SECRETARA DE EDUCACIN DE GOBIERNO DEL ESTADO

DIRECCIN DE EDUCACIN BSICA

DEPARTAMENTO DE EDUCACIN ESPECIAL
CENTRO DE RECURSOS E INFORMACIN PARA
LA INTEGRACIN EDUCATIVA No. 3
C.C.T. 24FRB0004Y

REPORTE DE CANALIZACIN
NOMBRE DEL ALUMNO(A):______________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________EDAD:_____________________
NOMBRE DEL PADRE: ________________________________ OCUPACIN:_______________ ____________
NOMBRE DE LA MADRE: ______________________________OCUPACIN:___________________________
NOMRE DE LA ESCUELA: _____________________________________________________________________
FECHA DE ELABORACIN DEL REPORTE:_______________________GRADO:_____________________
MOTIVO DE REMISIN Y DESCRIPCIN DE LA PROBLEMTICA:

CONTESTAR EL SIGUIENTE CUESTIONARIO:

1.-Cules considera usted que son las capacidades del alumno(a)?

2.- Cules son sus dificultades?

3.- Cmo considera usted que el nio aprende?

4.- Qu es lo que le motiva a aprender?

5.- Mencione cmo se relaciona el nio en los diferentes mbitos:

Saln de clases:

Escuela:

Familia:

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Sociedad:

6.- Mencione las actividades que le agradan al nio(a):

7.-Mencione las actividades que le desagradan:

8.- En qu circunstancias el nio(a) se presenta:

Activo:

Pasivo:
Atento:
Inatento:
9.- Quin lo lleva y lo trae a la escuela?
10.- Cmo considera el estado de salud del nio (a)?
11.- Presenta problemas de lenguaje? Si_____ No_____ Cmo lo detect?

12.- Presenta problemas de coordinacin motora? S____ No_____ Cmo lo detect?

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13.- Presenta problemas del sentido de la vista? S____ No____ Cmo lo detect?

14.- De qu manera se dirige usted al nio(a) ?

15.- Desde su punto de vista, describa al alumno (a):

NOMBRE Y FIRMA
MAESTRO(a) DEL GRUPO

RECIBE