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Enfoque del paciente con ndulo tiroideo

Carlos Esteban Builes Montao


Mdico Internista Endocrinlogo, Hospital Pablo Tobn Uribe

Definiciones y epidemiologa
Un ndulo tiroideo se define como una lesin discreta dentro de la glndula tiroides
radiolgicamente diferente al parnquima circundante, es una entidad bastante comn y
pueden encontrarse durante el examen fsico por palpacin o como un hallazgo incidental
en estudios radiolgicos solicitados para la evaluacin de otras estructuras del cuello
(incidentaloma tiroideos). La prevalencia por palpacin es del 5% en las mujeres y del 1%
en los hombres mientras que la prevalencia en los hallados por ecografa vara entre el 5 al
67% en la poblacin adulta y se estima que el 50% de las personas para la edad de 60 aos
tendr ndulos tiroideos. Estos datos se correlacionan muy bien con los datos obtenidos en
autopsias en los cuales se reporta una prevalencia del 8 al 67%, la variacin tan amplia en
los estudios probablemente est relacionada a la ingesta de yodo. Se ha descrito que la
probabilidad que tiene una persona durante su vida de presentar un ndulo tiroideo es del
10% y la frecuencia de estos es mayor con la edad, la baja ingesta de yodo y el sexo
femenino. La exposicin a radiacin ionizante incrementa la probabilidad de desarrollar un
ndulo tiroideo de 0.1% por ao a 2% por ao.

Estudio del paciente con uno o varios ndulos tiroideos


Clnicamente el espectro de los ndulos tiroideos es muy amplio, variando desde hallazgos
benignos sin mayores repercusiones para la vida de los pacientes pasando por lesiones que

alteran la funcin glandular y terminando en malignidades de diferentes pronsticos como


el carcinoma bien diferenciado de tiroides de muy buen pronstico hasta el cncer
anaplasico o metstasis de malignidades extra tiroideas de un pronstico ominoso. El
clnico debe tener todas estas opciones en mente cuando evala un paciente con uno o
varios ndulos tiroideos para evitar pasar por alto entidades importantes como las
malignidades y los adenomas funcionales tratando al mismo tiempo de optimizar los
recursos de los que dispone.
Historia clnica y examen fsico: Como todas las otras condiciones mdicas el enfoque del
paciente debe comenzar con la elaboracin de una minuciosa historia clnica y un adecuado
examen fsico.
El mdico debe estar familiarizado con los sntomas que produce un ndulo tiroideo, la
mayora son completamente asintomticos, sntomas que los pacientes relacionan con
alteraciones tiroideas como ronquera, tos, disfagia, y sensaciones extraas en el cuello rara
vez son explicados por un ndulo tiroideo y por si mismos no justifican una evaluacin
imaginolgica a menos que estos se acompaen del hallazgo de un ndulo en el examen
fsico.
Es importante obtener los antecedentes familiares del paciente ya que aunque infrecuentes
existen formas familiares de carcinoma medular de tiroides el cual puede acompaarse de
otras condiciones (neoplasia endocrina mltiple IIA y IIB) o ser la nica forma de
presentacin. De igual forma los hijos de padres afectados por carcinomas derivados de las
clulas foliculares (carcinoma papilar y folicular de tiroides) tienen seis veces ms riesgo
de desarrollar una de estas neoplasias. Tambin existen algunos sndromes familiares que
incrementan el riesgo de presentar un carcinoma de tiroides como la enfermedad de
Cowden, el complejo de Carney y el sndrome de Werner.

Tambin es importante como se mencion anteriormente indagar sobre historia de


irradiacin en el cuello; los extremos de la vida y el sexo masculino se asocian a mayor
riesgo de malignidad y un ndulo firme adherido a estructuras vecinas, la presencia de
adenopatas o la parlisis de las cuerdas vocales deben hacer sospechar al clnico un cncer
de tiroides.

