Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
www.elsevier.es/calasis
REVISIN
Centro de Investigacin en Evaluacin y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Morelos, Mxico
rea de Gestin IV, Servicio Murciano de Salud, Hospital Comarcal de Caravaca, Caravaca, Murcia, Espa
na
PALABRAS CLAVE
Manejo del dolor;
Neoplasias;
Revisin;
Guas de prctica
clnica como asunto;
Gestin de Calidad
KEYWORDS
Pain management;
Cancer;
Review;
Practice guidelines as
topic;
Resumen
Objetivo: La incidencia del manejo inadecuado del dolor oncolgico es muy elevada a pesar de
la multitud de guas de prctica clnica creadas. El objetivo es revisar de forma sistemtica las
guas de prctica clnica actuales sobre el manejo del dolor oncolgico, analizar su metodologa
y contenido de forma crtica, y conocer su calidad y validez.
Material y mtodos: Revisin sistemtica en las principales bases de datos en ingls, francs
y espa
nol entre 2008 y 2013. Se realiz un anlisis de la calidad metodolgica con AGREE-II,
incluyendo fiabilidad interobservador. Se extrajeron las recomendaciones, clasificndolas por
categoras y nivel de evidencia, con el fin de realizar un anlisis de la variabilidad entre las
guas y de la validez de su contenido.
Resultados: Seis guas fueron incluidas en el anlisis, existiendo gran variabilidad tanto en la
calidad formal y metodolgica, como en el contenido y el nivel de evidencia de sus recomendaciones. La gua de Scottish Intercollegiate Guidelines Network fue la mejor valorada en AGREE-II
mientras que la de la Sociedad Espa
nola de Oncologa Mdica result la peor valorada. La gua
del Ministerio de Salud de Malasia fue la que cont con mayor validez, seguida por la Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.
Conclusiones: Las guas actuales para el manejo del dolor en pacientes con cncer presentan
importantes limitaciones en su calidad y contenido. Entre las existentes, se recomiendan las
del Ministerio de Salud de Malasia y Scottish Intercollegiate Guidelines Network, mientras que
la de la Sociedad Espa
nola de Oncologa Mdica presenta oportunidades de mejora frente a
estas.
2015 SECA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cancer pain management: Systematic review and critical appraisal of clinical practice
guidelines
Abstract
Objective: Although several clinical practice guidelines have been developed in the last decades, cancer pain management is still deficient. The purpose of this work was to carry out
http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2015.06.009
1134-282X/ 2015 SECA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
56
I. Martnez-Nicols et al.
Total quality
management
Introduccin
Considerando que el dolor de origen oncolgico lo sufre ms
de la mitad de la poblacin con cncer1 y que concurre con
una alta tasa de tratamiento inadecuado del dolor en esta
poblacin, en torno al 43%2 , podemos afirmar que es un gran
problema clnico y de salud pblica. As, se ha despertado el
inters por el control del dolor de la comunidad cientfica3---8
y de instituciones como el Institute of Medicine9 o como la
Organizacin Mundial de la Salud, en cuyo documento WHO
Normative Guidelines on Pain Management10 describe la
necesidad de crear guas de prctica clnica (GPC) para el
manejo del dolor en diferentes poblaciones.
Una GPC es una herramienta concebida para optimizar la
atencin del paciente y servir de apoyo en la prctica clnica, as como en la poltica sanitaria y de salud pblica.
Su potencial beneficio va desde facilitar la traslacin de la
evidencia a la prctica, ayudar en la toma de decisiones y
proveer estrategias teraputicas beneficiosas dado un problema de salud11---13 , hasta mejorar la organizacin, calidad
y consistencia de la atencin11,12 . Las GPC han demostrado
mejorar procesos de atencin y resultados de salud de los
pacientes14---16 , pero su efectividad depende en gran medida
de la adherencia de los profesionales17 y de sus caractersticas intrnsecas18 , entre otros factores19 . Guas de alto
rigor metodolgico pueden aumentar la calidad de la atencin sanitaria20 , mientras que guas de baja calidad pueden
incluso degradarla21 . Por ello, el Institute of Medicine redefini sus estndares de calidad para guas de prctica clnica
con la finalidad de establecer los requisitos bsicos que
garanticen el desarrollo de guas confiables22 .
