La Hemocromatosis es un trastorno por excesivo acmulo de hierro y depsito en los tejidos, que puede ser

primario (hereditario) o secundario a otras situaciones, principalmente anemias hemolticas politransfundidas.

La alteracin gentica principal es una mutacin C282T en el gen HFE del cromosoma 6.
La clnica depende de la infiltracin de distintos rganos y as puede haber insuficiencia cardiaca, Diabetes
Mellitus, hepatopata, artritis, hipogonadismo e hiperpigmentacin.

Para diagnosticar la Hemocromatosis empezamos con al determinacin de ferritina y saturacin de la transferrina, confirmando posteriormente con estudio gentico y biopsia heptica (esta ltima si la ferritina es
mayor de 1000, hay elevacin de enzimas hepticas o consumo de alcohol).

El tratamiento es con flebotomas, indicadas si hay sntomas o ferritina superior a 1000.

La Enfermedad de Wilson es un trastorno gentico del metabolismo del cobre que se debe a deficiente excrecin del mismo por parte del hgado y reduccin de la sntesis de ceruloplasmina, resultando en acmulo
del cobre en los tejidos con dao de los mismos.

Suele debutar en personas jvenes y la clnica principal viene del depsito en hgado y ganglios basales, con
posible hepatopata y parkinsonismo u otros trastornos del movimiento. El depsito en la crnea produce el
anillo de Kayser Fleisher, marcador de la afectacin neurolgica.

Para el diagnstico nos basamos en la reduccin de la ceruloplasmina por debajo de 20 mg/dL y la elevacin
de la cupruria (mayor de 100 mcg/da). Cuando el diagnstico parece claro se hace biopsia heptica y en casos dudosos, estudio gentico.

El tratamiento de eleccin es la trientina o la penicilamina, esta ltima preferible en el embarazo. La alternativa es el sulfato de cinc y el tratamiento se mantiene de 1 a 5 aos.

En el metabolismo de los hidratos de carbono destaca el papel de la insulina, secretada en los islotes beta de
Langerhans pancreticos. Estimula la entrada de glucosa en la clula e inhibe la neoglucognesis y la glucogenolisis, siendo por tanto hipoglucemiante. Por otro lado favorece el almacenamiento de lpidos en forma
de triglicridos estimulando la lipoprotein lipasa e inhibiendo la lipasa hormono sensible a distintos niveles y
su presencia inhibe la formacin de cuerpos cetnicos.

Son situaciones de prediabetes la presencia de una glucemia basal alterada (valores entre 100-125 mg/dl tras
8 horas de ayuno); intolerancia hidrocarbonada (valores entre 140 y 200 tras sobrecarga de hidratos de carbono) y HbA1C entre 5.7 y 6.4%.

 Se define diabetes a los siguientes hallazgos: glucemia basal 126 mg/dl; glucemia al azar 200 con clnica
cardinal de diabetes; valores 200 tras sobrecarga de HdC y HbA1C 6.5%. Deben registrarse dos determinaciones salvo la glucemia basal acompaada de clnica, que de por s es criterio diagnstico.

En la patogenia de la diabetes tipo 1 subyace el desencadenamiento de un proceso de insulitis autoinmune

(con insulinopenia) mientras que en la diabetes tipo 2 el mecanismo central es la insulinrresistencia favorecido por el sedentarismo y obesidad, aparte de una importante carga gentica (con hiperinsulinismo inicial).

La diabetes tipo 1 suele debutar en la infancia o adolescencia y su clnica cardinal es la poliuria, polidipsia,
polifagia y prdida de peso, incluso puede debutar directamente en situacin de cetoacidosis. La diabetes
tipo 2 es paucisintomtica y frecuentemente se diagnostica durante un screening de la misma o debido a las
complicaciones que produce.

Deber hacerse screening a todos los pacientes de >45 aos; cualquier edad en obesos y aquellos menores
de 45 con IMC > 25 y factores predisponentes o asociados a la diabetes. La mejor prueba de screening por su
comodidad es la determinacin de la glucemia basal.

El mejor predictor de la morbimortalidad a largo plazo es el control glucmico medido indirectamente por la
determinacin de HbA1C (objetivo menor de 7%), que previene las complicaciones microvasculares y las macrovasculares si el control glucmico es correcto de forma precoz. La mejor prevencin de las complicaciones macroangiopticas es mediante el control de los factores de riesgo vascular clsicos.

Debe perseguirse un control tensional por debajo de 130/85 (125/75 en casos de nefropata asociada) y un
control de LDL < 100mg/dl (70 si hay un evento vascular asociado).

