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CASO CLINICO

FILIACIN:
-

APELLIDOS Y NOMBRES: L.M.R.


FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
SEXO: MASCULINO
PROCEDENCIA: EL PORVENIR

ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal y diarrea
T.E: 10 das

F.I: Insidioso

C: Progresivo

07 d.a.i. Mare refiere que su hijo present dolor abdominal tipo clico
de moderada intensidad, localizado en flanco derecho y mesogastrio
que cede a la defecacin. Esta fue de tipo lquidas de 100 cc
aproximadamente sin moco y sangre, en tres oportunidades durante
el dia. Niega asociacin con otros sntomas.
9 d.a.i. Al persistir deposiciones liquidas y malestar general, acude a
centro de salud, donde le indican exmenes de laboratorio; donde se
informa hallazgo de sangre y heces, por ello es que paciente recibe
tratamiento con Furazolidona 50 mg: 1 cucharada c/8h por 7 das.
2 d.a.i Al notar poca mejora con el tratamiento dado; se cambia de
medicamento por Bactrin (1 cda c/12h) por 2 das sin mayores
cambios. Adems de ello madre nota inicio de sensacin de alza
trmica no cuantificada por las tardes en tres ocasionas que medica
en con antipirticos.
1.d.ai. Madre seala inicio de leve dificultad respiratoria, persistencia
de las deposiciones liquidas; adems de persistencia de sntomas
descritos previamente.

EXAMEN FISICO:
FUNCIONES VITALES:
FC: 115x FR: 28X
SaO2: 98%
FiO2: 21%
-

T: 38.1 C

Apreciacin general
: Paciente en AREG, AREN AREH,
ventilando espontneamente, sin signos de dificultad
respiratoria; afebril.
Piel y TCSC: Normotrmica, normocrmica, turgencia
disminuida, llenado capilar menor de 2 seg.
Cabeza: Normocfalo, con permetro ceflico de 54 cm
Cara: Facies no caracterstica; mucosas hidratas. Mucosa
nasal eritematosa, no congestin farngea.

Cuello: Linfticos paraesternales dolorosos a la palpacin.


Trax: Simtrico, sin lesiones; amplexacin conservada.
Resonante a la percusin, y con presencia de frmito vocal. A
la auscultacin se halla disminucin de pasaje de murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares; con subcrepitantes
difusos en bases. Soplo tubrico a nivel de ambos pices
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos regulares, no
soplos, no evidencia de ingurgitacin yugular, pulsos
perifricos palpables.
Abdomen: Plano, simtrico, no circulacin colateral, con
auscultacin de ruidos hidroareos; a la percusin se halla
timpanismo conservado y dolor la palpacin profunda en
hemiabdomen inferior
Genitales: PPL (-), sin puntos renoureterales.
Osteomuscular: Amplitud de movimiento de grandes
articulaciones conservadas, sin evidencia signos de flogosis.
Sistema Nervioso: ECG: 15 puntos, pupilas isocricas,
fotorreactivas

EXAMENES DE LABORATORIO:
EXAMEN DE
ORINA
HEMOGRAMA

PCR
BK ESPUTO
HEMOGRAMA

PERFIL
HEPTICO

13/8/16

Cel. 0-1/campo
Hemates:
0xcampo
WBC: 13.17
HGB: 8.4
PLT: 810 cel/mm3
Ab: 8%, Linf. 12%.
96 mg/dl
+++
WBC: 15.71
HGB: 8.7 g/dl
PLT: 819 cel/mm3
Ab. 0% Linf: 5%
TGP: 8 U/L
TGO 10 U/O
ALP: 368 U/l
BT: 0.10 mg/dl
BD: 0.06 mg/dl
BI: 0.050 mg/dl
GLOB. 3.137 g/L
PROT. TOT: 5.5
g/dl
ALBUMINA:
2.4
g/dl

RADIOLOGIA: Trax P-A: Patrn miliar diseminado en ambos


campos pulmonares

PROBLEMAS DE SALUD:
P1. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
P2. ANEMIA MICROCITICA HIPOCRMICA
P3. TROMBOCITOSIS REACTIVA
P4. SINDROME CONSTITUCIONAL
P5. CONTACTO CON PACIENTE CON TUBERCULOS MDR
(RESISTENCIA A ISONIACIDA)

HIPTESIS DIAGNOSTICA:
H1. TUBERCULOSIS MILLIAR
H2. ANEMIA MICROCITICA HIPOCRMICA
H3. DESNUTRICIN SECUNDARIA A P1