Existen varias revisiones que evalan la calidad metodolgica de GPC en pacientes oncolgicos23---25 , pero ninguna
ha revisado la calidad y el contenido de estas en el manejo
del dolor oncolgico. Por ello, el objetivo de este trabajo
es la realizacin de una revisin sistemtica con un anlisis
Material y mtodos
Fuentes de datos
Se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura en las
bases de datos PubMed, National Guideline Clearinghouse,
SAGE Directory, GuaSalud, NHS Evidence Search, Haute
Autorit de Sant, y Belgian Health Care Knowledge Centre.
Adicionalmente, se realiz una bsqueda en las pginas
de las sociedades cientficas National Institute for Health
and Clinical Excellence, New Zealand Guidelines Group,
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Agence National de Scurit du Mdicament et des Produits de Sant,
British Pain Society, European Association of Palliative
Care, Socit Francaise dAccompagnement et de Soins
Palliatifs, Sociedad Espa
nola de Cuidados Paliativos y Oncoline, y en el motor de bsqueda Google a fin de encontrar
literatura no indexada.
Estrategia de bsqueda
La bsqueda fue realizada en junio de 2013. Se aplicaron los
siguientes lmites en las bases de datos: a) GPC como tipo de
publicacin; b) publicadas en los ltimos 5 a
nos (2008-2013);
c) publicadas en ingls, francs o espa
nol; d) oncologa general u oncologa como tipo de especialidad; e) tratamiento,
seguimiento, manejo, prevencin, rehabilitacin, evaluacin de efectividad teraputica, cuidados psicosociales y
cuidados paliativos, y/o final de la vida como categora de
clasificacin de las guas. Las palabras clave utilizadas fueron: cancer pain, pain o pain management; douleur
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Criterios de seleccin
No se consideraron guas anteriores a 2008 ni versiones online, utilizando los siguientes criterios de inclusin:
a) gua de prctica clnica como tipo de publicacin; b) la
gua est dirigida al manejo del dolor en pacientes con cncer; y c) la gua est escrita en ingls, francs o espa
nol.
Las guas fueron excluidas en base a los siguientes criterios: a) la GPC se trata de una versin antigua de otra
incluida; b) la GPC est dirigida a un solo tipo de terapia o
subgrupo de la poblacin con cncer (cuidados al final de la
vida, un determinado tipo de cncer, una condicin de salud
concreta, etc.); c) el mtodo de creacin de la GPC no est
basado en la evidencia; y d) la GPC no contiene recomendaciones explcitas. Se consider recomendacin vlida toda
afirmacin o enunciado fcilmente identificable que sintetizase la evidencia de una o varias terapias de la/s que debe
hacerse uso, puede hacerse uso o se aconseja sobre su uso,
ya sea de forma positiva o negativa.
Todas las guas fueron valoradas en su versin completa.
Aquellas dudosas para su inclusin o exclusin fueron revisadas por un revisor independiente.
57
Resultados
Resultados de la bsqueda bibliogrfica
Los resultados obtenidos con la estrategia de bsqueda se
muestran en la figura 1. Tan solo 6 GPC fueron incluidas en
el anlisis31---36 .
De las seis guas incluidas, cuatro son europeas31,32,35,36 ,
una de Canad34 , y otra de Malasia33 . En cuanto a
organizacin que las ha desarrollado, cuatro son agencias gubernamentales ---Scottish Intercollegiate Guidelines
Network31 (SIGN) y National Health Service Quality Improvement Scotland32 del Reino Unido, Cancer Care Ontario34
(CCO) en el caso de Canad, y el Ministerio de Salud
de Malasia33 (MOHM)--- y dos son sociedades cientficas
---Sociedad Espa
nola de Oncologa Mdica (SEOM)35 y European Society of Medical Oncology36 ---.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
