54) LA DENUNCIA DE SINIESTRO DE AUTOMOTORES. es L iT ——— Sesion Seguros Member HSBC AX) Group Pa 6 PE oan cat 9 Pe oon ct oa Asuenos aires [) [} (} Fenix vet norte CL) L) ‘GrupolOrden BRADESCO ooo000 fecha de Oct eMC es Rone Hot ugar Localidad Pola Senuncia Psi SIC] NOC Comisara ne Locatdad: enn Aa ep. Datos de Asegurado Tercero ge. [sx St oan - EB fonuw Tal DN. 7 Tel BS |oomicite cr, Domico cr, Se Localidad Prow = [Localidad - Prov. Sr se ba. we cin ONAL we fentaene 8 | Domicto To. nn | Domicit, Tel B |ocatidaa cp. Localidad e op, 3 lea cupacn eo —Preeson 8 |Licencia de Conducir Ne categ Liconcia de Conduct categ. Expedia por. encima. 1... Expedia por Vencimienta. ff Relacién cfasegurado Felacién eft propietaro g [Marca Modo. aio. Marca Modo, Ao, 2 [Patents Color Patente Color | aotor we Antivobo [51] Motor Nt Antirobo [51] [NO] Uso 0 destino Us0 0 Destino en CH Grab. =| A i 7 2 | Gee eS ~S 5 | eS te Alas <= = ‘o= g/2 SS S|} s 8g |Nomore ombee BE |bomicto et Dorset. Te Se |Localidad Fecha t9sp. dla Localidad. - Fecha Insp. Pols Fecha EIEN dann Fecha Vigencia Compara [Suma Asegurada tnd, Variable do Péta |Cobertura [si0P] [sor Fecha Vigencia Franquia [SiN] (Con) [FUG Coverwa §—TR]. woe} (OT CT] LAC] aL Jenanauici [Siti] [onl g Datos obo [Frere porly imports Imporia Acvdita la propledad del bien dafado con © ame = - - Maximo - Repsreciin] [RENE | RI REG Producto. Organizador Jeo. Productor a0. Aseg g [romero Obseraciones E |rechazer — C] B | ovsenacones 7 E © |intrvino FechaDANOS A PERSONAS: Pasajero a Peatén ga ‘Ocupante del otro vehicula: a Nombre y Apeldo dotios lesionados Doricito Parentesco tubo pattcipacién de algin nosocomio? sit} Not] cua {Hubo partcipacion de algin Médico? sil} Not] Drs Domito: CP. evan LCi. | Testigos: Nombre y Apelido Domicito ORIENTACION DEL ACCIDENTE: Calle 0 Av. de cic. (Aseg.) eae eens Mano tinea S11! NO Calle © Av. de che. (ercera): Sentido - Mano dnica St NO Habia Semdloro: SI // NO En qué sttuacion: . - _--- Como estaba el pavimento DETALLE DEL ACCIDENT (Explique en forma detalada como ocunié et acciente) CROQUIS: Dibyjar et cidn de los vehiculos en el accident (delalla calles, rutas, sentido del transit, ee.) | VLA NNN lgnados en esta denuncia son exactos en todas sus partes” | Recitid ‘ceptactin del riesgo, Art. 4 (Ley de Seguros). 6 bajo juramento que los datos cons! La recepeién de esta solieitud no implica Acaracisn Firma : Fecha oP a (261) «anor 125, Tet: (2090) aanrevavsasrort i Se cae eran en ee ena hep sh i Fh yar ea atures el a ee aa ae tu ges Su Sitiatnenearmetn cetera