Que realmente est cansado. Respuesta congruente.) Tiene razn, estoy cansado,
pero no creo que influya en la sesin de hoy.
P: Realmente me he sentido mejor en muchas cosas desde que comenzamos la terapia.
Si mi padre hubiera sido tan comprensivo como usted, hubiera tenido una niez ms
fcil (pausa). Suena tonto, pero me hubiera gustado que fuese usted mi padre.
T: (Comentario nico del paciente.) Le agradezco de veras sus palabras. Usted y yo
tenemos muy buen relacin. Yo tambin me siento bien trabajando con usted.
T: (Comentario reiterado del paciente.) Usted y yo nos hemos visto en circunstancias
favorables. Quiz si hubiramos convivido durante meses o aos habra descubierto
que los terapeutas tambin somos humanos, cometemos errores y no somos unos
padres perfectos.
Cormier y Cormier (1991/1994) han distinguido varios componentes de la autenticidad:
a) Conductas no verbales tales como contacto ocular, sonrisa y orientacin corporal hacia
el cliente.
b) Poco nfasis de su rol, autoridad o estatus por parte del terapeuta.
c) Espontaneidad o capacidad para expresarse con naturalidad, sin deliberar sobre todo lo
que se dice y hace. El terapeuta poco espontneo tiende a mostrarse inhibido en sus ex-

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presiones motoras (p.ej., gestos) y sus expresiones verbales se caracterizan por la estereotipia, el formalismo, la rigidez y/o la ambigedad; no hay congruencia entre lo que siente, dice y hace. Sin embargo, la espontaneidad no implica verbalizar cualquier pensamiento o sentimiento al cliente, especialmente los negativos.
d) Autorrevelacin.
La autenticidad tambin incluye el reconocer, en vez de negar, los propios errores ante el
cliente cuando este los seala (o los capta, pero no se atreve a hablar sobre ello) y se est de
acuerdo en haberlos cometido. Si no se est de acuerdo, hay que aceptar la queja sin ponerse a la
defensiva, preguntar al paciente en qu basa su afirmacin y escuchar con la mayor objetividad
posible. Caso de haber datos que apoyen la queja, hay que reconocer el error y manifestar que se
har lo posible para que no vuelva a suceder. Esta forma de actuar mejora la relacin, siempre,
claro est, que los errores no sean frecuentes ni importantes.
Las autorrevelaciones por parte del terapeuta esto es, su ofrecimiento controlado de informacin sobre s mismo y sobre sus reacciones a la situacin teraputica pueden producir
autorrevelaciones recprocas por parte del cliente, aumentan la confianza de este en el terapeuta,
facilitan que este sea visto de modo ms favorable y pueden mejorar los resultados del tratamiento. Informaciones que los terapeutas suelen revelar, segn los casos, son experiencia profesional,
edad, estado civil, nmero de hijos, cmo han manejado ciertos problemas y opiniones y sentimientos positivos respecto al cliente y lo que sucede en la terapia. Mucho menos frecuente es la
autorrevelacin de sentimientos negativos y la informacin personal sobre temas religiosos, polticos y sexuales.
En el nico estudio experimental realizado hasta el momento, Barrett y Berman (2001) hicieron que cada terapeuta tratara a dos clientes, de modo que con uno aumentaba el nmero de
autorrevelaciones y con el otro limitaba su uso. Los clientes en la condicin de mayor autorrevelacin del terapeuta mejoraron ms, al menos a corto plazo, e informaron de un mayor agrado
hacia el terapeuta que los clientes en la condicin de autorrevelacin limitada. Sin embargo, los
clientes no hicieron ms autorrevelaciones ni estas fueron ms ntimas. Los terapeutas fueron de
edad similar a la de los clientes. Aparte de este, se han realizado algunos estudios no controlados
en condiciones naturales con resultados contradictorios; unos han hallado una relacin positiva
entre la autorrevelacin del terapeuta y el beneficio derivado del tratamiento, pero otros, no (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994; Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000).
Hay varios puntos importantes a destacar respecto a la autorrevelacin:
-

Las autorrevelaciones deben ser una respuesta directa a preocupaciones expresadas

por el cliente. El terapeuta debe hacer autorrevelaciones cuando considere que va a ser
beneficioso para el cliente. Un terapeuta que no tiene esto en cuenta puede autorrevelarse simplemente porque se identifica demasiado con el paciente o con un tema determinado, porque est muy centrado en s mismo o porque busca reducir su ansiedad.

Las autorrevelaciones deben adaptarse a lo expresado por el cliente y a su estado

anmico. En este sentido, una autorrevelacin eficaz debe ir acompaada de una actitud
de empata; si no es as, el terapeuta ser visto como una persona egocntrica.

La mayor o menor intimidad del contenido autorrevelado debe depender de la fase de la

terapia (menos intimidad al principio, ya que esto podra favorecer una relacin de amistad o ser visto negativamente por el paciente), del nivel de intimidad empleado por el
cliente y del grado de relacin teraputica. Algn grado de intimidad puede ser deseable,

Habilidades - 12

pero revelaciones muy ntimas no son beneficiosas y desdibujan los lmites en los que
debe mantenerse una relacin teraputica (Knox y Hill, 2003).
-

Se aconseja que las autorrevelaciones sean concisas y poco frecuentes, para no robar
tiempo de terapia ni protagonismo al cliente. De hecho, oscilan solamente entre el 1% y
el 5% de las intervenciones del terapeuta (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000), en principio ms cerca del valor inferior. Un terapeuta que revela en exceso puede ser visto como poco merecedor de confianza, egocntrico, preocupado por s mismo o necesitado de
ayuda. En el polo opuesto, un grado muy bajo de autorrevelacin puede crear distancia.

Puede ser beneficioso, si es el caso, que el terapeuta comunique la existencia de problemas pasados de algn modo similares a los del cliente y el modo en que logr superarlos.
Ejemplos adecuados de autorrevelacin de problemas pasados pueden ser aquellos relacionados
con el manejo de los hijos, fumar, problemas de pareja, irritabilidad, preocupaciones y ataques de
pnico. Este tipo de autorrevelaciones puede hacer aparecer al terapeuta ms creble y competente, ya que conoce y sabe manejar los problemas del cliente. Naturalmente, la cosa es muy diferente si el terapeuta informa sobre problemas que an no ha resuelto; en este caso, es probable que el
cliente no se sienta ayudado y que incluso se plantee en qu medida va a poder ayudarle un terapeuta con problemas similares a los suyos. Y aunque no se lo planteara, lo ms probable es que el
terapeuta no pudiera ayudarle.
Las autorrevelaciones pueden referirse tambin a los sentimientos y percepciones que el
terapeuta tiene sobre lo que sucede entre el cliente y l en las sesiones de terapia. El terapeuta
puede revelar sentimientos para ayudar al cliente a darse cuenta del impacto que produce en otros
(no sabe lo que me alegra orle hablar as) o para explorar las reacciones del cliente (siento
como si algo chirriase entre nosotros, qu piensa usted?).
Como es de esperar, se percibe mejor a los terapeutas que comparten sentimientos positivos
que a los que expresan sentimientos negativos respecto a lo que ocurre en la sesin. Algunos clnicos dicen que a veces es necesario revelar sentimientos negativos (decepcin, frustracin e
irritacin), en concreto cuando estos son persistentes o interfieren a la hora de ser emptico o de
aceptar al cliente. Claro que una alternativa mejor podra ser enfocar la situacin como un problema y buscar otras soluciones (p.ej., reestructuracin de los propios pensamientos negativos,
bsqueda de consejo por parte de un colega, etc.). As, en vez de decir es un poco decepcionante
orle decir esto otra vez, podra decirse: cmo cree que se sentira X al or decirle esto otra
vez?. Sea como sea, no es necesario en la mayora de las ocasiones comunicar los sentimientos
negativos experimentados. Adems, cuando se haga esto, hay que procurar: a) preguntarse
previamente si se hace en beneficio del cliente o para descargar ira, tensin o frustracin; y b)
hacerlo con tacto y evitar el tono crtico. As, no es lo mismo decir me irrita usted que me sabe
mal cuando..., aunque quiz algo ms adecuado sera me gustara (comportamiento alternativo deseado en el cliente).
En cuanto a la autorrevelacin de sentimientos positivos, parece adecuada cuando tiene
que ver con los avances del cliente o con aspectos personales satisfactorios que este explica. Hay
que ir con ms cuidado cuando el cliente cae bien, ya que esto puede conducir a simpatizar (en
vez de empatizar), ser ms permisivo y/o mostrar demasiada cercana.
La autorrevelacin no debe hacer olvidar que la relacin teraputica es una relacin profesional y no de amistad. El intercambio sistemtico de opiniones y emociones dentro de la terapia
o el mantener contactos no profesionales fuera de la misma est desaconsejado, ya que puede
influir negativamente en el tratamiento.

Habilidades - 13

CARACTERSTICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA

RELACIN
Se considerarn en este apartado otras caractersticas del terapeuta que favorecen la relacin
teraputica: cordialidad, competencia, confianza, atraccin y grado de directividad.

CORDIALIDAD
La cordialidad implica expresar verbal y no verbalmente inters y aprecio por el cliente
y, cuando es oportuno, nimo y aprobacin. Conductas no verbales que contribuyen a la cordialidad son el contacto visual, las sonrisas, la expresin facial de inters, los asentimientos de cabeza, la voz suave y modulada, la postura relajada, la inclinacin corporal hacia la otra persona, la
proximidad fsica y, segn los casos, un grado discreto de contacto fsico (p.ej., mano sobre brazo).
El contacto fsico puede ser muy til en momentos de estrs emocional, pero puede ser malinterpretado por los clientes. De aqu que, antes de usarlo, un terapeuta debe plantearse si va a
ser para el beneficio del cliente o el suyo propio, si el nivel de confianza que tiene con el cliente
lo aconseja y cmo va a percibir el cliente el contacto fsico (como muestra de apoyo, como
signo sexual o como algo incmodo o aversivo?). Es fundamental tener en cuenta que el comportamiento no verbal del terapeuta debe estar en consonancia con el clima de la terapia y el
contexto de lo que est ocurriendo entre terapeuta y cliente; as, una sonrisa indica proximidad
con un paciente que cuenta un logro, pero no con otro que manifiesta lo vaco que se siente.
Es rara la persona que no responde a la cordialidad con cordialidad y a la hostilidad con hostilidad. Sin embargo, el exceso de cordialidad puede dar lugar tambin a efectos perjudiciales. Por ejemplo, el cliente puede sentirse demasiado abrumado o puede malinterpretar las intenciones del terapeuta, o bien, en el polo opuesto, puede llegar a enamorarse del terapeuta.
Igualmente, la intimidad y cordialidad tpicas de muchas relaciones teraputicas pueden ser aversivas para determinados clientes (p.ej., personas hostiles o con trastorno de personalidad antisocial). En estos casos, y especialmente en las primeras etapas del tratamiento, es preferible un estilo de interaccin amable, pero no demasiado cercano, y que satisfaga las mayores necesidades de
autonoma. Por otra parte, la cordialidad manifestada variar a menudo en funcin de la fase
de la terapia; conforme avanza esta, muchos clientes necesitan menos demostraciones explcitas
de aceptacin y aprobacin (Beck et al., 1979/1983; Goldstein y Myers, 1986).

COMPETENCIA
La competencia es la capacidad del terapeuta para ayudar a sus clientes a resolver sus problemas y mejorar su confianza en s mismos (sensacin de dominio y control). Por lo tanto, en un
sentido amplio, incluye todas las habilidades necesarias para ello, ya sean de autoconocimiento,
de autocontrol, relacionales o tcnicas. Aparte de las caractersticas personales, fruto de la propia
historia de desarrollo, la competencia de un terapeuta est directamente relacionada con su nivel
de experiencia teraputica (la cual se suele definir como nmero de aos de prctica psicoteraputica, aunque sera mejor definirla como el nmero de horas de trabajo con pacientes) y con su
nivel de entrenamiento en la aplicacin de programas especficos de tratamiento.