58
I. Martnez-Nicols et al.
Nmero total de registros en bases
de datos
(n = 1.186)
Documentos encontrados en
sociedades cientficas y google
(n = 8)
Figura 1
Kappa ponderado
(IC 95%)
Concordancia
observada
SIGN (2008)
NHS (2009)
MOHM (2010)
CCO (2010)
SEOM (2012)
ESMO (2012)
Kappa Conjunto
0,56
0,78
0,71
0,68
0,58
0,89
0,81
93,8%
94,2%
94,4%
93,0%
97,2%
98,3%
95,1%
(0,29-0,83)
(0,66-0,91)
(0,50-0,92)
(0,42-0,93)
(0,37-0,78)
(0,75-1,03a )
(0,75-0,88)
la nica gua que obtuvo una puntuacin por encima del 50%
en todos ellos (tabla 2). Por otro lado, la gua de la SEOM35
fue la que acumul el mayor nmero de dominios con la
puntuacin ms baja ---3 de los 6 posibles--- no llegando a una
puntuacin del 50% en ninguno de los seis.
La puntuacin global de AGREE-II mostr una media de
5 para la gua mejor evaluada, la de SIGN31 , seguida de
una media de 4 para las de Malasia33 y la canadiense34 . Las
dems obtuvieron una puntuacin global media entre 3 y 2,
siendo la de la SEOM35 la peor valorada. Ninguna gua result
recomendada sin modificaciones por los revisores, aunque
en las de Scottish Intercollegiate Guidelines Network31 y
Ministerio de Salud de Malasia33 los evaluadores concordaron en recomendarlas con modificaciones y en las de SEOM35
y European Society of Medical Oncology36 concordaron en
no recomendarlas.
Contenido y variabilidad
Se extrajeron 206 recomendaciones de las guas incluidas
en el anlisis, de las cuales se excluyeron 2 debido a que
su redaccin y contenido no permita considerarlas como
recomendaciones vlidas. De las 204 recomendaciones analizadas, 42 (20,5%) pertenecen al subdominio de tratamiento
farmacolgico con opioides, siendo la categora con mayor
nmero de recomendaciones. Por otra parte, las categoras
con menor nmero de recomendaciones son los dominios o
subdominios de: seguimiento con 3 (1,47%) recomendaciones; recursos materiales con 2 (0,98%); tratamiento
psicolgico con 2 (0,98%); y fisioterapia y terapias
alternativas con 1 (0,49%). A ttulo individual, cada gua
recoge un nmero diferente de recomendaciones por categora, existiendo mucha variabilidad entre guas (tabla 3).
Durante el anlisis del nivel de evidencia y fuerza de
recomendacin, un tercio de las recomendaciones (68)
no pudieron ser clasificadas. Cincuenta (24,5%) no explicitan nivel de evidencia ni fuerza de recomendacin
---perteneciendo la mayora (41) a la gua de NHS32 ---, mientras que de las otras 18 (8,82%) no se pudieron interpretar
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
59
Puntuaciones en porcentaje de los dominios del instrumento AGREE-II por dos evaluadores
Guas (a
no)
Alcance y
objetivo
Participacin
de los
implicados
Rigor en la
elaboracin
Claridad de la
presentacin
Aplicabilidad
Independencia
editorial
No. dominios
por encima
del 50%
SIGN (2008)
NHS (2009)
MOHM (2010)
CCO (2010)
SEOM (2012)
ESMO (2012)
Media (DE)
86,1
52,7
91,6
55,5
5,5
0
48,6 (35,4)
88,8
69,4
38,8
47,2
11,1
5,5
43,5 (29,6)
66,6
12,5
52,0
46,8
7,2
15,6
33,5 (22,6)
86,1
77,7
77,7
69,4
33,3
66,6
68,52 (16,9)
54,1
37,5
27,0
18,7
0
4,1
23,6 (18,7)
62,5
0
45,8
66,6
25
12,5
35,4 (24,8)
6
3
3
3
0
1
CCO: Cancer Care Ontario; DE: Desviacin Estndar; ESMO: European Society of Medical Oncology; MOHM: Ministerio de Salud de Malasia;
nola de Oncologa Mdica; SIGN: Scottish Intercollegiate
NHS: National Health Service Quality Improvement Scotland; SEOM: Sociedad Espa
Guidelines Network.
En negrita: puntuacin ms alta en cada apartado.
