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Diabete

s
Mellitu
s Tipo 2

Concepto: Es una enfermedad metablica caracterizada por altos niveles de glucosa


en la sangre, debido a una resistencia celular a las acciones de la insulina,
combinada con una deficiente secrecin de insulina por el pncreas. Los cuadros
clnicos pueden ser leves o severos. La diabetes tipo dos es la forma ms comn
dentro de la diabetes mellitus. La diferencia con la diabetes mellitus tipo 1 es que
sta se caracteriza por una destruccin autoinmune de las clulas secretoras de
insulina obligando a los pacientes a depender de la administracin exgena para su
supervivencia, aunque cerca del 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 se ven
beneficiados con la terapia de insulina para controlar el nivel de glucosa en la
sangre.
El trmino diabetes mellitus (DM) define alteraciones metablicas de mltiples
etiologas caracterizadas por hiperglucemia crnica y trastornos en el metabolismo
de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas, resultado de defectos en la
secrecin de insulina, en la accin de la misma o en ambas (OMS, 1999).
La mayora de los diabticos tipo 2 tiene sobrepeso u obesidad, lo que
contribuye a presentar un aumento en la resistencia a la insulina. Es un tipo de
diabetes que presenta grados variables de dficit insulnico y resistencia perifrica a
la accin de la insulina. En DM 2, con frecuencia se producen elevados niveles de
insulinemia inicial compensatoria, provocando a la larga una secrecin insulnica
insuficiente para compensar la resistencia a insulina. La cetoacidosis es infrecuente.
Etiologa: Es causada por la incapacidad de las clulas del pncreas llamadas islotes
de Langerhans, de segregar almacenar la proporcin normal de insulina.
Factores de Riesgo:

Edad y sexo
La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad. Es inferior al 10% en personas
menores de 60 aos y entre el 10%-20% entre los 60-79 aos de edad. Existe una
mayor prevalencia en varones entre 30 y 69 aos y en las mujeres mayores de 70
aos.

Etnia
El estudio Nurses Health Study n 78.419 pacientes concluye, tras 20 aos de
seguimiento, que el riesgo de desarrollar diabetes era menor en caucsicos que en el
resto de etnias estudiadas; raza negra, asiticos e hispanos.

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Susceptibilidad gentica
La mayora del riesgo gentico para el desarrollo de la DM 2 se basa en una
compleja interaccin entre diversos factores polignicos y ambientales.
Un estudio de cohorte de 20 aos de duracin concluye que hay un mayor riesgo
de DM en descendientes de diabticos; el riesgo es parecido si es diabtica la madre
o diabtico el padre: Riesgo Relativo (RR) 3,5 IC 95%:2,3-5,2 y mucho mayor
cuando lo son ambos progenitores RR 6,1 IC 95%: 2,9-13,0
Si un gemelo homocigtico padece diabetes, su hermano desarrollara diabetes
en el 90% de los casos. Varios estudios han implicado la variante del gen 2 TCF7L2
en el riesgo de presentar DM 2.

Diabetes gestacional
El riesgo de desarrollar DM 2 es mayor en mujeres con antecedentes de diabetes
gestacional.
La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con antecedentes de diabetes
gestacional era mayor durante los primeros cinco aos tras el parto, con un
aumento ms lento a partir de los 10 aos.

Bajo peso al nacer


No est clara la relacin entre el bajo peso al nacer la incidencia de DM. En un
metaanlisis de alta calidad de 14 estudios (n 132.180) la odds ratio (OR) fue de
1.49 (IC 95%:1,36-1,64) . Los resultados de este estudio son heterogneos y estn
determinados por la influencia de un solo estudio; omitiendo ste desaparece la
significacin estadstica. Este metaanlisis tambin asocia un incremento de riesgo
de DM 2 al alto peso al nacer (>4 kg) (OR 1,25 IC 95%:1,12-1,42). Los
autores concluyen la dificultad de conocer el verdadero impacto de los factores de
confusin en la relacin entre el bajo peso al nacer y la DM 2.

Lactancia materna
Una Revisin sistemtica (RS) concluye que podra haber una asociacin entre la
lactancia materna y la disminucin de la incidencia de DM 2 (OR: 0,61IC 95%: 0,440,85); no obstante, el resultado puede estar sobreestimado al no estar ajustado por
los factores de confusin en todos los estudios. Estos resultados son coincidentes a
los mostrados en el Nurses Health Study en el que el efecto beneficioso se produjo a
los 11 meses de lactancia.

