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Diagnstico y Tratamiento
de Sndrome de Hombro
Doloroso en Primer
Nivel de Atencin
Julio de 2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las Unidades de
Medicina Familiar, Hospitales y Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo
la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de
esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Sndrome de Hombro Doloroso en
Primer Nivel de Atencin, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
Nombre
rea de conocimiento
/especialidad
Institucin/Unidad
Adscripcin/ Cargo
Traumatologa y Ortopedia
Pediatra y Neonatologa
Medicina familiar
Medicina Familiar
Medicina Familiar
Medicina Familiar
Traumatologa y Ortopedia
Autores:
Dra. Margareli Acosta Tern
Validacin Interna:
Dr. David Escobar Rodrguez
ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 9
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 9
3.2 Objetivo de esta Gua ........................................................................................... 10
3.3 Definicin .............................................................................................................. 11
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 11
4.1 Diagnstico ........................................................................................................... 12
4.1.1 Diagnstico Clnico......................................................................................... 12
4.1.1.1 Interrogatorio (Cuadro II)............................................................................. 12
4.1.1.2 Exploracin fsica ........................................................................................ 16
4.1.2 Pruebas Diagnsticas .................................................................................... 18
4.2 Tratamiento........................................................................................................... 19
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico............................................................................ 19
4.2.2 Tratamiento No Farmacolgico ...................................................................... 21
4.3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia.......................................................... 23
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia....................................................... 23
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin..................................................... 23
4.4 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 24
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda.......... 25
Algoritmos ...................................................................................................................... 27
Definiciones Operativas ................................................................................................. 29
Anexos ........................................................................................................................... 30
5. Bibliografa ................................................................................................................. 49
6. Agradecimientos......................................................................................................... 51
7. Comit acadmico...................................................................................................... 51
1. Clasificacin
PROFESIONALES
DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
Mdicos Familiares, Mdico General, Enfermeras, Mdico especialista en Traumatologa y Ortopedia, Mdico
especialista en Rehabilitacin.
S43 Luxacin, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos de la cintura escapular
GRD
CATEGORA DE
GPC
USUARIOS
POTENCIALES
Mdico General
Mdico Familiar
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
Diagnstico
Tratamiento
Criterios de referencia
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Aproximadamente el 10% de la poblacin general de adultos experimentara un episodio
de dolor de hombro en su vida. (van der Heijden. 1996) El dolor de hombro es la tercera
causa de dolor msculo esqueltico, excedido solo por el dolor de espalda y cuello
(Cailliet 1981) . El dolor de hombro es causa comn para la bsqueda de atencin, ya
que afecta las actividades de la vida diaria, incluyendo el sueo. Se estima que
alrededor del 95% de las personas con dolor de hombro son tratados en atencin
primaria. (van der Heijden 1999) . Muchas de las personas que se presentan con dolor
agudo de hombro es probable que tengan condiciones que se resuelven
espontneamente aun sin tratamiento. El 50% de las personas con dolor de hombro no
buscan ningn tipo de atencin y que el 23% de todos los episodios nuevos de dolor en
el hombro se resuelven completamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses
a partir de su inicio (Van der Windt. 1996).
El dolor de hombro es una de las consultas que se atienden con mayor frecuencia en la
prctica mdica. Algunos autores estiman que el porcentaje de personas que lo
presentan en algn momento de su vida es del 40%. (AA0S. 2001) La prevalencia
aumenta con la edad y con algunas profesiones o actividades deportivas (tenis,
natacin, etc.). El 40 % de los pacientes persisten con sntomas despus de un ao de
haber iniciado tratamiento especfico (van der Windt. 1996). Es importante intervenir
tempranamente para prevenir la progresin a dolor crnico.
La elaboracin de una GPC de Sndrome de hombro doloroso se justifica por la
frecuencia alta con que se presenta este padecimiento, provoca limitacin funcional del
miembro torxico que repercute en las actividades de la vida diaria del paciente
afectando su calidad de vida. El diagnstico y tratamiento se retrasa en promedio 3
meses, por falta de pericia nosolgica del medico de primer nivel, as como por
gestiones administrativas entre el paso del primero al segundo y el tercer nivel de
atencin, lo que genera incapacidades prolongadas y perdidas econmicas para la
institucin de salud y las empresas.
Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al diagnstico y
tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clnicos especficos de manejo.
El impacto econmico es importante por la gran cantidad de recursos en salud que se
utilizan, no slo en consultas y medicamentos sino tambin en das de incapacidad que
generan disminucin de la productividad.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y
tratamiento del Sndrome de hombro doloroso en el primer nivel de atencin.
