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Fisiopatologayfactoresetiopatognicosdelahipertensinarterialenelembarazo.Revisindelaliteratura
Physiopathologyandetiopathogenicfactorsofarterialhypertensioninpregnancy.Areviewoftheliterature
F.J..GarcaSantos,C.A..CostalesBadillo,J.M..Jimeno
Palabrasclave
Preeclampsia,Hipertensinarterial,Gestacin,Fisiopatologa
Revisindeconjunto
Fisiopatologayfactoresetiopatognicosdelahipertensinarterialenelembarazo.Revisindelaliteratura
Physiopathologyandetiopathogenicfactorsofarterialhypertensioninpregnancy.Areviewoftheliterature
GarcaSantos,F.J.CostalesBadillo,C.A.yJimeno,J.M.
HospitalClnicoSanCarlosdeMadrid.CtedradeObstetriciayGinecologa(Prof.M.EscuderoFernndez).
Correspondencia:
F.JavierGarcaSantos
HospitalClnicoSanCarlosdeMadrid
CtedradeObtetriciayGinecologa(5N).
Prof.MartnLago,s/n
28040Madrid
RESUMEN
Lapreeclampsiaesunaenfermedadinducidaporlagestacinquesedefineporlapresenciadehipertensin
arterial,edemasyproteinuria,yqueaconteceenlasegundamitaddelembarazo.Latensinarterialelevadayla
involucracindelrinenestecuadroindicanlaexistenciadeunaalteracinenlacirculacinmaterna.
Despusdemuchasteorasalolargodelosaos,anhoynoseconoceconexactitudculeslabase
etiopatognicadelapreeclampsia.Enestetrabajosevanatratardeanalizarsusbasesfisiopatolgicas,dando
unagranimportanciaalfallodeadaptacinvascularfetomaterna,ascomolasimplicacionesquetieneel
sistemainmuneenelcomplejofetomaternoqueformalaplacenta.
Comoresumenfundamentalllegaralaconclusinquelapreeclampsiadebeentendersecomounaenfermedad
endotelialcongravesrepercusionesavecesparafetoymadre.
Palabrasclave:Preeclampsia.Hipertensinarterial.Gestacin.Fisiopatologa.
SUMMARY
Preeclampsiaisagestacionaldisorderspregnancyinducedhypertension,edemaandproteininurinearethe
characteristic,alwaysatthetop20weekspregnancy.Theelevationofmaternalbloodpressureandthekidney
implicationinthisdiseaseareindicator''savariationinmaternalbloodcirculation.
Beyondlargeyearsanddifferentstheorysnotwithstandingtheyhavenotknowhisetiopathogenicground.Inthis
paperonanalizehersphisiopathologicsbasesfetomaternalbloodinadecuateadaptationhasgreatimportance.
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Thematernalinmunesystemintotheplacentalcomplexhasalsogreatimportant.
Intheessentialsummarypreeclampsiaisaendothelialdiseasewithseverescomplicationspotentiallytofoetus
andmother.
Keywords:Preeclamsia.Arterialhypertension.Pregnancy.Fisiopathology.
CONCEPTODETOXEMIAGESTOSISPREECLAMPSIA
Sehabladehipertensinarterial(HTA)enelembarazo(1)cuandosecumpleunodelossiguientessupuestos:
TAS>140mmHg*TAD>90mmHg*
Incrementode30mmHgomsenlaTASo15mmHgomsenlaTAD*
TAM**(tensinarterialmedia)>105mmHgoincrementode20mmHgendosdeterminaciones.
*Enalmenosdosdeterminacionesseparadaspor6h,correctamentemedidasyencondicionesadecuadas.**
TAM=TAS+TADx2/3
ElComitAmericanodeObstetriciasitaellimitesuperiordelaTAduranteelembarazoen130/80mmHg(2).
Ademsparahablardepreeclampsiadebenapareceredemasoproteinuriaoambos:
EdemasenEESS(extremidadessuperiores)ycaraprincipalmente,matutinos,decarcternopostural.
Proteinuria>0,3gramos/24homsdedos++entirasreactivas,senecesitandosmuestraspositivasseparadas
encuatrohoras.
EsstalamsrecientedefinicinavaladaporelColegioAmericanodeObstetrasyGineclogos(2),la
OrganizacinMundialdelaSalud(3)ylaSociedadInternacionalparaelestudiodelaHipertensinArterial(1).
EVOLUCIONHISTORICA.INTRODUCCION
Losestadoshipertensivosdelembarazo(EHE)engeneral,ylapreeclampsia(PEC)enparticularcomounade
ellos,suponenunadelasprincipalescausasdemuerteenmujeresembarazadasdetodoelmundo,tieneuna
prevalenciaentreel5yel10%(4),variableenfuncindedistintosaspectos,porejemplopuedellegaral27%
ennulparascongestacingemelarytansloal1%ensecundigestasconelprimerembarazonormal.
Representaunpeligroevidentenosloparalamadresinotambinparaelfeto,conCIR(crecimiento
intrauterinoretardado),SFA(sufrimientofetalagudo),DPPNI(desprendimientoprematurodeplacenta
normalmenteinserta),etc.
Lapreeclampsiacomosndromenoapareceenotrasespeciesquenoseanlahumana,aunquehaytrabajos
experimentales(5)enlosquesehainducidoenmonasyenconejosgestantes.
Segnlaspocasylospaseshatenidovariosnombres,esunaenfermedadqueseconocayaamediadosdel
siglopasadoenlospasesdetendenciaanglosajonaesmuyhabitualelusodeltrminotoxemia,enpasesde
centroeuropaseladenomingestosis,enotraszonassehablabadeedemonucleosis(6).Variosnombrespara
definirunamismaenfermedadnosponenyaenelprecedentedelasdificultadesexistentes,queiremos
comentando,respectoasupatogeniaymsanasuetiologa.
Desapareceaselpensamiento,yacentenario,delaexistenciadeunatoxinanicacomocausadelaPEC,ynace
lateoradelaformacindevariosproductosanivelendotelialcomoresponsablesdelcomplejocuadrovascular
yhemodinmicoqueocurreensta,laclulaendotelialeslaclavecomoveremosmsadelante.
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CLASIFICACIONDELOSESTADOSHIPERTENSIVOSDELEMBARAZO
Paraevitarconfusionesvamosaanalizarqutipodehipertensinarterialeslapreeclampsia(PEC)dentrodela
clasificacingeneraldelaHTAhaba,comovemosenlatablaI,unasprimariasyotrassecundarias,laasociada
alembarazoessecundariaaste.

TABLAICLASIFICACIONDELAHTA
Hipertensinsistlicaconaumentodelapresindelpulso
Gastocardacoaumentado.
Fstulaarteriovenosa.
Insuficienciavalvularartica.
Tirotoxicosis.
EnfermedaddePaget.
Circulacinhipercintica.
Distensibilidaddisminuidadelaaorta(arterioesclerosis).
Hipertensinsistlicaydiastlica
Hipertensinesencial(8095%detodosloscasos).
Hipertensinsecundaria.
Renal.
Enfermedadesparenquimatosas.
Glomerulonefritisagudaycrnica.
Nefritiscrnica.
Conectivopatasyvasculitisconafeccinrenal.
Tumoressecretantesderenina.
Hidronefrosisvasculorrenal.
Retencinprimariadesodio.
Endocrina.
Hiperfuncincorticosuprarrenal.
Cushing.
Hiperaldosteronisoprimario.
Hiperplasiaadrenalcongnita.
Feocromocitoma.
Acromegalia.
Hipotiroidismo.
Hiperparatiroidismo,hipercalcemia.
Exgena.
Anticonceptivosorales.
Glucocorticoides.
Mineralcorticoides.
Simpaticomimticos.
Inhibidoresdelamonoaminoxidasa.
Antidepresivostricclicos.
Coartacindeaorta.
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Hipertensininducidaporelembarazo
Neurgena.
Psicgena.
Aumentobruscodelapresinintracraneal.
Acidosisrespiratoria.
Encefalitis.
Tumorcerebral.
Isquemiacerebral.
Saturnismo.
Porfiriaaguda.
Seccindelamdulaespinal.
SndromedeGuillinBarr.
Otros.
Policitemia.
Quemados.
Sndromecarcinoide.
Intoxicacinporplomo.
Abusodelalcohol.
Hipercalcemia.

