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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento
de Sndrome de Hombro
Doloroso en Primer
Nivel de Atencin

Julio de 2009

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social


Durango No. 289, Piso 2A, Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06700 Mxico, D.F., Mxico
Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social
Pgina web: www.imss.gob.mx
Editor General:
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, IMSS

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las Unidades de
Medicina Familiar, Hospitales y Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo
la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de
esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los

autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Sndrome de Hombro Doloroso en
Primer Nivel de Atencin, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

S43 Luxacin, esguince y torcedura de articulaciones y


ligamentos de la cintura escapular
Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Hombro
Doloroso en el Primer Nivel de Atencin

Nombre

rea de conocimiento
/especialidad

Institucin/Unidad

Adscripcin/ Cargo

Medicina Fsica y Rehabilitacin

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Dr. Mario Jos Almendrez


Moreno

Traumatologa y Ortopedia

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Dra. Virginia Rosario Corts


Casimiro

Pediatra y Neonatologa

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Dra. Marisela Jaqueline


Domnguez Nieves

Medicina familiar

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Dr. Pablo Romero Garibay

Medicina Familiar

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Dra. Mara Cristina Vzquez


Bello

Medicina Familiar

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Unidad de Medicina Fsica y


Rehabilitacin
Sur/Delegacin DF Sur/
Mdico No Familiar
UMAE Hospital de
Traumatologa y Ortopedia
Lomas Verdes/Estado de
Mxico/Mdico No Familiar
Divisin de Excelencia
Clnica/Coordinacin de
UMAE/Coordinadora de
Programas Mdicos
Unidad de Medicina Familiar
No. 16/Delegacin
Quertaro/Mdico Familiar
Unidad de Medicina Familiar
No. 9/Delegacin
Guerrero/Mdico Familiar
Hospital General de Zona
con Medicina Familiar No. 5/
Delegacin Morelos/Mdico
Familiar

Medicina Fsica y Rehabilitacin

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Dra. Ana Hortensia Lpez


Ramrez

Medicina Familiar

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Dra. Fryda Medina Rodrguez

Traumatologa y Ortopedia

Instituto Mexicano del


Seguro Social

Autores:
Dra. Margareli Acosta Tern

Validacin Interna:
Dr. David Escobar Rodrguez

Unidad de Medicina Fsica y


Rehabilitacin
Centro/Mxico, D.F./Mdico
No Familiar
Unidad de Medicina Familiar
No. 1/Delegacin
Aguascalientes/Mdico
Familiar
UMAE Hospital de
Traumatologa y Ortopedia
Dr. Victorio de la
Fuente/Mxico,
D.F./Mdico No Familiar

ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 9
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 9
3.2 Objetivo de esta Gua ........................................................................................... 10
3.3 Definicin .............................................................................................................. 11
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 11
4.1 Diagnstico ........................................................................................................... 12
4.1.1 Diagnstico Clnico......................................................................................... 12
4.1.1.1 Interrogatorio (Cuadro II)............................................................................. 12
4.1.1.2 Exploracin fsica ........................................................................................ 16
4.1.2 Pruebas Diagnsticas .................................................................................... 18
4.2 Tratamiento........................................................................................................... 19
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico............................................................................ 19
4.2.2 Tratamiento No Farmacolgico ...................................................................... 21
4.3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia.......................................................... 23
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia....................................................... 23
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin..................................................... 23
4.4 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 24
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda.......... 25
Algoritmos ...................................................................................................................... 27
Definiciones Operativas ................................................................................................. 29
Anexos ........................................................................................................................... 30
5. Bibliografa ................................................................................................................. 49
6. Agradecimientos......................................................................................................... 51
7. Comit acadmico...................................................................................................... 51

1. Clasificacin

PROFESIONALES
DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

Mdicos Familiares, Mdico General, Enfermeras, Mdico especialista en Traumatologa y Ortopedia, Mdico
especialista en Rehabilitacin.
S43 Luxacin, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos de la cintura escapular

GRD
CATEGORA DE
GPC

Primer Nivel de Atencin

USUARIOS
POTENCIALES

Mdico General
Mdico Familiar

TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA

Diagnstico
Tratamiento
Criterios de referencia

Instituto Mexicano del Seguro Social


Coordinacin UMAE/ Divisin de Excelencia Clnica, DF
UMFR Sur Distrito Federal, HTO Lomas Verdes Estado de Mxico, UMF 16 Quertaro, UMF 9 Acapulco,
Guerrero, HGZ/UMF 5 Zacatepec, Morelos, UMFR Centro Delegacin Distrito Federal, UMF 1 Aguascalientes,
HTO Victorio de la Fuente Narvaez Delegacin. Distrito Federal Norte
Mujeres y hombres 18 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Criterios diagnsticos
Antecedentes personales patologicos y no patologicos
Exploracin fsica
Radiografias
Ultrasonido
Tratamiento
farmacologico
no farmacologico
Criterios de envio a 2do nivel
Incapacidad laboral
Diagnstico temprano
Tratamiento oportuno
Evitar secuelas
Referencia oportuna a 2do nivel
Disminuir el tiempo de incapacidad laboral
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas 2
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional

Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y


recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1

MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Validacin del protocolo de bsqueda


Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO ______

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

2. Preguntas a responder por esta Gua


1. Para realizar el diagnstico de hombro doloroso Cules son los antecedentes,
interrogatorio y exploracin fsica que se debe investigar?
2. Que estudios de laboratorio y gabinete son indispensables para apoyar el
diagnstico?
3. Cules son las patologas con las que se debe hacer diagnstico diferencial?
4. Cul es el tratamiento que debe administrar el mdico de primer nivel?
5. Cundo y con que especialista(s) se refiere al paciente?

3. Aspectos Generales

3.1 Justificacin
Aproximadamente el 10% de la poblacin general de adultos experimentara un episodio
de dolor de hombro en su vida. (van der Heijden. 1996) El dolor de hombro es la tercera
causa de dolor msculo esqueltico, excedido solo por el dolor de espalda y cuello
(Cailliet 1981) . El dolor de hombro es causa comn para la bsqueda de atencin, ya
que afecta las actividades de la vida diaria, incluyendo el sueo. Se estima que
alrededor del 95% de las personas con dolor de hombro son tratados en atencin
primaria. (van der Heijden 1999) . Muchas de las personas que se presentan con dolor
agudo de hombro es probable que tengan condiciones que se resuelven
espontneamente aun sin tratamiento. El 50% de las personas con dolor de hombro no
buscan ningn tipo de atencin y que el 23% de todos los episodios nuevos de dolor en
el hombro se resuelven completamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses
a partir de su inicio (Van der Windt. 1996).
El dolor de hombro es una de las consultas que se atienden con mayor frecuencia en la
prctica mdica. Algunos autores estiman que el porcentaje de personas que lo
presentan en algn momento de su vida es del 40%. (AA0S. 2001) La prevalencia
aumenta con la edad y con algunas profesiones o actividades deportivas (tenis,
natacin, etc.). El 40 % de los pacientes persisten con sntomas despus de un ao de
haber iniciado tratamiento especfico (van der Windt. 1996). Es importante intervenir
tempranamente para prevenir la progresin a dolor crnico.
La elaboracin de una GPC de Sndrome de hombro doloroso se justifica por la
frecuencia alta con que se presenta este padecimiento, provoca limitacin funcional del
miembro torxico que repercute en las actividades de la vida diaria del paciente
afectando su calidad de vida. El diagnstico y tratamiento se retrasa en promedio 3
meses, por falta de pericia nosolgica del medico de primer nivel, as como por
gestiones administrativas entre el paso del primero al segundo y el tercer nivel de
atencin, lo que genera incapacidades prolongadas y perdidas econmicas para la
institucin de salud y las empresas.
Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al diagnstico y
tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clnicos especficos de manejo.
El impacto econmico es importante por la gran cantidad de recursos en salud que se
utilizan, no slo en consultas y medicamentos sino tambin en das de incapacidad que
generan disminucin de la productividad.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y
tratamiento del Sndrome de hombro doloroso en el primer nivel de atencin.