10
3.3 Definicin
El Sndrome de Hombro Doloroso es un conjunto de signos y sntomas que comprende
un grupo heterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones de msculos,
tendones, nervios, vainas tendinosas, sndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones
articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto a la gravedad y evolucin
del cuadro.
El hombro, como unidad funcional, consta de 3 articulaciones verdaderas: glenohumeral,
esternocostoclavicular, acromioclavicular y 2 articulaciones falsas: escapulotorcica y
subacromial. A diferencia de la cadera, que es una articulacin estable con apoyo
acetabular profundo, el hombro es una articulacin mvil con una fosa glenoidea
superficial. El hmero est suspendido al omoplato por tejido blando, msculos,
ligamentos, una cpsula articular y tiene slo un apoyo seo mnimo. (Arnalich JM.
2003).
El riesgo de que el dolor de hombro persista ms all de la fase aguda parece estar
relacionado con rasgos de personalidad, tipo de tratamiento y por factores
ocupacionales.(van der Heijden 1999).
El dolor en el hombro no es un diagnstico especfico por esta razn es considerado
como sndrome ya que su etiologa es diversa y se clasifica de acuerdo a la localizacin
de la lesin: Lesiones periarticulares (ms frecuente), Lesiones articulares (frecuencia
3%), Patologa sea, Causas extrnsecas, Origen vascular, Origen neurolgico,
Fibromialgia y Algiodistrofia. (AAOS 2001). Anexo 1
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de
prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin
sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la
fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua de
Prctica Clnica.
11
Evidencia
Recomendacin
4.1 Diagnstico
4.1.1 Diagnstico Clnico
4.1.1.1 Interrogatorio (Cuadro II)
(Ver Anexo 3)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los antecedentes demograficos como:
III-3
la edad, gnero femenno, los Australian acute musculoskeletal pain
antecedentes
y
la
ocupacin,
Guideliness group. 2003
predisponen a la presencia de hombro
doloroso.
Factores
psicosociales
como
III-2
insatisfaccin en el trabajo y grandes Australian acute musculoskeletal pain
demandas de trabajo pueden contribuir
Guideliness group. 2003
a la presencia de hombro doloroso
E
E
E
E
III-2
Australian acute musculoskeletal pain
Guideliness group. 2003
2+
GATI-HD, 2006.
2+
GATI-HD, 2006.
2
GATI-HD, 2006.
4
GATI-HD, 2006.
2+
GATI-HD, 2006.
B
Para movimientos repetidos
C
posturas sostenidas en flexin de codo
E
E
E
R
GATI-HD, 2006.
13
E
E
E
E
E
E
2+
GATI-HD, 2006.
2+
GATI-HD, 2006.
2+
GATI-HD, 2006.
4
GATI-HD, 2006.trabajo
3
GATI-HD, 2006.
B
GATI-HD, 2006.
C
GATI-HD, 2006.
14
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
GATI-HD, 2006.
GATI-HD, 2006.
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
15
Presencia
de
dolor
e
hipersensibilidad en tercio superior de
hombro con limitacin para abduccin
pasiva y activa, siendo mayor en
movimientos activos, debe hacer
sospechar bursitis.
En el examen fsico, adems de la
evaluacin osteo-muscular completa
del hombro, cintura escapular y regin
cervical, se recomienda la inspeccin y
valuacin neurolgica detallada. Se
evalan signos especficos que
ayudan al
diagnstico, as:
Test de Neer, Hawkins-Kennedy y
Yocum positivos, hacen sospechar
patologa del manguito rotador.
Test de Speed y Yergason positivos
sugieren el diagnstico de tendinitis
bicipital
A
GATI-HD, 2006.
16
E
E
4
GATI-HD, 2006.
1+
GATI-HD, 2006.
Nivel 1+
GATI-HD, 2006.
4
GATI-HD, 2006.
4
GATI-HD, 2006.
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
17
Nivel / Grado
3
GATI-HD, 2006.
2
GATI-HD, 2006.
1b
GATI-HD, 2006.
2
GATI-HD, 2006.
C
American College of Occupational and
Environmental medicine (ACOEM).
2004
III
Australian acute musculoskeletal pain
Guideliness group. 2003
B
GATI-HD, 2006.
E
E
R
18
E
R
A
GATI-HD, 2006.
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico
(Ver Anexo 4)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La administracin de analgsicos anti2+
inflamatorios no esteroideos produce
GATI-HD, 2006.
mejora de los sntomas de hombro
doloroso
en
casos
agudos
y
subagudos solo a corto plazo.
La administracin de corticosteroides
2+
orales para el manejo de hombro
GATI-HD, 2006.
doloroso no ha demostrado mejora a
largo plazo.