Obesidad
Un estudio de cohorte realizado en mujeres (n 84.991) con un seguimiento medio
de 16 aos concluyo que el factor de riesgo ms importante para la DM 2 era el IMC

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elevado.
IMC 23-24,9, RR 2,67 (IC 95%: 2,13-3,34)
IMC 25-29,9, RR 7,59 (IC 95%: 6,27-9,19)
IMC 30-34,9, RR 20,1 (IC 95%: 16,6-24,4)
IMC >35, RR 38,8 (IC 95%: 31,9-47,2)
En el caso de los hombres se realiz un estudio de cohorte y, tras un seguimiento de
cinco aos se concluy que los hombres con un IMC >35 tenan un RR 42,1 (IC
95%: 22-80,6) comparado con tener un IMC <23.
La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera >0,95) aument el riesgo de
diabetes RR: 42,2 (IC 95%: 22-80,6) en una cohorte de varones. En otro estudio de
cohorte realizado en poblacin general alemana, el mayor riesgo de DM fue en
hombres con un alto IMC combinado con un alto ndice cintura-cadera.

Dieta y alcohol
Tipo de dieta:
El patrn diettico influye en el riesgo de presentar DM 2. De un estudio de cohorte
de 20 aos de duracin, tras realizar un ajuste multivariante (edad, IMC, etnia), se
concluye que una dieta sana (alta en fibra y grasa poliinsaturada y baja en cidos
grasos trans y azcares) tiene mayor impacto en el riesgo de diabetes en algunas
etnias (raza negra, asiticos e hispanos) que en la raza blanca (RR 0,54 (IC 95%:
0,39-0,73) vs. RR 0,77 (0,72-0,84)). Estudios de cohorte 2 +
En otro estudio realizado en 42.000 profesionales sanitarios varones, una dieta
con un alto consumo de carne roja, carne procesada, productos lcteos grasos,
dulces y postres se asoci con un incremento del riesgo de diabetes
independientemente del IMC, la actividad fsica, la edad o la historia familiar [RR 1,6
(IC 95%: 1,3-1,9)]. El riesgo era mayor [RR 11,2 (IC 95%: 8,07-15,6)] si adems los
pacientes eran obesos (IMC >30 kg/m2). Por otro lado, los varones que realizaban
una dieta con alto consumo de vegetales, fruta, pescado y aves tenan una
reduccin del riesgo que rozaba la significacin estadstica [RR 0,8 (IC 95%: 0,71,0)]. Estos resultados son similares en las mujeres.
Productos lcteos:
El consumo de productos lcteos bajos en grasa est asociado con un menor riesgo
de DM 2 (independientemente del IMC) en hombres [RR 0,77 (IC 95%: 0,62-0,95)]
y en mujeres [RR 0,79 (IC 95%: 0,67-0,94).
Frutos secos:
Segn un estudio de cohorte con unas 83.000 mujeres (Nurses Health Study), el
incremento del consumo de nueces est inversamente asociado con el riesgo de
padecer DM 2 (consumo 5 unidades por semana vs. no consumo), el RR ajustado
por otros factores de riesgo era RR 0,73 (IC 95%: 0,6-0,89).