Habilidades - 14

Aunque los resultados de las revisiones y metaanlisis no son precisamente concluyentes

(Beutler, Machado y Neufeldt, 1994), la experiencia teraputica y el nivel de entrenamiento en
programas especficos parecen estar asociados a mejores resultados teraputicos (Howard,
1999). Sin embargo, conviene hacer alguna matizacin: Un terapeuta muy experimentado, pero
poco entrenado en la aplicacin de un programa, es probable que obtenga peores resultados que
un terapeuta menos experimentado, pero bien entrenado en dicho programa (Craske y Zucker,
2001). Por otra parte, partiendo de un entrenamiento similar, los terapeutas ms experimentados
pueden obtener mejores resultados que los menos experimentados (Huppert et al., 2001). Lo importante, ms que el nivel de experiencia y entrenamiento en s mismos, parece ser el nivel de
habilidad teraputica adquirido (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994).
Aunque la competencia real es importante, mayor parece ser el impacto de la percepcin que
el cliente tiene de la misma. Es decir, no basta con que un terapeuta sea competente, sino que el
cliente debe percibirlo como tal. La competencia, ya sea real o aparente, aumenta la confianza
del cliente hacia el terapeuta, y ambas cualidades estn asociadas a mejores resultados del tratamiento (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994; Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000). Los terapeutas percibidos como competentes tienden tambin a ser percibidos como crebles.
Los clientes infieren la competencia en gran medida a partir de la conducta observable del
terapeuta. Segn Cormier y Cormier (1991/1994), las conductas que contribuyen a la percepcin de competencia son: contacto ocular, disposicin frontal del cuerpo, fluidez en el discurso,
preguntas pertinentes y que estimulan el pensamiento, indicadores verbales de atencin (seguimiento del discurso, falta de interrupciones, respuestas de atencin), seguridad al presentarse,
explicaciones o asociaciones entre las diferentes conductas de los clientes, preguntas que ayudan
a que se concrete la informacin y ausencia de contradicciones en la informacin proporcionada.
A esto puede aadirse que el terapeuta sepa hacer pensar en soluciones, sugerirlas o aplicarlas.
Adems de lo anterior, en las fases iniciales de la terapia la competencia se infiere a partir de
otras seales tales como la informacin previa recibida sobre el terapeuta (nivel de experiencia o
prctica especializada, nivel de competencia, historial de xitos), entorno en el que trabaja, ttulos/diplomas/certificados que tiene en la consulta, edad y estatus. Un mayor o menor estatus del
terapeuta viene indicado por aspectos tales como ttulos, cargos, apariencia, amplitud y decoracin de la consulta, etc. Los terapeutas de alto estatus son ms atrayentes para aquellos clientes
que son rgidamente respetuosos de la autoridad, pero no para aquellos que tienen actitudes ms
igualitarias (Goldstein y Myers, 1986). La reputacin, el estatus y dems seales mencionadas
tienen efectos que parecen limitarse a las primeras sesiones; a partir de estas, cobran gran importancia las demostraciones conductuales de la competencia.
Segn Schmidt y Strong (1970, citados en Goldstein y Myers, 1986), el terapeuta percibido
como competente:
a) da la mano al cliente, se acerca a l y le saluda empleando su nombre; b) parece interesado
y tranquilo; c) presenta una apariencia cuidada, pero sin ser remilgado; d) habla al nivel del
cliente y no es arrogante con l; e) adopta una posicin sentada cmoda, pero atenta; f) centra
su atencin en el cliente y le escucha cuidadosamente; g) tiene una expresin cordial y es
reactivo al cliente; h) su voz presenta inflexiones y vivacidad; i) cambia sus expresiones faciales y hace gestos con las manos; j) habla con fluidez, confianza y seguridad; k) se ha preparado la entrevista; l) sabe por qu ha venido el cliente y ha estudiado la informacin que
tiene sobre l; m) hace preguntas directas y atinadas; sus preguntas hacen pensar y siguen una
progresin lgica; parecen espontneas y conversacionales; n) desea ayudar al cliente a de-

Habilidades - 15

terminar si sus decisiones son correctas, pero no intenta cambiar enrgicamente las ideas de
aquel; ) deja que el cliente sea el que ms hable y no le interrumpe; o) se dirige rpidamente
a la raz del problema; p) seala las contradicciones en el razonamiento; q) hace recomendaciones y sugiere posibles soluciones.
Otras acciones que los clientes consideran tiles en los terapeutas son introducir nuevas
perspectivas, facilitar la resolucin de problemas, clarificar cuestiones, ensear a tomar conciencia, mostrar comprensin, aumentar la implicacin del cliente, tranquilizar y mantener contacto
personal. Por el contrario, acciones no consideradas tiles son poner de manifiesto pensamientos no deseados, introducir temas no relacionados, hacer responsable al cliente de sus sentimientos, distanciarse de los problemas del cliente y hacer interpretaciones inaceptables (Elliot, 1985,
citado en Beutler, Machado y Neufeldt, 1994). En un estudio con personas mayores deprimidas,
los terapeutas exitosos se distinguieron de los que no lo fueron en centrarse en las experiencias
internas de los clientes, alentar a estos a expresar sus sentimientos negativos hacia los dems,
establecer metas explcitas de tratamiento y dirigir la atencin del cliente hacia cuestiones que
parecieron centrales en los problemas presentados (Gaston y Ring, 1992, citado en Beutler, Machado y Neufeldt, 1994).
Una manera de aumentar la competencia percibida del terapeuta antes del primer contacto con el cliente consiste en que este escuche a una persona describir brevemente ciertas caractersticas positivas del terapeuta. Este mismo procedimiento puede utilizarse a la inversa para
incrementar la atraccin del terapeuta hacia el cliente (Goldstein y Myers, 1986).

CONFIANZA
La confianza es la percepcin del cliente de que el terapeuta trabajar para ayudarle y de que
no le engaar o perjudicar de ningn modo. La confianza en el terapeuta est asociada a mejores resultados del tratamiento (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994). La confianza viene determinada por la percepcin por parte del cliente de varias caractersticas del terapeuta: 1) competencia; 2) sinceridad (a la cual contribuyen la congruencia entre la comunicacin verbal y no verbal,
y la consistencia entre las palabras y los hechos); 3) motivos e intenciones del terapeuta (cuanto
ms claro tenga el cliente que es por sus intereses y no por los del terapeuta que este est trabajando, mayor ser la credibilidad); 4) aceptacin sin juicios de valor de las revelaciones del
cliente; 5) cordialidad; 6) mantenimiento de la confidencialidad; 7) dinamismo y seguridad del
terapeuta manifestados a travs de los gestos, la mirada, el volumen, la entonacin, el lenguaje
vivo y la muestra de inters; y 8) respuestas no defensivas a las pruebas de confianza (Cormier y Cormier, 1991/1994; Goldstein y Myers, 1986).
Segn Fong y Cox (1983, citado en Cormier y Cormier, 1991/1994), los clientes pueden poner en marcha maniobras sutiles para obtener datos sobre el grado en que pueden confiar en el
terapeuta (pruebas de confianza). Estos autores han distinguido seis formas tpicas:
-

Solicitar informacin (o Puedes entenderme o ayudarme?). Al hacer algunas preguntas (p.ej., tienes hijos?, cunto tiempo llevas casado?, has visto a muchos pacientes como yo?), los clientes pueden estar buscando no una respuesta objetiva, sino si el terapeuta es capaz de comprenderles. Una posible respuesta a la primera pregunta sera:
S, tengo dos hijos. Me pregunto si crees que puedo entenderte mejor por el hecho de
tener hijos.

Relatar un secreto (o Puedo mostrarme vulnerable o correr riesgos contigo?). Los

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clientes pueden revelar secretos (p.ej., una infidelidad conyugal, un aborto) para observar
las reacciones del terapeuta y comprobar si es seguro revelar aspectos personales. Un terapeuta debe responder con aceptacin no valorativa, confidencialidad y sin explotar la
vulnerabilidad del cliente.
-

Pedir un favor (o Puedo confiar en ti?). Los clientes pueden pedir al terapeuta favores, adecuados o inadecuados, y esta peticin puede ser una prueba de confianza. Un paciente puede pedir prestado un libro, ser visitado en su casa o que el terapeuta comunique
cierta informacin a alguien de la familia. Si el favor es razonable, se responde afirmativamente y, lo que es fundamental, se cumple lo prometido. Si el favor no es razonable, se
indican al cliente directamente, pero con tacto, los motivos que impiden la respuesta
afirmativa; no es aconsejable poner excusas, acceder a realizar el favor o decir que s para luego no cumplir lo prometido.

Subvalorarse (o Puedes aceptarme?). Un cliente puede subvalorarse para ver el grado

de aceptacin del terapeuta. En concreto, el paciente revela aspectos negativos propios
(p.ej., uso excesivo de mentiras, descuido en el cuidado de los hijos) y observa las reacciones verbales y no verbales del terapeuta. Este debe responder neutralmente (p.ej., mediante asentimiento no verbal, parfrasis o reflejo) en vez de juzgar las acciones del
cliente.

Molestar al terapeuta (o Dispones de lmites firmes?). Esto puede conseguirse cancelando citas en el ltimo momento, cambiando las horas de las citas, llegando tarde, solicitando hacer una llamada telefnica durante la sesin o cambiando el orden del da a
mitad de la sesin. Si esto ocurre un par de veces sin causa justificada, el terapeuta debe
responder directamente y establecer lmites. As, con un paciente que lleva dos sesiones
llegando tarde puede hacrsele ver que si se prolonga la sesin, se perjudica a los clientes
que vienen despus y si se termina puntual, la sesin es ms breve; a partir de aqu se le
pregunta si puede comenzarse a la hora o conviene cambiar de horario.

Preguntar por las razones del terapeuta (o Es real tu inters?). Una forma que tienen los clientes de evaluar la sinceridad del terapeuta es buscar la respuesta a una pregunta del tipo Te interesas realmente por m o slo porque es tu trabajo?. La pregunta
al terapeuta puede ser tan directa como esta o hacer referencia al nmero de clientes que
atiende, a cmo es capaz de discriminar y acordarse de los distintos clientes o a si piensa
en el cliente durante la semana. El terapeuta debe responder con una frase que indique su
inters (supuestamente genuino) por el cliente. As, si un paciente le dice al terapeuta que
debe ser muy cansado atender a varios clientes, el terapeuta puede reconocerle que supone un gasto de energa, pero que conserva suficiente energa para dedicrsela a l.

Un resumen de estas seis pruebas de confianza y ejemplos de frases de los clientes y de respuestas apropiadas e inapropiadas del terapeuta puede verse en Cormier y Cormier (1991/1994,
pgs. 97-98).

ATRACCIN
Suele haber una correlacin positiva entre la percepcin de un terapeuta como atractivo y los
resultados del tratamiento (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994). Los clientes infieren la atraccin
a travs de la amabilidad y cordialidad del terapeuta y de la similitud de este con ellos (Cormier
y Cormier, 1991/1994). La atraccin puede ser fsica e interpersonal. La primera influye sobre

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todo en la fase inicial de la terapia, pero la segunda es mucho ms importante que la primera a lo
largo de todo el proceso. Contribuyen a la atraccin interpersonal el contacto ocular, la disposicin frontal del cuerpo, la sonrisa, asentir con la cabeza, la voz suave y modulada, las muestras
de comprensin, cierto grado de autorrevelacin y acordar con el cliente qu objetivos se persiguen y qu se va a hacer en cada fase de la terapia.

GRADO DE DIRECTIVIDAD
La directividad viene definida por el grado en que se dan instrucciones, se proporciona
informacin y retroalimentacin, se hacen preguntas para obtener informacin, se ofrece
ayuda especfica, se estructuran y delimitan tareas, se anima a realizarlas, se desafan las
ideas del paciente, etc. Tanto el exceso como el dficit de directividad son negativos. En el primer caso se dificulta que el cliente aprenda a ser ms autnomo a la hora de analizar y modificar
sus problemas. En el segundo, se priva al cliente de una ayuda que necesita para resolver sus problemas.
Lo importante parece ser adecuar el grado de directividad a lo que los clientes esperan. En
general, la conveniencia de ser ms o menos directivo depende de una serie de factores tales
como (Beck et al., 1979/1983; Goldfried y Davison, 1976/1981; Segura, 1985):
-

Tipo de problema: a mayor gravedad del cuadro y menor grado de autocontrol por parte
del cliente, mayor directividad.
Locus de control del cliente: cuanto ms externo, mayor directividad, al menos inicialmente. El locus de control hace referencia al grado en que los acontecimientos que le suceden a uno son considerados producto del propio comportamiento (control interno) o de la
suerte, el destino o los otros (control externo).
Libertad de eleccin que el cliente cree que tiene: a menor libertad percibida, menor
directividad. Por ejemplo, conviene, en general, ser menos directivo con un cliente que
no viene a la consulta por propia iniciativa.
Fase de la terapia: cuanto ms avanzada la terapia, ms debe animarse al cliente a tomar
la iniciativa (p.ej., planificar el orden del da de las sesiones y las actividades entre sesiones) y a hacer las cosas por s solo. Por otra parte, la directividad no es conveniente, por
lo general, en el primer contacto con el cliente, para as favorecer la expresin libre de
este.
Sexo, cualificacin profesional y edad del cliente. Segn un grupo de investigacin, las
mujeres y las personas con mayor cualificacin profesional prefieren una menor directividad, mientras que la preferencia por esta es ms acusada conforme aumenta la edad
(Navarro et al., 1987a, 1987b).

Seligman (1990, citado en Kleinke, 1994/1995) recomienda adoptar un acercamiento directivo con los siguientes tipos de clientes: a) dispuestos a ser dirigidos, b) motivados para alcanzar
metas especficas, c) gravemente perturbados o frgiles, d) en situacin de crisis, o e) con dificultad para establecer lmites.
En general, se aconseja ser lo menos directivo que las condiciones permitan. Siempre que
sea posible, es mejor ayudar al cliente a descubrir soluciones que drselas directamente; y en caso
de hacer esto ltimo, es ms aceptable plantearlo en forma de sugerencias que de algo que hay
que hacer. Las acciones o tareas que conviene que el cliente realice entre sesiones deben ser
acordadas con este en vez de simplemente prescribirlas. En lugar de decirle a un paciente si
quiere lograr X, tiene que hacer Y, funciona mejor decir esto es algo que suele funcionar para

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lograr X, qu piensa usted al respecto?. Por otra parte, si un paciente va a llevar a cabo alguna
accin que el terapeuta considera nociva, este puede hacerle reflexionar sobre las consecuencias de la misma en vez de decirle directamente que no la haga o enumerarle dichas consecuencias.