SinosreferimossloaclasificacionesdeHTAenelembarazoexistenmltiples,unadelasquetuvomayor
predicamentofueladelaSociedadInternacionalparaelestudiodelaHipertensinArterialenelEmbarazo,
formuladaporChesleyen1971(7).Hoylamsactualizadaesde1990,formuladaporelProgramaNacional
paralaeducacinenHipertensindelInstitutoNacionaldeCorazn,PulmnySangredelosEEUU(1)en
colaboracinconelColegioAmericanodeObstetrasyGineclogos(2,8):
HTAcrnica:apareceHTAantesdelembarazo,oesdiagnosticadaantesdelasemana20degestacin.TA>=
140/90mmHg.Sediagnosticaantesyduranteelembarazo,ycontinadurantelacuarentena.
HTAtransitoria:eselaumentodelaTAenelembarazooenlasprimeras24horaspostpartosinotrossignosde
preeclampsia.SueleprecedermuchasvecesaunaHTAesencial.
Preeclampsiaeclampsia:parahablardestahadeocurrirdespusdela20semanadegestacin,oalgoantessi
setratadeunamolahidatidiformeounhidrops.SecaracterizaporelevacindelaTAacompaadade
proteinuria,edemasoambos.
PreeclampsiaasociadaaHTAcrnica:cuandosecumplencriteriosdeaparicindepreeclampsiaenelsenode
unaHTAcrnica.Estetipoesquizelquehacemuchasvecesdecajndesastre,yaquenoestnmuybien
definidossuslmites.
Silaclasificamosbajounpuntodevistamsprctico,alahoradelaactuacindesdeelpuntodevistamdico
tendramos:
EHEleves:querequerirncontrolesambulatoriossemanalesdepesoyTA,quincenalesdeproteinuriay
mensualesdefuncinrenal,dejandollegarelembarazoatrmino.
EHEmoderadores:concontrolesambulatoriossemanalesdeproteinuria,TA,pesoydiuresisquincenalesde
funcinrenalyfondodeojoyelectrocardiogrficosmensuales,interrumpiendolagestacinalas3536,previo
estudiodemadurezpulmonarfetal(testdeClements,cocientedelecitina/esfingomielina...).
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EHEgraves:ingresoenhospitalycontroljuntoconelServiciodeNefrologa.Controldiariodeproteinuria,TA
cadaseishoras,peso,diuresis,reflejoscontrolsemanaldefondodeojo,funcinrenalyelectrocardiograma,
interrumpiendolagestacinalas3234semanasprevioestudiodemadurezpulmonarfetal.
DesdeelpuntodevistaprcticohaygrandescontroversiasalahoradeclasificarlaTAelevadaenunagestantee
incluirlaenunodelosgruposanterioreslacontroversiaempiezaenlaformaymomentodetomarlaTA,y
continaconsaberinterpretarciertossntomasclnicosquerefieralaenfermaoresultadosanalticosquenos
debieranhacersospecharlapresenciadeestecuadro.
Latradaedemas,HTAyproteinurianosonespecficasdelapreeclampsiaeclampsialamayoradelasveces
duranteelembarazoaparecenedemasquesonconsideradosfisiolgicos,otrasvecesapareceelevacindelaTA
deformatransitoriaquepuedeseralgonormalypasajerooprecederalcuadropreeclmpsico.Parahacerel
diagnsticodePEC,ademsdecumplirseloscriteriosdiagnsticosyacomentados,sehandeexcluirotras
posiblescausasdeHTA,porejemplopatologarenal,trastornosendocrinos...Estambindificultosoel
diagnsticoenhipertensascrnicas,mscuandoestnentratamientoconantihipertensivos,sernecesario
valorarenestasmujeresdatosdelaboratoriosecundarioscuandosesospechelaenfermedad,comoelcido
ricooelrecuentodeplaquetas.
Unerrorqueseestcometiendo,yquehacemsdificultosoauneldiagnsticodegestanteconPEC,esel
trminomildpreeclampsia(9)(preeclampsialeve),frentealaqueseramspeligrosa,lapreeclampsiagrave.
Esuntrminocriticadopormuchosautoresydefendidopornopocosacontinuacinvamosadescribirlas
caractersticasdecadaunadeellas:
Preeclampsialeve
TA>=140/90mmHgoincrementosde30y15mmHgenlasTASyTADrespectivamente.
Proteinuria>=30mg/dlo>=deuna+enlastirasreactivas.
Hiperuricemia>=5,4mg/dlo>de2DSparaesaedadgestacional.
LaTAvuelvealanormalidadtras12semanaspostparto.
Preeclampsiagrave
TA>=160mmHglasistlicay>=110mmHgladiastlica.
Proteinuria>de5genorinade24horas.
Oliguria<de400ml/24horas.
Trombopenia,elevacindetransaminasas(sndromeHELLP).
Dolorepigstrico,edemapulmonar,alteracionesvisuales...
Comovemos,enalgunoscasoslaevolucindelcuadroesmuylentaynointerfiereenelnormaldesarrollodel
embarazoenotrasocasionesesrpido,apareciendocambiosimportantesendasosemanas,yenmuypocosla
evolucinesfulminante,producindoseavecesundesenlacefatalenpocashoras.
Sonsignosdemalpronsticoydecerteraevolucindepreeclampsiaaeclampsia:proteinuria>2g/24h,
creatinina>1,2mg/dl,<100.000plaquetas,elevacindeLDH(poranemiamicroangioptica),edemadepapila
yalteracionesretinianas(hemorragias,signosdelcruce...),cefaleas...
AscomoenlaHTAesencialvanasermuyimportanteslosfactorespatognicos,enlaPECserdemayor
utilidaddetectarlosmarcadoresprimariosprecocesdelamismadeestemodo,elmejormanejoclnicodela
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PECdiagnosticadadebeperseguirlametadeprevenirlaeclampsia(1).Lasolucindetodoelcuadroclnico
delaPECalacabarlagestacinespatognomnicodelamisma.
EMBARAZONORMAL
Desdeetapasmuyprecocesdelembarazoseproduceundescensodelasresistenciasvascularesperifricas(Rp)
secundarioaunestadodevasodilatacin,conelconsiguientedescensodelaTA.Seproduceunaumentodel
volumencirculanteenun3060%,tambinhayaumentodelvolumenextracelular,delgastocardaco(GC),del
flujoplasmticorenal(PFR),delndicedefiltracinglomerular(IFG)ymodificacionesenlareabsorcin
tubulardeglucosa,sodio,aminocidosycidorico(10)elaumentodelflujosanguneorenales,en
proporcin,menorqueelaumentodelfiltradoglomerular.ElPFResun25%delgastocardacototalapartirdel
segundotrimestre,laconsecuenciadirectamsimportantedeesteincrementoeselaumentoenun50%delIFG,
quellegaaserde137ml/mindemedia.Assehadetenerencuentaqueunaclaramientodecreatininade110
ml/minomenor,queesnormalfueradelembarazo,espatolgicodurantelagestacinynosdebehacerpensar
enunaalteracinenlahemodinmicarenallomismoocurreparanivelesdecreatininasanguneaporencimade
0,8mg/dlonivelesdecidoricoporencimade4mg/dlelnivelnormaldesodioensangreparaunagestante
esde136mEq/lytambinesnormalencontrarglucosuriaconnivelesnormalesdeglucosaensangre.
Comoveremosmsadelante,losnivelesdecidoricoparecequepuedentraducirdirectamentealteracinenla
reabsorcintubularocasionadaporunestadopreeclmpsico,yparaalgunosautoresesunmarcadormuy
importante(11).InclusosehacomprobadocmolaposicindelagestantepuedeinfluirsobrelosIFGyPFR,
disminuyendostoscuandolapacienteesttumbada,normalizndosecuandosecolocaendecbitolateralyel
terodejadecomprimirlosgrandesvasos.
ExisteunsobreestmulodelSistemaReninaAngiotensinaAldosterona(SRAA)porloscambioshemodinmicos
comentados,ascomotambinporlaproduccindemolculasprorrenina/reninalikeporelsistematero
placentarioporcontraycomprobadoporlosestudiosdeAbdulKarimetal(12)enlosaossesentay
posteriormenteratificadosporlosdeItoetal(13)enlosnoventa,enelembarazohayunaresistenciaouna
menorsensibilidadalestmuloporlaAngiotensinaII(AII).
TambinduranteelembarazosehacomprobadounaelevacindelosnivelesdeProstaciclina(PgI2)yde
Tromboxanos(TxA2)enrespuestaalestmulodelSRAAelincrementoparecequeseinclinahaciala
vasodilatacinporlamayorformacindePgI2.
Deformaautocrinasobrelaclulaendotelialtambinseproducenfactoresqueinducenrelajacindela
musculaturavascularydisminucindelasresistenciasvascularesperifricas,seproducenprostaglandinas,
xidontrico(NO),endotelina,fibronectina,balanceclcicopositivo...
Enresumen,todosloscambiosanteriormentecomentadosloquetrataneshacerqueelFlujoenelSistema
UteroPlacentario(FUP)seaelmejoryelmsadecuadoparaelbuendesarrolloycrecimientodelproductode