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Caf:
El consumo a largo plazo de caf puede asociarse con un descenso en el riesgo de
DM 2. En una RS de nueve estudios de cohorte (n 193.473), el riesgo de diabetes
era menor en las personas con alto consumo de caf.
Un estudio prospectivo con 88.000 mujeres de entre 26 y 46 aos de edad
encontr que el riesgo de diabetes era menor para los mayores consumos de caf.
El RR era 0,87 (IC 95%: 0,73-1,93) para una taza por da; 0,58 (IC 95%: 0,49-0,68)
para dos a tres tazas al da; y 0,53 (IC 95% 0,41-0,68) para cuatro o ms tazas,
comparado con no consumidores.
T verde:
En un estudio con 17.000 japoneses entre 40 y 65 aos, el consumo habitual de t
verde (seis o ms tazas diarias) se asoci a un menor riesgo de desarrollar diabetes a
los cinco aos de seguimiento [OR 0,67 (IC 95%: 0,47-0,94)].
Estos datos no prueban una relacin causa-efecto, con lo cual es difcil
recomendar un incremento del consumo de caf o t verde como estrategia
preventiva.
Bebidas azucaradas:
En un estudio de cohorte de mujeres adultas (n 91.249), tras un seguimiento de
ocho aos, se concluye que un consumo de una o ms bebidas azucaradas por da
(colas, bebidas carbonatadas azucaradas y ponche de fruta) se asocia con un mayor
riesgo de sobrepeso y de DM 2 [RR 1,83 (IC 95%: 1,42-2,36)].
Alcohol:
Un metaanlisis y una RS concluyeron que el consumo moderado de alcohol (5-30 g
de alcohol por da) reduce el riesgo de DM 2; las personas que consumen
aproximadamente de una a tres bebidas al da tienen un 33%-56% de reduccin
del riesgo de diabetes. No se pueden sacar conclusiones entre el consumo elevado
de alcohol (>30 g de alcohol por da) y riesgo de DM 2.
Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente. La mayora de las
personas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento del diagnstico. El
aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta.
Antecedentes heredofamiliares juegan un papel importante en la diabetes tipo 2.
Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo
especialmente alrededor de la cintura y antecedentes de diabetes gestacional en las
mujeres.

Actividad Fsica
La actividad fsica moderada (intensidad 5,5 MET, Metabolic Equivalent T, y de
duracin mayor a 40 minutos/semana) reduce la incidencia de nuevos casos de DM
2.

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Tabaco
Un estudio de cohorte (n 41.372) evalu la asociacin entre el tabaco y el riesgo de
DM 2. Tras un seguimiento de 21 aos concluy que fumar menos de 20 cigarrillos
por da incrementa un 30% el riesgo de presentar DM 2 y fumar ms de 20
cigarrillos diarios lo incrementa un 65%.

Sndrome del ovario poliqustico


En un estudio transversal realizado en Italia (n 121) en pacientes con sndrome del
ovario poliqustico, la prevalencia de DM e intolerancia a hidratos de carbono fue
mayor que la correspondiente a la poblacin general de la misma edad.

Insuficiencia cardiaca
La asociacin entre la insuficiencia cardiaca y el aumento del riesgo de DM 2 ha sido
estudiada en 2.616 pacientes no diabticos con enfermedad coronaria (infarto de
miocardio y angina estable).
El subgrupo con una insuficiencia cardiaca avanzada (clase III de la NYHA) tena
un mayor riesgo de desarrollar diabetes [RR 1,7 (IC 95%: 1,1-2,6)], pero no as la
clase II de la NYHA. El estudio no estaba diseado inicialmente para este objetivo y
tampoco se recoga la actividad fsica de los pacientes.

Frmacos
Antipsicticos atpicos:
Algunos estudios sugieren que los pacientes con esquizofrenia presentan una
prevalencia de DM superior a la de la poblacin general, pero no se conoce bien la
causa.
Una revisin de 17 estudios sugiere que el tratamiento con olanzapina y
clozapina se asocia con un mayor riesgo de desarrollar DM 2, en comparacin con
aquellos pacientes que no estn tratados o reciben tratamientos con neurolpticos
clsicos. Tambin concluyen que se precisan ms estudios comparativos entre los
diferentes neurolpticos.
Diurticos y betabloqueantes:
La Gua de Prctica Clnica de HTA del National Institute for Clinical Excellence
(NICE) sugiere un mayor riesgo de desarrollar diabetes cuando se utiliza una
combinacin de betabloqueantes y diurticos tiazdicos.
Una RS evalu el efecto de las diferentes clases de antihipertensivos en la
incidencia de DM, incluyendo estudios muy heterogneos. Concluy que los ARA-II
y los IECA eran los antihipertensivos menos asociados con la diabetes, seguidos de
los antagonistas del calcio y placebo, los betabloqueantes y los diurticos.

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Otros frmacos:
Otros frmacos implicados en el desarrollo de diabetes son: glucocorticoides,
anticonceptivos orales, tacrolimus, ciclosporina, cido nicotnico, antirretrovirales
inhibidores de la proteasa, hormonas agonistas de la gonadotropina, clonidina y
pentamidina.
Signos y Sntomas: Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan
sntoma alguno, en particular en los estados iniciales de la enfermedad.

