SERVICIOS DE ESTOMATOLOGA

No. DE EXPEDIENTE

HISTORIA CLNICA Y PLAN DE TRATAMIENTO

FECHA:

No. DE FOLIO DE SEG. POP

ESTABLECIMIENTO:
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO:

EXAMEN DE RUTINA (PRIMERA VISITA)

1.- HA SIDO USTED HOSPITALIZADO DURANTE LOS ULTIMOS DOS AOS

SI O NO MOTIVO:

2.- ESTA USTED EN TRATAMIENTO MEDICO ACTUALMENTE

SI O NO DE QUE TIPO:

3.- ESTA USTED TOMANDO ALGN MEDICAMENTO

SI O NO O CUAL:

4.- ES USTED ALERGICO A LA PENICILINA O ALGUNA OTRA DROGA

SI O NO O CUAL:

5.- HA TENIDO HEMORRAGIAS QUE REQUIERAN TRATAMIENTO ESPECIAL

SI O NO O CUANDO:

6.- HA TENIDO COMPLICACIONES POR ANESTESIA LOCAL

SI O NO O CUAL:

7.- ESTA USTED EMBARAZADA ACTUALMENTE

SI O NO MESES:

8.- TENSIN ARTERIAL

MAXIMA

MINIMA

PRUEBAS DE LABORATORIO COMPLEMENTARIAS (NO DE RUTINA)

TIEMPO DE TROMBINA

TIEMPO DE PROTROMBINA

TIEMPO PARCIAL DE PROTROMBINA

RECUENTO PLAQUETARIO

MOTIVO DE LA CONSULTA

TEJIDOS BUCALES

NORMAL

ANORMAL

PISO DE LA BOCA
MEJILLAS
CARRILLOS
LABIOS
LENGUA

OBSERVACIONES

PALADAR DURO
PALADAR BLANDO

CLAVES UTILIZADAS PARA LLENAR EL

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

26

27

28

ODONTOGRAMA
CARIADOS (SUPERFICIES EN ROJO)
OBTURADOS (SUPERFICIES EN AZUL)
PERDIDOS (X EN ROJO)
EXTRACCIN INDICADA (LNEA OBLICUA ROJA)

48

47

46

ENFERMEDAD PERIODONTAL

PLACA BACTERIANA
SARRO

PRESENCIA CON X

36

37

38

DIENTES REEMPLAZADOS (CIRCULO AZUL)

LESIONES PULPARES

NUMERO DE ORGANO DENTAL

EXPOSICIN PULPAR

SUBGINGIVAL

PULPITIS

SUPRAGINGIVAL

ABSCESO AGUDO

GINGIVITIS

ABSCESO CRONICO

MOVILIDAD

QUISTE PERIAPICAL

BOLSAS PERIODONTALES

GRANULOMA

ABSCESO PERIODONTAL
REABSORCIN OSEA

FIRMA DEL PACIENTE

FECHA

PLAN DE ATENCIN

CUADRANTE

SESIN DE DIAGNOSTICO
1

FECHA DE
EJECUCIN
3

RESPONSABLE

CANCER ORAL
RAYOS X

CUADRANTE

CUADRANTE

SESIN DE PREVENCIN

FECHA INICIAL
1

FECHA INICIAL
1

DETECCIN Y ELIMINACIN DE PLACA

DENTOBACTERIANA
APLICACIN DE FLUOR
AJUSTE OCLUSAL
ODONTOXESIS

SESIN DE EXODONCIA
C
U
A
D
R
A
N
T
E

SESIN OPERATIVA

PRIMERA SESIN

SEGUNDA SESIN

DIENTE
NUMERO

FECHA

DIENTE

FECHA

DIENTE

FECHA INICIAL

PROVISIONAL

IRM

DEFINITIVA

FECHA FINAL

FECHA INICIAL

SESIONES

RESPONSABLE

RESPONSABLE

DIENTE No.
DIENTE No.
DIENTE No.
DIENTE No.
DIENTE No.
DIENTE No.
DIENTE No.
DIENTE No.
DIENTE No.
DIENTE No.

SESIN DE TERAPIA PULPAR

RECUBRIMIENTO

MODIFICACIONAL

REGION ANATOMICA

FECHA DE
INTERVENCIN

FECHA FINAL

RESPONSABLE

DIENTE No.
DIENTE No.
DIENTE No.
DIENTE No.
SESIN DE CIRUGIA (TIPO DE
INTERVENCIN)

SESIN DE MEDICINA ORAL

DIAGNOSTICO

FECHA DE CONSULTA

FECHA DE CONTROL

RESPONSABLE

FECHA DE CONTROL

RESPONSABLE

TRATAMIENTO TERMINADO
FECHA