OO Atlas de Abordajes quirtirgicos huesos y articulacione PERROS y GA Tercera Edicion McGRAW- HILL INTERAMERICANAPrefacio En el prefacio de la primera edicién de este atlas, publicada hace 29 afios, afirmamos: "en el curso de varios afios de experiencia en la ensefanza de la cirugia de pequefias especies a estudiantes de veterinaria, result6 evidente 1a necesidad de material bien ilustrado sobre anatomia quirdrgica del esqueleto... Por lo tanto, esperamos que este libro llene ese vacio en 16s libreros de estudiantes y practicantes y que les permita tener, enun solo sitio, instrucciones para el abordaje de todos los huesos”. Aunque ha habido muchos cambios en la cirugia ‘ortopédica veterinaria durante los afios transcurridos desde aquella edicién, el texto recién citado todavia refleja la raz6n de ser y el objetivo de esta tercera edicién. Hemos hecho todo To que estd en nuestro poder para mejorar esta versiGn y lograr dicha meta. Los cambios més evidentes en la presente edici6n corresponden a los dibujos, cada uno de los cuales es una nueva aportacién de F, Dennis Giddings. Estoy seguro de que todos los lectores apreciarén la claridad, el realismo y la belleza de detalles de las nuevas laminas ‘Ademés, Dennis fue invaluable para lograr la exactitud anatémica de cada dibujoy un constante aliciente en el largo y arduo proceso de revisién. Una mayor variedad de abordajes a los lnuesos largos y articulaciones se muestran en dibujos muy detallados, lo que permite tener varias opciones segiin la situacién clinica 0 preferencia personal del cirujano. El mayor incremento en el nimero de abordajes corresponde a las articulaciones, lo que refleja la creciente importancia de la cirugfa articular reconstruc tiva en lugares donde las leyes sobre el uso de correas han dado como resultado pocas fracturas en perros. Otros cambios tienen como fin que el libro sea de més fécil uso y mds completo. Se enumeran las indicaciones principales de cada abordaje, mientras que las referencias cruzadas ("Abordajes Alternativos-Combinaciones”) permiten la fécil comparacién de distintos abor- dajes de un &rea o 1a combinacién de éstos para tratar lesiones multiples. Cada uno tiene un ‘iimero de Imina, sin importar de cudntas partes conste ésta, lo que permite hacer la referencia por el niimero de lamina, no el de pagina. Todos los abordajes, excepto los de extremidades posteriores, se dibujaron utilizando la extremidad izquierda. El lado derecho fue utilizado para abordar las extremidades posteriores, como umna deferencia al predominio de lesiones de tales lades en perros de la raza Greyhound,La seccién I se amplié y revis6 para reflejar la préctica actual. Esta seccién sugicre y ‘muestra instrumentos quirdrgicos esténdar, utiles para llevar a cabo abordajes abiertos de hhuesos y articulaciones en animales pequefios. También incluye recomendaciones para la técnica aséptica en lo que se aplica a procedimientos ortopédicos y muchas sugerencias para ‘el uso adecuado de campos quirdrgicos. Los procedimientos auxiliates, tales como osteotomias y tenotomias, que son parte rutinaria de muchos abordajes, se refieren aqut de tal forma que no estin incluidos en Ta descripcién de cada uno. También se presenta una breve revisién ilustrada de principios quiriirgicos que intervienen en el abordaje tipico y una pequefia seccién sobre anatomfa musculosquelética, La nomenclatura anatmica se ha revisado para reflejar la terminologia corriente Nomina Anatomica Veterinaria. También quiero reconocer la ayuda del profesor Michael J. Shively, del Department of Veterinary Anatomy, Texas A&M University, por sus precisas y stiles criticas enesta drea. Al mismo tiempo, debo agregar que enalgunos casos seutilizaron términos quirdrgicos conocidos y ampliamente aceptados, a mi juicio més tiles que los nombres oficiales, y asumo la responsabilidad por estas libertades. Al igual que en ediciones previas, se usaron nombres descriptivos anatémicos en cada abordaje, para evitar el uso de epGnimos y, debido al aumento constante en el nimero de abordajes de una misma érea, algunos de los ‘nombres utilizados en ediciones previas se cambiaron para lograr una descripeién mds precisa, ‘Aunque se ha hecho el intento por citar la fuente original de cada abordaje, en muchos casos esto fue imposible, y pido la comprensién del lector por cualquier omisién o error. Debo agradecer a muchas personas su ayuda y apoyo, principalmente a mi esposa Marcia, y a Linda Mills, Editor, y todo el equipo de produccién de W.B. Saunders Company, quienes fueron, como siempre, pacientes y de gran ayuda. Donato L. Pusrwarre, D.V:M., Pu.D. Fort Collins, ColoradoContenido Secci6n | - Consideraciones generales, 1 Caracterfsticas de un abordaje aceptable a un hueso o articulacién, 2 Factores a considerar en la seleccién de un abordaje, 2 Técnica aséptica, 3 Principios quirirgicos, 14 Anatomia, 24 Seccién II - La cabeza, 31 Abordaje al tercio rostral de la mandibula, 32 Abordaje al tercio caudal y rama de la mandibula, 34 Abordaje a la rama de la mandbula, 36 ‘Abordaje a la articalaci6n temporomandibular, 38 Abordaje a la superficie dorsolateral del créneo, 40 ‘Abordaje a la superficie caudal del créneo, 42 Secci6n Ill - La columna vertebral, 45 Abordaje a las vértebras cervicales 1 y 2 a través de una incisi6n ventral, 46 Abordaje a las vértebras cervicales 1 y 2 a través de una incisién dorsal, 50 ‘Abordaje a las vértebras cervicales y discos intervertebrales, 2 2 7 a través de una incisin ventral, 54 Abordaje a las vértebras cervicales medias a través de una incisién dorsal, 60 Abordaje a las vértebras cervicales caudales y tordcicas craneales a través de una incisién dorsal, 64 Abordaje a las vértebras toracolumbares a través de una incisi6n dorsal, 70 ‘Abordaje alos discos intervertebrales toracolumbares a través de una incisién dorsolateral, 76 Abordaje a los discos intervertebrales toracolumbares a través de una incisién lateral, 80 Abordaje a la vértebra lumbar 7 y al sacro a través de una incisién dorsal, 84 Abordaje a las vértebras caudales a través de una incisin dorsal, 88X= Contenido Secci6n IV - La escépula y la articulacién del hombro, 91 ‘Abordaje al cuerpo, espina, y proceso del acromion de Ia escépula, 92 ‘Abordaje a la regién craneolateral de Ia articulacién del hombro, 94 Abordaje a la regién craneolateral de la articulacién del hombro por tenotomia del misculo infraespinoso, 98 Abordaje a la regién caudolateral de la articulacién del hombro, 102 ‘Abordaje a Ia regiGn caudal de ta articulacién del hombro, 180 Abordaje a la regiGn craneomedial de la articulacién del hombro, 114 ‘Abordaje a la regién craneal de la articulacién del hombro, 118 Secci6n V - El miembro anterior, 122 Abordaje al tercio proximal del hiimero, 124 Abordaje al cuerpo del hnimero a través de una incisién craneolateral, 128 Abordaje al cuerpo del hiimero a través de una incisién medial, 132 Abordaje al tercio distal del hiimero a través de una incisién craneolateral, 138 Abordaje al tercio distal y region supracondilea del himero a través de una incisién medial, 142 Aborclaje a la parte lateral del céndilo humeral y epicéndilo respectivo, 146 Abordaje a la parte humeroulnar lateral de la articulacién del codo, 150 Abordaje a la regin supracondiftea del mero y la parte humeroulnar candal de a articulaci6n del codo, 154 Abordaje a la parte humerouinar de 1a articulaci6n del codo por osteotomia de la tuberosidad del olécranon, 158 Abordaje @ la articulacién del codo por osteotomia de a difisis ulnar proximal, 164 Abordaje a la cabeza del radio y partes laterales de la articulacién del codo, 168 ‘Abordaje a la cabeza del radio y parte humerorradial de la articulacién del codo por osteotomia del epic6ndilo lateral, 172 Abordaje al epicéndilo medial, 176 Abordaje a la parte medial def céndilo humeral y del proceso coronoides de fa ulna por una incisién intermuscular, 178 Abordaje a la parte medial del céndilo humeral y del proceso coronoides de 12 ulna por osteotomifa del epicéndilo medial, 182 Abordaje al tercio proximal y corredera troclear de la ulna, 186 Abordaje a la tuberosidad del olécranon, 188 Abordaje al tercio distal y proceso estiloides de fa ulna, 190 Abordaje a la cabeza y metafisis proximales del radio, 192 Abordaje al cuerpo del radio a través de una incision medial, 196 Abordaje al cuerpo del radio a través de una incisién lateral, 200 Abordaje al radio distal y al carpo a través de una incisién dorsal, 204 Abordaje al radio distal y al carpo a través de una incisién palmaromedial, 206 Abordaje al carpo accesorio y articulaciones carpianas palmarolaterales, 210 Abordaje a los huesos del metacarpo, 214 Abordaje a los huesos sesamoideos proximales, 216 Abordaje a las falanges y articulaciones interfalangeanas. 