3.2 Objetivo de esta Gua


La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Hombro
Doloroso en Primer Nivel de Atencin Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 20072012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar y consensuar el diagnstico y tratamiento del Sndrome de hombro
doloroso en el primer nivel de atencin.
2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica
actualizada sobre el diagnstico y tratamiento del Sndrome de hombro doloroso.
3. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en
los aspectos del diagnstico y tratamiento del Sndrome de hombro doloroso
4. Establecer los criterios de referencia del Sndrome de hombro doloroso al
segundo nivel de atencin.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin


mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.

10

3.3 Definicin
El Sndrome de Hombro Doloroso es un conjunto de signos y sntomas que comprende
un grupo heterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones de msculos,
tendones, nervios, vainas tendinosas, sndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones
articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto a la gravedad y evolucin
del cuadro.
El hombro, como unidad funcional, consta de 3 articulaciones verdaderas: glenohumeral,
esternocostoclavicular, acromioclavicular y 2 articulaciones falsas: escapulotorcica y
subacromial. A diferencia de la cadera, que es una articulacin estable con apoyo
acetabular profundo, el hombro es una articulacin mvil con una fosa glenoidea
superficial. El hmero est suspendido al omoplato por tejido blando, msculos,
ligamentos, una cpsula articular y tiene slo un apoyo seo mnimo. (Arnalich JM.
2003).
El riesgo de que el dolor de hombro persista ms all de la fase aguda parece estar
relacionado con rasgos de personalidad, tipo de tratamiento y por factores
ocupacionales.(van der Heijden 1999).
El dolor en el hombro no es un diagnstico especfico por esta razn es considerado
como sndrome ya que su etiologa es diversa y se clasifica de acuerdo a la localizacin
de la lesin: Lesiones periarticulares (ms frecuente), Lesiones articulares (frecuencia
3%), Patologa sea, Causas extrnsecas, Origen vascular, Origen neurolgico,
Fibromialgia y Algiodistrofia. (AAOS 2001). Anexo 1

4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de
prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin
sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la
fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua de
Prctica Clnica.

11

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

4.1 Diagnstico
4.1.1 Diagnstico Clnico
4.1.1.1 Interrogatorio (Cuadro II)
(Ver Anexo 3)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los antecedentes demograficos como:
III-3
la edad, gnero femenno, los Australian acute musculoskeletal pain
antecedentes
y
la
ocupacin,
Guideliness group. 2003
predisponen a la presencia de hombro
doloroso.
Factores
psicosociales
como
III-2
insatisfaccin en el trabajo y grandes Australian acute musculoskeletal pain
demandas de trabajo pueden contribuir
Guideliness group. 2003
a la presencia de hombro doloroso

E
E
E
E

La mayora de los casos de hombro


doloroso son de origen mecnico

III-2
Australian acute musculoskeletal pain
Guideliness group. 2003

Las posturas asumidas por largos


2+
perodos de tiempo se asocian con Gua de atencin integral basada en la
mayor frecuencia con el sndrome de evidencia para hombro doloroso (GATIhombro
doloroso
en
poblacin
HD) 2006.
trabajadora.
12

El movimiento repetitivo se asocia con


mayor frecuencia con el hombro
doloroso en poblacin trabajadora.

2+
GATI-HD, 2006.

La fuerza se asocia con mayor


frecuencia con el sndrome de hombro
doloroso en poblacin trabajadora.

2+
GATI-HD, 2006.

La exposicin a vibracin del miembro


superior se asocia con el sndrome de
hombro
doloroso
en
poblacin
trabajadora.

2
GATI-HD, 2006.

Los movimientos repetidos o posturas


sostenidas en flexin del codo pueden
relacionarse con hombro doloroso.

4
GATI-HD, 2006.

Los factores psicosociales se asocian


con mayor frecuencia con el sndrome
de hombro doloroso en poblacin
trabajadora

2+
GATI-HD, 2006.

Las caractersticas de los factores de


riesgo
ocupacional
que
han
demostrado estar asociados con el
hombro doloroso son los siguientes:
- Posturas mantenidas, prolongadas o
forzadas de hombro.
- Movimientos repetitivos del hombro.
- Fuerza relacionada con manipulacin
de cargas, movimientos forzados y
cargas
estticas
de
miembros
superiores.
- Movimientos repetidos o posturas
sostenidas en flexin del codo.
- Exposicin a vibracin del miembro
superior.
- La postura mantenida del hombro, los
movimientos repetitivos, la fuerza, la
exposicin a vibracin y los factores
psicosociales actan en forma
combinada.

B
Para movimientos repetidos
C
posturas sostenidas en flexin de codo

E
E
E
R

GATI-HD, 2006.

13

E
E
E
E
E
E

La probabilidad de presentar hombro


doloroso aumenta con la edad.

2+
GATI-HD, 2006.

En la poblacin general el hombro


doloroso es ms frecuente en el
gnero femenino.

2+
GATI-HD, 2006.

La presencia de variantes anatmicas


del acromion y la cavidad glenoidea,
se han relacionado como factor
predisponente para desgarros del
manguito rotador.
El antecedente de sntomas previos de
hombro, acta como factor
predisponente para un nuevo episodio
doloroso.

2+
GATI-HD, 2006.

4
GATI-HD, 2006.trabajo

Factores como el consumo de cigarrillo


se han asociado a la presencia de
hombro doloroso.

3
GATI-HD, 2006.

Dentro de los factores de riesgo del


individuo a tomar cuenta en la
evaluacin de los trabajadores, se
incluyen: las variantes anatmicas, el
antecedente de episodios previos de
dolor de hombro, los factores
psicolgicos, la edad (quinta y sexta
dcadas de la vida), el gnero
(femenino), la exposicin a una
combinacin de factores fsicos y
psicolgicos,
Los hbitos como consumo de
cigarrillo y cafena y las actividades
deportivas que requieran movimientos
de
lanzamiento
o
movimientos
repetidos y constantes.

B
GATI-HD, 2006.

C
GATI-HD, 2006.

14

Otro factor de riesgo a tomar en


cuenta para la presencia de hombro
doloroso es el consumo de alcohol.

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

Los datos obtenidos de la historia


clnica pueden alertar sobre la
presencia de condiciones serias que
originen dolor de hombro y afecten la
salud integral del individuo.

Realizar interrogatorio dirigido a


factores de riesgo, demogrficos,
culturales, laborales, deportivos y
psicosociales. Anexo 3

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

El diagnstico de hombro doloroso se


realiza a travs de la valoracin
mdica sistemtica del individuo.
Al elaborar la historia clnica, se
requiere indagar toda la informacin
posible sobre antecedentes de dolor
en el hombro, inicio, intensidad,
localizacin, progresin, irradiacin,
factores
desencadenantes,
incapacidad funcional de hombro,
tratamientos previos y antecedentes
laborales y extra laborales. A partir de
esta informacin se caracteriza el
cuadro actual, de acuerdo con los
siguientes lineamientos.

Es de gran importancia investigar


exhaustivamente la edad y las comorbilidades, ya que al controlar las
enfermedades coexistentes se evitara
la referencia innecesaria de pacientes
a 2do o 3er nivel de atencin.

GATI-HD, 2006.

GATI-HD, 2006.

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

15

4.1.1.2 Exploracin fsica


Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La exploracin de hombro debe ser
III-2
interpretada con cautela ya que la Australian acute musculoskeletal pain
evidencia de su utilidad es limitada, no
Guidelines group. 2003
hay estudios clnicos que sustenten la
confiabilidad y validez en ningna
entidad diagnstica especifica.

Las caractersticas del dolor y la


exploracin fsica sistematizada, son
de mucha utilidad para el diagnstico
etiolgico.
Presencia de dolor en regin
deltoidea
con
limitacin
para
abduccin, rotaciones interna y
externa de hombro, pueden orientar
hacia patologa del manguito rotador.
Existencia de dolor en la cara
anterior del hombro que se extiende a
lo largo del tendn bicipital hasta la
insercin tendinosa en el antebrazo
puede sugerir una tendinitis Bicipital.