En cursiva: puntuacin ms baja en cada apartado.
Tabla 3
SIGN
(2008)
NHS
(2009)
MOHM
(2010)
CCO
(2010)
SEOM
(2012)a
ESMO
(2012)a
Mediana
(rango)
4,5 (2-6)
6
4
7
2
5
0
2
2
2
6
13
5
4
2
0
1
3
4
10
3
5
7
10
6
4,5 (2-6)
4 (0-7)
8,5 (0-13)
2,5 (1-6)
1
0
3
1
2
1
0
0
0
0
4
0
1
1
3
4
1
1
0
0
3
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
2
8
1
0
0 (0-1)
0 (0-1)
2,5 (0-3)
1 (0-8)
1 (0-4)
0,5 (0-1)
Aspectos estructurales
Recursos materiales
Recursos humanos
Organizacin
Total
0
0
2
35
1
14
7
41
1
2
1
46
0
0
0
14
0
0
0
25a
0
0
0
44a
0 (0-1)
0 (0-14)
0,5 (0-7)
38 (14-46)
naladas.
Se excluy una recomendacin de cada una de las guas se
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
60
Tabla 4
I. Martnez-Nicols et al.
Recomendaciones relevantes (nivel 1, fuerza A) en el manejo del dolor oncolgico y guas que las contienen
Recomendacin
Dominio/subdominio
No. guas
Evaluacin
Evaluacin
431---34
431---33,36
Evaluacin
136
Medidas no
farmacolgicas:
tratamiento psicolgico
Medidas farmacolgicas:
principios generales
Medidas farmacolgicas:
no opioides
231,33
431---34
531,33---36
Medidas farmacolgicas:
control de efectos
secundarios
231,34
Medidas farmacolgicas:
no opioides
Medidas farmacolgicas:
no opioides
131
Medidas farmacolgicas:
opioides
Medidas farmacolgicas:
opioides
431,33---35
Medidas farmacolgicas:
control de efectos
secundarios
Medidas no
farmacolgicas:
fisioterapia y terapias
complementarias
Educacin
233,36
431,33,34,36
431,33,35,36
133
431---33,36
Medidas farmacolgicas:
no opioides
Medidas farmacolgicas:
no opioides
431,33,35,36
Medidas no
farmacolgicas:
radioterapia y medicina
nuclear
Medidas no
farmacolgicas:
radioterapia y medicina
nuclear
431,33,35,36
136
233,36
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
61
(continuacin)
Recomendacin
Dominio/subdominio
No. guas
Medidas no
farmacolgicas:
radioterapia y medicina
nuclear
Medidas no
farmacolgicas: terapia
intervencionista
Medidas no
farmacolgicas:
radioterapia y medicina
nuclear
133
Discusin
En nuestro estudio hemos encontrado una gran variabilidad
y diferencia entre las pocas guas que abordan ampliamente
este tema, tanto en la frecuencia de recomendaciones
Tabla 5
431,33,34,36
235,36
dentro de un mismo dominio o subdominio, como en el contenido de alta evidencia, en total y por categoras. Esta
circunstancia, unida al an deficiente manejo del dolor
oncolgico37 , pone de manifiesto la necesidad de mejorar y
crear nuevas herramientas que ayuden a progresar hacia una
prctica de calidad38 y afrontar las barreras existentes39---41 .
Una adecuada bsqueda bibliogrfica durante el desarrollo de las GPC garantizara que todas aquellas
recomendaciones de alto nivel de evidencia estuviesen presentes en todas las guas cuyo alcance y poblacin diana
Nmero y porcentaje de recomendaciones relevantes contenidas en cada gua por rea, dominio y subdominio
Listado de recomendaciones
relevantesa
21
3
10
1
5
2
2
Aspectos Estructurales
Recursos materiales
Recursos humanos
Organizacin
Total (% sobre no.