OTRAS PAUTAS PARA POTENCIAR LA RELACIN TERAPUTICA

Wolberg (1967, citado en Goldstein y Myers, 1986) ofrece una serie de guas y aconseja que
el terapeuta evite lo siguiente: exclamaciones de sorpresa negativa, expresiones de excesiva
preocupacin, juicios moralistas, manifestaciones de impaciencia, falsas promesas, discusiones
polticas o religiosas, afirmaciones dogmticas, manifestaciones de intolerancia, tranquilizaciones
innecesarias, disputas o polmicas con el cliente, agobiar al cliente con sus propias dificultades,
quitar importancia a los aspectos positivos del cliente, culpar al cliente por sus fallos, explorar
material traumtico cuando existe una gran resistencia, hacer interpretaciones profundas prematuras y criticar, amenazar, ridiculizar o rechazar al cliente.
Ackerman y Hilsenroth (2001) revisaron diversos estudios empricos que pusieron de manifiesto que la relacin teraputica se vio negativamente afectada en aquellos casos en que el
terapeuta se mostr rgido, tenso, cansado, aburrido, defensivo, crtico, culpabilizador, distante o
distrado. Tambin tuvo un impacto negativo no estructurar las sesiones o estructurarlas en exceso, realizar interpretaciones inflexibles, hacer autorrevelaciones sobre conflictos personales (no
resueltos), pasar por alto las manifestaciones de resistencia del cliente (p.ej., comentarios de descontento o desacuerdo), conceder poca importancia a los temas que interesan al cliente y usar
inapropiadamente los silencios.
Asimismo, se aconseja mantener una mentalidad abierta, incluso hacia las actitudes irracionales, respetar el derecho del cliente a expresar valores y preferencias diferentes de los del terapeuta y hacer comentarios amables o comprensivos cuando est indicado. Ejemplos de respuestas
del terapeuta cumpliendo e incumpliendo estas guas pueden verse en Goldstein (1980/1987,
pgs. 68-74; vase tambin Goldstein y Myers, 1986, pgs. 54-60).
El humor es tambin una habilidad importante. Las personas con sentido del humor reaccionan mejor ante situaciones estresantes y manejan ms eficazmente sentimientos negativos como
la tristeza, malestar e ira. La idea es que el terapeuta sea capaz de no tomarse demasiado en serio,
ni a s mismo ni a las cosas. El humor puede conseguirse mediante irona, bromas suaves, ancdotas, juegos de palabras, etc. Lo mejor es el humor espontneo, aquel que se deriva de algo
que se ha dicho o de algo que ha ocurrido en la situacin.
El humor empleado con medida y adaptado a la situacin y al cliente es muy til para reducir el nivel de tensin y salvar momentos de apuro. En situaciones tensas, el terapeuta puede lograr una distensin dirigiendo el humor contra s mismo. Cuando el humor es burdo,
grosero, sarcstico o abusa de la irona, pierde su eficacia y puede llegar a ser contraproducente.
En general, no es recomendable emplear el humor cuando el paciente no conoce an al terapeuta
y/o cuando se sospecha que puede interpretarlo como ofensa, desinters o falta de comprensin.
En referencia al sexo, edad y etnia del terapeuta, casi no se han llevado a cabo estudios controlados. El sexo del terapeuta no parece ser una variable relevante en general en cuanto a los
resultados del tratamiento. De todos modos, hay datos de que pueden obtenerse mejores resultados cuando terapeuta y cliente son del mismo sexo; quiz esta similitud sea ms importante en
determinados problemas (ansiedad heterosocial, baja asertividad, disfunciones y desviaciones

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sexuales, violacin, violencia domstica). Finalmente, hay algunos estudios en que los terapeutas
femeninos han sido ms eficaces que los masculinos. Para una revisin, vase Bowman (1993).
La edad del terapeuta no parece estar relacionada con los resultados de la terapia. La similitud de edad entre terapeuta y cliente ha correlacionado dbilmente con los resultados del tratamiento en algunos estudios, pero, en general, la diferencia de edad entre terapeuta y cliente no
es una variable importante. De todos modos, los terapeutas muy jvenes pueden ser percibidos
como ms inexpertos, lo que puede afectar negativamente a la credibilidad que inspiran; en este
caso, deben procurar aumentar su credibilidad basndose en aquellos aspectos que pueden controlar (p.ej., competencia, sinceridad, cordialidad, dinamismo, apariencia formal).
Finalmente, en estudios norteamericanos no parece que los resultados de la terapia dependan
de la etnia del terapeuta o de la similitud tnica entre terapeuta y cliente. Sin embargo, el porcentaje de abandonos del tratamiento es mayor cuando terapeuta y paciente pertenecen a etnias
diferentes.

HABILIDADES DE COMUNICACIN
La comunicacin verbal y no verbal entre cliente y terapeuta es una parte fundamental del
proceso teraputico. Este se resentir ms o menos gravemente si el terapeuta no escucha o no
muestra que escucha, se expresa de modo poco claro o ambiguo, es poco especfico en sus intervenciones verbales, carece de fluidez verbal, emplea un lenguaje poco adaptado al cliente, es excesivamente prolijo o conciso, no enfatiza las ideas importantes, no capta o no interpreta correctamente la comunicacin no verbal del paciente o no sabe adecuar su comunicacin no verbal al
cliente y a la situacin. En este apartado consideraremos varios tipos de competencias: de escucha, de accin y de entrevistador.

HABILIDADES DE ESCUCHA
Escuchar implica atender a lo que el cliente comunica, procesar los datos atendidos y emitir
respuestas de escucha verbales y no verbales. Muchas de estas respuestas son simples (mirada
amigable, asentimientos de cabeza, inclinacin y orientacin corporal hacia el cliente, expresin
facial de inters y comentarios del tipo uhm, ya veo, entiendo), mientras que otras son ms
complejas. Entre estas ltimas, Cormier y Cormier (1991/1994) han distinguido las cuatro siguientes: clarificacin, parfrasis, reflejo y sntesis, las cuales se explican a continuacin. Ms
informacin y ejercicios al respecto pueden encontrarse en Fernndez y Rodrguez (2002a,
2002b).

Clarificacin
Consiste en pedir al cliente que aclare el significado de un mensaje vago, ambiguo o implcito. Esto suele hacerse mediante cierto tipo de preguntas (qu quiere decir cuando...?,
puede aclarar qu...?, a qu se refiere con) o bien pidiendo al cliente que explique lo
mismo con otras palabras, que d ms detalles o que ponga algn ejemplo. A veces, se emplean
preguntas de comprobacin (quiere decir que...? o est diciendo que...?) cuando se quiere
verificar que se ha comprendido bien el mensaje del paciente. Un ejemplo de clarificacin sera el
siguiente:

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P: Tengo miedo de perder el control (durante un ataque de pnico).

T: Qu quiere decir con perder el control?
P: Bueno, que me pondr a gritar y a correr, y toda la gente se dar cuenta y quedar en
ridculo.
Muchos trminos y expresiones del lenguaje son ambiguos y es peligroso asumir que significan lo mismo para el paciente que para el terapeuta. Tampoco conviene permitir que el cliente
soslaye informacin con expresiones como ya sabe lo que quiero decir, usted ya me entiende,
etc. Puede responderse: No, la verdad es que no acabo de entender lo que quiere decir; puede
ponerme un ejemplo?. Si una persona no clarifica lo que quiere decir, puede solicitarse una
nueva aclaracin y emplear, si es preciso, preguntas cerradas para concretar el posible significado
de la informacin. Si un cliente muestra renuencia a clarificar algo, puede restrsele dramatismo al tema (p.ej., haciendo referencia a lo que otras personas con problemas similares comentan)
o posponer el abordaje del mismo.
Conviene tener en cuenta que cuando un cliente est exponiendo un problema por primera
vez, conviene dejarle hablar y no interrumpirle solicitando clarificaciones frecuentes Estas
pueden hacerse ms adelante una vez que ha tenido la oportunidad de explayarse y ser escuchado.
Fernndez y Rodrguez (2002a, pgs. 88-92) presentan varios ejercicios de clarificacin.

Parfrasis
La parfrasis consiste en la recapitulacin con otras palabras o la expresin resumida y
organizada del contenido principal del mensaje del cliente. No es conveniente emplear las
mismas palabras de este ni repetirlo todo, sino expresar de un modo claro con las propias palabras
las ideas clave del paciente cuando se considere oportuno hacerlo. Veamos dos ejemplos:
P: La verdad es que no me siento muy animada. Slo tengo ganas de estar sin hacer
nada, aunque s que estar as todo el da no me ayuda.
T: Ya sabes que estar inactiva no te es de ayuda (Mala parfrasis, ya que implica una
cierta recriminacin).
T: Te has dado cuenta de que salir y hacer cosas te ayuda a mejorar tu estado de nimo.
(Parfrasis ms eficaz que persigue reforzar la comprensin alcanzada por el cliente
y animarle a profundizar en el mensaje expresado.)
P: Cmo voy a decirle a mi marido que quiero divorciarme? Con este cncer de colon
que le han descubierto, no parece el mejor momento y no s cmo se lo va a tomar.
Pero la verdad es que las cosas van mal desde hace mucho tiempo y est insoportable. Estoy harta!
T: Desearas poner fin a la relacin con tu marido, pero debido a su enfermedad no te
atreves a dar el paso.
La parfrasis puede emplearse con diversos propsitos: a) comunicar al cliente que se ha
comprendido su mensaje y permitirle expresar su posible desacuerdo sobre lo que se le dice; b)
reforzar ideas expresadas por el cliente; c) animarle a profundizar en ciertas ideas o pensamientos
o a centrarse en determinada situacin, suceso o conducta; d) clarificar la esencia de un problema
y ayudar as a tomar decisiones; y e) enfatizar el contenido cuando se considera prematuro o contraproducente centrarse en los sentimientos. Sin embargo, un uso excesivo puede dar la impresin al paciente de que el terapeuta no aporta nada a lo que l est contando. Fernndez y Rodr-

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guez (2002a, pgs. 68-70, 99-107) presentan varios ejercicios de parfrasis.

Reflejo
El reflejo implica la expresin por parte del terapeuta de los sentimientos del cliente,
tanto de los explcitos como de los implcitos. Estos ltimos son inferidos a partir de expresiones previas del paciente, comportamiento no verbal de este y/o conocimiento que se tiene del
cliente o de la situacin referida. En otras palabras, a travs del reflejo, el terapeuta expresa,
cuando lo considera oportuno, la parte afectiva del mensaje del cliente junto con el contexto o
situacin a que se refieren los sentimientos. El reflejo no excluye el uso de la parfrasis (de hecho, suele incluirla), pero implica siempre la repeticin de un componente emocional. Veamos
varios ejemplos:
P: Cuando descubr que mi marido me engaaba (dicho con tono de enfado), estuve a
punto de cometer una locura (pausa). Ahora no s qu hacer. Seguir con l, dejarlo,
pagarle con la misma moneda? No estoy segura.
T: Parece que est muy enfadada por la infidelidad de su marido y no tiene claro lo que
debe hacer ahora (reflejo adecuado).
T: Me da la sensacin de que est furiosa y con ganas de vengarse porque ha descubierto que su marido le engaa (no refleja el estado de confusin; adems, la emocin reflejada de furia es ms intensa que la de enfado y el deseo de venganza es una inferencia a confirmar por parte de la cliente).
P: Llevo mucho tiempo intentando llevarme bien con mi pareja, pero las cosas no van
bien. Si hago las cosas a mi modo, no le gusta y me critica o incluso me chilla. Si las
hago como l quiere y no salen bien, tambin me chilla. No s qu hacer.
T: Tiene que sentirse muy frustrada ante esta situacin.
P: Cuando mi hijo muri; al llegar vi que tena la cabeza tapada. Qued clavada. Me
llevaron a la cama y me pusieron una inyeccin. Desde entonces ya no soy la misma.
Mi hijo muri en abril, pero hasta junio no me di cuenta verdaderamente de que haba muerto. Pienso que de ninguna manera deb haber dejado que me pusieran la inyeccin. Cuando vi a mi hijo muerto, le dej marchar sin darle un beso de despedida.
T: Siente como si tuviera un asunto pendiente con su hijo, como si tuviera algo dentro
que le hubiera gustado expresarle.
Tanto la parfrasis como el reflejo implican la recapitulacin de aspectos del mensaje del
cliente. Pero mientras que la primera recapitula el contenido del mensaje (haciendo referencia a
situaciones, acontecimientos, ideas, personas y/u objetos), el segundo expresa los sentimientos o
parte afectiva del mensaje. El reflejo de los sentimientos implcitos no debe ser empleado hasta que el cliente acepte el reflejo de los sentimientos explcitos, ya que si no, es probable que se
produzcan respuestas de negacin.
El empleo del reflejo implica captar los sentimientos expresados explcita o implcitamente por el cliente a travs de su conducta verbal y no verbal. Cormier y Cormier (1991/1994)
presentan en la pgina 152 una lista de trminos afectivos de uso frecuente, clasificadas por tipo
de emocin y nivel de intensidad (vase tambin Fernndez y Rodrguez, 2002a, pg. 39); asimismo presentan en el captulo 4 diversas respuestas no verbales que comunican emociones. Una
vez identificado el sentimiento, hay que devolverlo al cliente con las propias palabras e intentando que estas correspondan al mismo tipo de afecto y nivel de intensidad comunicado por

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el cliente. As, una cosa es sentirse molesto y otra sentirse furioso; tambin pueden emplearse
expresiones como algo, bastante o mucho para matizar la intensidad del afecto.
El reflejo puede emplearse con diversos propsitos: a) ayudar al cliente a sentirse comprendido y permitirle expresar su posible desacuerdo sobre lo que se le dice; b) animarle a centrarse
en los sentimientos y, de este modo, percatarse de su ocurrencia, intensidad o importancia; c)
animarle a expresar ms sentimientos sobre personas, sucesos o situaciones; d) permitirle discriminar entre diferentes tipos de sentimientos; e) no entrar en conflicto con un cliente que expresa
sentimientos negativos sobre la terapia o el terapeuta. Fernndez y Rodrguez (2002a, pgs. 7173, 99-107) presentan varios ejercicios de reflejo.
Conviene tener en cuenta que el reflejo no es la nica manera de que un cliente se centre en
sus sentimientos y hable sobre los mismos; las preguntas acerca de cmo un paciente se siente
sobre algo pueden utilizarse con el mismo fin. Por otra parte, el uso frecuente de reflejos en una
sesin puede ser visto negativamente por algunos clientes, especialmente cuando estos esperan
otro tipo de intervencin (p.ej., apoyo, preguntas, informacin). Asimismo, centrarse en la expresin de los sentimientos tampoco parece oportuno cuando un paciente ya dedica un tiempo considerable a ello, pero no toma ningn curso de accin, o se siente desbordado por sus emociones.

