5/10/2016

https://sel.migraciones.gob.pe/citasmigraciones/PAGINAS_ANIDADAS/_FORMATO004.aspx

1.PROCEDIMIENTOAREALIZAR
CAMBIODECALIDADMIGRATORIARESIDENTETRABAJADOR

2.DATOSDELSOLICITANTE
PASAPORTE/DOCUMENTODEIDENTIDAD
122824629

LUGARDENACIMIENTO(PAS)
VENEZUELA

CARNETDEEXTRANJERA

NACIONALIDAD:
VENEZOLANA
DOMICILIOENPER(DIRECCIN)
AV6DEAGOSTO908DPTO408
DISTRITO:
JESUSMARIA
PROVINCIA:
LIMA
DEPARTAMENTO:
LIMA
TELFONO
993685953
CORREOELECTRNICO
AZAVILLAR@GMAIL.COM

APELLIDOPATERNO:
VILLAR
APELLIDOMATERNO:
MEJIA
NOMBRES:
AZARETHGENESIS
SEXO:
FEMENINO
FECHADENACIMIENTO
05/02/1992
ESTADOCIVIL:
SOLTERO
OCUPACIN:
LICCIENCIASFISCALESMENCIONRENTAS
DATOSDELREPRESENTANTELEGAL
DOCUMENTODEIDENTIDAD
CAMPOVACIO

NACIONALIDAD:
CAMPOVACIO

APELLIDOPATERNO

DIRECCIN

CAMPOVACIO

CAMPOVACIO

APELLIDOMATERNO

TELFONO

CAMPOVACIO

CAMPOVACIO

NOMBRES

CORREOELECTRNICO

CAMPOVACIO

CAMPOVACIO

3.FIRMAEIMPRESINDIGITAL

FIRMADELTITULAR

Lima............de..........................del.....20.........

FIRMADELPOSTULANTEOREPRESENTANTELEGAL

IMPRESINDIGITAL

DNI.oPPT.CE.Nro:

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4.RESERVADOPARAUSOINTERNO
Fecha

Fecha

TC NIC O O IM:Q UEC O NFEC C IO NAINFO R ME

SUBDIR EC TO R DEINMIGR AC I N

Fecha

Fecha

Procedente

Improcedente

Autorizado

DIR EC TO R DEINMIGR AC I N

NoAutorizado

DIR EC TO R GENER ALDEMIGR AC IO NES

5.OBSERVACIONES

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