recomendaciones
relevantes)
SIGN
(2008)
14
2
8
1
4
2
1
(66,67%)
(66,67%)
(80%)
(100%)
(80%)
(100%)
(50%)
NHS
(2009)
4 (19,05%)
2 (66,67%)
1 (10%)
1 (100%)
0
0
0
MOHM
(2010)
16
2
7
1
3
2
1
(76,19%)
(66,67%)
(70%)
(100%)
(60%)
(100%)
(50%)
CCO
(2010)
7
1
5
1
2
1
1
6 (28,57%)
0
4 (40%)
0
2 (40%)
2 (100%)
0
13 (61,90%)
2 (66,67%)
6 (60%)
0
4 (80%)
1 (50%)
1 (50%)
2 (28,57%)
4 (57,14%)
3 (42,86%) 0
6 (85,71%) 1 (14,29%)
1
1
1 (100%)
0
0
0
1 (100%)
1 (100%)
1
4
1 (100%)
1 (25%)
0
0
1 (100%)
3 (75%)
1
0
1 (100%)
-
0
0
0
0
21 (100%)
14 (66,67%) 4 (19,05%)
1 (100%)
-
ESMO
(2012)
(33,33%)
(33,33%)
(50%)
(100%)
(40%)
(50%)
(50%)
1 (100%)
-
SEOM
(2012)
0
0
1 (100%)
0
0
-
16 (76,19%) 7 (33,33%)
0
0
0
2 (50%)
0
6 (28,57%)
0
0
1 (100%)
3 (75%)
1 (100%)
13 (61,90%)
a Se definieron como recomendaciones relevantes aquellas con ms alto nivel de evidencia segn el sistema Centre of Evidence-Based
Medicine of Oxford Levels of Evidence (Nivel 1, Fuerza de Recomendacin A).
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
62
es el mismo. Aunque cierta variabilidad puede deberse a
razones especficas del contexto de aplicacin42 , guas con
el mismo alcance deberan llegar a conclusiones similares
sobre temas donde existe suficiente evidencia de alta calidad. Las guas con mayor validez de contenido del presente
estudio son las de MOHM33 , SIGN31 y European Society of
Medical Oncology36 , pero distan bastante de contener toda
la evidencia relevante necesaria para afrontar un control
del dolor de forma integral. Precisamente, las de SIGN31 y
MOHM33 son las que obtienen mejor puntuacin con AGREE-II
para rigor en la elaboracin (tabla 2), aunque no hemos
encontrado una relacin franca entre este dominio y el contenido de alto nivel de evidencia. Si adems consideramos
que, en general, el dominio de aplicabilidad es el peor
puntuado para todas las guas de este estudio, nos enfrentamos a una barrera de su uso y utilidad, tanto a nivel clnico
como para la mejora de la calidad asistencial.
En base a las puntuaciones obtenidas con AGREE-II, la
gua de SIGN31 es la que tiene una mayor calidad metodolgica y formal. No obstante, hay que tener en cuenta la
influencia de las caractersticas del organismo desarrollador
de la gua y de algunos factores intrnsecos que condicionan
estos resultados16,43 .
As, aquellas que cuentan con informacin detallada
adicional y materiales de apoyo han demostrado estar correlacionadas con una mejor puntuacin en todos los dominios
(salvo aplicabilidad), y de forma ms evidente en rigor
en la elaboracin16 . Este es un factor que influye en la gua
de SIGN31 y la de MOHM33 , ambas con materiales adicionales.
Segn los resultados obtenidos, la gua de SEOM35 es la
que peor punta. Los defectos del aspecto formal, principalmente la redaccin y descripcin del mtodo de desarrollo
de la gua, deben considerarse como predictores en gran
medida de dichos resultados.
Por otro lado, es difcil establecer qu guas son
aceptables, buenas o malas, salvo francas diferencias en
puntuacin, ya que no existe todava un criterio explcito
y objetivo dentro de AGREE-II que lo permita26 .
Solo existe un artculo que analice GPC relacionadas con
el dolor oncolgico25 , cuyo anlisis del contenido se realiza
dentro de las competencias de la fisioterapia y en el que
solo 2 guas permiten comparar resultados en AGREE-II: la de
SIGN31 y la de CCO34 . Sus resultados de AGREE-II para estas
guas obtienen valores por encima de los nuestros y muy
dispares. El nico paralelismo encontrado es que la gua de
SIGN es la mejor evaluada en su anlisis comparativo entre
las 6 guas identificadas entre 2001 y 2011, teniendo la mayor
puntuacin en todos los dominios salvo en independencia
editorial, en el que la gua de CCO es la mejor evaluada25 .