218 Secci6n VI - La pelvis y la articulacion de la cadera, 221 Abordaje al ala del ilion y parte dorsal del sacro, 222 Abordaje al ilion a través de una incisién lateral, 224 ‘Abordaje a la parte ventral del sacro, 228Abordaje a la parte craneodorsal de la articulaciOn de ta cadera a través de una incisién craneolateral, 230 Abordaje a la parte dorsal de la articulaci6n de la cadera a través de una incisi6n interglitea, 236 Abordaje a las partes craneodorsal y caudodorsal de la articulacién de la cadera por osteotomia del trocénter mayor, 240 Abordaje a las partes craneodorsal y caudodorsal de Ia articulacién de la cadera por tenotomia de los misculos gliteos, 246 Abordaje a la parte caudal de la articulacién de la cadera y cuerpo del isquion, 248 Abordaje a los huesos de la cadera, 252 Abordaje a la parte ventral de la articulacién de la cadera o rama de pubis, 254 Abordaje al pubis y sinfisis pélvica, 258 Abordaje al isquion, 262 \ Seccién VII - El miembro posterior, 264 Abordaje al trocanter mayor y regién subtrocantérica del fémur, 266 Abordaje al cuerpo del fémur, 270 Abordaje al fémur distal y articulaci6n de la rodilla a través de una incisién lateral, 272 Abordaje a la articulacién de la rodilla por medio de una incisién lateral, 276 Abordaje a la articulacién de la rodilla por medio de incisi6n medial, 278 Abordaje a la articulacién de la rodilla con exposici6n bilateral, 282 Abordaje al fémur distal y a la articulacién de la rodilla por osteotomia de la tuberosidad tibial, 286 Abordaje al ligamento colateral lateral y parte caudolateral de la articulacién de la rodilla, 288, Abordaje de la articulacién de la rodilla por osteotomia del origen del ligamento colateral lateral, 290 Abordaje al ligamento colateral medial y parte caudomedial de la articulacién de la rodilla, 292 Abordaje a la articulaciGn de la rodilla por osteotomfa del origen del ligamento colateral ‘medial, 296 Abordaje al cuerpo de la tibia, 298 Abordaje al maleolo lateral y a la articulacién talocrural, 302 Abordaje al maleolo medial y a la articulacién talocrural, 304 Abordaje a la articulacién tarsocrural por osteotomfa del maleolo medial, 306 Abordaje al caledneo, 308 Abordaje al calcéneo y partes plantares de los hnuesos tarsianos, 310 Abordaje a los huesos laterales del tarso, 312 Abordaje a los huesos mediales del tarso, 314 Abordaje a los huesos sesamoideos proximales, 314 Abordaje a las falanges y articulaciones interfalangeanas, 314 Abordaje a los huesos metatarsianos, 316 Referencias, 319 Indice alfabético, 321 Contenido # XiSECCION Consideraciones generales = Caracteristicas de un abordaje aceptable a un hueso 0 articulacion 1 Factores a considerar en la seleccién de un abordaje = Técnica aséptica ® Principios quirirgicos = Anatomia2. « Consideraciones generales Caracteristicas de un abordaje aceptable aun hueso 0 articulacion Los huesos y articulaciones deben exponerse de tal manera que se asegure la preservacién de las funciones anatémicas y fisiolgicas del drea invadida, evitarse o protegerse los principales vasos sanguineos, nervios, ligamentos y tendones, asi como utilizar al maximo la separacién de los rmiisculos, para evitar, siempre que sea posible, laincisin de éstos. La transeccién de las masas musculares debe ser minima; es preferible la tenotomfa u osteotomia de los misculos en su origen o insercién, Las incisiones en piel deben hacerse de tal manera que el aporte vascular a las incisiones no se altere y, por consiguiente, los implantes subyacentes como placas ortopédicas no den tensién al cierre de la piel. No deben existir pediculos 0 éngulos en las incisiones debido a ue estos puntos con frecuencia sufren necrosis avascular y producen exceso de formacién de. cicatriz. Debe ser una meta obtener cicatrices aceptables desde el punto de vista cosmético cuando se operan animales de compai En general, el procedimiento no debe agregar traumatismo innecesario al area lesionada. Aunque la incisién puede ser mayor, una exposicién lo suficientemente grandeees, en el andlisis final, menos traumatica que una exposicion mas pequeita, Con los abordajes de menor tamafio, el cirujano tiende a ejercer excesiva presién cuando retrae los misculos, lo cual directamente lesiona al misculo y también altera la cireulacién del érea. Factores a considerar en la seleccién de un abordaje EL AREA A EXPONER El problema de la seleceién del mejor abordaje se restelve con facilidad en algunos casos. Por ejemplo, existe sélo una forma légica para exponer el tercio medio del fémur (véase Abordaje al cuerpo del fémur, lamina 69) y, por lo tanto, la incisién se hace sin dificultad. Otras areas no permiten por simismas respuestas con tal claridad. En algunos casos, la opcién es sélo materia de preferencia del cirujano. El area de la articulacién de la cadera tal vez lo ilustra de mejor manera; existen muchas opciones para el abordaje de esta area. Por iiltimo, es decision del cirujano utilizar todos los abordajes y adaptarlos de la manera més adecuada. Laexposicién requerida para placas ortopédicas por lo general es mayor que la utilizada en téenicas para enclavado. En este caso, puede ser ttil 0 necesario combinar dos o més de los abordajes ilustrados. Esto se discute con més amplitud en la seceién "El tipo de fractura 0 Iuxacién'”, posteriormente. RAZA, TAMANO Y CONFORMACION DEL ANIMAL Elérea de la cadera también puede utilizarse para ilustrar la relacién del fenotipo del animal con el problema. Esto significa no slo del tama, sino tambien el tipo de cuerpo y grado de obesidad del paciente. Las razas con condrodistrofia son un reto particular. Las formas y contornos de muchos misculos en los miembros estan distorsionados y requieren mayor atencién para as gurar que se llegaré al lugar a donde realmente se quiere trabajar. Elpaciente obeso también es un problema serio para el ciryjano por la difieultad que presenta para identificar los mésculos cuando las cubiertas fasciales estén ocultas por la grasa. La tinica ayuda para este problema es la diseecién de la grasa con la piel hasta las fascias profundas para permitir una mejor visualizacién de los misculos subyacentes. Puede ser necesaria una mayor n en la piel para obtener una exposicién adecuada hasta los huesos.Consideraciones gonerales #3 EL TIPO DE FRACTURA O LUXACION Muchas lesiones requeriran abordajes maltiples o tal vez una combinacién de los métodos. Por andlisis de los abordajesa las diferentes éreas de un hueso, pueden notarse con facilidad aquellas que pueden combinarse entre si. Un ejemplo es la combinacién de uno de los procedimientos para cadera o pelvis con el abordaje al cuerpo del fémur (Lémina 69). Los abordajes alternativos en combinacién se listan para cada procedimiento. RELACIONES DE DANO A TEJIDO BLANDO O INFECCION ‘Cuando existe una opcién de abordaje, la extensién y localizacién de las lesiones relacionadas pueden influir en la selecci6n del abordaje, Siempre se hace un intento por evitar la exposicién del hueso a través de una herida cuténea existente 0 de una fistula. El propésito de esto es prevenir la transferencia de material infectado o infectante al hueso y a las estructuras profundas circundantes. El mismo razonamiento se aplica a fracturas expuestas de més de pocas horas de duracién. Cuando no hay una altemativa en el abordaje a dicha area, la herida debe ser meticulosamente desbridada. Se prepara otra vez para cirugia y se rasura; se utilizan guantes © instrumental estéril para la reducci6n de la fractura Técnica aséptica La clave sobre Ia cual descansa el éxito 0 la falla en cirugia de articulaciones y huesos es el cuidado meticuloso de latéenica aséptica. Es completamente cierto que el manejo delicado de los tejidos y un abordaje anatémico son de gran importancia y no deben Ilevarse a cabo en presencia de infeccién de la herida o de osteomielitis. La incidencia de esta secuela se reduce a menos de 3% cuando se pone atencién a una asepsia rigida yal apropiado uso de antibisticos. En casos limpios, donde no hay contaminacién o infeccién, se aplica por via intravenosa una dosis, clevada de antibidtico bactericida (pe), cefalosporina, penicilina) en el momento dela induccién de la anestesia y se repite a los 90 minutos. No se administran antibisticos después de la inter- vencién. Si se sospecha contaminacién o infeccién, o si durante la operacién se observa dafio sular serio, se continda con los antibisticos por varios dias después de concluir ésta. Se debe en- tender que para que sea efectivo en el momento de la intervencién, el antibidtico debe aplicarse preoperatoriamente con tiempo suficiente para permitir concentraciones séricas efectivas del medicamento. Una discusién detallada de los métodos de esterilizacién de paquetes, ropa y otros implemen- tos est mas alli del objetivo de este libro. En general, la presién det autoclave a [20°C y 15 libras, con un tiempo de contacto de 12 a 15 minutos, es la forma mas prictica de esteriliza- cién de los instrumentos y de la ropa, tales como campos y vestimenta. Los indicadores de esteri- lizacién que sufren cambio de color cuando se exponen a condiciones apropiadas de esteriliza- cin, deben utilizarse en fodos los paquetes. El tiempo total ene! autoclave es diferente del tiem- pode contacto; el tiempo total debe ser suficiente para que el vapor tenga con todo el paquete un contacto minimo de 12 a 15 minutos. Los indicadores de esterilizacién son el tinico medio para establecer el tiempo total correct. El 6xido de etileno también es muy itl como método de este rilizacién, debido a que permite la esterilizacion de instramentos que pueden datiarse por el calor ¥, por lotanto, permite la asepsia de taladros eléetricos y otros instrumeentos cortantes en cirugia La apropiada preparacién de la piel, la posicién y vestido del paciente son elementos criticos de la técnica aséptica que con frecuencia no se toman en cuenta. Para todos los procedimientos4 = Consideraciones gonerales en miembros, en los que incluye la cadera o la regién del hombro, se utiliza una venda que cubra cel miembro en forma de media. El vestido de todo el miembro con una cubierta estéril de doble grosor permite que el cirujano pueda manipular