Presencia
de
dolor
e
hipersensibilidad en tercio superior de
hombro con limitacin para abduccin
pasiva y activa, siendo mayor en
movimientos activos, debe hacer
sospechar bursitis.
En el examen fsico, adems de la
evaluacin osteo-muscular completa
del hombro, cintura escapular y regin
cervical, se recomienda la inspeccin y
valuacin neurolgica detallada. Se
evalan signos especficos que
ayudan al
diagnstico, as:
Test de Neer, Hawkins-Kennedy y
Yocum positivos, hacen sospechar
patologa del manguito rotador.
Test de Speed y Yergason positivos
sugieren el diagnstico de tendinitis
bicipital

A
GATI-HD, 2006.

16

E
E

Un adecuado examen fsico es una


oportunidad
para
identificar
potenciales signos de alarma de
condiciones serias
La evaluacin sistemtica de hombro
con la realizacin simultnea de los
test de Neer, Hawkins Kennedy y
Yocum, son altamente sensibles para
detectar pinzamientos subacromiales
de hombro
La realizacin de la maniobra de
Speed para identificar tendinitis
bicipital tiene buena sensibilidad, pero
muy baja especificidad.

Historia de dolor en regin anterior de


hombro y la presencia de los test de
Speed y Yergason positivos indican
diagnstico de tendinitis bicipital

La presencia de desgarros o rupturas


del tendn del manguito rotador se
sospecha si encuentra debilidad
aplicando resistencia en uno o ms de
los msculos que lo componen.

A pesar de las limitaciones que tiene la


exploracin fsica es un herramienta
potencial para identificar las lesiones
del hombro
La exploracin fsica debe ser
completa:
inspeccin
palpacin,
evaluar movilidad activa/pasiva y
rangos de movimiento
Realizar examen fsico evaluando los
signos especficos que apoyan el
diagnostico como se especifica en la
tabla de exploracin fsica de hombro
Anexo 3

4
GATI-HD, 2006.

1+
GATI-HD, 2006.

Nivel 1+
GATI-HD, 2006.

4
GATI-HD, 2006.

4
GATI-HD, 2006.

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

17

4.1.2 Pruebas Diagnsticas


Evidencia / Recomendacin
La radiografa simple de hombro se
debe considerar en pacientes con
sospecha de desorden del manguito
rotador solo en estadios avanzados

Nivel / Grado
3
GATI-HD, 2006.

La resonancia magntica de hombro


es considerada como el Estndar de
oro para la evaluacin de desgarros
parciales y rupturas totales del tendn
del manguito rotador

2
GATI-HD, 2006.

El diagnstico de rupturas totales del


tendn del manguito rotador hecho por
ultrasonografa es equivalente al
diagnstico realizado por resonancia
magntica y artrografa

1b
GATI-HD, 2006.

Los exmenes paraclnicos para


evaluacin de hombro doloroso son
indicados cuando hay fallas a las 4 a 6
semanas de manejo conservador

2
GATI-HD, 2006.

Los estudios de gabinete como Rx,


Ultrasonido y resonancia magntica no
estan indicados para dolor agudo.

C
American College of Occupational and
Environmental medicine (ACOEM).
2004

Los estudios de gabinete estan


indicados en dolor de hombro crnico

III
Australian acute musculoskeletal pain
Guideliness group. 2003

El diagnstico de hombro doloroso es


inicialmente clnico. No se requieren
imgenes, a menos que existan signos
que demuestren la presencia de
condiciones serias que pongan en
peligro la vida o la integridad del
individuo.
Si ya se ha determinado que el
hombro doloroso es de origen
mecnico y no existe respuesta al

B
GATI-HD, 2006.

E
E
R

18

E
R

manejo conservador inicial a las 4


semanas, considere la posibilidad de
solicitar estudios especiales como
Rayos X, TAC, RMN.
Ante sospecha de rupturas totales del
tendn del manguito rotador est
indicada la realizacin de ecografa de
hombro o la RMN
La sensibilidad y especificidad de la
resonancia magntica y del ultrasonido
son buenas y equivalentes para la
evaluacin de rupturas totales del
mango rotador.
El Ultrasonido y la resonancia
magntica en el instituto, sern
solicitadas a criterio del mdico
especialista
en
ortopedia
y
traumatologa de 2do o tercer nivel de
atencin.

A
GATI-HD, 2006.

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico
(Ver Anexo 4)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La administracin de analgsicos anti2+
inflamatorios no esteroideos produce
GATI-HD, 2006.
mejora de los sntomas de hombro
doloroso
en
casos
agudos
y
subagudos solo a corto plazo.
La administracin de corticosteroides
2+
orales para el manejo de hombro
GATI-HD, 2006.
doloroso no ha demostrado mejora a
largo plazo.

E
E

19

Los analgsicos simples son efectivos


en el tratamiento a corto plazo del
dolor y constituyen la primera
alternativa de tratamiento, debido a un
menor riesgo de efectos indeseables.
El paracetamol es uno de los frmacos
mas evaluados.
Los antiinflamatorios no esteroideos
(AINES) clsicos, se utilizan cuando el
dolor no se controla con los
analgsicos simples. En una revisin
sistemtica de estudios comparativos
de paracetamol con diversos AINES,
se demostr a corto plazo (4 a 6
semanas) que los AINES tienen una
mayor eficacia, aunque la superioridad
es modesta.
Tratamiento con Paracetamol

1 .A
Gua de la prctica clnica para el
tratamiento del dolor de la osteoartritis
de rodilla, bursitis del hombro y
lumbalgia. ISSN 2007

Tratamiento con antiinflamatorios no


esteroideos (AINES)

B
ACOEM, 2004

Infiltracin intra articular: Dos o tres


infiltraciones subacromiales
con
anestsico local y cortisona. Posterior
integracin a
un programa de
rehabilitacin
en
procesos
inflamatorios,
sndrome
de
pinzamiento y pequeas rupturas del
mango.
La infiltracin la realizara el mdico
especialista en traumatologa y
ortopedia, para lo cual se enviara al
paciente al segundo nivel de atencin.

CyD
ACOEM, 2004

E
E
E

R
E

Analgsicos No existen estudios


aleatorizados especficos para hombro
doloroso agudo o crnico.

1A
Gua de la prctica clnica para el
tratamiento del dolor de la osteoartritis
de rodilla, bursitis del hombro y
lumbalgia. ISSN. 2007

C
ACOEM, 2004

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

AyB
ACOEM, 2004

20

Actualmente existen ensayos clnicos


para el manejo de sndrome de
hombro doloroso sin significancia
estadstica, sin embargo, se ha
observado mejora clnica con el uso
de
analgsicos
simples
y
antiinflamatorios no esteroideos.
Ver lista de medicamentos. Anexo 3.

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

4.2.2 Tratamiento No Farmacolgico


Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Un programa de ejercicio supervisado
1+
mejora el dolor de hombro a corto y
GATI-HD, 2006.
largo plazo en pacientes con hombro
doloroso general y desrdenes del
manguito rotador
Un programa general de ejercicio en
1+
casa para hombro doloroso mejora los
GATI-HD, 2006
sntomas y el estado funcional

E
E
E

Excepto en casos de fracturas


inestables,
luxaciones
agudas,
inestabilidad o hipermobilidad, los
pacientes pueden ser aconsejados
sobre la realizacin de ejercicio
teraputico supervisado o un programa
hecho en casa para el alivio del dolor
Manejo fisioteraputico: Se debe
indicar ejercicio supervisado o en casa
para el tratamiento de dolor de
hombro. El manejo fisioteraputico con
su amplio rango de intervenciones
origina mejora a corto plazo,
disminuyendo el dolor, promoviendo
cicatrizacin, reduciendo espasmo
muscular, incrementando el rango de
movilidad articular, fortalecimiento
muscular y previniendo el deterioro
funcional.
Educacin e Informacin: Al trabajador
se le deber informar acerca de la

1+
GATI-HD, 2006

A
GATI-HD, 2006

21

E
E
E
E
E
R

naturaleza de su condicin, los


factores de riesgo relacionados,
medidas de prevencin y metas de la
teraputica inicial. Se enfatizar en la
responsabilidad del paciente en el plan
de tratamiento.
En el primer nivel de atencin los
ejercicios
recomendados
para
programa de rehabilitacin en casa
ser de acuerdo a la patologa
diagnosticada basndose en el anexo
3, cuadro VIII
Mantener actividad en otras partes del
cuerpo.