E
E
19
1 .A
Gua de la prctica clnica para el
tratamiento del dolor de la osteoartritis
de rodilla, bursitis del hombro y
lumbalgia. ISSN 2007
B
ACOEM, 2004
CyD
ACOEM, 2004
E
E
E
R
E
1A
Gua de la prctica clnica para el
tratamiento del dolor de la osteoartritis
de rodilla, bursitis del hombro y
lumbalgia. ISSN. 2007
C
ACOEM, 2004
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
AyB
ACOEM, 2004
20
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
E
E
E
1+
GATI-HD, 2006
A
GATI-HD, 2006
21
E
E
E
E
E
R
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
D
ACOEM, 2004
D
ACOEM, 2004
D
ACOEM, 2004
C
ACOEM, 2004
D
ACOEM. 2004
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
22
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
23
Rehabilitacin:
- Tendinitis del manguito de los
rotadores.
- Tendinitis de la porcin larga del
bceps.
- Rupturas parciales tendinosas
en edad avanzada (55 aos o
ms) no quirrgicas.
- Bursitis de hombro I y II no
infecciosas.
- Lesin de manguito rotador
estadio I y II menor de 3 meses.
- Osteoartrosis de articulacin
glenohumeral
y
acromioclavicular de hombro.
- Lesin neurolgica de hombro.
- Luxaciones reducidas.
- Hombro doloroso por afeccin
reumtica
en
estadios
tempranos.
Medicina del trabajo:
- Cuando
el
dolor
este
condicionado por la actividad
laboral, con la finalidad de
valorar cambio de actividad.
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
E
E
4
GATI-HD, 2006
24
E
E
R
2+
GATI-HD, 2006
2+
GATI-HD, 2006
B
GATI-HD, 2006
9
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
25
clnicamente
como
leve,
escasa
limitacin
funcional
y
factores
agravantes,
puede
regresar
casi
inmediatamente (entre 0 a 7 das de
incapacidad) a trabajo modificado,
siempre y cuando se realicen las
siguientes acciones:
- Restricciones y modificaciones del
puesto que controlen efectivamente la
exposicin a factores de riesgo
desencadenantes o relacionados con la
lesin.
Restricciones
que
tomen
en
consideracin el lado contralateral, con el
fin de prevenir lesiones en la extremidad
no afectada.
- Cuando los trabajadores no se pueden
integrar a trabajos modificados con
control
efectivo
del
riesgo,
las
incapacidades fluctuarn dependiendo
del caso entre 3 y 21 das.
Los perodos de incapacidad deben ser
considerados y orientados desde la
perspectiva
de
la
recuperacin
fisiolgica. Existen factores clave que
pueden afectar el pronstico de
incapacidad, tales como la edad y el tipo
de trabajo
Tratamiento
mdico
(das
de
incapacidad)
D
Guas Diagnstico-Teraputicas 2.
Lomas Verdes
Tipo
de Mnima Optima Mxima
trabajo
Sedentario
1
3
4
Ligero
1
3
7
Medio
14
21
42
Pesado.
28
42
84
Muy
pesado
28
42
84
26
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico de Sndrome de hombro doloroso
27
28
Definiciones Operativas
Abduccin.- Separacin de un miembro del cuerpo de su eje central.
Aduccin.- Mover o llevar hacia el eje central del cuerpo.
Artritis.- Inflamacin de una o ms articulaciones.
Artrosis.- Desgaste o degeneracin de una articulacin.
Bursitis.- es la inflamacin de la bursa, estructura en forma de bolsa, que se sita entre
huesos, tendones y msculos, con una funcin facilitadora del movimiento de dichas
estructuras entre s.
Capsulitis adhesiva.- Llamada tambin hombro congelado. patologa del hombro que
implica rigidez, dolor y limitada amplitud de movimiento.
Condrocalcinosis.- tambin denominada artropata por depsito de pirofosfato clcico
en las articulaciones. Pseudogota.
Distrofia.- debilidad y degeneracin progresivas de los msculos esquelticos.
Dolor.- Se define como una sensacin o experiencia sensorial y emocional
desagradable, que se asocia a lesin tisular, real o potencial, segn la Asociacin
Internacional para el estudio del dolor. Es un fenmeno con importante componente
subjetivo debido a las emociones que produce durante su percepcin.
Hemartrosis.- Acumulacin de sangre extravasada en una articulacin.
Hemocromatosis.Trastorno del metabolismo del hierro que se produce a
consecuencia de un aumento en la absorcin intestinal del mismo.
Hiperestesia.- Disminucin de la sensibilidad a los estmulos, un rea adormecida,
debido a cualquier tipo de lesin nerviosa.
Hombro.- se refiere a las estructuras osteoarticulares de la escpula, clavcula y
humero junto con los ligamentos, tendones, msculos y tejidos blandos con relacin
funcional entre estas estructuras.