lagestacin(14).
EPIDEMIOLOGIA
Vamosahacerreferenciadeformamuysuperficialalosfactoresepidemiolgicosquemshabitualmenteson
estudiadosenestetipodepatologa:
a)Edad:esmsfrecuenteenmenoresde18aosyporencimadelos35(15).
b)Clasesocial,raza,nivelsocioeconmico:contrariamentealoquesecreanopredisponenapadecerPECcon
msfrecuencia(16).
c)Tabaco:lasmujeresgestantesfumadorashabitualestienenconmenorfrecuenciaeclampsiaquelasno
fumadoras,elriesgorelativo(RR)esde0,17,esunfactorprotector(8).EltabacodisminuyeelriesgodePECy
bajalaTAduranteelembarazo.
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d)Paridad:lasprimigestastienenmsposibilidadesdepadecerEHEquelasmultparas,conunPRde68(17).
Fig.1.rbolfamiliartpicoconhipertensinenelpadre,semuestralaincidenciavariableenloshijos,enparte
dependientedelaedad,perotambinpuestademanifiestoporlosembarazos.
Fig.2.RepercusionessobrerganosperifricosdelaHTA.
e)Historiafamiliar:lashijasdemadresquetuvieronPECtienenlaposibilidaddepadecerlahastaenun26%de
loscasos,importanteelpapelhereditariodeestaenfermedad(6).
f)MolahidatidiformeehidropsfetalistienenunRRde10,ambosennulparas.
g)Embarazosgemelares:conunRRde5(17).
h)Diabetesgestacional:esunfactorderiesgopotenciadorcuandoaparece(18).
i)Polihidramnios:noinfluyeenlaaparicindelEHE(19).
FACTORESETIOLOGICOS
Losvamosaagruparencuatrogrupos,losdosprimerosserncomentadosextensamenteenelcaptulodela
fisiopatologadelosEHE.
a)Factoresvsculoendoteliales.
b)Factoresinmunolgicos.
c)Factoresgenticos/hereditarios,lashijasdemadresquesufrieronEHElospadecernenun26%deloscasos,
siendotambinelriesgoenlashermanasmayores(6)(Fig.1).
d)Factoresdietticos,tienenefectoprotectorcomprobadolasdietasricasencalcioyprotenas,nosirvenpara
nadalasrestriccioneshidrosdicasunavezinstauradoelcuadro,enocasionesinclusopuedenempeorarlo(20).
FISIOPATOLOGIADELAPREECLAMPSIA
ElaumentodelaTAenlaPECtienesubaseenelincrementodelasresistenciasperifricas(Rp)yla
disminucindeloutputcardaco(21)elhechodequelasubidadelaTAaparezcaantesodespusdelas20
semanasdegestacintieneimportancia,ademsdeporcuestionesdeclasificacin,porquecuandoexisteuna
TAelevadadelargaevolucinexisteyaunaadaptacinoacomodacinderganoscomoelcerebro,rin,
corazn...hechosquenoocurrenenlaPEC.
DentrodelapatogeniadelaPEClasrepercusionessobrerganosperifricosvanateneraspectosencomn
comosideunaHTAesencialsetratase(Fig.2),vanatenertambinencomnvariacionesenlaproduccinde
ciertosfactoreshumoralesvasomotores.Losmecanismosdeiniciodesencadenantesdetodalacadenade
acontecimientosenlaPECsondiferentesylamayoraannoconocidos.
Factoresvasculares.
Hemodinmicos.
*Cambioscardiovasculares.
*Cambiosrenales.
*Cambiosovariacionesreolgicas(componentesdelasangre)variacionesenelflujoteroplacentario.
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*Predisposicingentica.
Endoteliales.
*Clulaendotelial.
*Productosdesecreccinendotelial:PgI2,EDRF,plasmingenotisular,fibronectina,heparinaS,factor
activadordeplaquetas...
Factoresimunolgicos.
Factoresvasculares
Hemodinmicos
*Cambioscardiovasculares:yahemoshechoreferenciaalaumentodelasRpyaldescensodeloutput
cardaco,elprimeroessecundarioalvasoespasmoqueseproduceporlaactuacindeciertosfactoressricos
aparecidosenelsuerodeestasmujerestraseldaoendotelialacaecidoanivelplacentario.Lacontractilidad
miocrdicaestraravezalterada,seproduceunaclaraelevacindelapostcargacomoconsecuenciadela
elevacindelasRp,laprecargamedidaenlospequeoscapilarespulmonaresesnormal(21).
*Cambiosrenales:hayunadisminucinvariableenelflujosanguneorenalyunadisminucindelafiltracin
glomerularconlaconsiguienteelevacindecreatininaydecidoricoplasmticos.Encasosdeenfermedad
apareceproteinuria,msomenosmarcada,esunaproteinurianoselectiva,mayorpermeabilidaddeprotenas
comotransferrinayglobulinas,proteinuriaquecedetotalmenteunasemanapostparto22.Anivelmicroscpico
enelglomruloseobservandepsitosdematerialfibrinoidebajolasclulasquedanimgenesdemembrana
basalenraldetren(railway)seobservanademsalteracionesenlasclulasglomerulares,primeroenlas
endoteliales,luegotambinenlasmesangiales,enlasprimerasloscambiosllevanalaimagentpicadela
glomruloendoteliosis.
*Cambiosreolgicos:laalteracinmsfrecuenteenlasclulashemticascuandoexistehipertensinenel
embarazoeslatrombocitopenia,aunquenomuymarcadageneralmenteenocasionesseobservanPDF
(productosdedegradacindelfibringeno)elevados.Comomarcadoresprecocesnosencontramosconla
fibronectinaylaantitrombinaelevadas.
*Variacionesenelflujoteroplacentario:elcompromisoenlaperfusinplacentariapareceserlabaseenla
patogeniadelaPECseobservacomodondedeberaexistiruncircuitodebajasresistenciashayflujos
sistlicosdiastlicosmuydisparesyportantoresistenciasmuyelevadas.Sehanencontradodisminucionesde
flujohastadel50%engestantespreeclmpsicasenrelacincongestantessanas(23).
Enlasprimerassemanasdelembarazoelaportesanguneoalaplacentaprovienefundamentalmentedelas
arteriassinusoidalespequeasderivadasdeladeciduaendometrialamedidaquelagestacinavanzala
demandaenelaportedenutrientesaumenta,eltrofoblastorespondeconlapenetracindelterciointernodel
miometrio,lafinalidadestransformarlasarteriasespiralesmiometrialesenlagunasvascularesygrandes
dilatacionesarteriovenosasquepermitanunacirculacindealtoflujoydebajasresistencias,seconsigueas
normalmenteunaportesanguneoelevadohaciaelespaciointervellosoplacentarioesteprocesonormalse
completahacialasemana2022conlasustitucindelendotelio,lminaelsticainternaycapamusculardelas
arteriasespiralesporclulastrofoblsticasymatrizamorfa.
Cuandolasegundaoleadadeinvasintrofoblsticanosellevaacabodeformaadecuada(2022s),hayuna
sustitucindeficitariadelapareddelasarteriasespirales,seestableceunahipoperfusinplacentarialocalmente
alrededordelaszonasquenohansidototalmenteinvadidasportrofoblastoseacumulanmacrfagoscon
inclusionesgrasaseinfiltradoscelularesinflamatorios,dandolugaralaimagenhistolgicadenominadaaterosis
aguda(10,14,24).
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Apesardeestasobservaciones,noestclarosilahipoperfusinplacentariaeslacausadelaPECoesla
consecuenciainmediatadelamismapodramosllegarmslejosaun,alvercmoenausenciadefactores
uterinosofetales(embarazoabdominalymolahidatidiforme)tambinsehadescritoPEC.
*Predisposicingentica:yahacecasi30aosChesley(7),yactualmenteotrosautorescomoCooperetal(25)
remarcancmolaPECtieneespecialincidenciaenhijasyhermanasdepacientesquelapadecieron(2630y
36%respectivamente).Laexplicacindeestefenmenopodravenirdadaporlapredisposicingenticade
sufrirciertasalteracionesenlaexpresindeprotenasdemembranaconlaconsiguientealteracinenlos
fenmenosdeadhesin/invasindeltrofoblasto(26).
Endoteliales
*Clulaendotelial:laclulaendotelialeselprincipalprotagonistadelaabigarradahistoriaqueesla
preeclampsia,dentrodelosnumerososactos,elprincipaleseldaoendotelial.Laclulaendotelialhapasado
deser,enpocosaos,unsimplemosaicoenlaparedvascular,aseruncomplicadosistemaproductorde
multituddefactoressricosyreceptordegrancantidaddemolculasquevanamodularfuncionestan
importantescomolaagregacinplaquetaria,activacindefactoresdecoagulacin,regulacindeltono
vasomotor,funcionesinmunolgicas...(tablaII).Vemoscmoelpapeldelendotelioenelpasadohasido
subestimado.