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

D
ACOEM, 2004

Mantener el arco de movilidad pasiva


del hombro con ejercicios pendulares y
escalerilla de pared.

D
ACOEM, 2004

Uso breve (1 a 2 das) de


inmovilizadores en dolores graves de
hombro, con ejercicios de pndulo
para prevenir rigidez en caso de
sndrome de pinzamiento.

D
ACOEM, 2004

Tres semanas de uso de cabestrillo


despus de una luxacin de hombro.

C
ACOEM, 2004

Tres semanas de uso de inmovilizador


en luxaciones acromio claviculares y
esguinces graves.

D
ACOEM. 2004

Se propone un plan de ejercicios que


incluye tratamiento farmacolgico y
fisioteraputico en forma conjunta
especfico para la patologa que se
diagnostic. Anexo 3

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

22

Es imprescindible para lograr la


remisin del dolor y mejora de la
funcin, evitar la(s) actividad(es), que
lo producen. Por lo que el mdico
requiere hacer nfasis al respecto con
el paciente y si el motivo del dolor es la
actividad laboral, se recomienda envo
inmediato a medicina del trabajo.

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

4.3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia


4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
9
Traumatologa:
Grupo redactor que elabor la presente
- Indicacin quirrgica
Gua
- Hombro congelado
- Ruptura total del mango de los
rotadores o del tendn del
bceps en pacientes jvenes.
- Ruptura o tendinitis que no
responden
a
tratamiento
conservador.
- Bursitis subacromiales crnicas
despus de tres meses de
tratamiento conservador sin
respuesta a este.
- Inestabilidad
glenohumeral
grave (luxacin recidivante).
- Tendinitis calcificada que no
responde a tratamiento (gota y
cristales).
- Osteoartrosis que no responden
a tratamiento inicial de primer
nivel.
9
Reumatologa:
- Pacientes con antecedentes Grupo redactor que elabor la presente
Gua
reumticos
- No mejora con tratamiento
inicial ni a las tcnicas de
infiltracin

23

Rehabilitacin:
- Tendinitis del manguito de los
rotadores.
- Tendinitis de la porcin larga del
bceps.
- Rupturas parciales tendinosas
en edad avanzada (55 aos o
ms) no quirrgicas.
- Bursitis de hombro I y II no
infecciosas.
- Lesin de manguito rotador
estadio I y II menor de 3 meses.
- Osteoartrosis de articulacin
glenohumeral
y
acromioclavicular de hombro.
- Lesin neurolgica de hombro.
- Luxaciones reducidas.
- Hombro doloroso por afeccin
reumtica
en
estadios
tempranos.
Medicina del trabajo:
- Cuando
el
dolor
este
condicionado por la actividad
laboral, con la finalidad de
valorar cambio de actividad.

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

4.4 Vigilancia y Seguimiento


Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La edad y el gnero femenino son
2+
factores
pronsticos
importantes
GATI-HD, 2006
relacionados
con
sntomas
persistentes de hombro.

E
E

El dolor de hombro puede recurrir, aun


en presencia de recuperacin de
sntomas en corto plazo.

4
GATI-HD, 2006

24

E
E
R

El 50% de los pacientes presentan


recuperacin a los 6 meses de inicio
de los sntomas.

2+
GATI-HD, 2006

Factores psicosociales combinados


con factores fsicos permiten la
perpetuacin de sntomas de hombro
doloroso.

2+
GATI-HD, 2006

Tome en cuenta factores como la


edad,
gnero,
antecedente
de
sntomas dolorosos en hombro,
factores psicosociales y factores de
riesgo ocupacional, para establecer el
pronstico en cuanto a presencia o
cronificacin de un nuevo episodio de
dolor de hombro.
De los pacientes reportados en esta
gua,
consideramos
que
la
recuperacin en 6 meses es en
pacientes post operados. En la
patologa no quirrgica la recuperacin
depende de la etiologa y factores
asociados, siendo esta entre 14 y 60
das.

B
GATI-HD, 2006

9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando


proceda
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los
casos
leves,
sin
factores
4
concomitantes y con la posibilidad de
GATI-HD, 2006
integrarlos al trabajo con control de la
exposicin del riesgo, requieren menos
tiempo de incapacidad.
El mdico indicar una incapacidad
C
mdica temporal considerando cada
GATI-HD, 2006
caso en particular, enfermedades
concurrentes y otros factores sociales y
mdicos que puedan afectar la
recuperacin.
Un
hombro
doloroso
clasificado

25

clnicamente
como
leve,
escasa
limitacin
funcional
y
factores
agravantes,
puede
regresar
casi
inmediatamente (entre 0 a 7 das de
incapacidad) a trabajo modificado,
siempre y cuando se realicen las
siguientes acciones:
- Restricciones y modificaciones del
puesto que controlen efectivamente la
exposicin a factores de riesgo
desencadenantes o relacionados con la
lesin.
Restricciones
que
tomen
en
consideracin el lado contralateral, con el
fin de prevenir lesiones en la extremidad
no afectada.
- Cuando los trabajadores no se pueden
integrar a trabajos modificados con
control
efectivo
del
riesgo,
las
incapacidades fluctuarn dependiendo
del caso entre 3 y 21 das.
Los perodos de incapacidad deben ser
considerados y orientados desde la
perspectiva
de
la
recuperacin
fisiolgica. Existen factores clave que
pueden afectar el pronstico de
incapacidad, tales como la edad y el tipo
de trabajo
Tratamiento
mdico
(das
de
incapacidad)

D
Guas Diagnstico-Teraputicas 2.
Lomas Verdes

Tipo
de Mnima Optima Mxima
trabajo
Sedentario
1
3
4
Ligero
1
3
7
Medio
14
21
42
Pesado.
28
42
84
Muy
pesado
28
42
84

26

Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico de Sndrome de hombro doloroso

27

Algoritmo 2. Tratamiento de Sndrome de hombro doloroso

28

Definiciones Operativas
Abduccin.- Separacin de un miembro del cuerpo de su eje central.
Aduccin.- Mover o llevar hacia el eje central del cuerpo.
Artritis.- Inflamacin de una o ms articulaciones.
Artrosis.- Desgaste o degeneracin de una articulacin.
Bursitis.- es la inflamacin de la bursa, estructura en forma de bolsa, que se sita entre
huesos, tendones y msculos, con una funcin facilitadora del movimiento de dichas
estructuras entre s.
Capsulitis adhesiva.- Llamada tambin hombro congelado. patologa del hombro que
implica rigidez, dolor y limitada amplitud de movimiento.
Condrocalcinosis.- tambin denominada artropata por depsito de pirofosfato clcico
en las articulaciones. Pseudogota.
Distrofia.- debilidad y degeneracin progresivas de los msculos esquelticos.
Dolor.- Se define como una sensacin o experiencia sensorial y emocional
desagradable, que se asocia a lesin tisular, real o potencial, segn la Asociacin
Internacional para el estudio del dolor. Es un fenmeno con importante componente
subjetivo debido a las emociones que produce durante su percepcin.
Hemartrosis.- Acumulacin de sangre extravasada en una articulacin.
Hemocromatosis.Trastorno del metabolismo del hierro que se produce a
consecuencia de un aumento en la absorcin intestinal del mismo.
Hiperestesia.- Disminucin de la sensibilidad a los estmulos, un rea adormecida,
debido a cualquier tipo de lesin nerviosa.
Hombro.- se refiere a las estructuras osteoarticulares de la escpula, clavcula y
humero junto con los ligamentos, tendones, msculos y tejidos blandos con relacin
funcional entre estas estructuras.
Luxacin.- Separacin permanente de las dos partes de una articulacin.
Parestesia.- Sensacin anormal. Espontnea o provocada no siempre molesta. La ms
frecuente es la sensacin de hormigueo cuando se comprime un nervio en alguno de los
miembros.
Polimialgia.- dolor en varios msculos del cuerpo.
Sirigomelia.- Enfermedad de la mdula debida a un glioma o a cualquier cavidad
patolgica intramedular, caracterizada por trastornos de la
sensibilidad con
termoanestesia y conservacin del sentido del tacto. Trastorno dede la motilidad con
atrofias musculares, sobre todo de los miembros superiores (Mano del predicador).
Trastornos trficos de la piel o de los huesos.
Tendinitis.- Inflamacin de un tendn. (Punto de anclaje de un msculo en el hueso)