Luxacin.- Separacin permanente de las dos partes de una articulacin.
Parestesia.- Sensacin anormal. Espontnea o provocada no siempre molesta. La ms
frecuente es la sensacin de hormigueo cuando se comprime un nervio en alguno de los
miembros.
Polimialgia.- dolor en varios msculos del cuerpo.
Sirigomelia.- Enfermedad de la mdula debida a un glioma o a cualquier cavidad
patolgica intramedular, caracterizada por trastornos de la
sensibilidad con
termoanestesia y conservacin del sentido del tacto. Trastorno dede la motilidad con
atrofias musculares, sobre todo de los miembros superiores (Mano del predicador).
Trastornos trficos de la piel o de los huesos.
Tendinitis.- Inflamacin de un tendn. (Punto de anclaje de un msculo en el hueso)
29
Anexos
ANEXO 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre abordaje, diagnstico, tratamiento y
referencia del Hombro doloroso a 2do nivel en poblacin mayor de 18 aos.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Hombro doloroso en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Gua de atencin integral basada en la Evidencia para Hombro Doloroso (GATIHD) relacionado con factores de riesgo en el trabajo. 2006
2. Gua de Prctica Clnica sobre Hombro doloroso. American Collage of
Occupational and Environmental Medicine (ACOEM); 2004.
3. Australian acute musculoskeletal pain Guidelines group. 2003
4. Gua de la prctica clnica para el tratamiento del dolor de la osteoarthritis de
rodilla, bursitis del hombro y lumbalgia. 2007
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: Shoulder disorders, shoulder pain, painful shoulder, shoulder complaints
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario
incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo 9 y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
30
Tipo de estudio
Nivel de evidencia
Intervencin
Revisin sistemtica
Estudio controlado aleatorizado
Estudio de cohorte
Estudio de casos y controles
I
II
III-2
III-2
Pruebas diagnsticas y
evaluacin del proceso
Revisin sistemtica
Estudios transversales
Serie de casos
Prediccin y pronstico
Revisin sistemtica
Estudio de sobrevida o cohorte
*I
*III-3
*IV
*I
*III-2
Nota: * Estos niveles de las pruebas se han desarrollado principalmente para estudios de intervencin.
Adaptado de National Health and Medical Research Council (2000). Para revisar la evidencia: Identificacin
sistemtica y revisin de la literatura cientfica. Canberra: NHMRC.
31
Niveles de evidencia
Nivel de evidencia
I
II
III-1
III-2
III-3
IV
Consenso
Nota: Adaptado de National Health and Medical Research Council (1999): Gua para la elaboracin, ejecucin y
evaluacin de Guas de Prctica Clnica. Canberra: NHMRC.
Tipo de Evidencia
1++
1+
12++
2+
23
4
* Los estudios con un nivel de evidencia -no deberan usarse como base para emitir recomendaciones
32
Tipo de Evidencia
1a
1b
Estudios de nivel 12
3
4
1.
Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los
estudios individuales incluidos en la revisin, o que stas variaciones son menores.
Son estudios de nivel 1:
- Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia (patrn de oro).
- En una muestra de pacientes que refleja la poblacin en la que se aplicara la prueba.
Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:
- Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte del estndar de
referencia o los resultados de la prueba en evaluacin influyeron en la decisin usar el estndar de
referencia).
- La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega.
- Estudios de casos y controles.
Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3.
2.
3.
4.
Criterio
La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena, la evidencia
consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta
de inters.
En consecuencia hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del
curso de accin superan sus riesgos o sus costos.
La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular, la evidencia
consiste en resultados de estudios de diseo adecuado para responder la pregunta
de inters pero hay alguna incertidumbre respecto a la conclusin debido a
inconsistencias entre los resultados o a defectos menores, o la evidencia consiste
en resultados de estudios con diseo dbil para responder la pregunta de inters
pero los resultados han sido confirmados en estudios separados y son
razonablemente consistentes.
En consecuencia hay razones firmes para suponer que los beneficios
del curso de accin superan sus riesgos o sus costos.
La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) para algunos desenlaces no se han
adelantado estudios y la prctica slo se basa en opiniones de expertos.
No se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de
evidencia
No hay evidencia, sta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En
consecuencia no se puede establecer un balance entre los beneficios y los riesgos
o los costos del curso de accin.
33
NIVELES DE EVIDENCIA
Clasificacin de la evidencia
Datos procedentes de ensayos clnicos controlados y aleatorizados,
metanalisis y revisiones sistemticas.
Nivel I
Nivel II
Nivel III
.