La terapia insulnica intensiva se basa en la administracin de una pauta de insulina lenta para controlar niveles basales de glucemia (insulinas glargina, detemir e incluso NPH) y pautas de insulina rpida para controlar
los picos prandiales (asprtica, lispro, glulisina y en menos ocasiones regular). Las bombas de infusin continua se utilizan en casos de control inadecuado a pesar de lo anterior, en pacientes muy motivados y entrenados.

En la diabetes tipo 2 el primer escaln teraputico se basa en la modificacin del estilo de vida (fundamental)
y la asociacin de metformina desde un primer momento. La metformina tiene como efecto adverso ms
frecuente las molestias digestivas y como ms grave la acidosis lctica, por lo que no debe administrarse en
situaciones favorecedoras de acidosis.

En un segundo escaln teraputico podrn utilizarse segn caractersticas del paciente y preferencias otros
antidiabticos orales aadidos a las medidas anteriores: incretn mimticos tipo inhibidores del DPP4
(gliptinas); agonistas del GLP-1, en pacientes con IMC mayor de 30; sulfonilureas, que son cada menos utlizados por el riesgo de hipoglucemias aunque econmicamente los ms baratos y glitazonas, patognicamente
muy tiles en sd metablico pero relacionadas con morbilidad cardiovascular. La terapia insulnica asimismo
puede utilizarse en este segundo escaln.

Deber prescribirse AAS a aquellos pacientes con riesgo vascular calculado > 10% a 10 aos. Inhibidores del
eje renina angiotensina a todos aquellos con nefropata vascular o HTA y estatinas a prcticamente todos los
pacientes.

A todos los pacientes debern hacerse determinaciones de fondo de ojo y microalbuminuria anuales. Y mnimo 2 determinaciones de HbA1C al ao.

 La cetoacidosis es una complicacin metablica en pacientes con insulinopenia y frecuentemente con factores desencadenantes de estrs metablico (infecciones). Se caracteriza por una clnica de malestar, nuseas, vmitos, dolor abdominal y deterioro progresivo del sensorio y el diagnstico se basa en la hiperglucemia, acidosis con anin GAP elevado y presencia de cuerpos cetnicos en orina.

La situacin hiperosmolar suele estar desencadenada tambin por situaciones de estrs metablico y se caracteriza por presentar una hiperglucemia extrema con deshidratacin acompaante y altos niveles de osmolaridad lo que tambin predispone (y es principal causa de mortalidad) a eventos isqumicos.

La terapia en ambas complicaciones es similar, se basa en: 1) insulina (bolos iniciales de 15-20 UI seguidas
por perfusin contnua), 2) sueroterapia isotnica (suero salino fisliolgico) que se complementar con glucosado cuando los niveles de glucemia se controlen (>250 mg/dl), 3) bicarbonato si el pH < 7, cloruro potsico
salvo que haya hiperpotasemia y heparina.

Las complicaciones macroangiopticas se basan en el potencial aterognico de la diabetes, que caractersticamente produce unas partculas LDL pequeas y densas. El IAM es la principal causa de muerte, el ictus es
tres veces ms frecuente y la isquemia arterial perifrica es causa importante de morbilidad.

La retinopata es una complicacin microvascular, 1 causa de ceguera en nuestro medio. Puede producir
afectacin no proliferativa (con exudados duros, hemorragias y microaneurismas), enfermedad proliferativa
con desprendimientos asociados (especialmente la DM tipo 1) y afectacin macular (especialmente en DM
tipo 2).

La nefropata es la primera causa de Insuficiencia renal en nuestro medio. Su marcador de riesgo es la microalbuminuria. Se diagnostica mediante la determinacin del cociente albmina/creatinina y el tratamiento se
basa en la administracin de IECAs/ARA 2.

Causa complicaciones neuropticas: polineuropata sensitiva simtrica, mononeuropatas (especial atencin

a parlisis de III par) y disfuncin autonmica difusa. La causa neuroptica y el dficit de irrigacin vascular
predisponen a la aparicin del pie diabtico.

Finalmente gran parte de la morbilidad de los pacientes diabticos se asocia a las infecciones, con mayor
frecuencia de anaerobios, pseudomonas y peor curso de clnico.

Las porfirias son alteraciones en el metabolismo del Hem, la mayora hereditarias y sus consecuencias clnicas
depende del lugar predominante en donde se exprese dicho dficit y de la respuesta estimulatoria de la sntesis de porfirinas que se produzca en respuesta al dficit (respuesta que conduce a un exceso de precursores).

La anemia sideroblstica es rara, salvo en el dficit de ALA sintetasa, pues la compensacin consigue suficiente cantidad de Hem para impedir esta anemia. S hay, sin embargo, anemia hemoltica en las porfirias eritropoyticas (Gunther y Protoporfiria).

Las crisis porfricas se deben a situaciones desencadenantes (frmacos) que ocasionan dficit exacerbado de
Hem y exceso de ALA. Son crisis de abdomen agudo con polineuropata e incluso convulsiones. Aparecen en
las porfirias agudas, la coproporfiria y la variegata.