29

Anexos
ANEXO 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre abordaje, diagnstico, tratamiento y
referencia del Hombro doloroso a 2do nivel en poblacin mayor de 18 aos.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Hombro doloroso en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Gua de atencin integral basada en la Evidencia para Hombro Doloroso (GATIHD) relacionado con factores de riesgo en el trabajo. 2006
2. Gua de Prctica Clnica sobre Hombro doloroso. American Collage of
Occupational and Environmental Medicine (ACOEM); 2004.
3. Australian acute musculoskeletal pain Guidelines group. 2003
4. Gua de la prctica clnica para el tratamiento del dolor de la osteoarthritis de
rodilla, bursitis del hombro y lumbalgia. 2007
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: Shoulder disorders, shoulder pain, painful shoulder, shoulder complaints
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario
incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo 9 y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
30

ANEXO 2. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo


de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en
esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.
CUADRO I. EVIDENCIA DE AUSTRALIAN ACUTE MUSCULOSKELETAL PAIN GUIDELINES
GROUP. 2003
Estudio ideal de acuerdo a la pregunta clnica
Pregunta

Tipo de estudio

Nivel de evidencia

Intervencin

Revisin sistemtica
Estudio controlado aleatorizado
Estudio de cohorte
Estudio de casos y controles

I
II
III-2
III-2

Pruebas diagnsticas y
evaluacin del proceso

Revisin sistemtica
Estudios transversales
Serie de casos

Prediccin y pronstico

Revisin sistemtica
Estudio de sobrevida o cohorte

*I
*III-3
*IV
*I
*III-2

Nota: * Estos niveles de las pruebas se han desarrollado principalmente para estudios de intervencin.
Adaptado de National Health and Medical Research Council (2000). Para revisar la evidencia: Identificacin
sistemtica y revisin de la literatura cientfica. Canberra: NHMRC.

31

Niveles de evidencia
Nivel de evidencia
I
II
III-1
III-2
III-3
IV
Consenso

Diseo del estudio


Evidencia obtenida de revisiones sistemticas de todos los estudios
controlados aleatorizados
Evidencia obtenida de uno o mas estudios controlados aleatorizados con
problemas en el diseo.
Evidencia obtenida de pseudo-estudios controlados aleatorizados bien
diseados (sin aleatorizacin o con mtodo de aleatorizacin deficiente)
Evidencia obtenida de estudios comparativos (incluyendo revisiones
sistemticas de estos estudios) con controles concurrentes y asignacin no
aleatoria (estudio de cohortes), estudio de casos y controles o series con
grupo control
Evidencia obtenida de estudios comparativos con control histrico, dos o
mas estudios sin grupo control, o estudio de casos sin grupo control.
Evidencia obtenida de serie de casos, retrospectivos o ambispectivos.
A falta de pruebas cientficas y en lo que el comit ejecutivo, comit directivo
y grupos de examen estn de acuerdo, se aplica el trmino "consenso"

Nota: Adaptado de National Health and Medical Research Council (1999): Gua para la elaboracin, ejecucin y
evaluacin de Guas de Prctica Clnica. Canberra: NHMRC.

CUADRO II: EVIDENCIA DE LA GUA DE ATENCIN INTEGRAL BASADA EN LA EVIDENCIA


PARA HOMBRO DOLOROSO (GATI-HD) 2006.

Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones


Nivel

Tipo de Evidencia
1++
1+
12++
2+
23
4

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs)


de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos) ECAs de alta calidad (muy baja
probabilidad de sesgos)
Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs)
bien conducidos (baja probabilidad de sesgos) ECAs bien conducidos (baja
probabilidad de sesgos)
Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ECAs o ECAs con alta probabilidad de
sesgos*
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de
casos y controles, con muy baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una
alta probabilidad de una relacin causal
Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad
de confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relacin causal.
Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad
de
confusin, sesgos o azar y riesgo significativo de que la
relacin no sea
causal*
Estudios no analticos (series o reportes de casos)
Consenso formal, opiniones de expertos

* Los estudios con un nivel de evidencia -no deberan usarse como base para emitir recomendaciones

32

Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas


Nivel

Tipo de Evidencia

1a

Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12

1b

Estudios de nivel 12

Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23


Estudios de nivel 23
Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34
Estudios de nivel 34
Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin
evaluacin crtica, opiniones con base en fisiologa o investigacin
bsica de laboratorio

3
4
1.

Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los
estudios individuales incluidos en la revisin, o que stas variaciones son menores.
Son estudios de nivel 1:
- Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia (patrn de oro).
- En una muestra de pacientes que refleja la poblacin en la que se aplicara la prueba.
Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:
- Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte del estndar de
referencia o los resultados de la prueba en evaluacin influyeron en la decisin usar el estndar de
referencia).
- La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega.
- Estudios de casos y controles.
Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3.

2.
3.

4.

Grado de las Recomendaciones


Grado

Criterio
La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena, la evidencia
consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta
de inters.
En consecuencia hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del
curso de accin superan sus riesgos o sus costos.
La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular, la evidencia
consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta
de inters pero hay alguna incertidumbre respecto a la conclusin debido a
inconsistencias entre los resultados o a defectos menores, o la evidencia consiste
en resultados de estudios con diseo dbil para responder la pregunta de inters
pero los resultados han sido confirmados en estudios separados y son
razonablemente consistentes.
En consecuencia hay razones firmes para suponer que los beneficios
del curso de accin superan sus riesgos o sus costos.
La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) para algunos desenlaces no se han
adelantado estudios y la prctica slo se basa en opiniones de expertos.
No se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de
evidencia
No hay evidencia, sta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En
consecuencia no se puede establecer un balance entre los beneficios y los riesgos
o los costos del curso de accin.

33

CUADRO III. EVIDENCIA DE LA GUA AMERICAN COLLEGE OF OCCUPATIONAL AND


ENVIRONMENTAL MEDICINE (ACOEM). 2004

NIVELES DE EVIDENCIA

Buena. Investigacin basada en evidencia (mucha relevancia, alta calidad de


estudios cientficos)

Regular. Investigacin basada en evidencia (uno relevante, alta calidad de


estudios cientficos o mltiple adecuacin de estudios cientficos

Limitada. Investigacin basada en evidencia (al menos una adecuacin


cientfica de estudios de pacientes con desordenes de hombro

El panel de informacin de interpretacin no encuentra criterios de inclusin


para resultados de estudios basados en evidencia.

CUADRO IV. EVIDENCIA DE LA GUA DE LA PRCTICA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO DEL


DOLOR DE LA OSTEOARTRITIS DE RODILLA, BURSITIS DEL HOMBRO Y LUMBALGIA. ISSN 2007

Clasificacin de la evidencia
Datos procedentes de ensayos clnicos controlados y aleatorizados,
metanalisis y revisiones sistemticas.

Nivel I

Resultado de estudios de cohorte, estudios de casos y controles.

Nivel II

Informacin basada en estudios no controlados o de expertos o de


consenso de expertos.

Nivel III
.