ef miembro en cualquier direccién. Cuando se van a reducir fracturas, es obvia la necesidad de alinear la extremidad en diferentes planos. Cuando se reducen luxaciones, todo el miembro puede servir para dar fuerza adicional que ayude a la reduccién. El miembro se rasura en circunferencia desde la ingle o el area axilar con una hoja ntimero 40 y con rasuradora eléctrica a cierta distancia distal de la incisién de la piel propuesta. Para abordajes de la cadera o el hombro, el rasurado se extiende proximalmente a la linea media de la espalda. Cuando el abordaje es por debajo del codo 0 la rodilla, el rasurado por lo general se inicia justo por debajo de los dedos y se extiende de manera proximal s6lo hacia el codo 0 el rea de la rodilla. Se aplica cinta adhesivaa los dedos o Ia pata para formar un calcetin desde el cual el miembro va a ser suspendido. El 4rea restante sin rasurar se cubre con gasa o un guante plistico y tela adhesiva (fig. 1A y B), Después, el animal se coloca en la mesa de cirugia con el miembro rasurado en posicién levantada y suspendido por la tela adhesiva detenida al calcetin y se coloca en un soporte de infusiones o en un gancho fijo al techo (fig. 2). Es adecuado un éngulo de 45 a 60 grados para permitir la desinfeccién de la piel y el vestido. Layodopovidona * ("yodo orgénico") o las preparaciones de clorhexidinat han probado ser Jas mds eficaces para la desinfeccién de Ia piel del paciente. Con el uso de esponjas de gasa estériles inmersas en preparacién jabonosa quinirgica diluida a 50% con agua, se frota la piel del paciente desde el Area de la incision, hacia afuera y hacia los limites del area rasurada. Después de un minuto de frotar, el jabén se retira con esponjas estériles secas, Nuevamente, el ‘Betadine surgical serub and Betadine antiseptic solution, Purdue-Frederick Co,, Norwalk, CT. *Nolvasan surgical scrub, Fort Dodge Laboratories, Fort Dodge, 10; Hiblelens skin cleanser, Stuart Pharmo- Fig. 4. A.La pore sin rasurar Ge ia parte distal del miembro se Cubre con gasa o con un guante plético, desdela parte proxmalde fos dados al area rasurada, B. La Conta sdhesiva se uliza para hacer Un estribo y cubir Ia gasa'o e! uante,Fig. 2. Suspension gela extremidad ‘asurada proparatoria a la desin- fecciin de a pel Se ula un so pate para sueros oun gancho en o fecho. La cinta adhesiva puede colocarso diectamante al soporte desdo el ealestin ose utliza un dae tonmetaieo en forma de Salargad entre el techo la pala, se procede hacia la periferia del érea rasurada.Este clo se repite cinco veces y después del enjuague final de toda el érea, se rocia 0 enjuaga con alcohol isopropflico a 70 u 80 por ciento, el cual permite iniciar el secado dela piel. Los mismos ‘materiales son muy eficaces para el lavado de las manos del cirujano. Ahora el animal esté listo para ser vestido, tan pronto como el cirujano 0 el asistente se vi tan y enguanten. Se colocan primero cuatro camposestériles alrededor det miembro.en la region de la ingleo ta region axilar (fig. 3). El asistente circulante sostiene el miembro por el area Fig. 3 Patron para a colocacion de les campos alrededor dela reiende laingle ola region acar5 & Consideraciones generales Fig. 4, A. Elcinjano sostione la pata suspendida vlizando un campo estrilque se ha plogado y enrllado, Un tecnico cofiala cinta de suspensida cerca de a pata. B. El campo se doba alrededor dela pata se tiene cuidado de cubrit toda area preparada, Después de plegar el campo sobre los dedos, se asegura el miembvo con pinzas de campo. C. El ‘Grune eostene la pata wtil2ando una media enrofada de doblegrosar ester sin preparar y corta la cinta de suspensién mientras sostiene e1 miembro en posicién. El ciryjano sostiene la pata por medio de una toalla o campo estéril que ha sido parcialmente enrollado (fig. 4A), y después envuelve el campo alrededor det area preparada, mientras sostiene ef miembro hacia arriba y lejos de la mesa. El campo se pliega sobre los dedos y se asegura con pinzas para campo (fig. 4B). Ahora la media enrollada se coloca sobre la pata (fig. 4C) y se desenrolla hacia la parte proximal de la pierna; se debe tener cuidado de no tocar ninguna de las areas no prepara- das en el proceso. Cuando la cubierta entra en contacto con los campos, los dos se unen y se aseguran a la piel con pinzas para campo (fig, 5A). Un método para la regién de la cadera 0 del hombro se muestra en la figura 5B y C. (La cubierta en forma de media se prepara previamente y se esteriliza, Se corta esta envoltura dos veces alo largo del miembro, utilizando un diémetro adecuado para el muslo o el brazo. Se empuja la mitad de la media dentro de la otra mitad y aprieta o Se unen los extremos cortados para hacer una bolsa alargada. Se enrotia el extremo sin cortar hacia el extremo cerrado como si se enrollara una media, doblando y esterilizando por completo la preparacién.) Ahora el miembro puede apoyarse sobre la mesa, sobre campos esterilizados. Si el campo debajo del miembro no cubre la mesa, sera necesario un quinto campo (fig. 6). El animal y la ‘mesa se cubren con una sébana fenestrada por la cual se saca el miembro através de la fenestracién,Fig. 6. Cuando los cuatro campos. no eubren la mesa de ciugia, se tia un quinta campo para peribr que elmembroenvvelto en armada Sescanse sobre Is mesa preparado para el vest final Consideraciones generales # 7 Fig. 5. A. Se sostienen los cuatro campos a la media y Grapas _ laplelcon pnzas para campo, B. Cuandolammedia se ena \ Getichel proximalmente alalinea media sobrela casera 0 sobre la \ Fegion del hombro, se sostene as pinzas de campo dstales ‘la mitadde a meci enfolass a mta lateral cel ola Seccorta cerca delas pnzas.C. Larmtad lateral de lamedia Se coloca proxmalmente y se sastene en a pie en los ‘campos proximales ala caderao al hombre. Las arapas para pelde Michel pueden wtizarse como complemento felaspinzas decamoo8 Consideraciones generale Fig. 7. Se coloca una sabana fenestrada plegada sobre la exte rmidad enguartada por el crujano,Consideraciones generales #9 Fig. 9. Cuatro stbanas grandes, utlzadas en forma similar a los ‘campos insiales, pueden utizarse como una sabanaexterna La sbana esté plegada en forma de acordeén para permitir la ficil abertura (figs. 7 y 8). Otros. métodos de aplicacién de Ia sbana son posibles, Se pueden colocar cuatro campos grandes alrededor del miembro como en la figura 9; ef método de la sdbana doblada que se muestra en la figura 10 también se utiliza. La opcién de campos de muselina de algodén o de materiales de papel impregnados es una de las opciones personales. En cualquier caso, la sébana grande debe cubrir de manera adecuada la mesa y el animal. Para perros mas pequeiios ¥ gatos, esto significa tuna sdbana de 48 x 48 pulgadas (120 « 120 centimetros) como minimo, y para razas mas grandes, 48 « 72 pulgadas (120 * 180 centimetros) como minimo. La media se corta sobre Ia incisién de la piel propuesta, Después que la piel se incide los ‘xtremos cortados se pliegan por debajo y se unien a a media con pinzas de piel Michel de 16 mim (fig. 11) o por sutura (fig. 1B). Sise prefiere, pueden unirse los campos de piel. Las sbanas plisticas adhesivas* tienen algunas cualidades que las hacen titles en ciertas situaciones, aunque su costo limita su uso en cirugia veterinaria. Debido a que son tanto impermeables a la humedad ‘como transparentes, son itiles alrededor de dreas dificiles de preparar, tales como las patas y region perineal, y donde la visualizacién de un dea amplia es esencial durante la intervencién ‘como en osteotomias correctivas. Desafortunadamente, estas sibanas no se adhieren bien a la piel de! animal, aun cuando esté bien rasurada y limpia. Los adhesivos adicionales* deben rociarse sobre la piel para crear una buena adherencia (fig. 12A), pero aun con esto existe bilidad considerable del plistico en la piel, si hay mucho movimiento det érea durante la Sn. Cuando se utilizan con una media para cirugia de extremidades, la media se aplica te y después se corta una gran perforacién para exponer una area generosa de piel ladhesion de la sabana. De manera alterna, la media se desenrolla s6lo en la parte proxi- Ja sébana plistica se utiliza para eubrir el resto del area proximalmente a los cuatro En la cadera y en el hombro, la media puede fijarse a los campos medialmente, pero no lateral, dejando un area abierta lateralmente para la sbana adhesiva (fig, 12B). jpreparacion y el vestido de las partes distales de los miembros presenta algunos problemas ‘en la técnica aséptica. Sila operacién se vaa efectuar en elirea del carpo 0 del tarso, er Sterile Surgical Incise Drapes. Surgikos Inc, Arlington, TX. G Drape Adhesive, Deseret Medical Inc, Parke Davis & Co,, Sandy, UT,10 Consideraciones generates ‘Sabana! Sabana Sabana? Fig. 10. A. El método de sabana divcida para una sabana externa. La sébana 1 se dvie @una distancia de 45 a erpendcalares al Borde cate y el miembro se coloca sobre a mi abana 8. La sabana 2 se imiar, ce manera que lapate de 45 360 cenimetos cubralas dos saConsideraciones gone Fig. 11. A.Seha hecho una incision en apie después de cotar la media ao largo de a inea prepuestade incision, La media Se fja con pinaas a pe por medio de granas(agrafes) para heiéa de Micha de 16 mmm. La mecia puede Suturarsaenellugar Notese que la sutura se coloca ena dermis, no.en lapel, y através delborde enolado de lameda Seprefieren aguas cortantes.12 Considoraciones generates Fig. 12, Colcacion de una