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Respuestas humanas
(Sntomas)
Fatiga
Sensacin de cansancio
Nuseas
Sed excesiva (polidipsia)
Picazn en piel y genitales
Hormigueo
Entumecimiento en las manos y
pies
Lenta cicatrizacin de heridas o
cortaduras
Visin borrosa o cambios
repentinos en la visin
Disfuncin erctil
Irritabilidad y cambios de animo

Respuestas fisiopatolgicas
(Signos)
Sobrepeso u obesidad
Piel seca
Hipertensin arterial
Aumento de la depresin en
ambos sexos
Disminucin del flujo
sanguneo
Incremento en el estrs
Prdida de la sensibilidad
(polineuritis)
Desbalance osmtico en la
diabetes mal controlada
Dao en los vasos sanguneos
Hipoglucemia
Hiperglucemia
Respiracin acelerada
Azcar en la orina
Aumento de la frecuencia de la
miccin y en grandes cantidades
(poliuria)
Aumento del apetito excesivo a
toda hora (polifagia)
Infecciones urinarias y vaginales
frecuentes

Valoracin

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Complicaciones
Agudas:
-Hipoglucemia: es la baja presencia de azcar en la sangre y un factor esencial en la
personas con diabetes. Algunos de los indicios de la hipoglucemia son: temblores,
mareos, sudoraciones, dolores de cabeza, palidez, cambios repentinos en el estado
de nimo, miedo, entre otros.
-Hiperglicemia: es la alta presencia de azcar en la sangre y tambin es un factor
influyente en las personas que tienen diabetes y deber mantenerse controlada,
debido que la continua mantencin de este padecimiento traer complicaciones
crnicas a largo plazo. Algunos sntomas incluyen aumento de sed, aumento de
hambre, respiracin acelerada, nusea o vmito, visin borrosa y resequedad de la
boca.
Crnicas:
-Retinopata diabtica (enfermedad de los ojos): El riesgo de retinopata aumenta
considerablemente en pacientes con niveles de glucosa en ayunas entre 109 a 116
mg/dL (6.05 a 6.45 mmol/L) o cuando el resultado de una glucosa posprandial est
entre 150 y 180 mg/dL (8.3 a 10.0 mmol/L)
-Nefropata diabtica (insuficiencia renal crnica)
-Neuropata diabtica (dao de los nervios, ulceras plantares, amputacin o pie de
Charcot)
-Enfermedad vascular perifrica (dao en los vasos sanguneos/circulacin)
-Colesterol alto (dislipidemia), hipertensin arterial, ateroesclerosis y arteriopata
coronaria.
Tambin se incluyen determinadas infecciones; alteraciones odontolgicas,
neuropata autonmica; y enfermedades cardiovasculares, como cardiopata
isqumica, accidentes cerebrovasculares o arteriopata perifrica.
Emergencias:
-Una gran complicacin de la diabetes mellitus tipo 2 es el coma diabtico
hiperosmolar hiperglucmico.

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Tratamient
o

El tratamiento de la Diabetes Mellitus comprende 3 etapas:


1.- Rgimen nutricional y restriccin del consumo de licor y sal, elegir alimentos
saludables comer la cantidad adecuada a la hora adecuada.
2.- Ejercicio fsico aerbico, regular de intensidad moderada, al menos 3 veces a la
semana y evitar el cigarro.
3.- Drogas hipoglicemiantes orales: metformina, clorpromida, glibencamida,
glipizida, glimipiride, repaglinida y nateglinida.
La insulinoterapia en la diabetes tipo 2 es una alternativa teraputica adecuada
en aquellos pacientes que no logran un adecuado control con dosis mximas de
hipoglicemiantes orales o en caso de un estrs agudo.
La valoracin mdica de un paciente diabtico debe incluir: examen de los pies, y
el estado de la piel, oftalmoscopia o retinografia para examinar la retina, previa
dilatacin de la pupila, examen neurolgico, laboratorio que incluya, glucosa,
hemoglobina glicosilada, microalbmina (anlisis de orina para detectar protenas,
BUN creatinina srica, colesterol, HDL y triglicridos en suero y ECG

Tratamiento no farmacolgico.
El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de peso en el obeso,
sigue siendo el nico tratamiento integral capaz de controlar simultneamente la
mayora de los problemas metablicos de la persona con DM2, incluyendo la
hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensin
arterial. Se pueden lograr cambios significativos con una reduccin de un 5 a 10%
del peso y por consiguiente ste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del
manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso.
El tratamiento no farmacolgico comprende tres aspectos bsicos: plan de
alimentacin, ejercicio fsico y hbitos saludables.
Plan de alimentacin:
El plan de alimentacin es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes. No es
posible controlar los signos, sntomas y consecuencias de la enfermedad sin una