 Las lesiones cutneas fotosensibles (ampollas, vesculas y a largo plazo hiperpigmentacin e hipertricosis) se
deben a exceso de precursores porfirnicos. No se observan en las porfirias agudas.

Y la hepatopata crnica con posible riesgo de carcinoma hepatocelular se produce en la porfiria heptica por
excelencia o Porfiria Cutnea Tarda, cuadro ms frecuente en hombres consumidores de alcohol.

El diagnstico de las porfirias en general se basa en la determinacin de porfirinas y precursores en sangre y

orina (y heces en ocasiones).

El tratamiento de las crisis se hace con compuestos de Hem, el de las lesiones cutneas se basa en la fotoproteccin, carotenoides o cloroquina y el de la porfiria heptica, con flebotomas.

La hiperuricemia puede deberse a reduccin de la excrecin de uratos (ms frecuente) por frmacos, fallo
renal o toma de frmacos; o por exceso de sntesis, como por efecto de dieta o alcohol, enfermedades metablicas o proliferativas.

Clnicamente puede producir artritis aguda por cristales, fallo renal agudo por lisis tumoral y gota crnica,
con tofos, urolitiasis y nefropata intersticial.

El diagnstico se establece determinando uricemia y uricosuria y, en el caso de la artritis, con al observacin

de los cristales en aguja en el lquido sinovial.

Los pacientes con hiperuricemia sintomtica o niveles muy elevados de rico deben recibir tratamiento. Los
ms empleados son el alopurinol y el febuxostat.

La artritis aguda se trata con antiinflamatorios (con colchicina si no hay respuesta inicial) y se previenen recidivas con un hipouricemiante asociando AINES-colchicina hasta la disolucin de los cristales. Los uricosricos
suelen emplearse poco ltimamente.

La hiponatremia (sodio menor de 135) puede acompaarse de situaciones de deplecin, normalidad o exceso de volumen extracelular.

Con deplecin de volumen se debe a prdidas renales (diurticos, dficit mineralcorticoide) o extrarrenales
(digestivas); con normovolemia, al SIADH y con edemas, a situaciones con fallo renal o prerrenal y edemas
(cirrosis, fallo cardiaco).

La clnica ms importante es la neurolgica (encefalopata) y en la reposicin hay que tener cuidado con la
mielinolisis y, por tanto, hacerla de forma paulatina.

 Hay situaciones que predisponen a hipernatremia, pero que no dan clnica a menos que haya un trastorno de
conciencia o dificultad para acceder al agua potable, ya que la sed y el consumo de agua consiguen mantener
la osmolaridad plasmtica en lmites normales o casi.

Predisponen a la hipernatremia las prdidas renales o extrarrenales asociadas a prdida de conciencia (coma
diabtico), la diabetes inspida o los hipermineralcorticismos, con aumento de volumen extracelular pero sin
edema.

La clnica es la encefalopata por deshidratacin neuronal. El tratamiento se basa en tratamiento de la causa

y la reposicin de suero hipotnico o en diurticos si hay exceso mineralcorticoide.

Entre las causas de hipopotasemia las principales son las prdidas renales (con un potasio en orina mayor de
15 mEq/da). Entre ellas destacan el exceso de diuresis (nefropata pierde sal y diuresis osmtica), trastornos
que cursan con acidosis (diabtica, tubular renal) y cuadros con alcalosis (excesos mineralcorticoides, uso de
diurticos).

Clnicamente puede provocar debilidad muscular, arritmias o nefropata intersticial y el tratamiento se basa
en la reposicin.

La hiperpotasemia suele producirse por fallo renal, paso transcelular o toma de frmacos. En el resto de casos, la causa ms probable es el hipomineralcorticismo, la acidosis tipo 4 o la toma de antialdosternicos. En
la clnica puede haber debilidad muscular y arritmias.

El tratamiento de la toxicidad cardiaca se puede hacer con gluconato clcico, la hiperpotasemia aguda, adems, puede tratarse con furosemida IV, insulina o bicarbonato y en las formas crnicas se usan ms las resinas de intercambio.

La acidosis metablica se reconoce en el laboratorio por un pH bajo (menos de 7,35), cifras de bicarbonato
bajas (menos de 21) y presin de CO2 normal o baja, esto ltimo ms probable por hiperventilacin compensatoria.

Para diferenciar las causas de la acidosis metablica calculamos el anin GAP (sodio menos la suma de cloro
y bicarbonato) que, de estar elevado orienta a acidosis lctica o cetoacidosis, cursando la mayora del resto
de causas con anin GAP normal.

