BAB III

TINJAUAN KASUS
Tn. D (33 tahun) dibawa ke IGD oleh istrinya dengan keluhan muntah- muntah
setelah makan tempe bongkrek 4 jam yang lalu. Kondisi klien mengalami penurunan
kesadaran somnolen. Klien tampak lemas. Istri klien mengatakan Tn. D mengalami
diare (sudah BAB selama 4x setelah makan tempe bongkrek, feses cair) dan sesak.
Dari hasil pengkajian sementara didapatkan tekanan darah : 100/60 mmHg , BB : 63
kg (BB semula 64 kg) Nadi : 58 x/ menit, RR : 27 x/menit, Suhu : 360C, terdengar
suara nafas ronki. Istri klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi
sebelumnya.
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
TTL
Jenis Kelamin
TB
BB
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
No. Med. Rec
Diagnosa Medis
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
Golongan Darah
Alamat

: Tn D
: 33 tahun
: Kebumen, 25 Desember 1981
: Laki-Laki
: 167 cm
: 63 (awalnya 64 kg)
: Islam
: SMK
: Pegawai Swasta
: 2477890
: Keracunan Makanan
: 12 April 2015
: 12 April 2015
:O
: Kedawung

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Ny. U

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Kedawung

Hubungan dengan klien : Istri

3. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh muntah- muntah setelah makan tempe bongkrek.
4. PENGKAJIAN PRIMER
a. AIRWAY
Ada sumbatan jalan nafas oleh lender/ sputum. RR : 27 x/ menit, cepat
dan dangkal, terdengar suara ronki.
b. BREATHING
Irama pernafasan : cepat, Kedalaman : dangkal. RR : 27 x/ menit.
c. CIRCULATION
TD: 100/60 mmHg, Nadi : 56 x/menit, akral teraba dingin, EKG
menunjukkan sinus bradikardia. Membran mukosa pucat.
d. DISABILITY
Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan 2/kiri 2.
Tingkat kesadaran somnolen. GCS 12 .
e. EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT: -

5. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tn. D (33 tahun) dibawa ke IGD oleh istrinya dengan keluhan muntahmuntah setelah makan tempe bongkrek 4 jam yang lalu. Kondisi klien
mengalami penurunan kesadaran somnolen. Istri klien mengatkan Tn D
mengalami diare (sudah BAB selama 5x setelah makan tempe bongkrek,
feses cair). Istri klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat
alergi sebelumnya.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Istri klien mengatakan, klien belum pernah mengalami penyakit seperti

sekarang.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Istri klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
penyakit seperti klien, tidak ada penyakit menurun seperti DM, TBC, dan
lainnya.
d. Riwayat Alergi
Istri klien mengatakan, klien tidak mempunyai alergi makanan dan
lainnya.
6. PEMERIKSAAN HEAD TOE TOE
- Kepala : mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak
rontok.
- Mata
: besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+)
terhadap cahaya kunjungtiva tidak anemis, sklera tidak
-

ikterik.
: bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan
pendengaran
Hidung : bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung.
Wajah
: wajah klien tampak simetris.
Mulut
: tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah,
bibir basah.
Leher
: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Dada
: simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 23 x/menit, cepat dan
dangkal, Nadi 56x/menit, suara jantung s1 dan s2 tunggal.
Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada
luka memar, peristaltik usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.
Ekstremitas : tidak terdapat luka, capilari revil <3 detik, akral dingin
Genetalia : bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak
terpasang kateter.
Telinga

7. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

TD : 100/60 mmHg
BB : 63 kg (BB semula 64 kg)
Nadi : 56 x/ menit
RR : 27 x/menit
Suhu : 360C

B. ANALISA DATA
No
1.

Hari/
Tanggal
Minggu, 12
April 2015

Data Fokus
DS:
- Istri kilen mengatakan

(10. 00 WIB)

klien sesak

Problem

Nama

Etiologi

Bersihan jalan

Obstruksi

nafas tidak

nafas

&TTD
jalan

efektif

DO:
- Tampak hipersekresi
kelenjar ludah.
- Kesadaran : Somnolen
- TTV : Nadi 56 x/mnt,
Kuat, Reguler, RR : 27
x/mnt, Cepat dan

2.

Minggu, 12

dangkal
- Terdengar suara ronki
- Hasil EKG: Sinus
Bradikardia
DS :

Defisit volume

Kehilangan

April 2015

cairan

volume

(10. 05 WIB)

Istri klien mengatakan,

klien muntah- muntah
setelah makan tempe

bongkrek
Istri klien mengatakan,
klien dirumah sudah

muntah 3 kali.
Klien mengatakan

merasa mual.
Istri klien mengatakan,
klien BAB sudah 4 x
(feses cair) setelah
makan tempe bongkrek

DO :
-

Klien tampak lemas

secara aktif
(muntah
diare)

cairan
dan

Bibir tampak pusat dan

kering
TD 100/60 mmHg
RR : 27 x/mnt, Cepat

dan dangkal
BB sekarang 63 kg (BB

semula 64 kg)
Akral teraba dingin

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif (muntah, diare)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
E.
F. TGL/J

G. TUJUAN & KRITERIA

AM

HASIL

J. Mingg

K. Setelah

u, 12

tindakan

dilakukan

2015

volume

(10. 10

adekuat/terpenuhi

WIB)

dengan kriteria hasil :

u,

12

1. Pertahankan cairan intake dan output yang

keperawatan

selama

O. Mingg

I. NAMA
& TTD

April

H. INTERVENSI

24

jam,
cairan

TTV normal
Tidak ada tanda dehidrasi,

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
L.

mukosa lembab, tidak ada

M.

tindakan keperawatan x

April

24 jam diharapkan

2015

bersihan jalan nafas

(10. 15

menjadi efektif dengan

WIB)

kriteria hasil:
-Kesadaran composmentis,

akurat
Periksa TTV
Timbang BB pasien 3x/ hari
Periksa turgor kulit dan tanda- tanda dehidrasi
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Kolaborasi pemberian cairan IV
Kolaboirasi dengan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk

turgor kulit baik, membrane

rasa haus berlebihan
P. Setelah dilakukan

N.

1. Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas,

suction, fisioterapi dada sesuai indikasi
2. Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas
buatan
Q.
3. Monitor status respirasi : adanya suara nafas
tambahan
4. Identifikasi sumber alergi : obat,makan an, dll,

R.

-TTV menjadi normal

-Pernafasan menjadi normal yaitu
tidak mengalami nafas
dangkal

dan reaksi yang biasa terjadi

5. Monitor respon alergi selama 24 jam
6. Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk
menghindari alergen
7. Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif
8. Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan
viskositas sekresi
9. Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2,
obat bronkhodilator, obat anti allergi, terapi
nebulizer, insersi jalan nafas, dan pemeriksaan
laboratorium: AGD

S.