sabana adhesiva plastica tansparente. A. El material adhesva estén se ocia sobre el ‘rea reparada, enla region donde se apicaralasabana adhesiva B. Despues de remover el papel poster, a sabana plastica adhesiva se coloca en lapel preparada y se presiona en el ugar para pegarla ala piel La media se colocara Sobre elextiemo distal ala eabana pastea el miembro se reasura distalmente a las falanges proximales y-los dedos se envuelven en tela adhesiva para permitir la suspensién del miembro para lavarlo, Debido a que los dedos no se preparan, deben estar cubiertos transquirirgicamente de manera quese prevenga que se descu- bran y los liquidos contaminen el campo quirirgico. Conforme el técnico corta la cinta de suspensién, el cirujano sostiene la pata mediante un campo estéril (fig. 13), y despues se coloca unia media en el miembro como se deseribié con anterioridad (fig. 13B). Se utiliza un guante quirirgico estéril para cubrir los dedos y parte del metacarpo (0 metatarso) (fig. {3C). (El guante se asegura a la pata con una venda elistica esterilizada,) Si el campo quirirgico se extiende a la porcién distal del metacarpo (0 metatarso), debe prepararse la pata completa, debido a que no hay forma de aislar el campo del resto de la pata. Después del rasurado, el miembro se suspende con pinzas para campo Backhaus pinzando la ula de un dedo (fig. 14). Durante el lavado, se debe poner atencién particular a los cojinetes, debido a que son muy difieiles de limpiar. Es muy eficaz una preparacién final de los cojinetes con tintura de yodo. El miembro y la pata se cubren con la media, como se explic6 con anteriori- dad, pero ahora no se necesita el guante quirargico, debido a que se preparé toda la pata. Las sibanas plésticas adhesivas pueden sustituirse de manera muy eficaz por la media, en especial cuando no esta preparada toda Ia pata debido a que elimina la necesidad de colocar el guante quirargico para prevenir que se desprendan los campos. Para incisiones en el tronco, cvello y cabeza, la téenica de vestido es considerablemente mas sencilla, Después de preparar la piel, el drea de la incisién se delinea por cuatro campos alrededor del drea, los cuales se fijan a la piel con pinzas de campo. La sibana grande, similar en tamaiio ala que se describio antes, simplemente se coloca sobre el drea y se abre. Los campos se pinzanConsideraciones generales # 13 Fig. 13, Vest dela pata cuando la rein de os dedos noha sido preparada, A. Elcirano sostiene a pata tizando un campo ester. Un técrico cota la cinta de suspensién cerca de fa pata. B. La media se enrol proximaimente ‘ienraselextremo es sostenio porla mano opuesta. C,Se.caloca un quant esl sobre [a patapara cubriiaporcon ‘ho preparada y se asegura ene ugar can vendaje elstico ester (Vetrap, Animal Care Producs, 2M, St Paul, MIN). El ‘material de vendae, e! guante ia media se Inciden sobre e area dea nsion de a pl16 = Consideraciones generale Retractor Retractor Retractor para sautematico Hohmann ‘Sean laninectoria de Geb ‘Meyerding Fig. 16, Estos rtractores son epresentativos de tips ities en crugia rtopéiica en pequetias especies. retraiga ampliamente con interferencia minima de su irrigacién sanguinea y expone la fascia para permitir la visualizacién necesaria para la incisién fascial propuesta, Las pinzas de hemostasis (de aplastamiento) nunca deben aplicarse alos bordes cortados de ta piel; ni siquiera las pinzas de Allis se utilizan en la fascia subcuténea para evitar posibles traumas. El uso de retractores es més aconsejable como un medio para evitar que se date el tejido, Los ejemplos iitiles de éstos se muestran en la figura 16. El retractor automético Gelpi es virtualmente otra mano para el cirujano que trabaja solo, Los retractores para laminectomia Hohmann y Meyerding son en particular valiosos en la regién de la pelvis y articulacién de la cadera. Cuando se seleccionan retractores de tipo de rastrillo como los de Volkman, Senn 0 Mathieu, se prefieren los de dientes afilados a los de bordes redondeados, Las puntas de estos Altimos tienden a destizarse més, los que da como resultado un trauma mayor que el producido por las puntas agudas, La fascia profunda puede estar adherida de manera laxa a la musculatura y deslizarse con libertad sobre los mésculos, como sucede con la fascia lata, o estar muy adherida a las estructuras profundas y ser dificil de separar de las cubiertas de los masculos. Esta dltima condicion es particularmente cierta en la parte distal al codo y la articulacion de la rodilla. Un método para incidir la fascia movible y para evitar el dafio de las estructuras profundas se describe en a figura 17. La fascia muy adherida se incide con el bisturi con cuidado para hacer las incisiones directamente sobre las separaciones de los mésculos, cuando sea posible. La fascia pocas veces se retrae por si misma; por lo general, se retrae con los misculos expuestos por la incisién fascial. SEPARACION DE LOS MUSCULOS, ELEVACION Y RETRACCION Los masculos se separan y elevan del hueso con el fin de obtener la exposicién de éste. La incisién de los mésculos se evita siempre que sea posible, y la tenotomia se utiliza en formaConsideraciones generales #17 Fascia Fig. 17. Métodos de incisién de la fascia profunda. La cubieria muscu lar s0 Sostine oon pinzas ylevan- ‘apara elevariafasciadelas esttuc- tras mas profundas, minima, Nada contribuye més a una recuperaci6n temprana de la funcién que el manejo inteligente yapropiado de los misculos. Los miisculos se sostienen contra el hueso por la fascia que rodea el tronco y los miembros como un tubo. Cuando se incide esta fascia, los mésculos se encuentran relativamente libres, excepto en sus origenes ¢ inserciones. Bl espacio entre los mésculos, llamado tabique intermuscular, se ocupa por tejido fascial laxo. Los cuerpos de los miisculos adyacentes pocas veces se adhieren uno a otro. Por lo tanto, para separar los misculos después de la incisién de la fascia profunda es necesario dividir s6lo el tabique intermuscular. Esto se demuestra en la figura 18. Una vez que los miiseulos han sido separados uno de otro, se deben elevar y retraer. En algunos casos, los misculos se elevan con facilidad del hueso subyacente debido.a que no tienen adherencias periostiales extensas en el rea. Como un ejemplo, los cuerpos del vasto lateral y del vvasto intermedio se separan con facilidad del cuerpo del fémur (véase Abordaje al cuerpo del ‘émur, lamina 69) por diseccién roma de las adherencias periostiales lakas de la fascia muscular de una forma similar a la que se muestra en la figura 18. En las éreas donde el misculo esté adherido de manera mas firme al hueso, se debe elevar de forma diferente. La elevacién subperiostial permite que el misculo se libere del hueso en su origen o en su insercion sin alterar las fibras musculares. El periostio se incide y se eleva con un clevador periostial (fig. 19). Un elevador agudo, ligeramente curvo y estrecho como el Langenbeck OA.S.LE. sirve bien a este propdsito. Debido a que el periostio del perro es muy delgado y est adherido con firmeza en el area de las inserciones musculares, su elevacin es dificil en animales de esqueleto maduro. En animales inmaduros, el periostio es grueso y lo suficientemente resis- tente para permitir su incisién y elevacién manteniéndose intacto,Gonsideracionas generales #17 Fig. 17. Métodos de incision de la fascia profunda. La cublerta muse larse Sostiene con pinzas y lv tapara eleva fascla de las stra tras més profundas, minima, Nada contribuye més a una recuperaciéntemprana de la funcién que el manejo inteligente y apropiado de los mésculos. Los miisculos se sostienen contra el hueso por la fascia que rodea el tronco y los miembros, como un tubo. Cuando se incide esta fascia, los mésculos se encuentran relativamente libres, excepto en sus origenese insertiones. E] espacio entre losmiisculos, llamado tabique intermuscular, se ocupa por tejido fascial laxo. Los euerpos de los masculos adyacentes pocas veces se adhieren tuno a otto. Por lo tanto, para separar los mésculos después de la incisién de la fascia profunda esnecesario dividir s6to ef tabique intermuscular, Esto se demuestra en la figura 18. Una vez que los mitsculos han sido separados uno de otro, se deben elevar y retraer, algunos casos, los masculos se elevan con facilidad del hueso subyacente debido aque no tienen adherencias periostiales extensas en el érea. Como tin ejemplo, los cuerpos del vasto lateral y del vasto intermedio se separan con facilidad del cuerpo del fémur (véase Abordaje al cuerpo del :mut, lamina 69) por diseccién roma de las adherencias periostiales lakas de la fascia muscular de una forma similar a la que se muestra en la figura 18. En as éreas donde el misculo esté adheride de manera mas firme al hueso, se debe elevar de forma diferente. La elevacién subperiostial permite que el misculo se libere del huteso en su rigen o en su insercién sin alterar las fibras musculares, Fl periostio se incide y se eleva con un celevador periostal (fig. 19). Unelevador agudo, ligeramentecurvo y estrecho como et Langenbeck © ASLLE. sirve bien a este propésito. Debido a que el periostio del perro es muy delgado y esta adherido con firmeza en el area de las inserciones musculares, su elevacién es dificil en animales deesqueleto maduro. En animales inmaduros, el periostio es grueso y lo suficientemente resis- tente para permitir su incision y elevacién manteniéndose intactoFg. 