Nmero Colegiado 500725

Zaragoza
Va Hispanidad, 58 976 081 783
La Almunia
C/Arrabal, 28 976 601 415

Cariena
Av. del Ejrcito, 30 976 621 975
pila
C/Escuelas, 3 976 606 608

CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE BLANQUEAMIENTO DENTAL

Este tratamiento de blanqueo dental consta de sesiones clnicas y en su casa.

INDICACIONES DE USO EN CASA:
Tomaremos una impresin de su boca para confeccionar una frula, la cul encajar nicamente
en su boca. Dicha frula tiene unos orificios para que entre el material blanqueador.
La cantidad de material no debe cubrir los orificios de la cubierta, no debe agregar ms
cantidad de la necesaria. NO por colocar ms material blanquea ms (colocar el material
como se le ha explicado en la clnica).
No usar ms de dos horas al da ni ms de 15 das este tipo de tratamiento.
No utilizar otro tipo de material blanqueador que no sea el entregado en la clnica por el
profesional. La clnica no se hace responsable del uso de otros productos o del uso
prolongado no recomendado en la clnica.
Si usted presenta algn tipo de reaccin alrgica, llagas o inflamacin, deber dejar de usar el
producto y comunicarlo a su dentista.
Podra presentar sensibilidad dental durante o al final del tratamiento.
Est usted usando uno de los mejores blanqueamientos del mercado, pero no podemos saber
ni asegurar que tan blancos van a quedar sus dientes.
El xito y durabilidad del tratamiento tambin depende de la higiene y diferentes hbitos del
paciente como consumo de tabaco, caf, vinos, comidas con especias, etc.
La prdida o rotura de la frula correr a cargo del paciente.
Evitar el contacto del material con el resto del cuerpo (manos, ojos, etc.) podra producir
quemaduras. Acudir a urgencias o comunique con la clnica lo antes posible si esto ocurre.
Acepto y estoy conforme con lo que se me ha explicado y entiendo todas las ventajas,
desventajas y funcionamiento de este tratamiento.

NOMBRE Y D.N.I. DEL PACIENTE

LA CLNICA (FIRMA Y SELLO)