B. regular
C. Mala
34
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
35
Patologa sea
o Enfermedad de Paget
o Neoplasias( mieloma, metstasis)
o Osteomielitis
o Traumatismos
o Necrosis sea avascular.
Causas extrnsecas
o Origen visceral o somtico:
Pulmn: Tumor Pancoast, neumotrax, pericarditis, pleuritis, embolismo
pulmonar.
Corazn: Diseccin aorta, cardiopata isqumica.
Diafragma: mesotelioma, absceso subfrnico.
Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.
Rotura visceral abdominal.
o Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas
o Origen neurolgico: lesiones mdula espinal (tumores, abscesos), de races nerviosas
(origen cervical, infeccin por herpes, tumores), atrapamiento nervios perifricos.
o Fibromialgia
o Algiodistrofia
36
Interrogatorio
Gnero
Edad
Ocupacin
Actividad recreativa
Comorbilidad
Consumo de
medicamentos y
drogas
Antecedentes
traumticos
Probable patologa
- Femenino: hombro congelado (capsulitis adhesiva), artritis
reumatoide
- Masculino: traumatismos (esguinces, luxaciones, fracturas,
ruptura del tendn largo del biceps).
- Menores de 40 aos: inestabilidad, tendinopatia del manguito
de los rotadores, traumatismos (esguinces, luxaciones,
fracturas, ruptura del tendn largo del bceps), lesiones de la
glenoide y rodete glenoideo.
- Mayores de 40 aos: rupturas tendinosas (bceps y mango
rotador), capsulitis adhesiva, osteoartritis glenohumeral y
acromioclavicular,
tendinitis
calcificante,
bursitis
subacromiodeltoidea, hombro congelado (capsulitis adhesiva)
- Fuerzas relacionadas con manipulacin de cargas,
movimientos forzados, cargas estticas de miembros
superiores, exposicin de vibracin al miembro superior: lesin
Tendinosa y bursitis.
- Tenista, halterofilia, nadadores: tendinitis bicipital, alteracin
de la articulacin acromioclavicular
Bisbol, tenis y softball: inestabilidad ligamentaria y articular
- Football, hockey, rapel, alpinismo y esquiadores: traumticos
(esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendn largo del
bceps).
Ver Anexo 3 cuadro III del dolor
- Diabetes mellitus: capsulitis adhesiva
- Problemas cardiorrespiratorios, cerebro vasculares,
enfermedad tiroidea, hemiplejia, hipotiroidismo: hombro
congelado.
Gota y condrocalcinosis: artritis microcristalina
Cortisona: rupturas tendinosis y necrosis asptica de la cabeza
humeral.
Alcoholismo y tabaquismo: osteoporosis y alteraciones en la
cicatrizacin.
Subluxaciones, luxaciones, ruptura del manguito de los
rotadores, lesin de slip.
37
Inicio
Localizacin
Irradiacin
Horario (predominio)
Fenmenos que lo
acompaan
Limitacin de la movilidad
Agudo
- Fracturas, luxaciones
- Lesiones tendinosas
- Bursitis
Crnico
- Tendinitis degenerativa
Anterior-superior
- Articulacin acromio-clavicular
Anterior irradiado a hombro
- Porcin larga d el bceps
Subacromial
- Bursitis
Anterior y lateral
- Lesin del manguito rotador
Difuso
- Capsulitis adhesiva
A cualquier sitio
- Causa extrnseca:
- Tumor pancoast
- Neumotrax
- Cardiopata isquemica
Nocturno
- Lesin del manguito rotador
- Capsulitis adhesiva
Sensacin de adormecimiento
- Probable lesin neurolgica
Limitacin superior a 90
- Lesin tendinosa
Limitacin superior a 140
- Lesin articular
CUADRO IV. EXPLORACIN FSICA
Inspeccin
Palpacin
Exploracin de movilidad
activa, pasiva y
cotraresistencia y exploracin
de fuerza y sensibilidad
38
Maniobra
Descripcin
Diagnstico
Maniobra
Apley
superior
(Schatch
test)
El paciente en
bipedestacin debe
tocarse el margen
medial superior de la
escapula contralateral
con el dedo ndice
Valora una
enfermedad de
manguito de los
rotadores (lesin
nivel del msculo
supraespinoso)
Maniobra
Apley
inferior
Paciente
bipedestacin debe
tocarse el hombro
opuesto o bien con la
punta de los dedos el
ngulo inferior de la
escapula contralateral.
Maniobra de
Jobe
El codo en extensin
manteniendo el brazo
en abduccin en 90 ,
flexin horizontal de
30 y rotacin interna,
se efecta una presin
de arriba hacia abajo
sobre el brazo.