19 Elevacior uperiostoal ewun micuoA Fig. 20.Elavacién del misculo de! hueso e7 un animal adufla, A. Cuando al instrumento de eleva Muscularesfemian una V, ei muscule sa despracde leplamenta del pelosta. 8, Cusndoetinsbure: ils bras muscutores formar ura Is Moras muteulros ae cortan de maners iregular artes do dexprondast do ses, Una forma de unién muscular af hueso de interés es fa unidn camosa, en la cual fa fascia ‘muscular se une al periostio sobre un drea grande, como {o ilustra el origen del miisculo ghiteo medio cn el ala ifiaca y cresta respectiva. Las uniones camosas se elevan por fa incision de la {conexidn de fn fascia con el periostio. El clevador periosteal, hoja de bisturi a escopio patra hieso se sostienen casi planos contra el hueso yl maseulo se separa con wna accidn “de rasurado" . Es ‘importante que este clevacién se haga en la direcciGn correcta, retativa a le dlreccién de las fibras musculares. La clevacidn debe proceder en la misma direceidn de las fibras, debido a que Eso permite que las fibras musculares se separen del periostio del perro maduro con menos ésgaste y desgarre que Ia elevaciém en Ia direccién opuesta (fig. 20). Tales dreas no pueden volver a sulurarse al hueso, pero se reiinen por fibrosis si el onigen tendinoso primario o la insercidn se deja intacto o se sutura, Enalgunos casos, losmiisculos se liberan por incisién de su tendén o aponeurosis de origen fo insercién sobre el hueso. Esta técnica se lama tenotomia. En algunos casos, queda suficiente mun adherido al hueso para que las suturas s¢ coloquen para unir ef tendSa (véase Parte E de [a timina 23. y fa figura 21). Debido que en algunos casos los tendones pueden ser demasiado ccortos para una sutura convenieate, se vortan cerca del hueso y se afrontan en forma directa at hhueso con suturas (fig. 22). En otras casos, el tendén o aponcurosis ests demasiado cerca del hueso y no se hace el intento de suturarlo. El mejor ejemplo de esto es la elevacién de los miiseulos lumbares de as vértebras homénimas en el abordoje @ las vértebras toracolumbares ppor medio de la incisisn dorsal (liming 17). Por aliimo, la insercién dsea del tendén puede ‘osizotomizarse para permiti la reflexidin del tendén y del miisculo (I4mina 74). Las osteotomfas pueden ser realizadas por sierras oscilatorias o de vaivén, manuales, de alambre Gigli o por osteStomos. Aunque estos fragments 6seas pueden reducirse en muchas formas, aluunas de las tis titles se muestran on fas figuras 23 y 2420 Consideraciones generates Patronos de sutura para tendéa y igamento. A. Patron de suiura BunnelLayer modiSeado ‘sizado en un tendon pequet eertado eatea del nueso.B. Patton de sutra de calchonero nozontt uillzado an un tencén plano y ergo. C. ta sutwa ce seguridad (Kessien da un Gere muy sequro de {encon6de igamenta.D. La suls/a do polaa es facide ecloca en pequaastonsenas (ollgamantos)¥ tiene sufciene fuera de fjacn. Los pases inciales cel equ | y 2 se colacen en un pabon cerca” le[ss. Los pases 34's glan 120 gracos de ty 2 yecolocan ala mad erta ins posicins cerca y lejos Los pases 5 y5se gran 120g'0dos de. y4y seco.acan en unpaton cercodejos.(Oespues Zerg Fu. Egge’ EL. compare vic co lestiox Batfonea de sutra de plea ye sequecad pala reparat lendenes y igamrtos colaieraies con apoyo 1en pectos. Vet Sug 15:107-119, 1908) Fig. 22. Untonsingranse conado censuinsercin que se alronia con {raves dos olay hechos er el peasGonaiser nes 0 Después de que fos misculos se han elevado, se relraen y sostienen con retractores para muisculo. Los retractores mostrados en la figura 16.son muy adecuados, aunque existen muchos cir0s tipos accesibles. Por lo menos, uno autostitico y un retractor manual son necesarios para Inexposiciénadecuada. Una persona que esti operando sin asistente puede utilizar dos retractores autostaticos. Enel curso de la separacién yelevacion de fos misculos, pueden encontrarse muchos vasos sanguineos grandes y nervios principales en fos planos fasciales entre los rmisculos. Estas estrueturas deben presorvarse a cualquier costa. Debe tenerse en mente la anatomia del itca 0 revisarla ies necesario antes de cada procedimiento, Véase laseceién, "Anatomia" mas adelante, para una mejor discusin de este tema. Siempre que sca posible, se retraen e1 nervio o el vaso con un miisculd adyacente; esta \éonica tiene la ventaja de que el nnisculo sirve de cojin y también previenc el estiramicnto indebido del nervio o del vaso. En ocasiones, estas estructuras dcben retraerse por s{ mismas con cl fin de obtener una exposicisn ndecnada de las estructuras subyacentes. En tal caso, cl vaso.0 nervio se libera con cuidado de ta fascia que lo envuelve, por diseccion roma. Une pinza de mesquito para heinastasis es muy dtil para esta discecién debido a que su uso evita la lesism accidental de estas estrycturas con tijera de diseecién. Cuando el vaso 0 nervio ha sido to suficientemente disecado, se coloca un tubo de Penrose de un cuarte de pulgada alrededor de la estructura para mantener la traccién. Esta prictica es mucho menos traumitica que laretraccién con un instrument metiticd. CIERRE Los materiales de sutura se han mejorado de manera notable cn sus cualidades de manejo y rendimiento, en los wltimos afios. El catgut ha sido virualmente reemplazado por materiales absorbilles sintéticos y los monofitamentos han surgide coma materiales no absorbibles de ‘opeidn, La setceeién de los materiales de sutura es un asunto miuy personal para tos cirujaitos. y seria dificil Negara un consenso, pero las siguientes selecciones han servido al autor de manera adecuada. Matcrial de sutura, Vo absorbihle, Cualquier material a witizar debe esteritizarse por medio de vapor 0 por éxido de etileno. La esterilizacién quimica u otras formas que no sean las citadas no son dignas de confianza. Los materiales monotilamentosos como el nylon y el poliprapileno tienen un menor indie de infeceidn y provocan menor reaccién local relacionada con ellos, que tos materistes trenzados. y son la opeisn para la mayor parte de las aplicaciones donde es importante la fuerza de larga durackin y para ct cierre de pis Absorbililes, Se encuentran accesibles dos tipos de materiales simléticos. El primero esta constituido por materiales remzados caracterizados por polyglactina (Vicry!Ethicon) y écido poliglicélico (Dexon-Davis & Geck), Tienen cuatidades de mancjo adeeuadas y una vida media de casi 14 dias in sin producen menor eaceidn local que lu vel eatyut, El segnmlo material sintético es la polidoxanona (PDS-Ethicon), un material monoflamentocon uns vida media in situdecasi 50 dias. Aunque sus cualidades de manejo no son tan buenas como las delos materiales trenzados, es una sulura muy versitil que mantendra su fucraa lo suficiente para que cicatrice en cualquier situacién: puede, porfo tanto. teemplazar al material no absorbible en muchos casos y. porconsiguiente, disminuye-l indice de infeccién relaeionado con los materiales no absorbibles, en especial en razas grandes,Gonsidereciones goneenion © 23 (Capsula Articular. Este tejido sopora bien tas suturas. Los puntos separedos por lo gene- ral se utilizan debido a su seguridad y confiabilidad. La scleccién de material de sutura para in capsula articular es materia de una gran variedad de opiniones. Algons reglas zenerales son: + Cuzando ol cierre puede hacerse sin tensisn y la cépsula noes importante en fa estabilizacion de la articulacion, se uilizan suturas comtinuas de calibre pequefio (2-0 a 4-0) de material absorbible 0 un patrén de puntos separados con materiales no absorbibles a cApsula se debe verrar en tensi6n o es necesaria para dar mayor estabilidad, se utilizan puntos separados de material no absorbible en calibres 3-0 a |, La opeidn del material no es importante: sin embargo, los matcriales monofilamentosos comu el nylon o e! polipropiteno no favorecen tanto las infeceiones como los matcriales trenzados. Fs importante con eualquier material no absorbibie que la sutura no penetre la tembrana sinovial en tm érea que podria permitir que la sutura roce cualquier superticie articular, Tal contacto causari erosicn det cartilago. Los patrones de colchonero y Lembert permiten una ligera imbricacin, mientras que los puntos separados simples permien Ia aposicidn de borde con borde. Midsculos. Las suturas tienden a cortar y separar este tejido relativamente blandy. 