La acidosis respiratoria se debe a hipoventilacin, ya sea aislada o asociada a procesos broncopulmonares, se

reconoce por pH bajo, pCO2 alta (mayor de 45) y bicarbonato normal en cuadros agudos y alto, para compensar, en cuadros de varios das de evolucin.

La clnica de la acidosis suele manifestarse por molestias digestivas, nuseas-vmitos, debilidad, confusin,
arritmias y respiracin de Kussmaul. A largo plazo conduce a desmineralizacin sea. Se trata con bicarbonato, cuando proceda, y manejo del cuadro de base.

Las causas ms frecuentes de alcalosis metablica son los hipermineralcorticismos, el uso de diurticos o los
vmitos de repeticin, clnicamente puede provocar tetania, arritmias o confusin y se tratan con cloruro.

Endocrinologa y metabolismo
CONCEPTOS CLAVE

Las alcalosis se reconocen por pH alto (mayor de 7,45). SI son metablicas, bicarbonato alto (mayor de 27) y
pCO2 normal o alta, por hipoventilacin compensatoria. Las alcalosis respiratorias se deben a hiperventilacin y tienen la pCO2 baja (menor de 35). Si el trastorno dura varios das, la eliminacin de bicarbonato por
el rin aumenta y baja el mismo en sangre.

Los lpidos son la principal fuente de almacenamiento de energa. Una vez que se absorben como triglicridos de la dieta, los quilomicrones se encargan de transportarlos hasta el hgado ya en forma de colesterol.
Desde el hgado se distribuye el colesterol a tejidos perifricos gracias a las partculas LDL. A la inversa las
partculas HDL se encargan de recoger colesterol de tejidos perifricos y transportarlos hasta el hgado.

El tratamiento de la hipercolesterolemia se basa en estatinas. En las nuevas guas americanas no hay como
tal objetivo de control sino que en pacientes con 1) enfermedad vascular establecida y menos de 75 aos, 2)
LDL>190, 3) diabticos o no diabticos con riesgo vascular a 10 aos superior a 7.5% se tratarn con estainas
de alta potencia (rosuvastatina o atorvastatina). En pacientes con enfermedad vascular ms de 75 aos y
todos aquellos con riesgo vascular a 10 aos inferior a 7.5% y LDL entre 70-190 debern tratarse con estatinas de potencia intermedia.

En guas europeas se sigue manteniendo que la cifra objetivo para pacientes con enfermedad coronaria o
muy alto riesgo de 70 mg/dl de LDL. En riesgo moderado en 130 mg/dl y en riesgo bajo 160 mg/dl.

Los efectos adversos fundamentales de las estatinas es la iopata y a otro nivel la hepatopata. Otros frmacos que se utilizan como terapia adyuvante es el ezetimibe o las resinas de intercambio inico.

La hipertrigliceridemia se trata siempre si los niveles de TG son > 1000 mg/dl. En caso de cifras inferiores se
trata si el riesgo vascular es alto. Por debajo de 500 se utilizan en primer lugar estatinas y por encima de 500
los fibratos como tratamiento de eleccin. Como coadyuvantes puede utilizarse el aceite de pescado pues el
cido nicotnico ha dejado de comercializarse.

Las hiperlipemias secundarias se asocian a diversas enfermedades como hipotiroidismo, Cushing, sd nefrtico, cirrosis biliar, alcoholismo y diversas situaciones como toma de anticonceptivos, embarazo, obesidad,
toma de inhibidores de proteasa. Debern investigarse si se tienen niveles de LDL > 190, niveles de TG > 500
o si en el tratamiento de la dislipemia no se consiguen las disminuciones esperadas.

Para la evaluacin del estado nutricional de un individuo usamos los niveles de protenas plasmticas, sabiendo que la prealbmina (2 das) y la protena transportadora de retinol (12 horas) son, a este efecto, las
de menor vida media.

Para evaluar la obesidad, el dato ms til es el ndice de masa corporal. A partir de 30 hablamos de obesidad, que ser mrbida a partir de 40. Como factor de riesgo cardiovascular tambin es til la distribucin de
la grasa corporal, el permetro abdominal y el ndice cintura/cadera mayor de 1.

 La obesidad se asocia a un mayor riesgo de mltiples patologas cardiovasculares, respiratorias (apnea del
sueo), sndrome metablico, artritis, hipogonadismo, algunos tipos de cncer o hernias, entre otros muchos.

El tratamiento farmacolgico usa orlistat o metformina y el tratamiento quirrgico suele indicarse ante un
IMC mayor de 40 o mayor de 35 asociado a comorbilidades importantes.

Hay que conocer algunas de las enfermedades ms frecuentes asociadas a dficits vitamnicos, como la hemeralopa (A), la osteomalacia (D), ataxia (E), escorbuto (C), sangrados (K), anemia y polineuritis (B), Wernicke, pelagra, etc.