TABLAIIPROPIEDADESDELENDOTELIOVASCULAR
Barreradepermeabilidad.
Antiplaquetarioyanticoagulante.
Prostaciclina(PgI2).
Activadordelplasmingeno.
SulfatodeHeparina/Heparan.
Procoagulante.
FactordeVonWillebrand(antgenofactorVIII).
Metabolismodemediadoresvasoactivos.
Degradacindebradiquinina.
Enzimaconvertidoradeangiotensina.
Metabolismodelcidoaraquidnico(PgI2).
Produccindeestromaextracelular.
Colgeno,elastina,proteoglicanos,fibronectina,laminina.
Antgenosdeimportanciainmunolgica.
ABOHLAABCBLADR.

Hastahacenomsdedosdcadaslaclulaendotelialerasolamenteunaclulademorfologahexagonal,
aplanada,conmultituddeorganelascitoplasmticas,conunionesintercelulareslaxasquepermitanelpasode
sustanciashoyestndescritosmultituddefactoressricosproducidosporlaclulaendotelialimplicadosen
trastornoshemodinmicoscomolaHTAohematolgicoscomolascoagulopatasdeconsumodebarrera
fsicanicamentehapasadoaconstituirunabarrerametablica.Encultivoscelularesendotelialesinvitrose
havistocmoelsuerodegestantesconPECtenacapacidadmitognicaytxica,capacidadcitotxicaquese
perdadeinmediatopostparto(27,28)elndicemitognicoapareceelevadoengestantesquepadecenPEC,
comoexponenensutrabajoRobertsetal(28)aveceshasta12semanasantesdequelaenfermedadsehaga
clnicamenteevidente,normalizndoseesteparmetroalrededordelasseissemanastrasfinalizarlagestacin
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(Fig.3).Cuandoseestudiaennecropsiaselendoteliodemujeresfallecidasconeclampsiaseobservacon
claridadlaimportanciaqueeldaoendotelialtieneenestaenfermedad(29).
Lalesinendotelialfavorecelaactivacinylaliberacindepotentesfactoresvasoactivosymitognicosque
desencadenanasuvezlaformacindefactoresdecrecimientoylaliberacindeproductosdeorigen
plaquetario.Yaenelao1988,yenalgunostrabajosanteriores,sedabaimportanciaaciertosfactores
producidosporelendoteliopararegulareltonodelmsculolisovascular,selosdenominabafactoresrelajantes
derivadosdelendotelio(EDRF),hoyseconocebastantedeestosfactores,aunqueesuncampomuyamplioyen
elqueseavanzacasidiariamente.NodeberesultarnosraroqueenlapatogeniadelaPECsebarajela
posibilidaddeparticipacindeestosfactoressricos,queenlaactualidadsonmuchosybienconocidos.Hoyen
dasehabladelaPECcomodeunaEnfermedadendotelial.
Fig.3.Actividaddelfactordecrecimientoendotelial(EDRF),ndicemitognico,alolargodelagestaciny
despusdelparto.TomadadeRobert,etal(28).
Deformaesquemtica,elendotelioproducedosgruposdesustancias:lasrelajantes,PgI2yelNO(xido
ntrico)ylasconstrictoras,TXA2,endotelinasyRLO(radicaleslibresdeoxgeno).Coneldescubrimientode
estassustanciasrecobraaugeeltrminotoxemiagravdica,porlateoradequelaPECseoriginaporla
actuacindealgunasustancia/ssobrelavasculaturateroplacentaria.
*Productosdesecreccinendotelial:
a)ReninaAngiotensinaIIIAldosterona.ParaelestudiodelcomportamientodeestesistemaenlaPECvamosa
analizarlaactividaddelareninaplasmtica(PRA),elsustratodereninaplasmtica(PRS)ylaactividadde
angiotensinasaenplasma(PAA)enungrupodegestantesnormotensas,comparndolasconungrupodemujeres
conhipertensin.Tapiaetal(30)comprobaroncomoPRAyPRSestabanelevadasenambosgrupos,como
respuestasecundariaalaelevacindeestrgenosyprogesteronaenelembarazo,sindiferenciassignificativas,
enelmomentodelpartoPRAdesciendehastanormalizarseenlasnormotensas,enlashipertensassemantiene
elevadodurantelastressemanassiguientesnoocurraasconlaPAAquedenotabaundescensosignificativo
engestanteshipertensasencomparacinconlasnormotensas,sededucedeestehechoquelareduccinenel
gradodeinactivacindelaAngiotensinaII,poreldefectodelenzimaplasmtico,juegaunimportantepapelen
lagnesisdelosEHE.
Lasangiotensinasassonprotenasplasmticasproducidasporloseritrocitosyporlaplacenta,seencargande
inactivarlaAII.EngestantesnormotensaslaactivacindelSRAAproduceelevacindelaPRA,conelevacin
delosnivelesdealdosteronaydisminucindelasensibilidadalaAIIexgena(31),stoesdebidotambina
unaumentodelaPAA.EnelembarazoypostpartoinmediatodelashipertensaslaPAAnoslonoestelevada
sinoqueseencuentraennivelesmsbajosGilstrapyGant(32)demuestranqueestasmujeresrequierendosis
deangiotensinaIIcadavezmenoresparaaumentarlaPAD,hechoqueseponedemanifiestogeneralmentea
partirdelasemana23.ElfenmenoderegulacinalabajadelosreceptorescelularesdeAIIqueacontece
enunaembarazadanormalseinvierteenlaPEC.
NoestclarotodavasiestasvariacionesenelmetabolismodelaAIIformanpartedelosfactores
etiopatognicosprimariosdelosEHEo,porcontra,sisonlarespuestadeunfenmenocompensador.
b)Factorrelajantederivadodelendotelio(EDRF).Desde1988seleconoceconestadenominacin(33),hoyen
dasesabequesetratadelxidontrico(NO).ElNOysulbilprecursor,elxidonitroso,sonmolculas
pequeas,liposolubles,derpidadifusin,quecirculanunidasalgrupoHemdelahemoglobina.Seformaa
partirdelaLArginina,activalaguanilatociclasaproducindoseGMPc,quefavorecelarelajacindelafibra
muscularlisavascularconlaentradadecalciointracelularademsdesuefectovasomotordisminuyela
agregabilidadyadhesividadplaquetarias,actacomoneurotransmisor,inhibelasntesisdeADNyactacomo
agentecitotxicoycitosttico(tablaIII),seproduceaniveldemultituddetejidos:endotelio,cerebelo,placenta,
hepatocitos,macrfagosyplaquetas.

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TABLAIIIPROPIEDADESQUESEATRIBUYENALNO
Disminuyeeltonovascular(+pasodeCaintracelular).
Inhibeagregabilidadyadhesividadplaquetarias.
Inhibidordelasntesisdecidodesoxiribonucleico.
Neurotrasmisor.
Citotxicoycitosttico.
Modulalaactividaddelaciclooxigenasa.

Enestudiosexperimentalessobreanimalesgestantessehaconseguidoreproducirunapseudoeclampsia
administrandoinhibidoresdelNOcomoelNAME(NnitroLargininametilster)(34).Sehacomprobado
comolosnivelesdeNOydesuprecursorestnmuydisminuidosengestantespreeclmpsicasenrelacincon
lasnormotensas,alcontrarioocurrecuandosevaloraelenzimanitratoreductasaqueestmselevadoenlas
normotensasexisteunacorrelacinnegativaentrelosnivelessricosdeNOylosvaloresdeTAS/Denlas
gestantespreeclmpsicas(Fig.4).
Fig.4.CorrelacinanalticaentrelosnivelessricosdenitratoypresinsistlicaenpacientesconPEC.Existe
correlacinnegativaentrelosnivelesdenitratoylapresinsistlica.TomadodeSeligmanetal.AmJObstet
Gynecol1994171:9447.
Estudiosposterioresnohanobtenidoresultadosunnimes,sehanpresentadodatosenlosquenoseapreciaba
dichadisminucinnienlaproduccinnienlaliberacindeNO(34).Seligmanetal(35)ensutrabajo
defiendenlarelacinetiopatognicaqueexisteentrelosnivelessricosdeNOdisminuidosylaaparicindel
SndromeHELLP(sndromeacuadoporSibaietal(36)en1990,aunquepreviamentedescritoporWeinsteinet
al(37)en1982,queconsisteenlaaparicindehemolisis,trombopeniayelevacindeenzimashepticas).
TambinsepuedenvalorarlosnivelesdemetabolitosenorinadelNOyasindirectamenteconocerlacantidad
deNOactivoenunmomentodado,estosmetabolitoscorrespondenalosnitritos(NO2)ynitratos(NO3)hay
estudiosconresultadosdispares,losprimerosobtenannivelesurinariosdemetabolitosnormalesenpacientes
normotensas(38),connivelesplasmticosdisinuidosenlaPECotrostrabajosnoencuentrandiferencias(39)y
losltimosdetectabandisminucindemetabolitosanivelurinarioperonoplasmtico(40).Quizestos
resultadostanvariablespuedanserdebidosadefectosdemtodoencuantoalamedicindelosmetabolitosya
laactuacindefactoresexgenosnoprevisibles,quepuedanmodificarelfiltradoglomerularylaformacinde
losmismos.
Despusdetodolocomentadoanteriormentesededuce,almenostericamente,laposibilidadteraputicaconla
aplicacinexgenadeNOodesustanciasmoduladorasensuformacin,destacanlanitroglicerina,el
nitroprusiatosdicoyelnitritodesodiohayenmarchaenlaactualidadmultituddeestudiosyensayosclnicos,
tendremosqueesperaratenerresultadosconcluyentesantesderecomendarlageneralizacindeestasopciones
teraputicas(41).
Sarreletal(42)en1990elevaronahiptesislaobservacindequelahemoglobinalibre(Hbf),ennivelesalgo
msaltosdeloshabitualespodaejercerunpapelinhibidordelaactuacindelEDRF(NO),hechoquese
comprobabaengestantesconPEC.LaHbftotalenembarazadasconPECenrelacincongestantessanasest
aumentada(43)unincrementodelasconcentracionesdeHbfenelsegundotrimestreesunfactorpredictivode
laPEC,seasociaaunaumentodelamorbi/mortalidadfetal(44)ymaternalaelevacindelaHbfderivadela
existenciademayorfragilidaderitrocitaria,sndromedehiperviscosidad,hemorragiasintraplacentarias...ypor
tantomayorriesgodesndromeHELLP(45).SehacomprobadoexperimentalmentecmoalhemolizarselaHb
juntoconsutransportador,lahaptoglobina,sedepositanenelglomrulorenal,dandolasimgenesal
microscopiopticodeglomeruloendoteliosiscaractersticasdelaPEC.LosrangosnormalesdeHbfenel

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plasmasonde0a25mg/l,llegndoseaencontrarnivelesenmujeresconPECseveradehasta1.840mg/l(2,9x
105)(42)nivelesde106soncapacesdeinhibirlosEDRF.
LaelevacindelaHbfyeldaoalaclulaendotelialproducen,pues,unadisminucinenlaactuaciny
produccindelosEDRFlostratamientosencaminadosalaumentodelvolumencirculanteyaladisminucinde
laagregabilidadplaquetaria(concidoacetilsaliclico)estnbasadosenlaanteriorhiptesis:reducirlas
concentracionesdeHbf.
Todavanoseconocetododeestepotentevasodilatador,nosepuededecirquejuegueunpapelnicoenlaPEC,
ssehacomprobadoquetieneunpapelsinrgicoconlaprostaciclina,yaqueactaademscomomoduladorde
laciclooxigenasasinembargonosedebecaerenelmismoerrorquesecometialintentarexplicarla
preeclampsiaconeldficitnicodePgI2.PruebadequeloanterioresciertoesquealgunaspacientesconPEC
tienenunarespuestalimitadaaltratamientoconnitroprusiatosdico,loqueevidenciaqueundefectoenlava
NOGMPcnoeselnicomecanismoenlagnesisresponsabledeestetrastorno.