Sntesis
Se define la sntesis o recapitulacin como el empleo de parfrasis y/o reflejos que resumen lo que el cliente ha comunicado durante parte de una sesin o a lo largo de una o ms
sesiones. Es frecuente al inicio y, especialmente, al final de las sesiones. La sntesis puede emplearse con diversos propsitos: a) unir los mltiples elementos (p.ej., afectivos, cognitivos,
comportamentales, interpersonales, etc.) que ha ido comunicando el cliente para darles una estructura y/o clarificar la informacin; b) identificar temas comunes que se ponen de manifiesto
despus de diversas intervenciones del cliente o, incluso, de varias sesiones; c) hacer resmenes
de aspectos importantes; d) resumir el progreso logrado. Adems, la sntesis, al igual que la parfrasis y el reflejo, da la oportunidad al cliente de corregir la percepcin del terapeuta.
Ejemplos de sntesis breves son los siguientes: a) Un paciente con trastorno de ansiedad generalizada ha hecho alusin de pasada varias veces en las ltimas sesiones a dificultades en su
vida de pareja. El terapeuta podra decir: Ha hecho referencia varias veces a algunos problemas
con su pareja y a cmo estos aumentan su nivel de preocupacin. Podramos hablar sobre ello. b)
Un cliente alcohlico ha venido reconociendo en las ltimas sesiones que beber no le beneficia a
la larga y que su mujer le amenaza con la separacin, pero que no puede dejarlo porque le ayuda a
sentirse mejor y a superar el estrs laboral. Una posible sntesis sera: Por lo que entiendo, le
gustara solucionar los problemas con su mujer debidos al alcohol, pero los sentimientos de calma
y alivio que este le proporciona le impiden hacerlo. Otros ejemplos pueden verse en Fernndez y
Rodrguez (2002a, pgs. 40-41), los cuales presentan tambin varios ejercicios de sntesis (pgs.
74-79). Un ejemplo de sntesis adaptado de los autores anteriores (pg. 40) es el siguiente:
P: Fue un horror Primero me invit a merendar. Y se le ocurri llevarme a una pizzera! Yo
no le iba decir que no, porque no quera darle explicaciones. Pidi una pizza de esas de pasta
gorda que tienen de todo, aceitunas negras, que antes me gustaban muchsimo, porque no saba cuntas caloras tiene una aceituna, con pia y con mucho organo. Menos mal que me
atrev a pedir agua, porque l ya quera pedirme una coca-cola enorme coca-cola normal,
no light, que tiene un porrn de caloras. l engulla sus trozos de pizza sin dejar de mirarme
ni de hablar. Y yo le segu y me termin mi mitad entera, casi a la vez que l. Me sent hin-

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chada, como si fuera a explotar. Y me sent tambin una idiota, que haba echado a perder todo mi esfuerzo por hacer caso al primer to que me dice algo halagador. Porque cunto
tiempo puede tardar un to como ese que me gustaba, porque claro que me gustaba cunto
tiempo puede tardar en darse cuenta de que no soy capaz de hacer nada de lo que me propongo? Me fui al bao y lo vomit todo. Me cost ms que antes, porque he perdido prctica, pero lo vomit absolutamente todo. Me sent mucho mejor. Pero est claro que nunca voy a dejar de vomitar. Pidi dos platos y me puso justo la mitad, que tampoco es lgico porque l es
mucho ms alto que yo. Y se puso a hablar y a hablar dicindome cosas que haca mucho
tiempo que no oa yo decirme a un chico. Por ese lado yo estaba como en la gloria.
T: Comiste ms de lo que te permites a ti misma para no tener que darle explicaciones, ya que te
encontrabas muy a gusto con l. Pero te sentiste culpable por no haber sido capaz de mantener tus lmites y volviste a vomitar. Crees que no eres capaz de hacer lo que te propones y
que no vas poder dejar de vomitar.

COMPETENCIAS DE ACCIN
A diferencia de las respuestas de escucha, las respuestas de accin reflejan un estilo ms directivo por parte del terapeuta y van dirigidas a facilitar el cambio por parte de los clientes. Para
que sean efectivas, deben estar fundamentadas en la escucha previa del cliente. Cormier y
Cormier (1991/1994) han distinguido cuatro respuestas principales de accin que se explican a
continuacin: preguntas, confrontacin, interpretacin e informacin. Ms informacin y ejercicios al respecto pueden encontrarse en Fernndez y Rodrguez (2002a, 2002b).

Preguntas
Las preguntas pueden hacerse con distintos propsitos, aparte del de clarificacin ya comentado anteriormente. Por una parte, las preguntas pueden emplearse con fines de evaluacin,
para solicitar nueva informacin sobre los problemas y caractersticas del cliente o sobre factores relacionados con dichos problemas. Por otra parte, y con una finalidad de cambio teraputico,
pueden hacerse preguntas para hacer reflexionar al paciente sobre algn aspecto o facilitarle la
consideracin de nuevas perspectivas sobre sus problemas o para que cambie sus comportamientos.
Las preguntas pueden ser abiertas o cerradas. Las preguntas abiertas solicitan informacin
amplia sobre un tema no reducible a un s o no o a un dato concreto y muchas suelen empezar por qu, cul, cundo, dnde y cmo. Son tiles para iniciar la entrevista, introducir nuevos temas, lograr mayor informacin, solicitar ejemplos especficos y motivar al cliente
a comunicarse. Ejemplos de preguntas abiertas son: en qu otras situaciones aparece este miedo?, qu cosas hacen que este miedo se agrave?, cmo se las arregla usted para manejar este
miedo cuando no puede evitar la situacin?, a qu cree usted que se debe que se sienta de este
modo?. Las preguntas pueden hacerse tambin de forma no directamente interrogativa: Cunteme algo ms sobre esto, me gustara que me hablara ms extensamente sobre este tema. Fernndez y Rodrguez (2002a, pgs. 80-84) presentan varios ejercicios de preguntas abiertas.
Las preguntas cerradas pueden contestarse con un s o no o con una respuesta muy breve y siguen a las anteriores para precisar la informacin obtenida, identificar parmetros de un
problema y contrastar hiptesis formuladas. Tambin son una de las estrategias disponibles con
clientes que divagan o hablan demasiado o con pacientes a los que les cuesta inicialmente hablar
de sus problemas. Ejemplos de preguntas cerradas son: en una escala de 0 a 10, dnde situara

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su nivel de depresin?, este estado de nimo deprimido es ms acusado por la maana o por la
tarde?, cree que puede sufrir un infarto?, cuntas copas bebe al da? Fernndez y Rodrguez
(2002a, pgs. 85-87) presentan varios ejercicios de preguntas cerradas.
El empleo frecuente de preguntas cerradas puede ser visto como un interrogatorio e incrementar la falta de cooperacin en clientes resistentes y tambin en nios y adolescentes; a estos
ltimos puede recordarles el estilo empleado muchas veces por padres y maestros. En el caso de
facilitar alternativas de respuesta en las preguntas cerradas, hay que procurar que no sea slo una,
sino varias, de modo que se eviten las sugerencias de respuesta. En este sentido, conviene tener
en cuenta tambin la forma en que se formula una pregunta; no es lo mismo, por ejemplo, preguntar le fue bien ese tratamiento? que cmo le fue ese tratamiento: mal, regular, bien?.
Pautas aconsejables a la hora de hacer preguntas son:
-

Tener claro el propsito que se persigue. La pregunta es teraputicamente til o simplemente satisface la curiosidad o alguna necesidad personal del terapeuta?

Emplear el mtodo hipottico-deductivo para generar nuevas preguntas que obedezcan a un motivo bien definido. En funcin de la informacin recogida, el terapeuta genera hiptesis que relacionan distintos acontecimientos y/o conductas entre s. De las hiptesis se deducen preguntas encaminadas tanto a confirmarlas como a refutarlas. Esto ltimo es muy importante ya que as se limita el peligro de distorsionar la informacin
y de orientar la exploracin en un sentido a costa de otros. Este peligro disminuye tambin si se procura no generar y comprobar hiptesis demasiado rpidamente, esto es,
antes de haber obtenido una informacin suficiente a nivel puramente descriptivo.

Moderar el empleo de las preguntas en qu haya un por qu, ya que pueden tener
una connotacin acusatoria, poner al cliente a la defensiva y facilitar la racionalizacin o
un no s como respuesta. En vez de por qu, pueden emplearse otras expresiones
como qu le lleva a..., qu le hace..., a qu cree usted que es debido..., qu motivo
tuvo..., qu cree usted que pasara si... (hiciera o no hiciera tal cosa), las cuales facilitan que las respuestas sean ms descriptivas.
Alternativas a la pregunta Por qu te peleas frecuentemente con tus compaeros? dirigida a un adolescente podran ser A qu crees que se deben esas peleas
frecuentes con tus compaeros? o Qu es lo que desata esas peleas frecuentes con tus
compaeros?. Otras alternativas son Qu motivos te impulsan a pelearte frecuentemente con tus compaeros? o Qu te hace pelearte frecuentemente con tus compaeros?, pero quiz sean menos adecuadas, ya que, al utilizar el pronombre te, pueden
sugerir que la responsabilidad de las peleas radica especialmente en el adolescente.

Resistir la tentacin de hacer preguntas intempestivas cuando alguna idea nos viene a
la cabeza, pero no conviene interrumpir al paciente o cambiar de tema. En estos casos, es
mejor apuntar la idea para utilizarla ms tarde en el momento oportuno. Hay que evitar
las interrupciones frecuentes o con poco tacto.

Emplear un lenguaje que sea comprensible para el paciente. Es aconsejable emplear

este tipo de lenguaje y evitar las imprecisiones y vaguedades, los trminos desconocidos
para el cliente, las preguntas excesivamente largas o complejas y el lenguaje tcnico y
abstracto (p.ej., es mejor hablar de sensaciones que de reacciones psicofisiolgicas). De
todos modos, cuando se considere necesario emplear algn trmino tcnico, debe expli-

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carse previamente el significado del mismo al cliente. Por otra parte, aunque resulta til
conocer la jerga de aquellas personas que pertenecen a determinados grupos (adolescentes, drogodependientes, reclusos), el empleo excesivo de dicha jerga por parte del terapeuta puede dar sensacin de artificialidad y tener efectos negativos.
-

Formular una sola pregunta cada vez en lugar de una serie de preguntas. Un ejemplo
de esto ltimo es: Puede decirme cunto mide y pesa usted, y cunto le gustara pesar?. Adems, la manera ms fiable de obtener la estatura y el peso de un cliente es medirle y pesarle; los datos autoinformados pueden desviarse bastante de los datos objetivos, especialmente en el caso del peso.

Dejar al paciente tiempo para pensar la respuesta y tiempo para responder.

Realizar conjuntos de preguntas en torno a aspectos temticos, sin agotarlos necesariamente, pero evitando al mismo tiempo ir saltando de tema a tema.

Evitar preguntas acusadoras, ya sea por su contenido (p.ej., bastantes de las que emplean por qu) o por el tono de voz utilizado. Otro ejemplo sera: No se siente usted
mal al desear engaar a su pareja?. Ms que intentar comprender cmo se siente el
cliente, el terapeuta cree que una persona debera sentirse mal en esas circunstancias y
formula un juicio de valor. Adems, la expresin engaar a su pareja tiene una connotacin emocional que puede ser vivida negativamente por el cliente; por tanto, sera
deseable utilizar una expresin descriptiva y no valorativa. Una forma alternativa de
plantear la pregunta podra ser: Cmo se siente usted cuando desear tener relaciones
sexuales con X (p.ej., un amigo de su pareja)?.

Confrontacin
La confrontacin consiste en que el terapeuta describa especficamente (y no en trminos
vagos) al cliente una posible discrepancia entre dos de sus mensajes verbales, su comunicacin
verbal y no verbal, lo que dice y lo que hace o lo que dice el cliente y lo que afirman otras personas. Posibles finalidades de la confrontacin son aclarar posible discrepancias que se consideren
importantes y ayudar al cliente a ser ms consciente de las mismas, explorarlas y resolverlas. A
continuacin se presentan varios ejemplos de discrepancias y confrontaciones. Asimismo, Fernndez y Rodrguez (2002a, pgs. 108-110) presentan varios ejercicios de confrontacin.
-

Dos mensajes verbales. En la misma o distintas sesiones el cliente dice por un lado que
adora a sus hijos y por otro que no los tendra si volviera a comenzar de nuevo. Terapeuta: Dices que adoras a tus hijos y al mismo tiempo afirmas que no volveras a tenerlos.
Puedes decirme algo ms sobre esto?.

Comunicacin verbal y no verbal. El cliente dice que no le importa lo que haga uno de
sus hijos con su vida, pero al mismo tiempo se pone tenso y se retuerce las manos. Terapeuta: Dices que no te importa lo que haga tu hijo, pero al decir esto te has puesto tenso
y has retorcido tus manos. Qu te hace pensar esto?.

Mensaje verbal y accin. El cliente dice que es crucial plantearle ya a su pareja su insatisfaccin con la relacin, pero al cabo de dos semanas todava no lo ha hecho. Terapeuta: Planteaste que debas comunicar a tu pareja lo insatisfecho que ests con vuestra relacin y todava no lo has hecho. Podramos explorar este punto.

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Mensaje verbal propio y de otro. Un cliente deprimido dice que se levanta cada maana a las 9 tal como se haba acordado, pero al hablar por telfono con su pareja (con el
permiso del cliente), esta dice que no se levanta antes de las 12. Terapeuta: Como usted
ya sabe, habl por telfono con su mujer; ella me dijo que usted se queda en la cama hasta las 12 mientras que yo le entend a usted que se levantaba a las 9. Me gustara que me
dijera algo sobre esto.