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adecuada alimentacin. En lneas generales ste debe tener las siguientes


caractersticas:
Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. Cada
individuo debe recibir instrucciones dietticas de acuerdo con su edad, sexo, estado
metablico, situacin biolgica (embarazo, etctera), actividad fsica, enfermedades
intercurrentes, hbitos socioculturales, situacin econmica y disponibilidad de los
alimentos en su lugar de origen.
Debe ser fraccionado. Los alimentos se distribuirn en cinco a seis porciones
diarias de la siguiente forma: desayuno, colacin o merienda, almuerzo, colacin o
merienda, comida o cena y colacin nocturna (sta ltima para pacientes que se
aplican insulina en la noche). Con el fraccionamiento mejora la adherencia a la
dieta, se reducen los picos glucmicos postprandiales, y resulta especialmente til en
los pacientes en insulinoterapia.
La sal deber consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y slo
restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensin arterial,
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal).
No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohlicas. Cuando se
consuman, deben siempre ir acompaadas de algn alimento, ya que el exceso de
alcohol puede producir hipoglucemia en personas que utilizan hipoglucemiantes
orales o insulina. Est contraindicado en personas con hipertrigliceridemia.
Las infusiones como caf, t, aromticas y mate no tienen valor calrico
intrnseco y pueden consumirse libremente.
Los jugos tienen un valor calrico considerable y su consumo se debe tener en
cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. Es preferible que se
consuma la fruta completa en lugar del jugo. Los jugos pueden tomarse como
sobremesa pero nunca para calmar la sed. La sed indica generalmente
deshidratacin cuya principal causa en una persona con diabetes es hiperglucemia.
En estos casos se debe preferir el agua. Las bebidas energticas contienen azcar y
no se aconsejan tampoco para calmar la sed.
Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Dietas con alto
contenido de fibra especialmente soluble (50 g/da) mejoran el control glucmico,
reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lpidos.

Ejercicio fsico:

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Se considera como actividad fsica todo movimiento corporal originado en


contracciones musculares que genere gasto calrico. Ejercicio es una subcategora
de actividad fsica que es planeada, estructurada y repetitiva.
El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas:
A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo
del paciente.
A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das
alternos, con una duracin mnima de 30 minutos cada vez.
A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de
calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerbico
(caminar, trotar, nadar, ciclismo, etctera).
El ejercicio intenso o el deporte competitivo requieren de medidas preventivas, as:
Evaluacin del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 aos o con
diabetes de ms de diez aos de evolucin (hay riesgos mayores en caso de existir
retinopata proliferativa, neuropata autonmica y otras).
Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir
una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su
disposicin una bebida azucarada. Eventualmente el mdico indicar un ajuste de la
dosis de insulina.
No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede
recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etctera).
Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica.
Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el
ejercicio empeora el estado metablico.
Hbitos saludables:
Es indispensable que toda persona con diabetes evite o suprima el hbito de fumar.
El riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares aumenta significativamente
y es aun superior al de la hiperglucemia.
Tratamiento farmacolgico:

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Frmacos Hipoglucemiantes

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Frmacos para el dolor neuroptico.

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Diagnstico de Enfermera
Dx enfermero real:
Disfuncin sexual
R/C: Alteracin de la funcin corporal
M/P: Limitaciones reales impuestas por la enfermedad
Dx enfermero de riesgo:
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica
R/C: Obstruccin vascular
Dx enfermero de salud:
Disposicin para mejorar la nutricin
M/P: Consumo de lquidos adecuado
Consumo de alimentos adecuado
Sigue un estndar apropiado para los aportes
Expresa deseo de mejorar la nutricin
Dx promocin de la salud:
Gestin ineficaz de la propia salud
R/C: Percepcin de barreras

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M/P: Expresa tener dificultades con los tratamientos prescritos.


Problema interdependiente real:
Diabetes mellitus tipo 2 sec. a obesidad M/P polidipsia, polifagia,
nuseas, visin borrosa
Problema interdependiente de riesgo:
Riesgo de pie diabtico sec. a insuficiencia circulatoria

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