Fig.5.Distribucindelosnivelesdeendotelinaplasmticaentresgruposdepacientes.Preeclampsiavs
normotensas(p<0,001)preeclampsiavssndromeHELLP(p<0,05).TomadadeNovaetal.AmJObstet
Gynecol1991165:7247.
c)Endotelinas.Sonunafamiliadetrespolipptidos,descubiertaporYanasigawaetal(46)enuncultivode
clulasendotelialesdeaortaporcina.LaquemejorseconoceeslaEndotelinaI(ETI),tiene21aminocidos,
ejercefuncionesvasoconstrictorasyesproducidaporlasclulasendotelialesejercefuncionesreguladorassobre
sistemaendocrino,corazn,rinypulmn,ademsestimulalamitosisenfibroblastosyclulasdemusculatura
lisa(47)elrineselrganoquesemuestramssensibleasusefectosvasoactivos.Seproduceunincremento
ensuformacincuandoexistenestmulosdeltipodelahipoxia,estrs,elevacindeTGFBetayelevacinde
trombina(48).Es10vecesmspotentequelaAII(49)laencontramoselevadaenpacientesconHTAcrnica
severa,insuficienciarenalagudaocrnica(IRAoIRC),prpuratrombocitopnicaidiopticaysndrome
hemolticourmico.
EnlosprimerosestudiosdeestamolculaseviocmosusnivelesestabanmselevadosengestantesconPEC
queengestantesnormotensas(50,51),secundariamentealdaoendotelialqueseproducecomohechobsico
deestaenfermedadladiferenciaeramuchomayorsisecomparabangestantesconcuadrodeHELLPcon
gestantesnormales(Fig.5).DespusdeestostrabajosdeKamoyyTaylorsurgieronotrosconresultadosalgo
mscontradictorios,comoeldeBenignietal(52),ymsrecientemente,en1996y1997(53,54),losque
encuentranresultadostotalmentecontrarios.NoexistecorrelacinentrelosnivelesdeETIylosvaloresde
PAS,PAD,nmerodeplaquetasonivelesdecidorico(55),estehechosepuedeexplicarviendocmola
elevacindelaETIenlaPECesunfenmenosecundarioalahemoconcentracinyaladisminucindelIFG
propiosdelaenfermedadsevera,espues,unaconsecuenciadelamisma(56).
d)Fibronectinafetal.Lafibronectinafetalesunpequeopptidoproducidoenlamatrizextracelulardel
trofoblastocorinico,juegaunpapelmuyimportanteenlaadhesindelaplacentaaladeciduasisepartedela
ideaquelapreeclampsiaseoriginaporunaplacentacinanmala(57)losnivelesdefibronectinafetal(Ff)
variarndegestantesnormotensasagestantesconPEC.Formapartedelafamiliadelasfibronectinas,partculas
bienestudiadasaotrosniveles,comoenhepatocitosenfibroblastosyenclulasendoteliales.
Kraayenbrinketal(58)ensutrabajoencuentranelevacindeFfengestantesconPECmuyporencimadelas
cifrasobtenidasengestantesnormales,condiferenciasestadsticamentesignificativas(650294mg/Ly282
62,mg/Lrespectivamente).Kupfermincetal(59)realizanunestudiosimilaralcomentadoanteriormente
midiendolaFfenplasmamaterno,enlquidoamnitico(LA)yensangredelcordnfetal,encontrandoquela
FfestabaelevadaengestantesconPECmuyporencimadeloqueestabaennormotensas,aunquenohaba
relacinentrelosnivelesdeFfyPAD,PAS,nivelesdecidoricoodeproteinuria.LosnivelesdeFfvan
aumentandoconlaedadgestacional,porloquepuedeserunfactordeconfusinimportantesinosetieneen
cuenta.
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LaFftieneuneptopoeneldenominadodominiooncofetal,queesreconocidoporelanticuerpoFDC6(60)
(anticuerpomonoclonalderatnespecficoparalaFf),enlostejidosadultosnormalesnoseforma,senla
placenta,enelfetoyenlquidoamniticoesunmarcadorbiolgicodelgradodecalidaddelanclajedelas
vellosidadescorialesaladeciduauterina(61),prximoelmomentodelpartoseproducenajustesbioqumicosy
glicosilacionesenlamolculaquevanafacilitareldesprendimientodelcoriondeladeciduauterina(62)este
hechoexplicaelmecanismodelabruptioplacentaeenlaspacientesconPEC,dondelosnivelesdeFfestn
muyelevados.
ElmecanismoporelcualseproduceunincrementoenelsueromaternoyenelLAdelaFfenpacientescon
PECnoesconocido,ssehapropuestosuusocomomarcadoresdeldesarrollodelaPECantesdelaaparicin
demanifestacionesclnicas(63).
e)Factorpptidonatriurticoatrial(NFA/ANP).EstepolipptidofuedescubiertoporDeBoldetal(64)en1981
alcomprobarcmoextractosatrialesproducanaumentodeladiuresisenanimalessehacomprobado
posteriormentequeniveleselevadosdeNFAseasocianconpatologasenlasqueelvolumencirculanteest
aumentado.Losdatosquevamosacomentaracontinuacinsehanobtenidodeunmetaanlisisrealizadocon
28estudios(65)paraaveriguarenqumedidavariabaelNFAenlosEHE(HTAcrnica,HTAinducidaporla
gestacinyenlapreeclampsia)comparndoseconungrupodegestantesnohipertensassehizotambin
comparacinentregestantesynogestantes.
Fig.6.ValoresmediosdeNPAplasmticosennogestantes,gestantesyenelperodopostparto.Hay
significacinestadstica(**p<0,0001)enrelacinconloscontrolesnogestantes.TomadadeCastroetal.AmJ
ObstetGynecol1994171:164251.
Desdeeliniciodelembarazohastaelfinaldeltercertrimestreseproduceretencindeaguaydesodioquelleva
consigoelaumentodel45%enelvolumenplasmticoalfinaldelagestacin(11)haydiversasteorasque
tratandeexplicarlasbasesfisiopatolgicasdeestehecho:
Enprimerlugar,elpapeldelosesteroidessexuales,fundamentalmentelosestrgenos,queinteractanconotras
hormonasypptidosvasopresores,comoporejemploelsistemaRAA.
LasegundateoraeslaqueexplicaestoscambioshemodinmicosporelestablecimientodeunasRp
descendidasylaunidadfetomadreplacentaqueactaamododeunshuntarteriovenosodegranflujo.
Ladiferenciafundamentalentreestasdosteoraseselstatusdelosbaroreceptoresatrialesyarticos,esdecir,si
estnnormales,reducidosoaumentados.Sesabequeelpptidonatriurticoatrialestimplicadoenelcontrol
delvolumensanguneoperifrico(66),elestmuloprncepsparasuproduccinesladistensindelosreceptores
atriales,susnivelesenplasmaaumentanenrespuestaalosincrementosdevolumensanguneo,sepuedepues
utilizarelNFAcomomarcadorperifricodelestadodelvolumencirculante(67).
Fig.7.ValoresmediosdeNPAplasmticosengestantesnormotensas,conHTAcrnica,conHTAinducidapor
lagestacinyconpreeclampsia(PEC).ExistesignificacinestadsticaenlasquetienenHTAinducidaporel
embarazoyenlaspreeclmpsicascomparadasconlosgruposcontrol(*p<0,005,**p<0,0001).Tomadade
Castroetal.AmJObstetGynecol1994171:164251.
Comoquedaexpresadoenlafigura6,losnivelesdeNFAeneltercertrimestreengestantesnormalesestn
aumentadosdeformasignificativa,encomparacinconnogestantes,siendomximalaelevacin
aproximadamenteenlosdas5a7delpuerperio.Sisecomparangestantesnormotensasconhipertensas(HTA
crnicaoHTAinducidaporlagestacin)oconPEC,seobtienenlosresultadosexpresadosenlafigura7,hay
diferenciassignificativasentrelosdosltimosgruposenrelacinconlosprimeros.
ComofactorescoadyuvantesdelNFAeneltercertrimestreparacolaborarenelincrementodelvolumen
circulantesehacomprobadoqueactanlascatecolaminas,endotelinas,disminucindelaclaramientorenaldel
NFA,aumentoenlaproduccindelANPextraatrial(68),etc.
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ElincrementodelNFAenlaprimerasemanapostpartoesdebidoalcierredelshuntteroplacentario,ala
desaparicindelacompresinsobrelavenacavainferiorconunmejorretornovenoso,alamovilizacindel
lquidointersticialalespaciointravascularyaloscambiosenelsistemaendocrinoqueafectanalacapacitancia
delsistemavascular.
Nosvemosdenuevoobligadosareconocerquesetratadeunsimplemediadorynouniniciadordelcomplejo
sistemafisiopatognicoqueconduceenunagestanteasufrirunEHE.
f)Trombomodulina.Latrombomodulinaesunaglicoprotenadelasuperficiedelaclulaendotelial,actacomo
cofactorjuntoconlatrombinaparaactivarlaprotenaC,stacuandoestactivainhibelacoagulacineinactiva
losfactoresVayVIIIaseproducepueslaconversindeunaprotenaprocoagulanteenlaactivadoradeotra
anticoagulante:laprotenaC.
Eldaoylalesindelaclulaendotelialocasionalaproduccinyliberacinaltorrentevasculardeprotenas
vasoactivas,sonstaslasquevanadesarrollarelcuadropreeclmpsicolatrombomodulinaesunadeellas,la
medicindesusnivelesenelplasmadegestanteshipertensasnospuededarunaideadelaseveridaddela
enfermedad.
Hsuetal(69)compararonlascifrasdetrombomodulinaenplasmade34mujeresconhipertensinconotras34
normotensaslaspacientesconpreeclampsiatenanniveleselevadosdetrombomodulinaensangre,nivelesque
secorrelacionabanconcifrasdecreatininaydeuricemiadeformasignificativa,porcontranohabacorrelacin
contransaminasas,TA,tiemposquirrgicosonivelesdeplaquetas.Estosautoreslleganalaconclusinensu
trabajoquelosnivelesdetrombomodulinaestnmuyelevadosenpacientesconpreeclampsiaseveraypuede
utilizarsecomofactorpredictorcuandoseadetectado.
Aligualqueotrasmolculascomentadastambintraducedaoalasclulasendoteliales,quecomovemos,son
lasprincipalesprotagonistasdeestecuadro.
g)Pptidorelacionadoconlacalcitonina(calcitoningenerelatedpeptide).Setratadeunpptido
vasodilatadormuypotentequeseencuentraincrementadoduranteelembarazonormal(70),ademspareceque
ejerceunafuncinimportantereguladoradelflujoteroplacentarioydeldesarrollofetal(71),tericamenteun
descensoenlosnivelesdeestepptidocontribuiraalvasoespasmocaractersticodelaPEC.
Kraayenbrinketal(58)ensutrabajolleganalaconclusin,trascompararnivelesdepptidorelacionadocon
lacalcitoninaengestantesnormotensasygestantesconPEC,quenoestdirectamenteimplicadoenla
fisiopatologadelaPEC,apesardetenerunpapelimportantecomovasodilatadorengestantesnormotensas.
h)Gonadotrofinacorinicahumana(hCG).LoraineyMatthew(72)ensustrabajosyaporlosaoscincuenta
establecieronquelosnivelesdehCGestabanelevadosenlasgestantestoxmicas,selanzlahiptesisdeque
unaelevacindelahCGalfinaldelprimeryduranteelsegundotrimestreseasociabaconelincrementodel
riesgodepadecerhipertensininducidaporelembarazo.Apoyabanestateoraelhechodequeengestaciones
gemelaresymolares,enlasquelahCGestmuyelevada,lastasasdePECeranmayoresqueenlosembarazos
normales.
ParacomprobarestahiptesisSorensenetal(73),cuatrodcadasdespusllevaronacabounestudioen
gestantesconnivelesdehCGelevadosmenosdedosvecesporencimadelamedia(>2M)yotrasconniveles
dosvecesporencimadelamedia.SeobservquelaPECeramsfrecuenteenpacientesconnivelesdehCG
elevadosqueenlasquelostenannormales(RRde1,7,conICde1,52,3paraunap<0,005),noexista
relacinnumricaentrelaposibilidaddeHTAinducidaporlagestacinconlosniveleselevadosdehCGpor
encimade>2M,esdecir,laposibilidaddePECeralamismaparanivelesdehCGde>2Mqueporencimade
3.Lomismoocurraconlaproteinuria,enlasgestantesconcifrasdehCGelevadas>2M,elRRdepadecerHTA
inducidaporlagestacinconproteinuriaerade6,9paraunICde2,023,2paraunap<0,005.
Existenmuchostrabajosenlosquesellegaaestaconclusin,inclusoenalgunosdeellosencuentrantambin
asociacinconniveleselevadosdeAlfaFTPporencimadelanormalidad(76).
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Quizparaconcluirconestahormona,decirquepodraserutilizadacomomarcadorycomomtodode
screeningenelsegundotrimestreenaquellaspacientesconalgnfactorderiesgodeHTAinducidaporla
gestacin.
i)Derivadoseicosanoides.Lafuncindeestasmolculasesmuycontrovertida,hayautoresquelascolocanal
principiodelalargacadenadeacontecimientosquesedesencadenatraseldaoendotelial,otros,sinembargo,
lascatalogancomopivotsqueejercenfuncionesderescatecuandolosEDRFnocumplensumisiny
disminuyeelflujoteroplacentario.Acontinuacintrataremosdeaclararyunificarestasideas.
VonEuleren1935acueltrminoprostaglandina,setratabadeunasustancialipoideaconactividad
vasopresorayestimulantedelacontractilidaddelamusculaturalisa50aosmstarde,Needlemanetalen
1986(77)definenlatotalidaddelgrupodelasprostaglandinas,formadaspormultituddemolculas,con
estructurasdiferentes,todasellasderivadasdelcidoaraquidnico,cidograsoinsaturadocon20tomosde
carbono(eicosa=veinte)(tablaIVyFig.8).