1s sutura de colchonero horizontal ofrece mejor resistencia contra fa traccién, por lo que es necesaria para Ja sutura de porciones carmosas de ios miscuies. La cubierta fascial externa del miisculo ¢s la parte mds fuerte del tejido muscular y, por lotanto, ¢s la mas importante en fas suturas de apoyo. Tendonesy ligamentos. Aunque los tendones son densos y fuertes debido a la distribucion longitudinal y paralela de sus fibras, casi todos los puntos tienden a cortarlos. En ia figura 21 se ‘muestra una seleceidn de los patrones de sutura mis ulilizados, El material monofilamentoso es ids funcional en estos tejidos, debido a que se desliza a través del tejido con facilidad y permite ue se aflojen para ser retirados de la herida antes de que se ajusten. Et hueso osteotoizado con tendén o tigamentus adheridos debe fijarse con seguridad ensu lugar para que las fracturas sanen eon rapidez. Debido a la tracciin del miisculo. existe una tendenciaa que estos fragmentos dseos sean inestables ya que se retrase la unin; lo que retarda ls recuperacién funcional del miembro. La técnica de la banda de tensi6n ilustrada en Ja figura 23 eS una forma muy effcaz de resolver estas fuerzas musculares. La fijacion eon tomillo 0 suturas de alambre pueden utilizarse en ciertas situaciones. como.se tlustra en la figura 24. Fascia profunda, No son necesarins las presaucioues especiales aqui debido a que este tejido sostiene bien las suturas. Los patrones de puntos simples continuos o separados tambien pueden ser utilizadas. El uso de material absorbible sintético combinado con ls téenica denudos apretados hace que las suturas centinuas sean muy praetiess Fascia subeutinea y grasa dérmica. El cierre apropiacdo de esta capa es importante por dos razonies: 4) cl espacio ercado por Ia incision y la grasa dehajo de fa piel se Hleva con suero, a menos que se eierre, y 4)el cierre dela fascia puede liberar la mayor parte de fa tensidn sobre las suturas de la piel. Se utilizan los puntos continuos o separados simples. F:1 método de colocar la sutura se ilustra en fa figura 25. Piel. Los puntos simples separados son la apcién general en cl cicere de la piel. Aunque muchos prefierea la sutura de colchonero. ya sea horizontal o vertical. La mayoria prefiete ios puntos separados. aunque los cierres intradérmicos eontinuos con material absorbibly sintético san los preferidos por ef autor24 @ Consideraciones generaits Fg. 25, Método da colocacien de auturas subsérmicas. A. Puntos amples que soslenentascxdermica, grasa ytascia prolunda omusculat 8. Cuanco elosnlo se apeta.sujetatoces ios tjicos sutcutanecs, elimina a potlotante, renena lafomacin de boleas de aware Anatomia Las laminas. a $ inclnidas aqui proporcionian referencias répidas fara la mayor parte de fos rmirsculos, vasosy nerviosde los miembros anterior y posterior. Estas iminasno iutentan sustituit clesmdio detallado de un textode anatomnia especializado. Por esta razén, se recomiendan estos libros, aunque muchos otros son adecusdos: Evans HF: Christensen GC: Miller’ Anatomy ofthe Dog, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1979. Crouch JE: Zext-tilas of Cot Anatomy. Philadelphia, Lea & Febiger. 1969. ‘Uncirujano con experiencia que utiliza abordajes abiertos en forma diaria pronto tendri en ‘mente laanatomia. peto el cirujano que sélose expone de manera ocasional a undirea determinada con frecuencia encontrard diffculiades en realizar la intervencidn quirurgica. Un problema imporiamte para todos, pero mis para aquéllos con menos experiencia, es la distorsiém de la anatomia normal debido al traumatismo. Los tejides subeutdneos y los mitscutos Hegan a estar hemorgicos ¢ inflamados, lo que hace mis dificil la identificacién. Ademés, los puntos de corigen ¢ insercién de os misculas y tendones con frecuencia se desplazan debido a las fracturas.. Un buen examen de laznatomia de laregidn es absolitamente esenciol en estas situaciones. Se recomienda que el eiryjano no rehiya la vevisién de la anatomia de taregién antes de la ‘operacién. Esto debe considerirse no una admisién de ignorancia, sino la caracteristica de un \wlerinario dedicado y consciente, que siempre tiene presente ei bienestar del paciente,Lamina 1 Musculatura subcutanea del miembro anterior en perros Glundu's satca paetiden Panseerical cel misculo ceecatiico Detades: (Pere accomiana {p—Pateescapsisr ——Dorastancno Vena yugularestems —— er Teacecia — Estemoteiien Esterocetaico — Ometansverso ——— Tendon cavieciar ———— (Clegobraavial. —— Pectoral superisial Bicees oranquiaes. andorra Vena cetaicg -————= Pectoratprotundo Treopsbraqvia!Lamina 2 Musculatura profunda del miembro anterior de perros. vista lateral ‘Acromon dea ade la escapuls Area suescatul Redonsemenar Nes aiar tana humersiercurtin caus! Noewo radi Areca numers reunfigs cranea — Nerviomedsine or New cuba Biceps broavial Aocnee Extensorradia) deleatpo onset dpaal Exenso: egal ‘test Flexor uinar de caro cabeza wnat Unariatorat Ys uctrtargo ‘paiLamina 3 Musculatura profunda del miembro anterior en perros, vista medial J deiremboides Nenios aspiaies: —T serrata vental Subeseapular Recordo mayor Dorsatancho. Swevaesonoso Coracobraqus! Toosor got taneia s amebrneal ; Antena besqual “Triceps bresui Cabeza ipa Cabezaredia Neniomesiano Nervio ulnar ~ Excensorracal Bose actat eleapo Sabeea vine Ne Pronatietresoneo Flexor gaa ela Flere Gai —$_—— delcarpe Flexor ogtal prolundsLamina 4 Musculatura subcutanea del miembro posterior en perros Cabacacronea) — Cabeza caudal — Vesta Tensor dela fancialala — Fascauw —Lamina $ Musculatura profunda del miembro posterior en perros iiteeorotenso Piramideldelapaias LUgtmento sacrorsbere2o (oe presente en gatos) A Neniacibice Temata del cbiuladerinter.o A carais < Tuperossdaa ol aquion uadrat=feroral ‘Adaclet Semirvemaranoss > Semienanose Nerwosuraicuiareo coud! Newioteal ‘Nervo peronga!coman Trosantat mayor “eecdestasea— Recofemoral Peaineo powcr — Veetomedal vaste Sernitecainotg. — Gesrocemo _- Flies eigtalpechundo, part opines Floxoragtal super Flexo dota peotunas Parelateal Panemesal — Pereneo rao —— Extensor cqiaitarga = Fens: gna spertcist = Abeuctor dal qvino seu Teal eranon DP esensortas / “Presa”SECCION La cabeza = Abordaje al tercio rostral de la mandibula # Abordaje al tercio caudal y rama de la mandibula = Abordaje a la rama de la mandibula # Abordaje a la articulacién temporomandibular Abordaje a la superficie dorsolateral del craneo Abordaje a la superficie caudal del craneo32s La cabera Abordaje al tercio rostral de !a mandibula Basado en un procedimiento de Rudy” INDICACION Reduceién abierta de feacturas conminutas de fa mandibula. ABORDAJE ALTERNATIVO © DE COMBINACION Lamina? DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO A. Laincision de la piel se hace ligeramente lateral ala linea media ventral de desdeel nivel del diente canino al molar FL miiseulo platisma (outéneo del cxello), planoy muy delyado, se incide con la tascia subeurtdnea y se retrae con la fascia y la piel. mandibula B. Laretraccién dorsal del platisma (cuineo del cnello) y In piel expaneel cuerpo de la man- dibu Laclevacién subperiosteal del miisculo milohioideo puede utilizarse para aunsentar la exposicion de la parte medial de hueso. CIERRE Los mitsculos elevades se suturan a la bre Ia superficie de fa mandibula, El platisma (utinee del cuello) y ta fascia subcutinea se cierran en una capaLamina 6 Abordaje al tercio rostral de la mandibula ‘nines penichisoo Musculomionicides amas deg anetia yvona facia | Msev' platiema cxdaneo dal cueie Areria y vena labilinfesor 834.» Locabeen Abordaje al tercio caudal y rama de la mandibula INDICACION Reduceién abierta de fractr nesta region. ABORDAJES ALTERNATIVOS © DE COMBINACION Laminas 6 y § DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO A. Con el perroen decibito dorsal, la incisin se centra sobre la superticie ventral de la mandibula se extiende desde cl proceso angular de Ia mandibula, en sentido cranea}, aproximadamente ‘fa mitad de la longitud de 1a mandibuta B, El miisculo cutdnen del cuello se incide con Ja pic! para revelar la porcién superficial del miisculo masetero Inieralmente y el miisculo digastrico que se encuentrit ventromedial sobre el cuerpo de la mandibula, Se hace una incisién en el abique intermuscular entre los miscues masetero y digastrico. Lateral a esta incision esta fa gran vena facial que se acompafta de troncos nerviosas. La insereidn periosteal del miisculo digéstrico sobre el cuerpo de la man- nea nucal del eecipucio. El uso del electrocauterio para este corte disminuye las hemorragins. Sedeja suficiente tejidoen el occipucio para. permitir ls smucn de los miseulos. Ls inci- sida en linea media eorre desde la protuberancia occipital externa hacia el proceso espinoso del axis (C-2), D, Lactevacian del masculo eontinds en forma lateral y ventral para exponcr el hueso occipital, ef agujero magno y et arco dorsal det atlas (C=). CIERRE Los miisculos cervicales se uaen al occipucio con suturas de colchowern que Fijan al Musso las insereiones restantes del misculo fibroso, Lacubierta extema de los misculos temporales tambien se utiliza para asegurar Ia fijacién de esta sutura. COMENTARIOS E]tallo corebral caudal y In médula espinal erancal pusden exponerse por elevacidu de los smiasculos desde el atlas (C-1)y realizando una laminectomia dorsal en esta vértebrs.Lncabere # 43 Lamina 14 Abordaje a la superficie caudal del craneo smineu ocecital ‘veo sous Aguero Gaiatse(c-%) agnosie Fiocess espin0s> avines C2)SECCION Columna vertebral = Abordaje a las vértebras cervicales 1 y 2 a través de una incision ventral = Abordgje a las vértebras cervicales 1 y 2 a través de una incision dorsal & Abordaje a las vertebras cervicales y discos intervertebrales 2 a 7 a traves de una incisién ventral " Abordgje a las vertebras cervicales medias a través de una incisién dorsal = Abordaje a las vértebras cervicales caudales y tordcicas craneales a traves de una incision dorsat = Abordaje a las vértebras toracolumbares a través de una incision dorsal = Abordaje a los discos intervertebrales toracolumbares a través de una incision dorsolateral = Abordaje a los discos intervertebrales toracolumbares a través de una incision lateral # Abordaje a Ja vertebra lumbar 7 y al sacro a través de una incision dorsal = Abordaje a las vertebras caudales a través de una incisién dorsalAG Lacotumna varepia! Abordaje a las vértebras cervicales 1 y 2 a través de una incision ventral Basado en un procedimiento de Sorjonen y Shires® INDICACIONES 1. Tratamiento de fracturas de la parte ventral de fas vértebras eervieales t y 2. 