Al formular una confrontacin suele ser preferible evitar trminos como pero o sin embargo. En su lugar puede emplearse la conjuncin y o expresiones del tipo: por un lado;
por otro, por una parte; al mismo tiempo. As, la frase anterior Dices que no te importa lo que haga tu hijo, pero al decir esto te has puesto tenso y has retorcido tus manos podra
formularse de este otro modo: Por un lado dices que no te importa lo que haga tu hijo; por otro,
te has puesto tenso y has retorcido tus manos al decir esto. Por otra parte, conviene aadir al
final de la formulacin algn tipo de pregunta para facilitar que el cliente se centre en la discrepancia sealada y responda a la misma. Posibles preguntas son: qu te parece esto?, cmo relacionas estas dos cosas?, me gustara que me dijera algo sobre esto.
El terapeuta debe ser consciente de sus propios motivos para emplear la confrontacin. Esta
debe ser utilizada con las finalidades arriba sealadas y no para expresar frustracin, enfado o
cualquier otra emocin negativa hacia el cliente. La confrontacin ha de hacerse con tacto, de
modo que el cliente perciba inters y no ataque o inculpacin. Por ejemplo: segn me ha contado usted ahora,...; por otra parte, el otro da me haba comentado que...; sera un error decir
algo as como: puede explicarme por qu ahora me dice... mientras que el otro da coment
que...?. Para evitar la culpabilizacin, es til considerar a la incongruencia, y no al cliente, como
el problema. Tras la confrontacin, hay que dejar al cliente tiempo suficiente para responder y
analizar sus reacciones, por lo que no conviene plantearla hacia el final de la sesin.
Normalmente, es mejor abordar las incongruencias una vez que se ha establecido una
relacin positiva con el cliente. Por otra parte, conviene asegurarse de que el nivel de atencin,
el grado de ansiedad y la motivacin del cliente para cambiar son los adecuados para introducir la
confrontacin. Adems, conviene espaciar el abordaje de distintas incongruencias, ya que si
no, se puede dar una impresin de crtica.
Hay cuatro formas tpicas en las que un cliente puede reaccionar a una confrontacin: a)
Aceptacin autntica. b) Aceptacin aparente: el cliente reconoce verbalmente la discrepancia,
pero no profundiza en ella; persigue que el terapeuta no insista. c) Confusin o desconcierto: el
cliente no parece entender lo que plantea el terapeuta, ya sea porque este ha sido poco especfico
o porque el cliente busca una va de escape. d) Negacin: el cliente no reconoce la discrepancia o
no est de acuerdo con ella. Esto puede deberse, por ejemplo, a que no est preparado para aceptarla o a que el terapeuta la ha planteado de modo culpabilizador o se ha equivocado. Egan (1990,
citado en Cormier y Cormier, 1991/1994, pg. 177) cita diversas maneras en que se puede manifestar la negacin:
-

Desacreditar al terapeuta (cmo lo sabes t que nunca has pasado por esto?).
Persuadir al terapeuta de que su punto de vista es errneo (yo no quera decir eso).
Quitar importancia al tema (no vale la pena detenerse en esto).
Buscar apoyo en otras fuentes (he comentado con mis amigos lo que me dijiste y
ninguno de ellos ha notado nada).
Aceptar el reto, pero no actuar en esa direccin (tienes razn, debera hablar de
esto, pero no puedo hacerlo).

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La respuesta del terapeuta a las reacciones de los clientes a la confrontacin depende de

las respuestas especficas de estos y puede incluir la parfrasis, el reflejo, la aportacin de nuevos
datos, la formulacin de preguntas que hagan reflexionar o esperar a que el paciente est ms
preparado para aceptar la confrontacin.

Interpretacin
Consiste en comunicar al cliente las posibles relaciones entre sus conductas, emociones,
pensamientos y acontecimientos con el fin de proporcionar una explicacin a sus problemas
y comportamientos. De este modo, se persigue que el paciente tenga una nueva perspectiva sobre sus problemas que le sirva de ayuda para cambiar. Posibles ejemplos son: a) explicar los sntomas cardacos durante la ansiedad no como un sntoma de mal funcionamiento del corazn,
sino como resultado de la hipervigilancia de las sensaciones cardacas y de la anticipacin ansiosa; b) indicar cmo las conductas defensivas (p.ej., no mirar al otro, responder brevemente) ayudan a mantener la ansiedad social; c) indicar que la falta de relaciones ntimas con otras personas
pueden implicar un miedo a ser herido y humillado; d) sealar las creencias que parecen subyacer
a los comentarios y acciones del cliente. Naturalmente, la naturaleza de las interpretaciones depende de la orientacin terica del terapeuta.
Fernndez y Rodrguez (2002a, pg. 49) presentan otro ejemplo: Es como si de algn modo
hubiera quedado arraigado en su mente una idea que viene a ser ms o menos si me porto bien,
me querrn. Por eso, si le parece que alguien no la quiere, empieza a preguntarse qu es lo que
ha hecho mal y se siente culpable y tristeAdems, se deja maltratar porque le parece que se lo
merece. Estos autores proporcionan un segundo ejemplo (pgs. 49-50) para el que ofrecen una
parfrasis, un reflejo y una interpretacin:
Un varn de 35 aos en psicoterapia por un cuadro de ansiedad haba crecido con su
padre que siempre se mostr muy orgulloso de l, pero que le exiga en cualquier momento
que se mostrara muy fuerte. En una entrevista que se produce despus de un cambio de cita
para el que el paciente acept una fecha que luego hubo de cambiar por telfono, porque
coincida con un viaje de su trabajo, cont que la semana anterior haba aceptado que su jefe
le asignara a l solo un proyecto que no estaba siendo capaz de sacar adelante un equipo de
dos personas y que la haba pasado prcticamente sin dormir. Lleg a la entrevista extenuado
porque el fin de semana, que estaba agotado, su suegra le pidi que le arreglara el jardn e invirti en ello todo el da.
P: Ahora estoy hecho un trapo, meter la pata en el trabajo y me echarn una bronca y
tendrn razn! Pero no fui capaz de decir que lo dejaba para otro fin de semana
T: (Parfrasis). Aunque saba lo que se le vena encima, lo hizo porque no pudo soportar la
idea de defraudar a su suegra.
T: (Reflejo). Est furioso consigo mismo porque, aunque saba lo que le vena encima, lo
hizo porque no poda soportar la idea de defraudar a su suegra.
T: (Interpretacin). Est furioso consigo mismo porque, aunque saba lo que le vena encima, lo hizo porque no poda soportar la idea de defraudar a su suegra. Quizs lo que
sucedi tiene que ver con otras situaciones de las que hemos hablado aqu. Como si fuera
algo que se repitiera en su vida. En situaciones en las que tiene que pedir o negar algo a
alguien que considera de algn modo por encima de usted, por temor a que la expresin

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de debilidad que supondra tener que pedir ayuda o no sentirse capaz de algo le haga
desmerecer a sus ojos, se calla y acta como si no necesitara nada y fuera capaz de cualquier cosa, aunque desfallezca en el intento. [Esta expresin es muy larga y compleja.]
Hemos visto que esto es lo que le llev a actuar como lo hizo con su jefe la semana pasada y con su suegra el domingo. Es tambin lo que hizo que se comportara como lo hizo
conmigo cuando tratamos de su cambio de cita. Y bsicamente es el mismo esquema que
funcionaba con su padre cuando tena que aguantar la marcha con los pies destrozados
por temor a que le repitiera que quejarse no era de hombres y que no volvera a salir con
usted.
El resultado de las interpretaciones se ve afectado al menos por tres aspectos de las mismas.
En primer lugar, las interpretaciones poco profundas en el sentido de que existe poca discrepancia entre la perspectiva del cliente y la del terapeuta generan menos resistencia; cuando la
discrepancia es grande, la aceptacin es menor. Segundo, las interpretaciones centradas en causas que puede controlar el cliente son ms eficaces que aquellas centradas en causas que no
puede cambiar. Por ltimo, las interpretaciones con connotacin positiva funcionan mejor que
aquellas con connotacin negativa. Un ejemplo de la primera sera: Dices que te da miedo decidir por ti mismo; esto no es extrao dado que no ests acostumbrado a hacerlo. Pero el hecho de
que ahora te des cuenta de esto, es un primer paso importante que te servir de ayuda para cambiar. Un ejemplo de la segunda podra ser: Dices que te da miedo decidir por ti mismo; acaso
deseas seguir apoyndote siempre en los dems?.
Otras reglas bsicas a la hora de formular interpretaciones son las siguientes: a) hacer la
interpretacin cuando se disponga de informacin suficiente y datos que la avalen, b) comprobar
que el cliente parezca estar emocionalmente preparado para asimilarla o reflexionar sobre la
misma, c) asegurarse de que habr tiempo suficiente para discutir la interpretacin, d) emplear
un lenguaje asequible, e) buscar la colaboracin del cliente a la hora de hacer la interpretacin
y/o sus opiniones y reacciones no verbales a la misma si se le ha formulado directamente, f) si la
interpretacin se formula directamente, hacerlo de forma tentativa (esto suaviza la resistencia) y
de modo aceptable para el paciente, de modo que este no se sienta acusado o enjuiciado, y g) minimizar la influencia de los propios sesgos, problemas y valores a la hora de interpretar. Las
interpretaciones extemporneas o autoritarias daan gravemente la relacin teraputica.
Segura (1985) ha ofrecido las siguientes pautas para facilitar el acuerdo del cliente con las
hiptesis explicativas y el plan de intervencin:
-

Mostrar una actitud amistosa y emptica.

Evitar la jerga profesional al hablar.
Enfatizar el carcter de dilogo y acuerdo y, por tanto, alentar las preguntas del cliente
y escuchar y respetar sus crticas y objeciones.
Presentar las explicaciones sobre el problema y el plan teraputico como hiptesis a
comprobar en vez de como verdades a creer.
Ofrecer razones convincentes de la propia posicin.
Ofrecer informacin de experiencias similares a las del cliente, ya sea de uno mismo o
de otras personas.
En cualquier caso, no adoptar una postura de antagonismo o polmica, sino partir
inicialmente de la perspectiva del cliente e ir buscando poco a poco (a travs del anlisis
lgico, la prueba de la realidad y el aporte de informacin) un nuevo marco de referencia
ms adecuado para comprender y solucionar sus problemas.

Las reacciones del cliente a la interpretacin pueden ser mayor comprensin de sus pro-

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blemas (inmediata o mediata) y facilitacin del cambio conductual, pero tambin resistencia, menor comunicacin y hostilidad. Cuando el paciente parece estar de acuerdo con el terapeuta, una
posibilidad que conviene tener en cuenta es que lo haga slo para agradarle o para no enfrentarse
a l. Por otra parte, ante reacciones defensivas y/u hostiles, es aconsejable primero que el terapeuta reconsidere los datos favorables a la interpretacin. Si esta parece correcta, puede ser aparcada
temporalmente y repetida total o parcialmente ms adelante buscando el momento adecuado y
formulndola de diferente forma (quiz ms suavemente y/o con el empleo de alguna metfora) y
con pruebas adicionales. Fernndez y Rodrguez (2002a, pgs. 93-107) presentan varios ejercicios
de interpretacin.

Informacin
La informacin consiste en la comunicacin de datos o hechos sobre aspectos que supuestamente desconoce el cliente (experiencias, sucesos, personas, alternativas de respuesta, etc.).
Ejemplos son informar sobre medios anticonceptivos, sealar a una persona casada y con hijos
pequeos que pretende abandonar su casa qu repercusiones legales puede tener esto y de qu
otras alternativas dispone, indicar los factores de riesgo para las cardiopatas o describir a una
persona con bulimia los riesgos de vomitar y abusar de diurticos. Dar informacin es til para
ayudar al cliente a corregir errores o deshacer mitos, identificar alternativas de respuesta, ser
consciente de las consecuencias de sus decisiones y examinar aspectos que ha estado evitando.
Fernndez y Rodrguez (2002a, pgs. 111-117) presentan varios ejercicios de informacin.
Informar no es lo mismo que aconsejar. Esto ltimo implica recomendar o prescribir una
pauta de accin para que el cliente la siga (p.ej., tienes que abandonar a este marido con el que
no eres feliz). En cambio, al informar, se presentan simplemente aspectos relevantes a la cuestin de que se trata, pero se espera que sea el cliente quin decida lo que va a hacer (p.ej., se puede ayudar al cliente a descubrir qu opciones tiene para manejar la situacin de pareja que le hace
sentir tan infeliz y las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas).
D'Augelli et al. (1981, citado en Cormier y Cormier, 1991/1994) dicen que la informacin
eficaz se presenta como algo que el cliente podra hacer, pero no lo que debera hacer, como lo
que el cliente podra considerar, pero no lo que debe tomar en cuenta. Informar se considera
preferible ya que respeta y fomenta la independencia del paciente y genera mucha menos resistencia por parte de este. De todos modos, algunos clientes dependientes pueden necesitar cierto
grado de aconsejamiento en las fases iniciales de la terapia para que continen con la misma y se
pueda ir facilitando poco a poco una mayor toma de responsabilidades por parte de los mismos.
Informar requiere identificar la informacin de que dispone el cliente, evaluar la validez y
suficiencia de la misma, identificar la informacin que se quiere transmitir (una que el cliente no
pueda o le sea difcil encontrar) y decidir cundo darla (no antes de que el cliente parezca estar
preparado) y cmo comunicarla. Pautas para mejorar la comprensin de la informacin son:
-

Presentar el mensaje de forma inteligible. Si es necesario emplear ciertos trminos desconocidos para el cliente, hay que explicarlos.
Ilustrar la informacin con ejemplos del propio problema del cliente, as como otros
ejemplos, analogas y demostraciones.
Limitar la cantidad de informacin para no sobrecargar al cliente.
Dedicar el tiempo que sea necesario para presentar la informacin.
Hacer preguntas sobre lo dicho y/o pedir al cliente que explique con sus propias
palabras lo que se le ha explicado para comprobar su nivel de comprensin.

Habilidades - 30

Adems, hay que evaluar las reacciones del cliente a la informacin, alentar sus preguntas y
escuchar y comentar sus crticas y objeciones; la informacin no debe imponerse, sino que el
cliente debe decidir cul desea emplear. Finalmente, pautas para mejorar el recuerdo de la
informacin dada son (Segura, 1985):
-

Emplear un lenguaje claro.

Enfatizar las ideas importantes.
Emplear frases cortas y pocas frases.
Repetir la informacin.
Ilustrar con ejemplos y analogas cercanos al cliente y emplear demostraciones.
Dar normas especficas, detalladas y concretas.
Dar por escrito la informacin ms importante.
Pedir al cliente que explique con sus propias palabras la informacin que se desea
recuerde y solicitar que se haga resmenes escritos de la misma.