TABLAIVGRUPOFARMACOLOGICODELOSEICOSANOIDES
Endoperxidoscclicosinestables
Prostaglandinas
TromboxanoA2
Prostaciclina
Leucotrienos
Epxidos
Lipoxenos

PGG2yPGH2
PGE2,PGF2alfa...
TXA2
PGI2
LTC4,LTE4...
CitocromoP450
LPXAyLPXB

Fig.8.Sntesisdeprostaglandinas.ResumendelospasosenlasntesisdePGyTX.
Nosvamosacentrarenlasprostaglandinas,tromboxanosyprostaciclina,lasprimerastienenunanillo
ciclopentano,lossegundosunanillooxanoylaterceraundobleanillociclopentanocerradoporunpuentede
oxgeno.
Lasprostaglandinassonsintetizadasprcticamenteentodoslostejidoscorporales,sonliberadaslocalmentey
actaninsitucomomediadoreslocalesoriginandocambioscelularesmuyvariadosrealizansusaccionesa
travsdereceptoresespecficosendeterminadasclulas,peropuedeocurrirqueunamismamolculatenga
efectosestimulantesenunacluladianaeinhibidoresenotra.Laprostaciclina(PgI)esvasodilatadorae
inhibidoradelaagregacinplaquetariaelTXA2porcontraesvasoconstrictoryfavorecelaagregacin
plaquetaria.
InicialmentelosestudiosenestecampodemostrabanunadisminucinenlaproduccindePGI2aniveldevasos
placentariosyumbilicales(78),conunincrementoenlaformacindetromboxanos(TXA2)(79).Los
metabolitosurinariosdePgyTX(2,3dinor6ketoF1alfay2,3dinorTXB2)estnelevadosengestantes
normotensas,mientrasqueenlasdestinadasasufrirunaPEClosnivelessonmsbajos(80).
Elpapeldeestasmolculasnosloesimportanteenlafisiopatologadelapreeclampsia,tambintiene
implicacionesteraputicas,elcidoacetilsaliclicoacetilaelenzimaciclooxigenasa,disminuyendolaformacin
deeicosanoidessiseadministraabajasdosis,ypreferiblementeporlamaana,(60150mg/da)esselectivo
solamenteenlainhibicindelaformacindeTXA2.