Flexin del codo a 90
por detrs del cuerpo
se realiza rotacin
interna contra
resistencia
Prueba del
msculo
subescapul
ar
Prueba del
msculo
infraespinos
o
Figura
Sen
Esp
Valoracin del
msculo
supraespinoso
44%
90%
Valora tendinitis de
subescapular o
ruptura del mismo
62%
100
%
Valora el msculo
infraespinoso
42%
90%
39
Prueba
Yergason
Prueba de
pinzamiento
(Hawkins
Kennedy)
Prueba de
aprehensin
anterior
(prueba
estabilidad
del hombro)
Prueba de
Arco
doloroso
Signo del
surco,
Cajn
inferior
El paciente con el
codo flexionado a 90
y antebrazo en
supinacin. El clnico
con la mano izquierda
palpa el area de la
corredera bicipital y
con la otra mano toma
la mano del paciente
en forma de saludo
ejecutando pronacin
mientras el paciente
realiza supinacin
contra resistencia
Valora
El paciente con el
hombro y codo con
flexin a 90, realiza
rotacin interna, el
clnico estabiliza el
codo y gua el
movimiento hacia
rotacin interna.
Estabilidad de la
porcin larga de
bceps.
86.1
%
37%
Valora la
compresin del
tendn msculo
supraespinoso y
ruptura del
manguito rotador
72%
66%
El paciente en
sedestacin o
decbito supino se
coloca el hombro en
abduccin de 90 y
rotacin externa
forzada. Se presenta
dolor en cara anterior
de hombro
Con el brazo en
posicin anatmica se
efecta una abulcin
activa y pasiva
Indica sndrome de
inestabilidad
72%
96%
En abduccin entre
140 y 180
aparece dolor en
articulacin
acromioclavicular
77%
79%
Con el paciente en
sedestacin con una
mano el clnico
estabiliza el hombro
no afectado, y con la
otra tracciona
distalmente el brazo
por encima de la
articulacin del codo
flexionado. La
inestabilidad muestra
un hoyo en la piel del
hombro afectado.
Prueba de
inestabilidad
multidireccional
40
Tipo de
tratamiento
Analgsicos simples
Paracetamol:
Primera
alternativa
Dosis por
intervalo
Intervalo de
administracin
( horas)
Das de
tratamiento
0.5 a 1 g
6-8
7 a 14 das
Otra alternativa *
0.5 a 1 g
6-8
7 a 14 dias
400 mg
6-8
7 a 14 dias
Diclofenaco
Segunda
alternativa
Otra alternativa **
8 12
7 a 14 dias
Naproxeno
Otra alternativa **
50 mg
No exceder de
150 mg al dia
250 a 500 mg
12
7 a 14 dias
Piroxicam:
Otra alternativa **
20 mg
12
7 a 14 dias
Indometacina
Otra alternativa **
25 a 50 mg.
6-8
7 a 14 dias
Celecoxib
Otra alternativa **
100 mg
12
7 a 14 dias
Acido Acetil
Saliclico
AINES
Ibuprofeno ***
Artrosis
acromioclavicular
glenohumeral
Sndrome de
pinzamiento
subacromial
y
Tendinitis del manguito
de los rotadores
Tendinitis de la porcin
larga del biceps
Bursitis
subacromial
AINES+ Analgsicos
AINES + Analgsicos
AINES + Analgsicos
AINES + Analgsicos
Termoterapia:
1.- Utilizar compresas
hmedas o secas
calientes (toalla en
agua caliente o
microondas).
Colocar por 20
minutos en hombro
afectado.
2.- Ejercicios de
1.-Reposo o
inmovilizacin temporal
de articulacin afectada
(primeras 48hrs).
2.-Colocar 3 minutos fro
local y 5 minutos calor en
sesiones de 10 veces 3 o
4 veces al da en rea
afectada, para disminuir
dolor e inflamacin.
1.-Reposo o inmovilizacin
temporal de articulacin
afectada (primeras 48hrs).
2.-Colocar 3minutos fro
local y 5 minutos calor en
sesiones de 10 veces 3 o 4
veces al da en rea
afectada, para disminuir
dolor e inflamacin.
3.- A los 2 das iniciar
1.-Reposo o
inmovilizacin
temporal de
articulacin afectada
(primeras 48hrs).
2.-Colocar 3minutos
fro local y 5 minutos
calor en sesiones de
10 veces 3 o 4 veces
al da en rea
41
calentamiento: Iniciar
movilizaciones libres a
todos los arcos de
movilidad de hombro
afectado a tolerancia,
(abduccin, aduccin,
rotacin externa,
rotacin interna,
flexin extensin, as
como a articulaciones
de codo, antebrazo y
dedos.
Ejercicios de
estiramiento (1
semana).
Ejercicios de
Fortalecimiento (2
semana).