Las metforas son un posible modo de proporcionar informacin al paciente. Las metforas
son parbolas o historias breves mediante las que se comunica un mensaje al cliente de forma
indirecta y anloga, por lo que el mensaje transmitido puede ser aceptado ms fcilmente. Veamos varios ejemplos: a) Con un cliente que cree que se ver arrollado por sus emociones y que
explotar como una olla a presin fuera de control, se puede emplear la metfora de la inundacin: primero el agua sube y cubre muchas cosas, pero luego vuelve a su cauce. b) Con clientes
que buscan seguridad absoluta, se puede usar la metfora del agricultor tan preocupado por la
posibilidad de perder sus cosechas a causa de las inundaciones que pasa todo su tiempo construyendo diques, de modo que no le queda tiempo para plantar. c) A un paciente que no se atreve a
afrontar las situaciones que teme se le puede explicar que estas son como tigres de cartn; parecen terribles, pero cuando se afrontan, se descubre su inocuidad. Otros ejemplos pueden verse en
Kleinke (1994/1995, pg. 147), Costa y Lpez (2008, pgs. 318-356) y en Wilson y Luciano
(2002).
Las metforas son tanto ms tiles cuanto ms prximas estn a las experiencias, conocimientos e intereses del cliente, y cuanto menos se tratan de imponer. Kleinke (1994/1995) presenta los siguientes pasos para trabajar con metforas: a) Tener claro el concepto que se desea
comunicar. b) Atender al lenguaje que emplea el cliente y buscar un terreno que domine. c) Buscar un constructo anlogo en ese terreno que incluya los elementos centrales de lo que se desea
comunicar. d) Si estos no se encuentran o no vienen a la mente, emplear un mbito nuevo del que
el cliente tenga cierto conocimiento. Tambin puede ayudarse a los pacientes para que elaboren
sus propias metforas. Otras pautas muy tiles pueden consultarse en Costa y Lpez (2008, pgs.
317-318).

HABILIDADES DE ENTREVISTADOR
Aparte del saludo y presentacin inicial, el primer contacto entre terapeuta y cliente suele
tener lugar en el marco de la entrevista. Entre las habilidades que esta requiere se incluyen las
siguientes:
-

Preparar un orden del da con los puntos a tratar.

En la fase inicial de la entrevista, permitir que el cliente pueda exponer por su cuenta y
de un modo amplio sus problemas antes de pasar a preguntas ms estructuradas.

Habilidades - 31

Planificar y estructurar el dilogo en funcin de los datos considerados relevantes. Hay

que saber cundo hablar y cundo escuchar. Errores a evitar son las interrupciones
frecuentes o con poco tacto, permitir largos silencios y dejar divagar al cliente sin un
propsito claro.

Tomar nota de los temas importantes cuando surjan para explorarlos en ese momento
o ms tarde en la sesin. En caso de renuencia del cliente, abordar estos temas ms
adelante.

Clarificar los trminos ambiguos empleados por el cliente.

Observar e interpretar las seales verbales y no verbales emitidas por el cliente.

Emplear correctamente las habilidades verbales y no verbales:

#

Hacer preguntas abiertas para iniciar un tema y propiciar la emisin de nueva informacin, y preguntas cerradas para centrar un tema y evitar informacin irrelevante.

Elegir bien las palabras; por ejemplo, es mejor decir pensamientos negativos que
pensamientos irracionales.

Evitar las imprecisiones, desvos respecto al tema y preguntas excesivamente

largas o complejas.

Hablar suave, moduladamente y con fluidez.

Sentarse relativamente cerca del cliente, pero sin invadir su distancia personal y
teniendo en cuenta que esta es mayor en clientes muy cohibidos.

Emitir seales de escucha activa: contacto visual, asentimiento de cabeza, postura

inclinada hacia el cliente, orientacin corporal hacia este, parafrasear, emisiones
verbales tales como ya, uhm, entiendo (para mantener el discurso del otro).

Mantener la congruencia entre la comunicacin verbal y no verbal. Si existe

incongruencia, el cliente confa ms en el canal no verbal, al tiempo que percibe un
mayor distanciamiento y una menor autenticidad en el terapeuta. Sin embargo, en
momentos de enfrentamiento o tensin, puede suavizarse la situacin utilizando la
incongruencia entre la comunicacin verbal y no verbal (p.ej., contenido verbal fuerte dicho con tono suave).

Reforzar al cliente por sus conductas adecuadas tales como hablar fluidamente, no
saltar de temas ni mezclarlos, dar descripciones especficas, adoptar una actitud activa
para resolver su problema, etc. Reforzadores habituales son contacto visual, postura inclinada y orientacin corporal hacia el cliente, elogios, mostrar inters por el problema,
manifestar que se entiende lo que el cliente dice y afirmaciones de apoyo.

No tomar muchas notas durante la entrevista, ya que esto interfiere con la relacin
interpersonal, impide observar otras cosas que ocurren y disminuye la fluidez del cliente.

Parafrasear y resumir la informacin proporcionada por el cliente tras periodos de

mucha informacin o de informacin importante.

Controlar las respuestas emocionales inadecuadas que pueden ser inducidas por la
falta de experiencia (en general o con un problema concreto) o por determinadas respuestas del cliente (intentos de contracontrol, falta de colaboracin, llanto, agresin).

Mencionar la utilidad de la informacin obtenida y la necesidad de obtener ms

informacin. Hacer una devolucin de la informacin.

Habilidades - 32

ADAPTACIN DE LA INTERVENCIN A LAS CARACTERSTICAS

DEL CLIENTE
Aparte de lo dicho hasta aqu, el terapeuta necesita tener en cuenta ciertas caractersticas y
comportamientos de los clientes para adaptar su programa de intervencin.

FORMA DE DEFINIR LOS PROBLEMAS Y DE COMUNICAR LA

INFORMACIN
Entre las dificultades ms frecuentes a la hora de definir un problema por parte de un cliente
se encuentran: a) presentar el motivo de consulta de un modo vago, abstracto y cambiante; b)
presentar como queja principal un problema que no es el ms importante; y c) etiquetar o
denominar el problema en trminos que no tienen por qu significar lo mismo que para el
terapeuta. Por ello, el terapeuta debe hacer todo lo posible para, una vez que ha dejado expresarse al cliente, emplear las preguntas pertinentes para concretar las conductas problemas, explorar
otros posibles problemas aparte del motivo de consulta y establecer el verdadero significado de
los trminos empleados por el cliente.
Por otra parte, las verbalizaciones sobre las conductas no tienen por qu coincidir, y de hecho
frecuentemente no lo hacen, con las conductas mismas. Es decir, el cliente suele proporcionar
una informacin parcial y/o deformada respecto a s mismo y a su problema. Esto puede ser
debido a diversas razones: conveniencia, autoconocimiento inadecuado, dificultades de expresin
verbal, dificultades para discriminar el cmo, cundo, dnde, por qu, etc. se da una conducta,
fabulacin, etc.. Por ello, el terapeuta debe recoger informacin de otras fuentes, adems de la
proporcionada por el cliente. Con este fin, puede emplear entrevistas con otras personas, datos
de archivo (expedientes, historias clnicas), observacin directa y registros psicofisiolgicos.
Finalmente, conviene sealar que existen ciertos datos de que los pacientes ms dispuestos a
hablar abiertamente de sus problemas y a dar menos respuestas breves a las preguntas del terapeuta tienden a obtener mejor resultados (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000).

MOTIVACIN Y EXPECTATIVAS
Acudir voluntariamente a consulta no implica necesariamente que se quiera cambiar;
un cliente puede acudir por otros motivos tales como bsqueda de apoyo temporal en un momento de crisis, demostrarse a s mismo o a otros que ha intentado cambiar, desahogo emocional,
mantenimiento del rol de enfermo (con las ventajas que esto conlleva), bsqueda de una amistad o
de una relacin social, bsqueda de atencin, confirmacin de que los propios problemas son
incurables, etc. Adems, no todos los clientes que acuden a consulta se encuentran lo bastante
motivados como para invertir el esfuerzo necesario para resolver sus problemas. En muchos
casos es preciso potenciar esta motivacin en mayor o menor grado para prevenir el abandono y
mejorar los resultados obtenidos.
Dicha motivacin requiere que el cliente est dispuesto a cambiar, que el terapeuta sea percibido positivamente, que el cliente est de acuerdo con la hiptesis explicativa del problema, con
las metas teraputicas y con los mtodos de intervencin, que anticipe resultados favorables, que
estos sobrepasen claramente a los costos de la intervencin (tiempo, esfuerzo, dinero, malestar),

Habilidades - 33

que el cliente acepte las reglas que rigen la relacin teraputica y que se comprometa activamente
en el tratamiento.
La motivacin del cliente puede inferirse de su conducta verbal indicativa de su deseo de
cambiar, del porcentaje de sesiones a que acude, de su participacin durante las sesiones, de su
tiempo disponible para actividades teraputicas y de su cumplimiento de actividades entre sesiones. De todos modos, conviene tener en cuenta que la cantidad y/o calidad de las actividades
entre sesiones no parecen estar consistentemente asociadas con los resultados del tratamiento
(aunque hay una tendencia positiva), a diferencia de la motivacin para cambiar, tal como es subjetivamente evaluada por los pacientes. Cuando la motivacin para el tratamiento ha sido evaluada por los terapeutas o por jueces independientes, no se ha hallado que est significativamente
asociada con los resultados de la intervencin (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000).
Las expectativas del cliente hacen referencia al tipo de terapia, resultados de la terapia y
autoeficacia (medida en que uno se cree capaz de utilizar sus habilidades o aprender otras nuevas
para conseguir los cambios deseados). Todas ellas influyen en si se aceptar o no el tratamiento
propuesto y en el tiempo y esfuerzo invertido en el mismo. Las expectativas dependen de las experiencias anteriores (p.ej., tratamientos previos), de la informacin recibida por parte de otras
personas (amigos, profesional que deriva al cliente, medios de comunicacin) y del estado emocional.
Las expectativas de los clientes respecto al tratamiento y respecto a los resultados estn tambin afectadas por las percepciones que los profesionales de la salud que los derivan tienen
del psiclogo y del tratamiento psicolgico; lamentablemente, a veces estas percepciones son
negativas y la derivacin del cliente constituye slo una muestra de desesperacin. Por ello, es
importante mantener buenas relaciones con estos profesionales y mantenerles informados de la
naturaleza de la terapia, su justificacin, limitaciones y eficacia. Tambin es importante que el
cliente no sea forzado por estos profesionales a ir al psiclogo, sino que pueda decidir si quiere
ir o no.
Una expectativa frecuente respecto al desarrollo de la terapia, derivada de la relacin mdico-enfermo, es que se debe ser un receptor pasivo de los procedimientos teraputicos, lo cual
choca con la orientacin activa que caracteriza a la mayora de los enfoques psicolgicos. Una
segunda expectativa frecuente es que el tratamiento ser muy breve (10 sesiones o menos),
mucho ms de lo que tiende a serlo en realidad (25 sesiones mnimo, por lo general). Otra expectativa tpica consiste en pensar que la terapia ser exclusivamente verbal, lo cual no cuadra
tampoco con algunas orientaciones psicolgicas.
En cuanto a las expectativas de resultados, un problema es que pueden ser muy altas o muy
bajas o el cliente puede pensar que una terapia determinada puede ser til para otras personas o
para otros problemas, pero no para l o para su problema. Es conveniente que las expectativas
de resultados no sean ni muy altas (se facilita la decepcin y el abandono al no conseguirse con
rapidez el xito esperado) ni muy bajas (no se invertir el esfuerzo necesario en el tratamiento).
En el caso de expectativas no realistas, es necesario que el terapeuta las modifique a travs del
dilogo, la informacin, el reforzamiento y/o la reestructuracin cognitiva para que el tratamiento
pueda ser aplicado eficazmente.
Por lo que respecta a las expectativas de autoeficacia, cambian principalmente a travs de
las mejoras que se van consiguiendo durante el tratamiento. A medida que se aprenden recursos y
se reducen los sntomas, aumenta la confianza del cliente en saber manejar sus problemas. Sin
embargo, en muchos casos, los pacientes deciden poner fin al tratamiento no porque hayan con-

Habilidades - 34

seguido disminuir sus sntomas ms all de un cierto nivel, sino porque han alcanzado un grado
suficiente de competencia, dominio o control personal. Un nivel alto de expectativas de autoeficacia al final del tratamiento parece estar asociado con el mantenimiento de los resultados positivos, mientras que un nivel bajo est asociado con la recada.
Algunas estrategias tiles para aumentar la motivacin del cliente y modificar sus expectativas pueden verse en el ltimo apartado: Estrategias para mejorar el cumplimiento de la intervencin.

VARIABLES DEMOGRFICAS: SEXO, EDAD, CLASE SOCIAL, NIVEL

EDUCATIVO
El sexo del cliente no es una variable importante de cara al tratamiento, aunque, como se
dijo antes, cuando terapeuta y cliente son del mismo sexo pueden obtenerse mejores resultados en
ciertos problemas. La edad requiere adaptaciones del tratamiento o tratamientos nuevos en el
caso de nios, especialmente cuanto ms pequeos son. Tambin se requieren adaptaciones en el
caso de las personas mayores, especialmente cuando hay dficits en las capacidades cognitivas o
falta de apoyo social.
Es ms probable que las personas de clase social baja abandonen el tratamiento. Esto puede ser debido a una diversidad de razones: complejidad, larga duracin y coste de los tratamientos
ofrecidos, falta de coincidencia entre lo que se espera que ocurra en la terapia y lo que se ofrece,
actitudes menos positivas del terapeuta hacia las personas pertenecientes a clases sociales bajas
(los terapeutas suelen ser personas de clase media o media-alta y prefieren trabajar con personas
de clase similar a la suya). En ocasiones, tambin se ha hallado una asociacin entre clase social
baja y peores resultados del tratamiento, lo cual podra deberse a factores como mayor estrs,
menores recursos sociales y econmicos y peor relacin teraputica. Es posible que esta asociacin se d con ms fuerza en ciertos tipos de terapias (p.ej., psicoanalticas) que en otras (p.ej.,
conductuales). El nivel educativo tiene una correlacin alta con la clase social y aunque tiende a
haber una asociacin positiva entre dicho nivel y la continuacin en la terapia, esta relacin no es
muy acusada (Garfield, 1994).