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AlosresultadosespectacularesobtenidosenlostrabajosdeFitzgeraldetal(78,79)seoponenlosdetrabajos
msrecientesdeSibaiydelCLASP(81,82),enstossecomprobcomoslosebeneficiabandelaprofilaxis
conaspirinaciertosgruposdegestantesenelprimerolaspacientesconcifrasdeTASelevadasyenelsegundo
lasquetenanfactoresderiesgoyedadgestacionalinferioralas32semanas.
CuleslacausadeldesequilibriodePGyTX?,esmultifactorial:
LaprogesteronainhibelaproduccindePgI2,enplacentasdepreclmpsicashaymayorproduccindela
misma.
Losradicaleslibresdeoxgeno(RLO)cambianlospatronesdeproduccinafavordelosTX.
Factoresdecrecimientoy/omitognicosqueinducenlaformacindeRLO.
ProductosderivadosdelaoxidacinlipdicaquedisminuyenlosnivelesdePgI2.
Existenmultituddetrabajoshoyencursoquenosdarnresultadosmsconcluyentes,aspodremosobtenerlos
gruposdepacientesquesebeneficiarandeunateraputicaprofilctica.
j)IGFBP3.Elincrementoenlaproduccincelularoladisminucinenladegradacindefactoresde
crecimientocelularenlasgestantesconpreeclampsiahahechoqueseconsidereastoscomopotenciales
predictoresdelaPEC.
Varmaetal(83)realizaronunestudiovalorandolosnivelesdefactordecrecimientoinsulinoideBP3(IGFBP
3)en32gestantes,lamitadnormotensasyelrestoconPECsetratadeunaprotenade150.000daltonsdepeso
molecular.Laelevacindeestamolculapodravenirdadadesdedosorgenesdistintos:disminucinenla
actividaddeproteasasoaumentoensuproduccin,porpartedelasclulasendoteliales.Esteautorobservque
nohabadiferenciasenlosnivelesserolgicosdeestefactorenambosgrupos,peroscmoelpotencial
mitognicodeotrosfactoresplasmticosestabaelevadoengestantesquepadecanoibanasufrirPEC.
k)Radicaleslibresdeoxgeno(RLO).Alcomienzodeladcadadelosnoventa,DekkeryKraayenbrink(84)
postularonsobreelpapeldelosRLOcomonexodeuninentrelosfenmenosendotelialesylosinmunolgicos
paraexplicarlafisiopatologadelaPECenelmundodelainvestigacin,aligualqueenotroscontextos,
existentendencias,ysonlosRLOunadelasmsactuales.Realizaronlavaloracincuantitativadela
actividaddeglutationperoxidasaylasperoxidasaslipdicas,encontrandonivelesmselevadosenlasrestantes
preeclmpticas(85).
EnlosprocesosmetablicoscelularesnormalesseproduceliberacindeRLO,cuandoexistencondiciones
patolgicascomofenmenosinflamatorios,isquemia,repercusintrasanoxia...hayunaelevacinexageradaen
suproduccinyesentoncescuandocomienzanaproducirselasconsecuenciaspatolgicasdelosmismos(86,
87).Elefectolesivosobrelaclulaendotelialactivaralacadenaqueyahemoscomentadoenvariasocasiones,
seproduciraelconsiguientedficitdelosfactoresrelajantesvascularesysemodificaraeltonovascular.
DeloanteriorsederivaquequizenlaPECelmecanismoreguladordelaperoxidacinlipdicaestalterado,y
puedaserresponsabledelsndromepreeclmptico.
l)Factor/escitotxico/s.Aunquelaenfermedadcomotalentidadseconocedesdehacemsde100aos,todava
hoyformapartedelainvestigacinmspunteraeltratamientoquesehaceestotalmentesintomticoy
emprico,teniendoavecesseriasconsecuenciasparalosrecinnacidos.
Parecequeademsdetodoslosfactoressricoshastaahoracomentados,existeenelsuerodegestantes
preeclmpticasunfactorcapazdedestruirclulasendotelialeshumanasinvitro.Sehapodidocomprobarcon
algunostrabajos(88)queestefactorcitotxicoapareceenelsuerodegestantesconPECsloenelpostparto
inmediato,mientrasqueengestantesnormalessuactividadcitotxicaestaumentadaenelpostpartomstardo.
Larpidareduccindelefectocitotxicopostpartoseexplicaraporelaclaramientodeinmunoglobulinas
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especficasproducidasenlaplacentafrentealaclulaendotelial,laproduccindeinmunoglobulinasanti
clulasendotelialesserealizadesdelaplacenta,suvidamediaesdeunossietedas,deahsuefectolimitado,
aunqueconlapersistenciadeldaoendotelialhoyannosehandetectadoestosanticuerposespecficosdela
PEC,perotampocoesposibleexcluirsuexistencia.
ParecequesupapelentodoelabigarradosistemafisiopatolgicodelaPECseraunpapelprimario,iniciador,
puestoquecuandodesaparecelanormalidadeslaregla.
m)Serotonina.Lasplaquetassonlaprincipalfuentedeproduccindelaserotoninacirculante,cuandose
produceladisminucindePgI2ydelEDRFhayunahiperactivacindeplaquetasaniveldelsistemavascular
placentario,loquederivaenelincrementodelaserotoninaplasmticatratandoderecuperarlaproduccinde
agentesvasodilatadores.LaserotoninaactasobrereceptoresSdelasclulasendoteliales.
Cuandoestosreceptoresestnindemnes,ynohaexistidodaoendotelialmasivo,serecuperalaproduccinde
PgI2queestimulalaliberacindeAngiotensinaII,lacualoriginaunavasoconstriccinperifrica,conelevacin
delaPAyaumentosecundariodelflujouteroplacentariohayunbeneficioenelaportedenutrientesyoxgeno
alfetoacostadelaumentodelaPAmaterna.Elproblemaacontececuandoeldaoendotelialhasidotalqueno
existenreceptoresS,estehechosueleproducirsecuandolapreeclampsiasehaestablecidodeformaprecoz,la
serotoninacirculanteproducevasoconstriccinprogresivayagregacinplaquetaria,conlaconsiguiente
alteracindelamicrocirculacinplacentariaenestesegundocasoseproduceaumentodelaPAmaternay
disminucindelallegadadeoxgenoynutrientesalfeto.
n)Sistemakalicrenabradiquinina.Formaparte,juntoconelcomplemento,delsistemaproteolticoplasmtico
delorganismosufinalidadesproducirbradiquininaapartirdelaskalicrenasydelquiningenoliberadaspor
losbasfilos,mastocitoshsticosyneutrfilos(89)seproducenasungrupodesustanciascapacesdeestimular
laliberacindemolculasconcapacidadvasodilatadora,comopuedeserelNO.Susmedicionesserealizan
valorandometabolitosenorina,laproduccinesfundamentalmenterenalylametabolizacinpulmonar.
LosnivelesdekalicrenaenorinasonmenoresenembarazadasconPECqueenembarazadasnormotensas,
ademsdefactorcoadyuvantedeotrossistemaspuedetenerunpapelimportantecomopredictor,segnlos
recientestrabajosdeMillaretal(90).Quizenunfuturoprximoelndiceurinariokalicrena/bradiquininasea
unapruebasencilladerealizar,noinvasivaydegranutilidadenlaprcticaclnicaparaelmanejodegestantes
conPEC.
Factoresinmunolgicos
Enlafisiopatogeniadelapreeclampsiaaparecennumerososcambiosenlaregulacindelossistemas
vasomotores:aumentodelapermeabilidadvascular,aumentodelasensibilidadalosreguladoresdeltono,
activacindelacascadadelacoagulacin...variacionesquesugierenunaimportantedisfuncinendotelial.
Elorigendeladisfuncinendotelialnoestdeltodoclaro,peroparecetenersubaseenalteraciones
inmunolgicas,stasvanaactivarcomplejosenzimticosdeltipodelasperoxidasas,seliberarnRLOque
lesionanclulasendoteliales,producindoseasunaalteracinenlaliberacindelosfactoresderivadosdel
endotelio.Laafirmacinanteriorseapoyaenelhechodequelapreeclampsiaaparececonmayorfrecuenciaen
elprimerembarazoyladesaparicindelaproteccindeembarazosanteriorescuandolamujerqueda
embarazadadeparejadistinta.Estesegundopuntoloveremosmsadelante.
Existenmultituddeteoras,perolamsfirmeeslaquedefiendelaexistenciadeunaintolerancia
inmunolgicaentrelosvasosuterinosmaternos(arteriasespirales)ylasclulastrofoblsticasfetalesque
invaden(endotelizan)loscapilaresuterinosmaternos,stodesencadenaunarespuestainflamatoriaconla
consiguienteliberacindemultituddemediadoresyfactoreslesivosendotelialesquemodificanlaproduccin
delosfactoreshastaahoracomentados.
Lateoraanteriorgiraentornoalaclulaendotelial,paraalgunoselrganoendotelial,lapreeclampsiaparece
pues,unapatologasecundariaaldaoendotelialenunlugaryenunmomentodeterminados.
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Enpocasmuyprecocesdelagestacinlasarteriasespiralesdeladeciduauterinasoninvadidas
intraluminalmentepordosoleadastrofoblsticascondisrupcindelacontinuidadendotelial,estehecho
persigueunincrementodelflujovascularporestosvasosyladisminucindelasresistenciasabasede
modificareldimetro.Despusdelasoleadasdeinvasintrofoblsticaseproduceunatotalreendotelizacin,
fenmenoquenoocurreenlasvenasplacentarias,aunquestoesunhechomuydiscutido.Hastaestemomento
todoseranormal,siseproduceundefectoenlaoleadadeinvasintrofoblstica,defectoenlasprimeras
semanasdegestacin,habrtraduccinclnicapasadosloscincomesesdeembarazo.
Enlagestantenormallosvasosplacentariosnopresentandefectosenlaendotelizacintampocoseencuentran
defectosmolecularesusandoanticuerposmonoopoliclonales,contcnicasdeinmunohistoqumica,quesefijan
alugaresespecficos(CD31,filamentosdeclulasendoteliales,factordevonWillebrand,queratina,PA...)en
gestantesconPECsecompruebalanormalidadabsolutaenvasosvenosos,anivelarterialladistribucines
normalenalgunaszonas,peroenotrasseobservabalapersistenciadetejidomuscularyelstico,comosise
trataradearteriasnogestantesperoademsenalgunaszonasseobservatrofoblastoenformalibreflotante
(freefloating)enlaluzvascular(91).
Elsiguientepasoenlaevolucinhistolgicaesladestruccin,porpartedelasclulastrofoblsticas,delas
clulasendotelialesdeaquellosvasosquenohansufridolacorrectatransformacin(endotelizacin),seproduce
aseldaoendotelialyaextensamentecomentado,conlaliberacindefibronectina,factordevonWillebrand,
activacindelacascadadecoagulacin,activacindefactoresmitognicos...
Hastaestemomentoloexpuestoesbastanterazonable,peroparatenerunabuenabasecientficahayque
encontrarquesloqueoriginaeldefectoenlaendotelizacinolamalaadaptacindelosvasosplacentarios
aquentranenescenalasteorasinmunolgicas,haymultituddetrabajosyestudiosqueimplicanalsistema
inmunecelularyhumoralenlapatogeniadeestaenfermedad.
Siqueremosvalorarcuantitativamentelaimplicacindelsistemainmunolgicoenelmecanismo
desencadenantedelaPECsernecesariovalorarmediadoressricosqueintervenganenlarespuestainmune,
principalmentefactordenecrosistumoralalfa(TNF*)einterleukinabeta1(ILE1).
ElTNF*esunacitoquinaproducidapormacrfagos,linfocitosT,linfocitosByclulasNKesunamolcula
queintervieneactivamenteenlainmunoregulacin,enelcrecimientoydiferenciacincelular,enlacoagulacin
(disminuyelaactividaddelaprotenaC)yenalgunasfuncionesendotelialesespecficas(aumentalaproduccin
deendotelinaydederivadosplaquetarios).
LaILE1estambinunacitoquinaproducidapormacrfagos,eselreguladorimportantedelabiosntesisde
Pgsenladeciduahumana.Ambasmolculasaparecenelevadasenelsenodeprocesosinflamatoriosyson
importantesmarcadoresdeinfeccin.
Kupfermincetal(92)ensutrabajohicierontresgruposdegestantes,lasprimerastenanPECsevera,las
segundaserannormotensasyeltercergrupoloformabangestantesconprdromosdeparto.Ambasmolculas
secuantificaroncontcnicasdeinmunoanlisismedianteanticuerposmonoclonalesespecficos.Sedetectaron
concentracionessignificativamentemsaltasdeTNF*enelsuerodelaspacientesconPECqueenlasdel
grupocontrolconTAnormal(12/16vs5/16,p<0,05),estefactortambinaparecadiscretamenteelevadoenlas
pacientesprodrmicas,peronoenlamedidaqueenlapreclmpticas.Lavaloracinenlquidoamnitico
aportabaresultadossimilares.LamedicindeILE1resultmenostil,puessloseencontrelevadaenuna
pacientedelostresgrupos.
EstosdatossugierenqueelTNF*juegaunpapelimportanteenlapatognesisdelaPEC,noaslaELE1los
nivelesdeTNF*sehacensimilaresenlostresgrupostras2024hpostparto.Altenerambasmolculasvida
mediamuycortasudeterminacinpuederesultardificultosa,ningunadelasdossonconstituyentesnormalesdel
LA,perosseencuentranensteduranteelparto(93)susproductoresseranlosmacrfagosintraamniticos,
ascomolossituadosenladeciduayeltrofoblasto(94).