2. Artrodesis de In artiewlacion C-1 y C-2 praca inestabilidad atlantoaxil, ABORDAJE ALTERNATIVO O DE COMBINACION Lamina 14 | DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO A. El animal se colecs en decibito supina con una bolea de arena debajo del euella para pro ‘Yocar una extension marcads de lus vértebras cervicales eraneales. Se coloea al animal eo una posicion on ¥ para elevar la regién del hombre y aumentar lt extensidin de la column cervical. La incision de la piel empieza en la linea media catre los Engsilos de la mandibula, ¥¥ termina en fa region cervical media, a ineisian se profundiza a través del tejido subdérmico y entre Ins miasas pares de los ‘mtistules esternohioidens para espoiter fa wiquea. Laretraccin de los mdscutos esternohioideos expone la larinye y sus misculos. EL miisculo estemohioideo recta se aisla y se desprende de su insercidn sobre el proceso tiroideo de la Jaringe. La glandula tiroidea debe protegerse durante esta disecvida,Lxce'snnna verter «47 Lamina 12 Abordaje a las vértebras cervicales 1 y 2 a través de una incision ventral Aadot aia) Ss Mascot oxcnlo creetises estarnahiisee Trsques Gtbnavia reise Toque Ala det i03(C-1)48 Laccolumne vertebral Abordaje a las vértebras cervicales 1 y 2 a través de una incision ventral (continua) DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO(continua) 1D. Laretraccisn dé la laringe y de Ia triquen hacia el lado izquierdo es precedida por ta ligadura ‘ocauterizacién de varios pequetios vasos que eorren entre la artena carotida, la vena yugular Interna y la ehindula troidea o triquea. El nervio laringco recurrente se protege durante esta disezeidn y retraceidn. La retraccién muscular hacia el lado derecko tambiva incluye la arteria cardtida, la ven yugular interna y el tranco vagosimpatieo. Se exponen los miisculos largos del euelle.ltubéreulo ventral de C-I se localiza por palpavion y las fibras musculares del largo det ewello se ineiden cerea del tubérculo. E. La elevacidn de las fibras muscolares desde ef arco ventral de C-1 y el cuerpo de U-2 procede lateralmente hasta que se expongan las articulaciones. CIERRE Se suturan ya sea Ta fascia profunda en la regidn de Ia triqueao los masculos largos del euello. Elmiiscuto estemoiiroideo se une al proceso tiroideo por sururas, los miseulos esternchividens y el (gjido subdérmico se cierraut en Ia linea media por pianos.Lecolumna vertebral «49 Lamina 12 Abordaje a las vértebras cervicales 1 y 2 a través de una incision ventral (continua) Muscule crcoteaideo ‘incu trohetdoe Ineion Mageuio argo dolaeabess Vera yogi interne arena carcise oscuienigo delcualo ° toulgon ane emecryc2 pean ngs Gelcast a | Testiao venta c.4 {I80s ta cowumna venodrat Abordaje a las vértebras cervicales 1 y 2a través de una incision dorsal Basado en un procedimiento de Funkquist" INDICACIONES: 1. Reduceidn abierta de lusacidn athuntoaxit, 2. Reduccién abierta de fracturas de las wertebras C=] y C-2, ABORDAJES ALTERNATIVOS O DE COMBINACION Laiminas 15 ¥ 16 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO ‘A. La incisién de la piel se hace en lines modia dorsal, se inicia a nivel de Ia protuberancia occipital extema y se extiendy caudalmente hasta el nivel de la tereera o cuarta véricbra cervical B. La piel se corts y retrae y se incide Ia fascia sulrcutéines en la linea media para exponer los tnésculos occipital, cervicoescitulsr, y cervicoauricular superficial. En posicion caudal y lateral a estos nvisculos, se encuentran las delgadas fibras del miisculo cutineo del cuello Estos masculos se ineiden ew la linea media fibross para permitir luclevacidn 5 laretraccion lateral de los mismos,Lacolumna verteat a 51 Lamina 13 Abordaje a las vértebras cervicales 1 y 2 através de una incisién dorsal \nesén enlinea media Miceuo cect! delrata fen Misouoe Miscutscutanoo cevicoescutular éeleuele yeenrcoaunculr supers! Rarscuianes el ean onpraic)52 w Ls column vertebral Abordaje a las vértebras cervicales 1 y 2a través de una incisién dorsal (continiay DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO (continaa) C. Se profundiza la incisién de ta linea media paca poder separar superficialmente lai masas musculares pares de Jos mtisculas epiespinaso de In eabeza y, de manera mas profunda el recto de la cabeza, adherido al proceso espinoso a nivel de C-2. La insercién del miisculo reste de la cabeza se incide a lo largo del borde lateral del proceso espinoso de C-2 para permitirelevarlo desde el hueso por combinacidn de elevacién y diseccidn roma. D. Conforme In diseccidn se hace més profunda hacia Ja lamina de C-2. sedobe tener euidado.en evitar fa arteria vertebral, que pasa a través de fos musculos, ligeramente ventrolateral al lar. FI ligamento interarqueado (amarilln) que cubre cl orificio entre C-1 y C2 se incide con euidado para exponer la médula dsea y la raiz del nervio espinal C-1. La interarqueada del agujero magno también puede incidirse para exponcr el borde craneal det arco dorsal de C-1. CIERRE Cada capa muscular $6 cierra en Ja linea media con su miembra opuesto, COMENTARIOS Fsta exposicién puede hacerse de manera bilateral, utiligando Ia misma técnica, donde se expone tod la parte dorsal de las vértebras si se desea.La colammne vertabrat © $3 Lamina 13 Abordaje a las vértebras cervicales 1 y 2 a través de una incisi6n dorsal (continua) Muscuisepienpinose deta eabe=s Musculo recto de cabeza Incsionperiosiea! delprocesoesoincas Solan (C2 ‘Aveo dorsalcet ates (C-1) Proceso eepinoso detans (C2) Museuiorectsdo'2 ‘rogdasobee sueomgre Ligomentoirteraraveao {aevaiio) nezigo.en lagujers ene C1 ¥C-254. Lo cotumna vertebral Abordaje a las vértebras cervicales y discos intervertebrales 2 a 7 a través de una incision ventral Basado en un procedimiento de Olsson*® INDICACION Fenestraciin y legrido de discos intervertebrales C-2 aC-7. ABORDAJE ALTERNATIVO O DE COMBINACION Lamina 12 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO A. Elan con el rubo traquieal en su Iiigar, se asegura en deciibito supino. Se coloca una botsa de arena detajo del cuctlo pata provocar uns extension definida de las vértebras eer- vicules. Con frecuencia es itil elevar et cucrpo para colocar ef tro de V con el fin de obtener una: ccutdiea se extiende desde ef manubrio a la laringe. couch sor entensién de lacolumna vertebral cervical. La inci: B. La incision se profimdiza separando en ki Hinca media las miasas pares del fasciculo mastoidea del misculo esternoce! ico y por debajo del misculo esternohinideo. cubierta earotidea y vena yugular interna, Laretraceidn Interal de estos mdisculos exponie la teiquea, es6tago, tascia cervieal profund,‘Ais ‘sesomanieeo Lamina 14 Abordaje a las vértebras cervicales y discos intervertebrales 2 a7 a través de una incision ventral 3856 = Ls columns vorabrat Abordaje a las vértebras cervicales y discos intervertebrales 247 a través de una incision ventral (continda) DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO (continua) BD. La reaccién lateral izquierda de ta triguea y del esoago se consiguen por diseceién roma weroa de lat triqnea: se debe toner euidado de no lesionar el nervio laringeo recurremte, a través de la fascia cervical profitnda loealizada por dentro del misculo largo del cuetlo. et cual cubre las superficies ventrales de las vertebras cervicales. Se hace ua ineisiin trans- versal gortaa través de la insercin del tendon del fargo del cuello justo caudlat a ta enesta, Laseparacion de las fibras musculares del fargo del euello que cubren cada cresta ventral expotte el disso.ta colwnna vereora «57 Lamina 14 Abordaje a las vértebras cervicales y discos intervertebrales 2 a7 através de una incision ventral (continua) Pane cada Eg sta ventat ex ‘eMobra cervical Separacion ce as bray rmuscuiares 6 a supertican ‘vertalgel seo5B Lacolnwe vaneta! Abordaje a las vértebras cervicales y discos intervertebrales 2a7 a través de una incision ventral (conuniay F,_Parstribajar caudalmente a Ia prontinencia. el tendén se separa con suavidad desde cl hue so hasta éxponer el ligamento longitudinal ventral. La loealizacién exacta del espacio inter- vertebral puede identificarse por exploracisn con una aguja de calibre 22, que Se pasa por la ccresia en sentido caudal hasli que penetre el ligamento longitudinal ventral y el anillo fibroso del disco G. La fenestracién se levi cabo por una incisidn de punialada a raves det ligamento fongitae inal ventral yt anillo fibroso, Laabertura hacia eldisco puede aurandarse para legrado del disco, CIERRE La fascia profunnda no se sutura. El estemnohioideo y la parte mastoidea del indsculo esternocefilico se cierrun a Jy Lango de la {nea media y 1a fascia subeuténes se ume de la misma forme, COMENTARIOS ‘Se debe tener euidado en {a retraccidn de Ins tejidos para evitarel dafio a la ctibierta carotidea, 1 esdfigo, Ia tréquea y et nervio laringeo recurrente derecho. que s¢ encuentra sobre fa parte dorsolateral derevhn de ta traquea. La localizacion de un espacio intervertebral especifice se determin primero identificande pot palpacidn jos bordes causdales de las alas det atlas (C-1).Lat cresta, en la linea media ventral. que se encuentra sobre una linea directamente entre las alas ¢s el tubérealo ventral del atlas (C-1), Pueden enumerarse otras vértebras contando caudalmente desde C-1. De manera alteraa, los grandes procesos transversos de C-6 se palpan con facilidad.. Eldisco C-S a C-6 esti entre las cuerpos vertebrates y ligeramente crangala