Parecen existir diferencias en la evaluacin con AGREE-II
entre grupos e incluso entre evaluadores del mismo grupo,
como les sucede a los autores del estudio25 , pero la gua
de SIGN es la mejor valorada entre las coetneas en ambas
revisiones independientes.
Hemos analizado la fiabilidad interobservador mediante
un ndice de Kappa ponderado, matemticamente equivalente al coeficiente de correlacin intraclase44 , obteniendo
ndices y/o porcentajes de acuerdo relativamente altos.
Esto se convierte en una fortaleza de nuestro estudio pues,
si bien no se puede garantizar la comparabilidad de los
resultados de AGREE-II entre grupos, nos permite decir con
un cierto grado de certeza qu guas son relativamente de
I. Martnez-Nicols et al.
mejor calidad y cules de peor calidad entre las analizadas
en este trabajo.
La herramienta AGREE-II tiene otras limitaciones para
evaluar la calidad general de las GPC; es bastante subjetiva
en la evaluacin de sus tems45 , y no evala si las recomendaciones son apropiadas y vlidas45,46 . Por ello, nuestro
trabajo se completa con un anlisis crtico del contenido
para determinar la gua ms fiable y vlida. Si bien es cierto
que no se ha comparado dicho contenido con una revisin
independiente de la literatura47 , lo cual puede considerarse
una limitacin, se ha analizado la evidencia ms fuerte contenida en ellas.
Se puede hacer uso a nivel gestor del listado de
recomendaciones relevantes sintetizadas en este trabajo,
considerndolas como los mnimos estndares de la prctica clnica en el manejo del dolor en pacientes con cncer.
La comparacin entre la realidad asistencial y estos estndares, a travs de un sistema de indicadores validados,
ayudara a clarificar qu reas precisan acciones de mejora
en la estructura y/o el proceso de la atencin. Un ejemplo de
ello pueden ser los indicadores de dolor crnico oncolgico
recientemente publicados37 .
Las GPC ms vlidas y tiles son la de Scottish Intercollegiate Guidelines Network31 y la del Ministerio de Salud
de Malasia33 . Recomendamos, con limitaciones, su uso a
nivel clnico por encima de otras como la de National
Health Service Quality Improvement Scotland32 y la de la
SEOM35 ; esta ltima tiene mucho por mejorar frente a las
extranjeras.
Por ltimo, este trabajo clarifica cules son las limitaciones de las guas analizadas, con lo que puede servir de
retroalimentacin a autores de guas y usuarios, tanto en el
desarrollo como en el uso de este tipo de herramientas de
dise
no de la calidad asistencial.
Bibliografa
1. Van den Beuken-van Everdingen MHJ, de Rijke JM, Kessels AG,
Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in
patients with cancer: a systematic review of the past 40 years.
Ann Oncol. 2007;18:1437---49.
2. Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of
undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol. 2008;19:1985---91.
3. Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet.
2011;377:2236---47.
4. Turk DC, Wilson HD, Cahana A. Treatment of chronic non-cancer
pain. Lancet. 2011;377:2226---35.
5. Wu CL, Raja SN. Treatment of acute postoperative pain. Lancet.
2011;377:2215---25.
6. Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer
J Clin. 2011;61:157---82.
7. Margarit C, Juli J, Lpez R, Anton A, Escobar Y, Casas A, et al.
Breakthrough cancer pain - still a challenge. J Pain Res. 2012
Jan;5:559---66.
8. Escobar Y, Ma
nas A, Juli J, Glvez R, Zaragoz F, Margarit C,
et al. Optimal management of breakthrough cancer pain (BCP).
Clin Transl Oncol. 2013;15:526---34.
9. Institute of Medicine (IOM). Relieving pain in America: A
blueprint for transforming prevention, care, education, and
research. National Research Council, editor. Washington,
DC: The National Academic Press; 2011. 382 p. Disponible en: http://www.nap.edu/catalog/13172/relieving-pain-inamerica-a-blueprint-for-transforming-prevention-care.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 03/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
63