3.- Se debern
realizar en
repeticiones de 10 por
cada ejercicio 3 veces
al da previo calor.
( Ver anexo3, cuadro
VIII)
termoterapia +
movilizaciones pendulares
a favor de la gravedad, con
movimientos en crculos de
afuera hacia adentro en
forma progresiva
aumentando el arco de
movilidad. Evitar
movimientos que
provoquen mecanismo de
lesin como: flexin forzada
de hombro por arriba de
90 y supinacin forzada de
antebrazo.
4.- Si la inflamacin y el
dolor no responde a
tratamiento inicial deber
ser referido a 2 nivel para
tratamiento especializado
para valorar tratamiento
con inyeccin local y
posteriormente tratamiento
rehabilitatorio
especializado.
( Ver anexo 3. cuadro VIII)
afectada, para
disminuir dolor e
inflamacin.
3.- A los 2 das iniciar
termoterapia +
movilizaciones
pendulares a favor de
la gravedad, con
movimientos en
crculos de afuera
hacia adentro en
forma progresiva
aumentando el arco
de movilidad.
4.- A la semana
iniciar movilizaciones
a todos los arcos de
movilidad de hombro
afectado en contra de
la gravedad
(Abduccin, aduccin,
rotacin externa,
rotacin interna,
flexin extensin), as
como a articulaciones
de codo, antebrazo y
dedos.
5.- Si la inflamacin y
el dolor no responde
a tratamiento inicial
deber ser referido a
2 nivel para
tratamiento
especializado para
valorar tratamiento
con inyeccin local y
posteriormente
tratamiento
rehabilitatorio
especializado.
y/o extraccin de
liquido de Bursa para
su anlisis
( Ver anexo 3. cuadro
VIII)
42
Ejercicios de estiramiento
A. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro
opuesto. Con la otra mano tome el codo desde abajo y
empjelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible
sin que esto le produzca dolor. Mantenga esa posicin durante
unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la
posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.
B. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm.
de la pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos
sobre la pared y sbalos suavemente hasta donde sea posible.
A continuacin, acrquese a la pared y vea si puede subir los
dedos un poco ms. El objetivo es alcanzar el punto en donde
el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared.
Cuando usted haya llegado lo ms alto posible, mantenga esa
posicin durante unos cuantos segundos y luego baje los
dedos por la pared. Reptalo 5-10 veces.
C. Mantngase erguido y coloque el dorso de la mano del lado
afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo
de una toalla de bao sobre el hombro sano y tmelo con la
mano que se encuentra atrs de la espalda. Jale con suavidad
la toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso . No jale
la toalla con violencia, hgalo hasta donde sea posible sin que
la maniobra le produzca dolor. Mantenga esa posicin durante
unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posicin
inicial. Reptalo 10-15 veces.
D. Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su cintura. Con
la palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano
sobre su espalda hasta donde sea posible, como si los dedos
caminaran hacia arriba por la columna vertebral. Mantenga esa
posicin durante unos segundos y luego permita que la mano
se deslice hacia la cintura. Reptalo 5-10 veces
E. Sitese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas
frente a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la
nuca. Trate de mover los codos hacia atrs hasta que toquen la
pared. Mantngalos ah durante unos segundos y luego
muvalos hacia delante. Reptalo 10-15 veces
.
43
Ejercicios de fortalecimiento
Necesitar unas pesas de 0.5 - 2.5 Kg. para ejecutar estos ejercicios; las latas de
alimentos son tiles, pero es ms fcil sostener las pesas de gimnasia.
A. Acustese sobre su espalda con el codo junto al costado y
flexionado a 90 grados, de manera que el antebrazo se dirija
hacia fuera. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa,
hasta que sta apunte hacia el techo; luego regrese a la
posicin inicial Reptalo 10 veces. A medida que el hombro se
fortalezca, reptalo hasta 20 veces.
44
ANEXO 4. MEDICAMENTOS
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE SNDROME DE HOMBRO DOLOROSO.
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
0101
500 mgs a 1
gramo cada6 a 8
horas
7 a 14 das
5505
Celecoxib
7 a 14 das
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Prolongacin del
tiempo de
sangrado,
tinnitus, prdida
de la audicin,
nusea, vmito,
hemorragia
gastrointestinal,
hepatitis txica,
equimosis,
exantema, asma
bronquial,
reacciones de
hipersensibilidad
Dolor abdominal,
diarrea,
dispepsia,
flatulencia,
nusea, dolor
lumbar, edema,
cefalea, vrtigo,
rinitis, fariangitis
y sinusitis. En
menos del
2 % de los
pacientes se
presenta
melena,
hipertensin,
anemia y
reacciones
alrgicas y en
menos del 0.1 %
perforacin
gastrointestinal,
hepatitis,
arritmias y dao
renal.