los bordes supsriores de las procesos de C-6;neki verobeat #59 Lamina 14 Abordaje a las vértebras cervicales y discos intervertebrales 2 a7 a través de una incision ventral (continda) CCrestaverits, parts caudal Fenesraci del isco ‘conunahoya de bisturindmere 14O_o Le columna vertbvel Abordaje alas vértebras cervicales medias a través de una incision dorsal Basado en un procedimiento de Funkquist" INDICACIONES [. Reduccién abierta de fracturas y luxaciones de las vértebras C-2 a) 2. Lamineetomia dorsal de las vértebras C2 a C-5. ABORDAJES ALTERNOS © COMBINACION Liiminas 13 y 16 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO A. El animal se coloca cn dectibito ventral, con una bolsa de arena colocada debajo del cuello para elevarlo y causar Texidn de las wértebras cervicales. El tubo traqueal es imperativo para ‘conservar las vins respiratorias del paciente en esta posicisn. La ineisisn en linen media se extiende desde la protuberuneia occipital externa hacia las -vértebras tordcicas primarias, B, Conform se incide In fascia subcutinea y se retraen tos margenes de la piel. se aleanza a ver Ja mayor parte de la aponeurosis Fibrosa transparente del miseulo cutaneo det cuello Se hace una incisién 2 través del rafe fibroso medio. Estu incision se profuudiza hasta et ligamento de le nuca (ausente en el gato) para exponerlo,razebens ® 81 Lamina 15 Abordaje a las vértebras cervicales medias a traves de una incision dorsal ecw destocottco, pone cerveal es profundo anvesacion con e! ‘rascal extiewe del culo Marealo ened del cveio ‘Misexta cutdnee del cuotio lecigibe eneleaie tendieovo corsa, Minevo as carvicauresiae ~. supericat ss62 « Le coumns vertebra! Abordaje a las vértebras cervicales medias a través de una incision dorsal (cominia) DESGRIPCION DEL PROCEDIMIENTO (continua) C. Paraesta incisi6n se separan fos masculos cervicates dorsolaterales y se retraen laterafmente para exponer ol ligamento de fa muca. El proceso espinoso puede palparse aliora debajo del ligamento. Sehace una incisién en tos miiseulos recto de lacabeza,expinoso de! cuello, semiespino%o dol cuetlo y multifido del raquis, a fo large de un lado del ligamenta de la nuca, La incisién se profundiza a lo largo de la parte lateral del proceso espinase hacia ta kimina vertebcal. 1D. Primero se eleva con un elovador de periostio y se retraen los masculos desde las vértebras sobre el lado que fue incidido. La insencidn del tigamento de la nuca se eleva desde el proceso espinoso del axis (C-2) ¥el ligamento se retrde con los misculas desde el Indo opuesto al de Ja incision. El ligamento permanece adlierido con firmeza a fos méseulos de un lado y cranealmente hacia el axis (C-2), La clevacion lateral de los masculos desde tas laminas se debe limitara la parte lateral del proceso articular con el fin de evitar que las ramas ds las ancrias vertebrates que discurren ventrolateralmente, CIERRE El Tigamento de la uuca se ascgura al axis(C-2) por dos suluras de material no absorbible. Estas suturas se pasan por agujeros perforados transversalmentc a través del proceso espinoso del axis (C2). Lafascia externa de los misctlos profuundos puede ahora suturarse al ligamento de lanuca, El rafe fibroso medio se cicrra, seguido por la fascia subcuténea. COMENTARIOS Sil proceso espinoso del anis (C-2) Mozcute icons Mugzufo redone menor cabeza acceso, aoscato maeps, cabeza tg Newa antarrama humeraiescecumejos caucaues Museute detides: pateaciomana Musca sanoces, parte ascazulae Misewe reconse merer Cabeza numeral Gtenoiles ‘Capsula arcu:106 to escepuin vin aricuiacian dol homeo Abordaje a la region caudolateral de la articulacion del hombro (continua) DESCRIPCION DEL PROGEDIMIENTO (contintia) F. Lamesa muscular de ln parte wcromiana det deltoides se contay se eleva desdeéel hiimero Inosion feniafasela ‘raguia152 = i miembia enteior Abordaje.a la parte humerouinar lateral de la articulacion del codo (continaa) DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO (continda) C. Laclevacidn det triceps braquial expone el mixculo ancdneo, que se incide on sw origen pe- rigsteal sobre la cresta epicondilar lara} D. Laclevacidn subperiosteal de! origen de! miiscuto ancéneo exponcel compartimiento eaudo- lateral del cado yet proceso ancénes del olécranon, CIERRE Elorigen del miscuto ancéneo se sutura.s los origenes de les masculos extensores del antebraico, La fascia del triceps braquial, fascia subcutinea y piel se clerran por planos separados.Elreiombro anteiot # 153 Lamina 35 Abordaje a la parte humeroulnar lateral de la articulacion del codo (continua) Moscui lceps baqu 7 eaana tats __- Musestoanconeo Migcu enensor—}— ~~ Epiccnatojateral iseu'o extensor gastos ~ paiscula wear tatorat alge fataral Procesoancones eelolezanen154 « criniomt antaior Abordaje a la region supracondilea del humero y la parte humeroulnar caudal de la articulacion del codo Basado en un procedimiento de Chalman y Slocum’ INDICACIONES Retduceién de las fractures supraconditea o del eéndilo lateral iccidn de Ia Juxacidn lateral de Ia artieuacicin det codo. jsidn o Bijacidn del proceso ancéneo separado. ABORDAJES ALTERNATIVOS © DE COMBINACION Liiminas 33, 34, 35, 37 y 38 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO A, La incision de la pis inicia juisto distal al tercio medio del himero y sigue al borde caudal del hueso en dircecion distal. Al nivel del epicdndilo lateral, la incision se curva entre la crest epicondilen y la wuberosidad del olécranon, vse continiia distalmente alo largo det ua, BB. Se iniden fa grasa subculinea y Ja fascia en la misma linea que Ia piel y se elevan desde la fascia braguial profunda para permitir la amplia retraecisn de los margenes de la piel. Se practica una incisién en ta fascia braquial profunda sobre la divisién entre las cabezas lar- gas y lateral del miscuto triceps braquial. Esta incisién es ligeramente caudal y paratela al uerpa del himero, Distalmente, se extiende hacia ef tendén de insercion de lacabeza laterat det triceps braquitl sobre [a tuberosidad del olgeramon, donde se dejan pocos mitimetros de tendén sobre el olécranon para ficilitar la colocacién de suturas,Lamina 36 Abordaje a la regidn supracondilea det humero y la parte humeroulnar caudal de la articulacion del codo __.-— Miacul ticopa braqua cabezaianga = Ineisenen iatascia :. braquialprotueda ris Heepa bags, ——— ceca ' Tuberc aberon (neixcn nn oltendon de! ‘museato iceps braquia! ‘cabeza lateral 155156 © El oviomba nateior Abordaje a la region supracondilea del huimero y la parte humeroulnar caudal de la articulacion del codo (continua) DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO (continda) ©. Laseparacién dé las eabozas det triosps se lleva a cabo pordiseceién roma: se Timita por los +yas0s radial colateral y una rama muscular del nervio radial proximalmente y por la tubero- sidad det olécranon distalmente, La diseecion roma tambien puede uilizarse pare separar la cabeza larga det miscuo triceps braguial del mdseurlo ancéneo. La insereiswn periosteal del ntiisculo ancdneo se incide sobre ef ulna y 1a tuberasidad det olécranon y sobre la cresta epi- condilea medial. D. Laretraccién del misculo ancénco elevado y de lacabe7a larga del triceps braquial expone el proceso ancéineo, fa parte lateral del céndilo humeral y la regién supracondies del himero. CIERRE El masculo ancéneo se sutura's la faseia y los restos del periostio sobre Ia eresta epicondilea medial y el ulna. Lu fascia antebraquial profundayyel tendin de In insereién de! triceps braquial se cierran en el plano siguiente. Los tejidos subcutaneos y piel se cierran en dos planos COMENTARIOS Esteacercamiento es panticularmente itil pars fracturas supracondileas, donde puede eliminarse fanecesidad de un abordaje lateral y medial combina, Una variacion es laetevaciin del masculo anvéneo de la eresta epiconditea lateral, simnifar a In que se muestra ext fa lamina 35D.Lamina 36 Abordaje a la regién supracondilea del himero y la parte humeroulnar caudal de la articulacion del codo (continua) - Méseulo oops braquls! A” canezaiaige Rama muscular de! nerve ragaly atten ~ ‘aaaleciatera Maxeuo tones braquia cabeza tesa! ™ tecsion pevostea! Proceso anzones delvina158 © eh miembo anterior Abordaje a la parte humeroulnar de la articulacion del codo por osteotomia de la tuberosidad del olécranon Basado en un procedimiento de Mostosky, Cholvin y Brinker INDICACIONES, +. Reduecisin abierta de fracturas de la tegién condilar y supracondilea del himero, 2. Redueein abierta de luxaciones endnicas de In articulacidn det eodo, 3. Explorucién del eompartimiento caudal de Ia articulacion del coda, ABORDAJES ALTERNATIVOS © DE COMBINACION 2, 33,34 y 36 Vaiminas 31, DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO A. Se ltace una incision ligeramente lateral a la lines media caudal del micmbrd, La incisién se extiende desde el tercio distal del humeral tereio proximal del ulna, yatraviesa la articulacion del codo entre el proves del olgcranon y el epicéndio lateral. TB Scinciden la grasa subcuténea y la fascia y se cortan ampliamente pars permitir a retraccién del margen dc Ia piel eraneal masala del epicéndilo lateral y el margen caudal medial al proceso del olécranon, Sehsce una incisién en fa fascia det teleeps braguial a lo largo det bborde cranual de in cabeza lateral para permit ta elevacién de su tendén desde el oléeranom €. Seeleva el miembro y of cod se Mexia para permit I diseecisn de la parte medial dela articulacion