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Sepostula,pues,quequizelmecanismodesencadenantedelaPECseraunaactivacinanmaladelsistema
inmunematernoinducidaporelfeto,queactuaracomounaloinjertoelmomentodelcontactoyla
aloinmunizacinseraelcoincidenteconlainvasintrofoblsticadelasarteriolasespiralesuterinasmaternas,es
decir,entrelas16ylas20semanasdegestacin(27).
InvitroHuntetal(95)handemostradocmoelTNFaescapazdealterarelcrecimientoylaproliferacinde
clulastrofoblsticas,inhibiendolasntesisdeARN,selimitaaslainvasintrofoblsticaenelteroespor
elloporloqueenelsegundotrimestrelosnivelesdeTNFaelevadosenLAsuelencorresponderseconCIR
fetales(96).ElTNFaescapazdeproducirdaocelularmediantelaactivacindeproteasas,colagenasaso
fosfolipasasA2,enzimastodasliberadorasdeRLOtambinescapazdeexacerbarlaactividadprocoagulante
mediantelainhibicindelaprotenaCydestruyendolosmecanismosespecficosdemembranadelasclulas
endoteliales.
AdemsdeTNFaeILEb1,sehacomprobadocmoexistenvariacionesenotrasmolculasrelacionadasconla
inmunidadhumoral:descensosdeinmunoglobulinasG,delasfraccionesC3yC4delcomplemento(20),
hiperproduccindeleucotrienoB4(LTB4)poralteracionesleucocitarias...
ParaterminarcomentaremosalgnestudiodondesehaestudiadolaincidenciaenlaaparicindelaPECsegn
lasdistintasparejasdeunamismamujer.NeedJA(97)ensutrabajoyaclsicoexponeuncasodeunapaciente
de20aosconunagestacingemelarquetranscurrinormal,posteriormentedenuevogestante,condistinta
pareja,desarrollcuadrodePECqueprecisterminarlagestacinalas32semanas.Seestudienellaboratorio
larespuestalinfocitariapaternaencultivoscelulares(MLC),tambinseevaluaronantgenosdelsistemaABO,
tipadodeHLAlinfocitarioybsquedadeanticuerposantiHLA.Secomprobqueexistaciertogradode
histoincompatibilidadentrelamujeryelsegundopadreelprimeroeraHLAcompatibleynosedetectaronanti
HLAenelsueromaternoconelsegundoseobservunasensibilizacinhumoralaloslinfocitospaternosenel
sueromaternoyunadiferenciaentrelosHLAimportante.
Extrapolarestaobservacindeunnicocasoalapoblacingeneralnoseracorrecto,perosdebeservirdebase
parafuturaslneasdeinvestigacin,yaquelasituacindescritaanteriormente,sindejardeserunarareza,es
algocomnennuestrasociedadactual.
CONCLUSIONFINAL
DespusdelamultituddetrabajosrevisadoslaimplicacindelendoteliovascularenlosmecanismosdelaPEC
parececlaro,aunquenoloestantosupapelcomodesencadenanteocomoiniciadordelproceso.Parecequela
basefundamentaldeestecuadroesundefectoenlaplacentacin,enlamalaadaptacininicialdelasclulas
deciduomiometrialesmaternasylasovularesfetalesseraestamalaobajaadaptacinlaqueoriginara
secundariamenteeldaocelularendotelialyaslaalteracinenlaliberacindelosproductosdesecreccin
endotelialquetanextensamentesehancomentadoyquederivaranen:aumentodelasensibilidadhacia
sustanciaspresoras,disminucinenlaproduccinderelajantesvasculares,prdidadelafuncincelular
anticoagulanteyaumentodelaactividadprocoagulante.
Portodoloanterior,elestadocirculatorioidealparaeldesarrolloadecuadodelfetoenunagestacinnormal,se
transformaenlaPECenunasituacindramticadevasoconstriccin,aumentoderesistenciasperifricas,
disminucindelvolumencirculante,hemoconcentracin,volumencrticodeperfusinhaciaciertosrganosde
laeconomamaterna...ydeformaantergradaconrepercusionesfetalesseverasquecomprometenseriamente
suviabilidad.
ComoaludenGorostidietal(15)alaaseveracinrealizadaporAugustyLindheimer(14),existeunaplaca
conmemorativa,quetodavanohasidotallada,reservadaenelChicagoLyinginHospitalparaelcientficoque
descubralafisiopatologadelaPEC.
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AutoevaluacinyFormacinContinuadaen
TOKOGINECOLOGIAPRACTICA
PreguntassobreelartculodeRevisindeconjuntotitulado:Fisiopatologayfactoresetiopatognicosdela
hipertensinarterialenelembarazo.Revisindelaliteratura
1
Laprevalenciadelapreeclampsiasesitaentre:
na)05%.
nb)510%.
nc)1015%.
nd)1520%.
2
Conrespectoalaepidemiologadelapreeclampsia,sealelaafirmacinerrnea:
na)Esmsfrecuenteengestantesporencimade35aos.
nb)Suincidenciaesmenorenclasessocialesaltas.
nc)Esmenosfrecuenteenmujeresfumadoras.
nd)Lasprimigestastienenmsposibilidadesdepadecerpreeclampsia.
3
Sealeculdelossiguientesesunsignodemalpronsticodeunapreeclampsia:
na)Creatininamenorde1mg/dl.
nb)Plaquetasmenoresde100.000/dl.
nc)Proteinuriamenorde1g/24horas.
nd)Todossonsignosdemalpronstico.

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Indiqueculpareceserlabasefundamentaldelapreeclampsia:
na)Defectoenlaplacentacin.
nb)Aumentodelaagregacinplaquetaria.
nc)Trombosisdelasarteriasespirales.
nd)Ningunadelasanteriores.
5
Entrelaspropiedadesqueseatribuyenalxidontricoseencuentrantodaslassiguientes,excepto:
na)Neurotransmisor.
nb)Vasodilatador.
nc)Moduladordelaactividaddelaciclooxigenasa.
nd)Favorecedordelaagregacinplaquetaria.
(Verrespuestascorrectaspg.226).

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