Clasificacin de las recomendaciones teraputicas


A. Buena

Basada en nivel I de la evidencia

B. regular

Basada directamente en el nivel II de la evidencia o extrapolada del


nivel I

C. Mala

Basada directamente del nivel III de la evidencia o extrapolando el nivel


II

34

CUADRO V. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES USADA EN LAS GUAS


DIAGNSTICO-TERAPUTICAS 2. LOMAS VERDES. IMSS

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones


emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no


experimental,
tal
como
estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia


categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III

B. Directamente basada en evidencia


categora
II
o
recomendaciones
extrapoladas de evidencia I

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59

35

ANEXO 3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD


CUADRO I. DIAGNSTICO ESPECFICO DE ACUERDO A LA LOCALIZACIN DE LA LESIN

Lesiones periarticulares (ms frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%),


o Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor
(70% de las causas que representan el dolor de hombro) Puede estar relacionada con
sobrecarga del hombro (trabajadores con edad entre 40-50 aos,), inestabilidad articular
(<35 aos de edad) o degeneracin del manguito con la edad (>55 aos de edad)
o Tendinitis calcificante
o Rotura del tendn de el manguito de los rotadores
o Tendinitis bicipital
o Rotura del tendn largo del bceps
o Artritis acromioclavicular
o Bursitis subacromiodeltoidea

Lesiones articulares (frecuencia 3%)


o Hombro congelado (capsulitis retrctil o adhesiva) son factores de riesgo: sexo femenino,
edad avanzada, traumatismo, ciruga, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y
cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemipleja
o Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatas, polimialgia reumtica,
conectivopatas.
o Artritis sptica
o Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee
o Hemartrosis
o Artrosis
o Luxacin, subluxacin
o Artropata amiloide.

Patologa sea
o Enfermedad de Paget
o Neoplasias( mieloma, metstasis)
o Osteomielitis
o Traumatismos
o Necrosis sea avascular.

Causas extrnsecas
o Origen visceral o somtico:
Pulmn: Tumor Pancoast, neumotrax, pericarditis, pleuritis, embolismo
pulmonar.
Corazn: Diseccin aorta, cardiopata isqumica.
Diafragma: mesotelioma, absceso subfrnico.
Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.
Rotura visceral abdominal.
o Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas
o Origen neurolgico: lesiones mdula espinal (tumores, abscesos), de races nerviosas
(origen cervical, infeccin por herpes, tumores), atrapamiento nervios perifricos.
o Fibromialgia
o Algiodistrofia

36

CUADRO II. HISTORIA CLNICA

Interrogatorio
Gnero

Edad

Ocupacin

Actividad recreativa

Semiologa del dolor

Comorbilidad

Consumo de
medicamentos y
drogas
Antecedentes
traumticos

Probable patologa
- Femenino: hombro congelado (capsulitis adhesiva), artritis
reumatoide
- Masculino: traumatismos (esguinces, luxaciones, fracturas,
ruptura del tendn largo del biceps).
- Menores de 40 aos: inestabilidad, tendinopatia del manguito
de los rotadores, traumatismos (esguinces, luxaciones,
fracturas, ruptura del tendn largo del bceps), lesiones de la
glenoide y rodete glenoideo.
- Mayores de 40 aos: rupturas tendinosas (bceps y mango
rotador), capsulitis adhesiva, osteoartritis glenohumeral y
acromioclavicular,
tendinitis
calcificante,
bursitis
subacromiodeltoidea, hombro congelado (capsulitis adhesiva)
- Fuerzas relacionadas con manipulacin de cargas,
movimientos forzados, cargas estticas de miembros
superiores, exposicin de vibracin al miembro superior: lesin
Tendinosa y bursitis.
- Tenista, halterofilia, nadadores: tendinitis bicipital, alteracin
de la articulacin acromioclavicular
Bisbol, tenis y softball: inestabilidad ligamentaria y articular
- Football, hockey, rapel, alpinismo y esquiadores: traumticos
(esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendn largo del
bceps).
Ver Anexo 3 cuadro III del dolor
- Diabetes mellitus: capsulitis adhesiva
- Problemas cardiorrespiratorios, cerebro vasculares,
enfermedad tiroidea, hemiplejia, hipotiroidismo: hombro
congelado.
Gota y condrocalcinosis: artritis microcristalina
Cortisona: rupturas tendinosis y necrosis asptica de la cabeza
humeral.
Alcoholismo y tabaquismo: osteoporosis y alteraciones en la
cicatrizacin.
Subluxaciones, luxaciones, ruptura del manguito de los
rotadores, lesin de slip.

37

CUADRO III. SEMIOLOGA DEL DOLOR Y SU RELACIN CON EL PROBABLE


ORIGEN DE LA LESIN

Inicio

Localizacin

Irradiacin

Horario (predominio)
Fenmenos que lo
acompaan
Limitacin de la movilidad

Agudo
- Fracturas, luxaciones
- Lesiones tendinosas
- Bursitis
Crnico
- Tendinitis degenerativa
Anterior-superior
- Articulacin acromio-clavicular
Anterior irradiado a hombro
- Porcin larga d el bceps
Subacromial
- Bursitis
Anterior y lateral
- Lesin del manguito rotador
Difuso
- Capsulitis adhesiva
A cualquier sitio
- Causa extrnseca:
- Tumor pancoast
- Neumotrax
- Cardiopata isquemica
Nocturno
- Lesin del manguito rotador
- Capsulitis adhesiva
Sensacin de adormecimiento
- Probable lesin neurolgica
Limitacin superior a 90
- Lesin tendinosa
Limitacin superior a 140
- Lesin articular
CUADRO IV. EXPLORACIN FSICA

Inspeccin

Palpacin

Exploracin de movilidad
activa, pasiva y
cotraresistencia y exploracin
de fuerza y sensibilidad

Paciente de pie o sentado con el trax y hombros descubiertos para


comparar y apreciar asimetras, anomalas morfolgicas, posturales o
relieves.
Postura antialgica: hombro en rotacin interna y aduccin, mano
doblada sobre el abdomen, para disminucin de la hipertensin
articular.
Signos inflamatorios locales
Buscar puntos dolorosos:
- Articulacin esterno-clavicular: artritis, artrosis
- Articulacin acromio clavicular: Artritis, artrosis y luxaciones
- Tuberosidad mayor y menor del humero con los signos de
friccin
- Corredera bicipital: tendinitis bicipital
- Masas musculares. Contracturas, atrofias musculares y puntos
de gatillo
Ver cuadro V de maniobras especiales

38

CUADRO V. MANIOBRAS ESPECIALES PARA EL DIAGNSTICO

Maniobra

Descripcin

Diagnstico

Maniobra
Apley
superior
(Schatch
test)

El paciente en
bipedestacin debe
tocarse el margen
medial superior de la
escapula contralateral
con el dedo ndice

Valora una
enfermedad de
manguito de los
rotadores (lesin
nivel del msculo
supraespinoso)

Maniobra
Apley
inferior

Paciente
bipedestacin debe
tocarse el hombro
opuesto o bien con la
punta de los dedos el
ngulo inferior de la
escapula contralateral.

Valora lesin del


manguito de los
rotadores
(probable msculo
subescapular)

Maniobra de
Jobe

El codo en extensin
manteniendo el brazo
en abduccin en 90 ,
flexin horizontal de
30 y rotacin interna,
se efecta una presin
de arriba hacia abajo
sobre el brazo.
Flexin del codo a 90
por detrs del cuerpo
se realiza rotacin
interna contra
resistencia

Paciente sentado con


los codos en flexin
de 90 el clnico
coloca sus manos
sobre el dorso de las
manos del paciente y
se le pide que efecte
una rotacin externa
del antebrazo contra
resistencia.

Prueba del
msculo
subescapul
ar

Prueba del
msculo
infraespinos
o

Figura

Sen

Esp

Valoracin del
msculo
supraespinoso

44%

90%

Valora tendinitis de
subescapular o
ruptura del mismo

62%

100
%

Valora el msculo
infraespinoso

42%

90%

39

Prueba
Yergason

Prueba de
pinzamiento
(Hawkins
Kennedy)

Prueba de
aprehensin
anterior
(prueba
estabilidad
del hombro)

Prueba de
Arco
doloroso

Signo del
surco,
Cajn
inferior

El paciente con el
codo flexionado a 90
y antebrazo en
supinacin. El clnico
con la mano izquierda
palpa el area de la
corredera bicipital y
con la otra mano toma
la mano del paciente
en forma de saludo
ejecutando pronacin
mientras el paciente
realiza supinacin
contra resistencia
Valora
El paciente con el
hombro y codo con
flexin a 90, realiza
rotacin interna, el
clnico estabiliza el
codo y gua el
movimiento hacia
rotacin interna.