TIPO DE PROBLEMA
Parece conveniente que el terapeuta adopte un estilo ms directivo cuanto mayor sea la
gravedad del trastorno y menor el grado de autocontrol del cliente. En muchos otros problemas puede ser eficaz proceder de forma menos directiva. Ciertos problemas (p.ej., trastornos
psicticos, depresiones profundas, trastorno bipolar, adicciones, trastorno de dficit de atencin
con hiperactividad) requieren previa o simultneamente al tratamiento psicolgico una intervencin farmacolgica y/o institucional, y por tanto, la colaboracin con otros profesionales.

ENFERMEDADES O DFICITS FSICOS INCAPACITANTES

Es necesario tener en cuenta los posibles trastornos fsicos que pueden afectar a los problemas del cliente y/o interferir en los resultados teraputicos. Ejemplos seran la presencia de un
deterioro senil en una persona con dificultades de memoria o la existencia de un tumor cerebral
en un paciente con cefaleas. Asimismo, determinadas enfermedades impiden o limitan la aplica-

Habilidades - 35

cin de ciertas tcnicas psicolgicas. As, la inundacin a las peores situaciones temidas estara
contraindicada en un cliente con trastorno cardaco.

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LA

INTERVENCIN
Ha sido comn hablar de resistencia al cambio cuando el comportamiento del cliente interfiere claramente con la consecucin de las metas teraputicas. Indicios de resistencia al cambio
pueden ser faltar a las citas, silencios largos, no contestar a las preguntas del terapeuta o hacerlo
muy brevemente, no realizar las actividades entre sesiones, hablar demasiado, cambiar frecuentemente de temas o de objetivos, mostrar una actitud negativa constante hacia el terapeuta o la
terapia, no comunicar informacin importante, coquetear, poner siempre pegas, etc. Sin embargo,
conviene tener en cuenta que estas seales no indican necesariamente que el cliente no quiera
cambiar, ya que pueden ser debidas a otros factores tales como miedos, habilidades comunicativas inadecuadas, impedimentos, comportamiento del terapeuta o de otras personas, etc. En este
sentido y siguiendo a Cormier y Cormier (1991/1994), puede definirse la resistencia como cualquier comportamiento del cliente, del terapeuta o de otras personas que interfiere con el
logro de resultados teraputicos satisfactorios.
Pueden identificarse dos tipos de fuentes de resistencia (Beck et al., 1990/1995; Cormier y
Cormier, 1991/1994; Ruiz, 1998; Ruiz y Villalobos, 1994): internas y externas.

Fuentes internas:
-

Tener otros objetivos distintos de los teraputicos: descargarse emocionalmente, buscar una amistad o una relacin social, mantener el rol de enfermo en su entorno (con las
ventajas que esto conlleva), buscar atencin,, contentar a personas allegadas que desean
que el cliente cambie, buscar la confirmacin de que los propios problemas son incurables y liberarse as de toda responsabilidad, etc.

Falta de motivacin, por ejemplo, por no venir voluntariamente a terapia, por pensar
que el tratamiento les exige demasiado esfuerzo o por haber pasado ya los momentos
ms difciles de su crisis.

Expectativas negativas de mejora debidas a tratamientos previos sin xito o a una historia de castigos sociales o malestar emocional intenso asociados a experiencias anteriores de cambio o intento de cambio.

Expectativas poco realistas de soluciones rpidas y/o de poco esfuerzo personal.

Falta de credibilidad en el tratamiento o creer que no es necesario hacer terapia.

Las discrepancias entre cliente y terapeuta respecto a la necesidad, duracin, metas o
contenido del tratamiento son una fuente importante de resistencia.

Presentar elevada reactancia: tendencia a resistirse ante las sugerencias o instrucciones

de otra persona con el fin de recuperar la prdida real o percibida de libertad de accin.
Es ms probable que estos pacientes rechacen las sugerencias del terapeuta, falten a ms
sesiones, abandonen el tratamiento y se muestren menos satisfechos con el tratamiento.
Una forma de medir la reactancia es emplear la Escala de Reactancia Teraputica de
Dowd, Milne y Wise (1991).

Miedo o vergenza a descubrir a otro la propia intimidad; por ejemplo, miedo a con-

Habilidades - 36

tar ciertos problemas (como abuso sexual infantil u obsesin de matar a los hijos) y a la
reaccin del terapeuta, a quien puede no conocerse todava lo suficiente.
-

Miedo a perjudicar a otras personas (p.ej., el cnyuge o los padres) si se logran ciertas
metas (p.ej., comportamiento ms asertivo e independiente).

Falta de confianza en el terapeuta, ya sea por las caractersticas de este, por miedo a
que se aproveche de las propias debilidades o por haberse sentido traicionado anteriormente por otros profesionales.

Fallos de memoria o comprensin (p.ej., de lo que le pasa a uno o de las acciones a

realizar).

Falta de habilidades para llevar a cabo actividades requeridas en el tratamiento.

Temor a perder ciertos beneficios derivados del trastorno: mayor atencin por parte de
la familia, evitar el trabajo o el estrs, obtener dinero, lograr seguridad (lo que pasa es
predecible y se evita la ansiedad que produce el cambio), dominar a los otros, etc.

Temor a asumir la responsabilidad de la propia vida y a tomar decisiones importantes. Hay clientes que incluso piensan que no pueden hacer nada por s mismos para solucionar sus problemas.

Miedo a perder la propia identidad o a convertirse en un tipo de persona que no gusta.

Est aqu incluido el miedo a cmo se llegar a pensar, sentir y/o actuar al solucionar los
comportamientos problemticos.

Miedo a descubrir aspectos propios que sera muy difcil asumir, lo cual lleva a no reconocer o a minimizar un problema o factores importantes del mismo.

Miedo a perder el control personal o a considerarse personas dbiles por el hecho de

recibir ayuda, con la consiguiente prdida de autoestima.

Estilos rgidos de personalidad (p.ej., obsesivo-compulsiva, paranoide) o pobre control de impulsos.

Fuentes externas (variables ambientales, variables del terapeuta):

-

Retirada de reforzamiento social o aplicacin de castigos (p.ej., desaprobacin) por

parte de personas del entorno del paciente contingentemente a los cambios de funcionamiento (p.ej., al intentar llevar una vida ms autnoma o querer dejar las drogas).

Falta de apoyo social para el cambio o induccin y reforzamiento por parte de otros
de las conductas problemticas. No hay que pasar por alto que ciertas conductas problemticas pueden proporcionar beneficios a personas allegadas; as, a una mujer agorafbica puede convenirle que un hijo presente fobia escolar y se quede hacindole compaa en casa, y un marido puede preferir que su mujer salga poco de casa, con lo que har
poco o nada para que supere su agorafobia.

Cambios ambientales interferidores como nuevas responsabilidades u obligaciones,

problemas econmicos, dificultades en la familia, enfermedad.

Actuaciones inadecuadas del terapeuta: mala relacin con el cliente (falta de empata,
cordialidad y/o aceptacin), seleccin errnea del problema principal del paciente, conceptualizacin inadecuada del problema o imposicin de la misma, imposicin o mala
seleccin de metas (p.ej., formulacin de metas perfeccionistas, reestructuracin de la
personalidad en vez de resolucin de problemas concretos tal como el paciente preferira
o viceversa), tratamiento excesivamente largo o demasiado simplificado, tratamiento

Habilidades - 37

complejo o exigente, empleo de lenguaje incomprensible para el cliente, justificacin nula o inadecuada de las actividades a realizar, excesiva directividad, falta de experiencia
para trabajar con ciertos clientes o aplicar determinadas tcnicas, etc.
Conviene no olvidar que, al menos bajo condiciones de pago, los clientes prefieren
tratamientos mucho ms breves (10 visitas o menos) de los que desean los terapeutas
(20-50 visitas) y que slo el 35-50% completan al menos 10 visitas (Balaguer Bados y
Saldaa, 2005; Pekarik, 1993).
Las pautas de actuacin dependern de los factores que generen la resistencia y muchas
de ellas han sido ya abordadas en este tema o en el de El proceso de evaluacin e intervencin.
La idea general es convertir los factores de resistencia en el foco de la terapia y adoptar una perspectiva de resolucin de problemas. Aunque es relativamente frecuente sentirse inicialmente irritado o enfadado, es primordial intentar comprender el punto de vista del cliente (el cual puede
sentirse vulnerable y amenazado) sin culpabilizarle ni entrar en enfrentamientos con l por su
supuesta falta de colaboracin, ya que esto slo agravara las cosas.
Aparte de lo ya dicho, algunas ESTRATEGIAS TILES PARA FACILITAR EL
CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIN son las siguientes (Cormier y Cormier,
1991/1994; Gambrill, 1977; Gavino y Godoy, 1993; Goldfried y Davison, 1976/1981; Labrador y
Castro, 1987; Meichenbaum y Turk, 1987/1991, caps. 2-3; Ogrodniczuck, Joyce y Piper, 2005;
Segura, 1985):
-

Reforzar verbalmente al cliente por haber venido a terapia y decirle que esto indica
que se preocupa por s mismo y que est motivado para solucionar sus problemas. Tambin puede ser til preparar a los pacientes antes de la terapia dndoles informacin
sobre el fundamento y naturaleza del proceso de tratamiento, los roles del paciente y del
terapeuta, algunas creencias errneas sobre la psicoterapia y las dificultades que pueden
surgir. Esto puede hacerse mediante una entrevista, charla a un grupo de pacientes o visionado de vdeos.

Establecer una buena relacin con el cliente. Esto incluye un trato amable y personal
(tanto por parte del terapeuta como del personal auxiliar); inters por el cliente; saber escucharle; alentarle a que exprese sus ideas, dudas, preguntas, expectativas y temores;
comprensin emptica de sus problemas; aceptacin del cliente sin juicios valorativos;
ausencia de prisas y agobios; un mismo terapeuta durante todo el tratamiento; y un sistema de citas que evite esperas molestas.

Explicar la necesidad de la evaluacin, en qu consistir y cunto durar; y dar

retroalimentacin sobre la misma una vez realizada.

Conceptualizar los problemas del cliente de un modo comprensible y plausible para

l y llegar a un acuerdo al respecto. Esta conceptualizacin implica relacionar los problemas del cliente con los factores que pueden explicar su origen, desarrollo y, sobre todo, mantenimiento. En muchos casos, esta conceptualizacin es menos dramtica que el
punto de vista inicial del cliente sobre su problema y aumenta el sentido de control y las
esperanzas del cliente.
El acuerdo respecto a la conceptualizacin es especialmente difcil cuando el cliente
piensa que su problema no es psicolgico; esto ocurre frecuentemente en clientes con
trastornos psicosomticos. En estos casos, hay que preguntar al cliente si el profesional
que le ha derivado le ha explicado por qu le ha pedido ir al psiclogo y cul es esta ex-

Habilidades - 38

plicacin. Hay que reconocer la existencia real de un problema fsico y hay que ofrecer
una explicacin que integre factores fsicos y psicolgicos e incorpore a ser posible la
explicacin del otro profesional.
-

Derivar a los pacientes que por sus caractersticas no se consideran adecuados para el
tipo de terapia que se practica o las habilidades que uno tiene.

Proporcionar apoyo al paciente respecto a circunstancias difciles de su vida (p.ej.,

alojamiento, empleo, relaciones con familiares y amigos) que puede dificultar o impedir
el cumplimiento del tratamiento.

Llegar a un acuerdo sobre los objetivos teraputicos y sobre el orden en que se trabajarn. Puede ser til establecer una jerarqua de intervencin en la que se empiece por
los objetivos para los que el cliente est ms motivado. Adems, conviene dividir los objetivos en subobjetivos con el fin de aumentar la motivacin del cliente por logros ms
cercanos. Los objetivos acordados al principio de la terapia pueden ser replanteados durante la intervencin ya sea porque surgen o de descubren nuevos factores explicativos
en los problemas del cliente o porque el cliente plantea nuevos problemas.

Si es preciso motivar al cliente hacia los objetivos teraputicos, se dispone de los siguientes medios:

Hacer que el cliente elabore una matriz de decisin con las consecuencias positivas
y negativas a corto y a largo plazo de resolver y no resolver sus problemas y valorar dichas consecuencias.

En los casos en los que los pacientes tienen miedo a las consecuencias del cambio
(p.ej., ser menos aceptados por los dems), conviene perseguir el cambio de modo
muy gradual; esto proporciona seguridad y permite comprobar si los miedos estn
realmente fundados.

Exponer con ejemplos y una explicacin clara las implicaciones positivas que tendr para el cliente el alcanzar las metas propuestas.

Relacionar las metas con el sistema de valores del cliente y con lo que este pretende en la vida.

Hacer que el cliente experimente de forma anticipada los beneficios de haber alcanzado la meta, a travs de la imaginacin.

Si el cliente obtiene del trastorno beneficios importantes, trabajar con l para ver
cmo pueden lograrse beneficios similares de formas ms adecuadas.

En aquellos casos en que el cliente no est de acuerdo en lograr determinados objetivos teraputicos, el terapeuta tiene varias opciones:
#

Limitar la intervencin a los objetivos para las que el cliente est motivado, caso
de que los objetivos rechazados no sean fundamentales para el problema del cliente.

Empezar por los objetivos en los que haya acuerdo e intentar posteriormente que
el cliente entienda la importancia de otros objetivos.

Renunciar a la intervencin si la meta o metas rechazadas son primordiales, ya que

en este caso, el fracaso subsecuente reducir an ms la motivacin y confianza del
cliente para resolver su problema.

