ANAMNESIS PROXIMA

Ingresa paciente al servicio mdico quirrgico del hospital Barros Luco, con un
dolor intenso en el hipocondrio izquierdo y hematuria; la paciente haba
comenzado con dolores hace una semana pero como el urocultivo sali
negativo no se haba tratado entonces.
No tiene antecedentes de alergia y se cuida con ACO. Se piensa que presenta
un cuadro de ITU y clculo, por lo tanto se decide hospitalizarla.
Se toman exmenes e imgenes renales y arroja:
Dx: Pielonefritis; clculo uretral.
ANAMNESIS REMOTA
La paciente presenta antecedentes de ITU anteriores. La primera que present
fue el ao 1996; en el ao 1997 present cinco infecciones durante sus
embarazos no present ningn cuadro de ITU. Hasta este ao primera vez que
tiene clculo. En sus antecedentes familiares, su hermana present un cuadro
de ITU, durante su embarazo.
EXAMEN FISICO
Piel

: Color trigueo, no presenta eflides, ni manchas tampoco.

Cabeza
: Forma y tamao normal, no presenta lesiones en su cuero
cabelludo que es castao oscuro, se observa caspa.
Ojos

: Presenta astigmatismo, pupilas isocricas.

Odos : Presenta una alteracin en el odo derecho por una anterior perforacin
del tmpano. Su odo exterior no presenta lesiones.
Nariz : Su simetra es normal, no presenta destruccin nasal, ni congestin.
Boca : Los labios presentan algo de resequedad, con un color rosado plido.
Posee todas sus piezas dentales, aunque si presenta caries. No presenta
problemas para hablar, ni tampoco para tragar, posee un buen sentido del
gusto.
Trax : Simetra torxico normal para su contextura. No se presenta cicatrices.
A nivel de mamas se observa un tamao normal sin presencia de ndulos al
tacto.
Abdomen
: Se observa una cicatriz producto de cesreas, tambin se
observan estras, no presenta lesiones.
Genitales
: Labios mayores y menores de coloracin normal no se observa
inflamacin, vello pubiano distribuido en forma normal.
E.E.S.S.
: En el brazo izquierdo se presenta una va permeable venosa en el
pliegue del codo, tambin se observa un hematoma. En su brazo derecho no se

observan lesiones ni hematomas. En sus manos, la forma de sus uas es

normal.
E.E.I.I. : Tamao y forma normal, no se presentan lesiones ni cicatrices
Posicin

: Decbito dorsal

Est. de Conciencia : Despierta, Lcida algo intranquila, cooperadora, pendiente

del horario de sus medicamentos.