Estabilidad de la
porcin larga de
bceps.

86.1
%

37%

Valora la
compresin del
tendn msculo
supraespinoso y
ruptura del
manguito rotador

72%

66%

El paciente en
sedestacin o
decbito supino se
coloca el hombro en
abduccin de 90 y
rotacin externa
forzada. Se presenta
dolor en cara anterior
de hombro
Con el brazo en
posicin anatmica se
efecta una abulcin
activa y pasiva

Indica sndrome de
inestabilidad

72%

96%

En abduccin entre
140 y 180
aparece dolor en
articulacin
acromioclavicular

77%

79%

Con el paciente en
sedestacin con una
mano el clnico
estabiliza el hombro
no afectado, y con la
otra tracciona
distalmente el brazo
por encima de la
articulacin del codo
flexionado. La
inestabilidad muestra
un hoyo en la piel del
hombro afectado.

Prueba de
inestabilidad
multidireccional

40

CUADRO VI. MEDICAMENTOS


Medicamento

Tipo de
tratamiento

Analgsicos simples
Paracetamol:
Primera
alternativa

Dosis por
intervalo

Intervalo de
administracin
( horas)

Das de
tratamiento

0.5 a 1 g

6-8

7 a 14 das

Otra alternativa *

0.5 a 1 g

6-8

7 a 14 dias

400 mg

6-8

7 a 14 dias

Diclofenaco

Segunda
alternativa
Otra alternativa **

8 12

7 a 14 dias

Naproxeno

Otra alternativa **

50 mg
No exceder de
150 mg al dia
250 a 500 mg

12

7 a 14 dias

Piroxicam:

Otra alternativa **

20 mg

12

7 a 14 dias

Indometacina

Otra alternativa **

25 a 50 mg.

6-8

7 a 14 dias

Celecoxib

Otra alternativa **

100 mg

12

7 a 14 dias

Acido Acetil
Saliclico
AINES
Ibuprofeno ***

* Alternativa del paracetamol;


** Alternativa del ibuprofeno
*** Medicamento de eleccin de acuerdo a las evidencias encontradas en la literatura

CUADRO VII. TRATAMIENTO DE PRIMER NIVEL DE SNDROME DE HOMBRO DOLOROSO

Artrosis
acromioclavicular
glenohumeral

Sndrome de
pinzamiento
subacromial
y
Tendinitis del manguito
de los rotadores

Tendinitis de la porcin
larga del biceps

Bursitis
subacromial

AINES+ Analgsicos

AINES + Analgsicos

AINES + Analgsicos

AINES + Analgsicos

Termoterapia:
1.- Utilizar compresas
hmedas o secas
calientes (toalla en
agua caliente o
microondas).
Colocar por 20
minutos en hombro
afectado.
2.- Ejercicios de

1.-Reposo o
inmovilizacin temporal
de articulacin afectada
(primeras 48hrs).
2.-Colocar 3 minutos fro
local y 5 minutos calor en
sesiones de 10 veces 3 o
4 veces al da en rea
afectada, para disminuir
dolor e inflamacin.

1.-Reposo o inmovilizacin
temporal de articulacin
afectada (primeras 48hrs).
2.-Colocar 3minutos fro
local y 5 minutos calor en
sesiones de 10 veces 3 o 4
veces al da en rea
afectada, para disminuir
dolor e inflamacin.
3.- A los 2 das iniciar

1.-Reposo o
inmovilizacin
temporal de
articulacin afectada
(primeras 48hrs).
2.-Colocar 3minutos
fro local y 5 minutos
calor en sesiones de
10 veces 3 o 4 veces
al da en rea

41

calentamiento: Iniciar
movilizaciones libres a
todos los arcos de
movilidad de hombro
afectado a tolerancia,
(abduccin, aduccin,
rotacin externa,
rotacin interna,
flexin extensin, as
como a articulaciones
de codo, antebrazo y
dedos.
Ejercicios de
estiramiento (1
semana).
Ejercicios de
Fortalecimiento (2
semana).
3.- Se debern
realizar en
repeticiones de 10 por
cada ejercicio 3 veces
al da previo calor.
( Ver anexo3, cuadro
VIII)

3.- A los 2 das iniciar


termoterapia +
movilizaciones
pendulares a favor de la
gravedad, con
movimientos en crculos
de afuera hacia adentro
en forma progresiva
aumentando el arco de
movilidad (Ejercicios de
Codman).
4.- Si la inflamacin y el
dolor no responde a
tratamiento inicial deber
ser referido a 2 nivel
para tratamiento
especializado para
valorar tratamiento con
inyeccin local y
posteriormente
tratamiento de
rehabilitacin
especializado.
( Ver anexo 3. cuadro
VIII)

termoterapia +
movilizaciones pendulares
a favor de la gravedad, con
movimientos en crculos de
afuera hacia adentro en
forma progresiva
aumentando el arco de
movilidad. Evitar
movimientos que
provoquen mecanismo de
lesin como: flexin forzada
de hombro por arriba de
90 y supinacin forzada de
antebrazo.
4.- Si la inflamacin y el
dolor no responde a
tratamiento inicial deber
ser referido a 2 nivel para
tratamiento especializado
para valorar tratamiento
con inyeccin local y
posteriormente tratamiento
rehabilitatorio
especializado.
( Ver anexo 3. cuadro VIII)

afectada, para
disminuir dolor e
inflamacin.
3.- A los 2 das iniciar
termoterapia +
movilizaciones
pendulares a favor de
la gravedad, con
movimientos en
crculos de afuera
hacia adentro en
forma progresiva
aumentando el arco
de movilidad.
4.- A la semana
iniciar movilizaciones
a todos los arcos de
movilidad de hombro
afectado en contra de
la gravedad
(Abduccin, aduccin,
rotacin externa,
rotacin interna,
flexin extensin), as
como a articulaciones
de codo, antebrazo y
dedos.
5.- Si la inflamacin y
el dolor no responde
a tratamiento inicial
deber ser referido a
2 nivel para
tratamiento
especializado para
valorar tratamiento
con inyeccin local y
posteriormente
tratamiento
rehabilitatorio
especializado.
y/o extraccin de
liquido de Bursa para
su anlisis
( Ver anexo 3. cuadro
VIII)

42

CUADRO VIII. EJERCICIOS DE REHABILITACIN PARA PRIMER NIVEL


Ejercicios de Codman
Flexione el cuerpo desde la cintura hasta que el tronco se
encuentre paralelo al suelo. Deje que el brazo doloroso
cuelgue como un pndulo enfrente de usted y balancelo lenta
y suavemente en pequeos crculos. A medida que el msculo
se caliente, haga los crculos cada vez ms grandes.
Practquelo durante un minuto.

Ejercicios de estiramiento
A. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro
opuesto. Con la otra mano tome el codo desde abajo y
empjelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible
sin que esto le produzca dolor. Mantenga esa posicin durante
unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la
posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.
B. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm.
de la pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos
sobre la pared y sbalos suavemente hasta donde sea posible.
A continuacin, acrquese a la pared y vea si puede subir los
dedos un poco ms. El objetivo es alcanzar el punto en donde
el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared.
Cuando usted haya llegado lo ms alto posible, mantenga esa
posicin durante unos cuantos segundos y luego baje los
dedos por la pared. Reptalo 5-10 veces.
C. Mantngase erguido y coloque el dorso de la mano del lado
afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo
de una toalla de bao sobre el hombro sano y tmelo con la
mano que se encuentra atrs de la espalda. Jale con suavidad
la toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso . No jale
la toalla con violencia, hgalo hasta donde sea posible sin que
la maniobra le produzca dolor. Mantenga esa posicin durante
unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posicin
inicial. Reptalo 10-15 veces.
D. Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su cintura. Con
la palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano
sobre su espalda hasta donde sea posible, como si los dedos
caminaran hacia arriba por la columna vertebral. Mantenga esa
posicin durante unos segundos y luego permita que la mano
se deslice hacia la cintura. Reptalo 5-10 veces
E. Sitese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas
frente a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la
nuca. Trate de mover los codos hacia atrs hasta que toquen la
pared. Mantngalos ah durante unos segundos y luego
muvalos hacia delante. Reptalo 10-15 veces
.