La eliminacin del
cido
acetilsaliclico
aumenta con
corticoesteroides y
disminuye su
efecto con
anticidos.
Incrementa el
efecto de
hipoglucemiantes
orales y de
anticoagulantes
orales o heparina.
Aumenta los
efectos adversos
de otros AINEs y
de anticoagulantes.
Contrarresta el
efecto de
antihipertensivos.
Hipersensibilidad al frmaco,
lcera pptica o gastritis activas,
hipoprotrombinemia,
Hipersensibilidad al frmaco y a
los antiinflamatorios no
esteroideos.
45
Clave
3417
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Diclofenaco
50 mg cada 8 a
l2 horas.
No exceder de
150 mg al dia
Ibuprofeno
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
7 a 14 das
Nusea, vmito,
irritacin
gstrica, diarrea,
dermatitis,
depresin,
cefalea, vrtigo,
dificultad
urinaria,
hematuria.
7 a 14 das
Reacciones de
hipersensibilidad
como exantema,
prurito, urticaria,
eritema
exudativo
multiforme, crisis
asmticas con o
sin baja de la
presin
sangunea.
Nusea, vmito,
dolor epigstrico,
diarrea, cefalea,
vrtigo,
reacciones de
hipersensibilidad
, hemorragia
gastrointestinal.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco,
lactancia, trastornos de la
coagulacin, asma, lcera
pptica, insuficiencia heptica y
renal, hemorragia
gastrointestinal, enfermedad
cardiovascular.
Hipersensibilidad al frmaco,
hemorragia gastrointestinal,
lcera pptica, insuficiencia renal
y heptica, lactancia.
46
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
3413
Indometacina
25 a 50 mgs
cada 6 a 8 horas
25 mgs/ envase
con 30 cpsulas
7 a 14 das
3407
Naproxen
250 mgs/envase
con 30 tabletas
7 a 14 das
0104
Paracetamol
500 mgs a 1
gramo cada6 a 8
horas
7 a 14 das
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Nusea, vmito,
dolor epigstrico,
diarrea, cefalea,
vrtigo,
reacciones de
hipersensibilidad
, hemorragia
gastrointestinal.
Nusea,
irritacin
gstrica, diarrea,
vrtigo,
cefalalgia,
hipersensibilidad
cruzada con
aspirina y otros
antiinflamatorios
no esteroides.
Incrementa la
toxicidad del litio,
reduce los efectos
de furosemida e
incrementa el
efecto de
anticoagulantes e
hipoglucemiantes.
Compite con los
anticoagulantes
orales,
sulfonilureas y
anticonvulsivantes
por las protenas
plasmticas.
Aumenta la accin
de insulinas e
hipoglucemiantes y
los anticidos
disminuyen su
absorcin.
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol
aumenta en
pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo como:
fenobarbital,
fenitona,
carbamazepina. El
metamizol aumenta
el efecto de
anticoagulantes
orales.
Hipersensibilidad al frmaco y a
AINEs, lactancia, hemorragia
gastrointestinal, epilepsia,
enfermedad de Parkinson,
trastornos psiquitricos, asma
bronquial, menores de 14 aos y
padecimientos ano-rectales.
Reacciones de
hipersensibilidad
: erupcin
cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis
heptica,
necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia.
Hipersensibilidad al frmaco,
hemorragia gastrointestinal,
lcera pptica, insuficiencia renal
y heptica, lactancia.
Hipersensibilidad al frmaco,
disfuncin heptica e
insuficiencia renal grave.
47
Clave
3415
Principio
Activo
Piroxicam
Dosis
recomendada
Presentacin
20 mgs cada 12
horas
20 mgs/envase
con 20 tabletas o
cpsulas
Tiempo
(perodo de
uso)
7 a 14 das
Efectos
adversos
Interacciones
Nusea, vmito,
diarrea, erupcin
cutnea, edema
de extremidades
, leucopenia,
sangrado
gastrointestinal,
hematuria,
trombocitopenia,
anemia
aplstica.
Aumenta el efecto
de los
anticoagulantes.
Interacta con
otros depresores
de la mdula sea,
hepatotxicos y
nefrotxicos
aumentando
los efectos
adversos.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco o a
otros antiinflamatorios no
esteroides, insuficiencia renal
severa, depresin de mdula
sea, trastornos de la
coagulacin, lcera gstrica y
mayores de 65 aos.
48
5. Bibliografa
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pain: support document. Rosemont 2001.23p.
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Brooks PM (eds). Baillieres Clinical Rheumatology, 1999; 13: 287309.
50
6. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
7. Comit acadmico
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Jefe de rea
Analista Coordinador
51