Habilidades - 39

Presentar, justificar y acordar el plan de tratamiento. Esto implica: a) exponer su

contenido (incluido el papel del terapeuta y del cliente) y la duracin y frecuencia de las
sesiones, b) justificar por qu parece adecuado (esto supone ligarlo a la conceptualizacin de los problemas y a las metas), c) dar datos (verbales, escritos, informes de otras
personas) sobre su eficacia, d) explicar sus costos (tiempo, esfuerzo, dinero, posibles
efectos secundarios) y beneficios, y remarcar la preponderancia de estos ltimos, aunque
requerirn esfuerzo, y e) llegar a un acuerdo sobre el contenido y la aplicacin del mismo.
Una parte importante del acuerdo sobre el tratamiento la constituye ir decidiendo
conjuntamente (no imponiendo ni asignando) las actividades a realizar entre sesiones y que el cliente tenga clara la finalidad de estas. Conforme avance el tratamiento, el
paciente debe ir teniendo mayor responsabilidad en la determinacin de las actividades.
Conviene ser lo menos directivo que las condiciones permitan. Siempre que sea posible, es mejor ayudar al cliente a descubrir soluciones que darle directamente estas ltimas; y si se hace esto ltimo, es ms aceptable hacerlo en forma de sugerencias que de
algo que debe hacerse.
En caso de personas escpticas, puede pedrseles que pongan a prueba el tratamiento durante un tiempo ms o menos breve tras el cual se evaluarn los resultados.
Otras alternativas consisten en sofisticar un tratamiento para hacerlo ms creble (p.ej.,
en vez de aplicar un simple entrenamiento en relajacin, ensear esta mediante biorretroalimentacin EMG), combinarlo con otras tcnicas (p.ej., frmacos) o seleccionar un
tratamiento completamente diferente.

Aumentar las expectativas de mejora del cliente si son inapropiadamente bajas. Lo

primero es comprender el pesimismo del paciente y explorar las causas del mismo en vez
de hacer de entrada comentarios optimistas. Posibles estrategias que pueden emplearse
luego son: dar datos sobre la eficacia del tratamiento, enfatizar la preponderancia de
los beneficios sobre los costos del tratamiento, recordar cambios logrados previamente que fueron precedidos por un pesimismo previo y perseguir el logro de algunos
cambios iniciales que aumenten la confianza del cliente.
Si las bajas expectativas de mejora se deben a tratamientos anteriores ineficaces, habr que destacar las diferencias entre estos y la intervencin actual, y sealar por
qu esta ltima tiene ms probabilidades de xito. Cuanto ms similares en apariencia
hayan sido los tratamientos anteriores a la intervencin actual, ms habr que resaltar las
diferencias existentes; otra alternativa es seleccionar, si es posible, una intervencin distinta. Hay que intentar fomentar expectativas realistas, sin infundir un optimismo exagerado; por lo tanto, en ocasiones habr que reconocer que las probabilidades de cambio
son bajas, pero que puede intentarse.

Avisar que el progreso no ser ni inmediato ni lineal, sino que pasar un tiempo antes
de que se obtengan resultados notables y adems habr altibajos y das malos. Inculcar
que los retrocesos y contratiempos no deben verse negativamente, sino como una
oportunidad de afrontamiento y de aplicacin de las habilidades aprendidas.

Proporcionar material escrito o archivos de audio o vdeo que ayuden a consolidar

las hiptesis explicativas y la justificacin del tratamiento, y den informacin sobre
este y su aplicacin (biblioterapia). Decir al cliente que vea qu parte de esa informacin
se adecua a su caso y qu parte no. Posteriormente, hay que discutir las reacciones del

Habilidades - 40

cliente al material entregado y la comprensin del mismo.

-

Dar la informacin de un modo sencillo y preciso, ilustrarla con ejemplos (e incluso

ensayar las actividades a realizar entre sesiones), comprobar especficamente si el
cliente la comprende y proporcionar por escrito la informacin ms importante. Si es
necesario, decir al cliente que en caso de que tenga alguna duda sobre las actividades a
realizar durante la semana, llame por telfono antes de la siguiente sesin.

Minimizar la complejidad del tratamiento procurando que el cliente no tenga que hacer muchas cosas a la vez. Si es necesario un tratamiento complejo, habr que introducir
sus componentes de forma progresiva. Es decir, una vez que el cliente haya aprendido
y cumplido una parte del tratamiento, se pasar a la siguiente y as sucesivamente hasta
la implantacin total.

Establecer un tratamiento individualizado, tanto en su contenido como en su ritmo de

aplicacin, en funcin de las caractersticas personales y del entorno del cliente. Llevar a
cabo la intervencin debe suponerle al cliente las menos molestias posibles.

Seleccionar un tratamiento que no tenga o tenga slo mnimos efectos secundarios

indeseables, a no ser que sea la nica alternativa posible. En este caso, informar de dichos efectos, sealar que son temporales y resaltar la preponderancia de los beneficios.

Anticipar con el cliente posibles obstculos en la aplicacin del tratamiento y buscar

soluciones de forma conjunta.

Establecer un tiempo lmite del tratamiento, ya sea globalmente o por partes, para que
terapeuta y cliente puedan revisar los resultados obtenidos. Un cliente puede estar dispuesto a probar un tratamiento durante un periodo de tiempo limitado para alcanzar una
meta a corto plazo; si esta se consigue, el cliente estar ms motivado para proseguir.
Sledge et al. (1990) hallaron en un estudio retrospectivo en un centro de salud mental que entre los pacientes que recibieron terapia breve (8-16 sesiones) y a los que se especific la duracin de esta al comienzo del tratamiento, el porcentaje de abandonos
(32%) fue significativamente menor que entre los pacientes que recibieron simplemente
terapia breve (67%) o de mayor duracin (61%); las diferencias no pudieron ser explicadas por caractersticas de los pacientes o de los terapeutas o la duracin del tratamiento.
De este modo, una buena estrategia para reducir el abandono parece ser especificar al paciente al comienzo de la terapia una duracin breve del tratamiento.

Emplear medios para recordar y promover la aplicacin del tratamiento. Por ejemplo, personas que recuerdan al cliente lo que debe hacer, seales ambientales recordatorias (una nota visible, una alarma en el mvil), tener que llamar al terapeuta para informarle de la realizacin de determinadas actividades o bien saber que alguien llamar
para recoger esta informacin. Cuando se considere necesario, tambin puede llamarse a
un cliente para recordarle las citas.

Llamar a un cliente cuando falla a una sesin para interesarse por l y ver qu le ha
impedido venir. Estas llamadas aumentan la probabilidad de que el paciente contine el
tratamiento (Pang et al., 1996).

Supervisar la aplicacin del tratamiento, alabar los esfuerzos y logros del cliente, y

Habilidades - 41

ofrecer retroalimentacin que permita corregir errores y superar dificultades. Es importante resaltar las contribuciones del cliente a los cambios conseguidos y minimizar el papel jugado por el terapeuta con el fin de potenciar la autoatribucin de los logros.
-

Revisar peridicamente los progresos para recordarlos y evitar que el cliente se desanime pensando slo en lo que le queda por conseguir. Es de gran ayuda poder disponer
de un grfico en el que se aprecien las mejoras conseguidas.

Asociar la realizacin de nuevas actividades y conductas con reforzadores importantes. As, un cliente con agorafobia puede entrar en unos grandes almacenes, lo que
para l es algo amenazante, pero al mismo tiempo puede comprarse algo que desea mucho.

Establecer un sistema de apoyo familiar y/o social que, una vez de acuerdo con la conceptualizacin y tratamiento del problema, recuerde y refuerce la aplicacin de la intervencin. Si el tratamiento va a ser aplicado por personas allegadas, estas debern ser entrenadas siguiendo las pautas de un entrenamiento en habilidades (explicacin, modelado, prctica, retroalimentacin); no basta simplemente con dar explicaciones verbales.

Aparte del apoyo ofrecido por familiares, amigos, compaeros y personal de instituciones donde pueda estar internado el cliente, otra opcin es el tratamiento en grupo. Contar con la colaboracin de otros, en vez de con su pasividad o su resistencia, requiere, al
igual que en el caso del cliente, mantener un buen trato con ellos y tener en cuenta sus
expectativas, creencias y nivel de motivacin.

Muchas veces, el problema no radica slo en el cliente, sino que estn implicadas tambin una o ms personas allegadas. En estos casos, se requiere un cambio de comportamiento de todas las partes implicadas. Si todas o algunas de las personas allegadas no
estn dispuestas a cooperar, hay varias soluciones:
#
#
#
#

Mantener el apoyo de aquellas personas allegadas dispuestas a colaborar.

Entrenar al cliente en habilidades de autorregulacin.
Entrenar al cliente a cambiar la conducta de la persona allegada (padre, hijo,
cnyuge, maestro, compaeros).
Separar temporal o definitivamente al cliente de las personas allegadas (p.ej.,
cambiar de clase o de trabajo, divorciarse del cnyuge, separar a un hijo de los padres) y buscar nuevas personas allegadas.

Establecer un contrato, ya sea el cliente consigo mismo o de este con el terapeuta o

con familiares/amigos, mediante el cual se compromete a cumplir las pautas del tratamiento. Si es preciso, este contrato puede ser un contrato de contingencias: el cliente gana algo y/o es penalizado segn siga o no las indicaciones del tratamiento. Las estrategias
de autocontrol (p.ej., autorreforzamiento) son especialmente importantes cuando las personas allegadas no colaboran o incluso interfieren con el tratamiento. En los casos ms
difciles, puede establecerse que la duracin de las sesiones de terapia o la realizacin de
estas dependa de que el cliente cumpla con el tratamiento acordado. De todos modos, antes de hacer esto ltimo es conveniente analizar la existencia de:
a) Ciertos miedos bsicos que pueden dificultar cambiar: temor a perder ciertos
beneficios (mayor atencin por parte de la familia, no tener que trabajar), miedo
a perder la propia identidad o a convertirse en un tipo de persona que no es del

Habilidades - 42

propio agrado, miedo a descubrir aspectos propios que sera muy difcil asumir,
miedo a perder el control sobre s mismos o temor a asumir la responsabilidad
de la propia vida.
b) Otros objetivos distintos de los teraputicos: descargarse emocionalmente,
buscar una amistad, mantener el rol de enfermo en su entorno, contentar a personas allegadas que desean que el cliente cambie, etc. Si se descubre alguno de
estos miedos u objetivos, habr que perseguir que el cliente sea consciente de los
mismos, discutir su funcionalidad y buscar vas para su modificacin.
-

Solicitar al cliente que lleve un autorregistro tanto de las conductas problema como de
la aplicacin de las estrategias de tratamiento.

Conforme avanza el tratamiento, mencionar con una cierta antelacin los temas difciles que se abordarn ms adelante con el fin de que el cliente se vaya preparando.

Recordar, cuando disminuye la motivacin, los beneficios que se derivarn caso de

persistir y el esfuerzo y tiempo requeridos. Tambin pueden aplicarse programas de reforzamiento. Otra opcin es hacer una interpretacin tentativa de la resistencia del
cliente con el fin de que este identifique cuestiones o sentimientos no mencionados.

Estar atento a la aparicin o intensificacin de aquellas variables que favorecen el no

cumplimiento del tratamiento.

Las intervenciones paradjicas constituyen una ltima lnea de actuacin para abordar problemas de resistencia cuando esta es persistente y claramente interferidora y otros mtodos de
manejarla han fallado (Cormier y Cormier, 1991/1994).

ALGUNOS CONSEJOS PARA FINALIZAR

Ruiz (1998, pgs. 126-127) enumera los siguientes, basndose en sugerencias hechas por
Kanfer y Schefft (1988) y Mahoney (1991):
-

Antes de comenzar una sesin centra tu atencin en la persona a la que te dispones a

recibir.
S consciente de la complejidad e individualidad de cada ser humano que trates.
Antes de establecer hiptesis o iniciar cualquier tipo de intervencin, escucha atentamente lo que las palabras, sentimientos o pensamientos del cliente estn diciendo.
En la medida de lo posible, mustrate emocionalmente presente ante el sufrimiento de
tus clientes y siente con ellos.
En la danza dinmica de un cliente en proceso de cambio, aprende a guiar y a ser guiado.
Antes de hacer una pregunta, procura tener claro que la informacin que pretendes obtener es relevante para el tratamiento del cliente; si no es as, evita formularla.
Salvo cuando sea necesario, trata de no formular preguntas que slo requieran monoslabos puesto que con ello puedes estar fomentando en el cliente la creencia de que la responsabilidad del proceso teraputico es fundamentalmente del terapeuta.
En la terapia lo fundamental es la resolucin de los problemas del cliente; por tanto, es l
quien tiene que invertir ms energa y esfuerzo en su proceso de cambio. Siempre que sea
posible, permite que sea l quien realice la mayor parte del trabajo.
Procura ser claro y conciso y no hablar ms de lo necesario. Como norma, el paciente
debe hablar ms que el terapeuta.

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Respeta el ritmo del cliente y estimula sus decisiones.

Ofrece confianza y estmulo a tus clientes para ayudarles a mantener su motivacin. Fomenta la fe en sus posibilidades de aliviar su malestar, mejorar su calidad de vida y avanzar en su proceso de desarrollo personal.
No ofrezcas o prometas al cliente aquello que no puedas cumplir.
Acepta el hecho de que tus conocimientos, en muchos casos, son limitados; concdete
permiso para no saberlo todo. Pide ayuda y consejo cuando lo necesites.
Cuando te pierdas en una sesin y no sepas cmo seguir, tmate un momento para centrarte nuevamente en tus objetivos.
Resiste el impulso de mostrarte seductor o excesivamente amable y corts. El objetivo de
una terapia es promover cambios importantes para el cliente, no establecer una bonita relacin de amistad o que te consideren encantador.
S atento contigo mismo y paciente con tu propio proceso. Procura conocerte lo suficiente como para que tus motivos personales no influyan negativamente en el proceso de
cambio de tus clientes.
Aunque el cliente necesite cambiar conductas, emociones o creencias, debe seguir percibiendo el mundo a travs de sus propios ojos, no a travs de los de su terapeuta.
Cultiva rutinas de autocuidado y protege tu vida privada.
Establece un ritmo de trabajo que no afecte a tu rendimiento profesional y respeta tus
lmites. Cuando el cansancio, el estrs o tus problemas personales influyan en tu trabajo,
pide ayuda o retrate durante un tiempo si lo necesitas.
Respeta y valora el compromiso de ayuda que has adquirido al ejercer esta profesin y
mantn tu confianza en la capacidad que tienen las personas para remontar sus dificultades y problemas emocionales si se les brinda el apoyo necesario.

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