43

Ejercicios de fortalecimiento
Necesitar unas pesas de 0.5 - 2.5 Kg. para ejecutar estos ejercicios; las latas de
alimentos son tiles, pero es ms fcil sostener las pesas de gimnasia.
A. Acustese sobre su espalda con el codo junto al costado y
flexionado a 90 grados, de manera que el antebrazo se dirija
hacia fuera. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa,
hasta que sta apunte hacia el techo; luego regrese a la
posicin inicial Reptalo 10 veces. A medida que el hombro se
fortalezca, reptalo hasta 20 veces.

B. Acustese sobre su costado y mantenga el codo cerca del


cuerpo y flexionado a 90 grados, como en el ejercicio 1.
Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que
sta apunte hacia el techo; luego bjela. Reptalo 10 veces,
hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca.

C. En posicin de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas


manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia
el piso. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante,
levntelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo
del nivel del hombro y luego bjelos. (No los eleve por arriba
del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los
msculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Reptalo 10
veces y aumente el nmero de repeticiones en forma gradual
hasta llegar a 20.

44

ANEXO 4. MEDICAMENTOS
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE SNDROME DE HOMBRO DOLOROSO.
Clave

Principio
Activo

Dosis
recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

0101

Acido Acetil Saliclico

500 mgs a 1
gramo cada6 a 8
horas

500 mgs/ envase


con 20 tabletas

7 a 14 das

5505

Celecoxib

100 mgs cada


12 horas

100 mgs/ envase


con 20 cpsulas

7 a 14 das

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Prolongacin del
tiempo de
sangrado,
tinnitus, prdida
de la audicin,
nusea, vmito,
hemorragia
gastrointestinal,
hepatitis txica,
equimosis,
exantema, asma
bronquial,
reacciones de
hipersensibilidad
Dolor abdominal,
diarrea,
dispepsia,
flatulencia,
nusea, dolor
lumbar, edema,
cefalea, vrtigo,
rinitis, fariangitis
y sinusitis. En
menos del
2 % de los
pacientes se
presenta
melena,
hipertensin,
anemia y
reacciones
alrgicas y en
menos del 0.1 %
perforacin
gastrointestinal,
hepatitis,
arritmias y dao
renal.

La eliminacin del
cido
acetilsaliclico
aumenta con
corticoesteroides y
disminuye su
efecto con
anticidos.
Incrementa el
efecto de
hipoglucemiantes
orales y de
anticoagulantes
orales o heparina.
Aumenta los
efectos adversos
de otros AINEs y
de anticoagulantes.
Contrarresta el
efecto de
antihipertensivos.

Hipersensibilidad al frmaco,
lcera pptica o gastritis activas,
hipoprotrombinemia,

Hipersensibilidad al frmaco y a
los antiinflamatorios no
esteroideos.

45

Clave

3417

Principio
Activo

Dosis
recomendada

Presentacin

Diclofenaco

50 mg cada 8 a
l2 horas.
No exceder de
150 mg al dia

100 mgs/ envase


con 20 cpsulas
o grageas

Ibuprofeno

400 mgs cada 6


a 8 horas

400 mgs/ envase


con 10 o 20
tabletas

Tiempo
(perodo de
uso)

Efectos
adversos

Interacciones

7 a 14 das

Nusea, vmito,
irritacin
gstrica, diarrea,
dermatitis,
depresin,
cefalea, vrtigo,
dificultad
urinaria,
hematuria.

7 a 14 das

Reacciones de
hipersensibilidad
como exantema,
prurito, urticaria,
eritema
exudativo
multiforme, crisis
asmticas con o
sin baja de la
presin
sangunea.
Nusea, vmito,
dolor epigstrico,
diarrea, cefalea,
vrtigo,
reacciones de
hipersensibilidad
, hemorragia
gastrointestinal.

Con cido acetil


saliclico, otros
AINE,
anticoagulantes se
incrementa los
efectos adversos.
Puede elevar el
efecto txico del
metrotexato
litio y digoxina.
Inhibe el efecto de
los diurticos e
incrementa su
efecto ahorrador de
potasio. Altera los
requerimientos de
insulina e
hipoglucemiantes
orales.
La administracin
concomitante de
digoxina o fenitona
puede aumentar la
concentracin de
stos. Puede
inducir
hipercaliemia.
Pueden debilitar la
accin de los
diurticos y
antihipertensivos

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al frmaco,
lactancia, trastornos de la
coagulacin, asma, lcera
pptica, insuficiencia heptica y
renal, hemorragia
gastrointestinal, enfermedad
cardiovascular.

Hipersensibilidad al frmaco,
hemorragia gastrointestinal,
lcera pptica, insuficiencia renal
y heptica, lactancia.

46

Clave

Principio
Activo

Dosis
recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

3413

Indometacina

25 a 50 mgs
cada 6 a 8 horas

25 mgs/ envase
con 30 cpsulas

7 a 14 das

3407

Naproxen

250 a 500 mgs


cada 12 horas

250 mgs/envase
con 30 tabletas

7 a 14 das

0104

Paracetamol

500 mgs a 1
gramo cada6 a 8
horas

500 mgs/ envase


con 10 tabletas

7 a 14 das

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Nusea, vmito,
dolor epigstrico,
diarrea, cefalea,
vrtigo,
reacciones de
hipersensibilidad
, hemorragia
gastrointestinal.
Nusea,
irritacin
gstrica, diarrea,
vrtigo,
cefalalgia,
hipersensibilidad
cruzada con
aspirina y otros
antiinflamatorios
no esteroides.

Incrementa la
toxicidad del litio,
reduce los efectos
de furosemida e
incrementa el
efecto de
anticoagulantes e
hipoglucemiantes.
Compite con los
anticoagulantes
orales,
sulfonilureas y
anticonvulsivantes
por las protenas
plasmticas.
Aumenta la accin
de insulinas e
hipoglucemiantes y
los anticidos
disminuyen su
absorcin.
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol
aumenta en
pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo como:
fenobarbital,
fenitona,
carbamazepina. El
metamizol aumenta
el efecto de
anticoagulantes
orales.

Hipersensibilidad al frmaco y a
AINEs, lactancia, hemorragia
gastrointestinal, epilepsia,
enfermedad de Parkinson,
trastornos psiquitricos, asma
bronquial, menores de 14 aos y
padecimientos ano-rectales.

Reacciones de
hipersensibilidad
: erupcin
cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis
heptica,
necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia.

Hipersensibilidad al frmaco,
hemorragia gastrointestinal,
lcera pptica, insuficiencia renal
y heptica, lactancia.

Hipersensibilidad al frmaco,
disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave.

47

Clave

3415

Principio
Activo
Piroxicam

Dosis
recomendada

Presentacin

20 mgs cada 12
horas

20 mgs/envase
con 20 tabletas o
cpsulas

Tiempo
(perodo de
uso)
7 a 14 das

Efectos
adversos

Interacciones

Nusea, vmito,
diarrea, erupcin
cutnea, edema
de extremidades
, leucopenia,
sangrado
gastrointestinal,
hematuria,
trombocitopenia,
anemia
aplstica.

Aumenta el efecto
de los
anticoagulantes.
Interacta con
otros depresores
de la mdula sea,
hepatotxicos y
nefrotxicos
aumentando
los efectos
adversos.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al frmaco o a
otros antiinflamatorios no
esteroides, insuficiencia renal
severa, depresin de mdula
sea, trastornos de la
coagulacin, lcera gstrica y
mayores de 65 aos.

48

5. Bibliografa
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pain: support document. Rosemont 2001.23p.
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49

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Brooks PM (eds). Baillieres Clinical Rheumatology, 1999; 13: 287309.

50

6. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

7. Comit acadmico
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola


Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica


Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

51

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