Estudios serolgicos: El estudio bioqumico hace parte fundamental del enfoque de un


paciente con un ndulo tiroideo, la presencia de unos niveles bajos de hormona estimulante
de tiroides (TSH), acompaada del hallazgo de un ndulo caliente corresponde a un
adenoma toxico el cual debe ser tratado bien sea con yodo radioactivo (131I) o con ciruga,
se recomienda el primero sobre la segunda ya que las complicaciones asociadas al
procedimiento son mucho menores. En general los ndulos autnomos no deben manejarse
exclusivamente con anti tiroideos por la alta probabilidad de fracaso teraputico. Las guas
actuales de la ATA (American Thyroid Association) no recomiendan realizar estudios
citolgicos en pacientes con hipertiroidismo en presencia de un ndulo caliente en la
gammagrafa por la alta probabilidad de obtener resultados de patologa que pueden
confundirse con una malignidad y que realmente corresponde a las alteraciones propias de
un incremento en la funcin glandular porque la probabilidad de malignidad es muy baja.
La tiroglobulina (Tg) es una protena necesaria para la funcin tiroidea y sus niveles estn
altamente influenciados por el tamao glandular y el consumo de yodo y su sensibilidad y
especificidad son insuficientes para ser recomendada dentro del estudio inicial de un
paciente con sospecha de cncer de tiroides en el contexto de un ndulo, sin embargo tiene

un papel fundamental en el seguimiento en los pacientes con malignidades derivadas de las


clulas foliculares.
La calcitonina producto de las clulas parafoliculares (clulas C) es un mtodo sensible y
costo efectivo para la deteccin de cncer medular de tiroides, especialmente bajo el
estmulo de la pentagastrina, se sugiere al lector revisar las guas disponibles al respecto
para mayor informacin.
Carcinoma bien diferenciado de tiroides: Los casos de cncer de tiroides corresponden a
menos del 1% de todos los tipos de cncer, sin embargo son la malignidad endocrina ms
comn y de este los carcinomas bien diferenciados (carcinoma papilar y folicular con sus
variantes histolgicas) representan ms del 90%. Histricamente se ha considerado que la
prevalencia de malignidad de los ndulos tiroideos es realmente baja, alrededor del 5%,
pero series recientes realizadas en autopsias demuestran que esta podra ser mucho mayor
especialmente para el micro carcinoma papilar de tiroides. Es pues fundamental que el
mdico cuente con las herramientas y el conocimiento necesario para hacer una adecuada
aproximacin diagnstica ante la presencia de un ndulo tiroideo. Algunas caractersticas
ecogrficas como la presencia de micro calcificaciones, los bordes irregulares, la forma ms
alta que ancha, la hipoecogenicidad y el incremento en la vascularizacin son factores de
riesgo independientes para malignidad pero a pesar de su alta especificidad tiene una muy
baja sensibilidad por si solas, pero la combinacin de dos o ms incrementan la
probabilidad de malignidad (tabla 1).
Algunos hallazgos ecogrficos como la presencia de una lesin exclusivamente qustica, as
como una apariencia espongiforme (agregacin de micro quistes de ms del 50% del

volumen del ndulo) son altamente sugestivos de benignidad (especificidad del 97.5% y
valor predictivo negativo del 98.5%.
La elastografia es una tcnica que evala la dureza de un tejido la cual podra indicar
malignidad, en ndulos tiroideos esta tcnica es altamente sensible (82-97%) y especifica
(96-100%), esta tcnica requiere que los lmites del ndulo estn bien demarcados y que es
sea solido as como de equipos de ltima generacin.
Estudios citolgicos: El mtodo ms confiable y costo efectivo para la evaluacin de un
ndulo tiroideo es la biopsia por aspiracin con aguja fina (BACAF) el cual siempre que
sea posible debe realizarse bajo gua ecogrfica ya que esto disminuye la tasa de falsos
negativos y citologas no diagnsticas. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de ndulos
tiroideos en la poblacin y la baja probabilidad que estos sean malignos la decisin de
realizar una BACAF debe tomarse de manera individual de acuerdo al riesgo de cada
paciente. En general las guas recomiendan la realizacin de un BACAF en todo ndulo
slido mayor a 1 cm en el caso de ndulos mixtos se recomienda el BACAF cuando son
mayores a 1.5 cm y la muestra debe tomarse del componente, los ndulos 100% qusticos y
los espongiformes pudieran vigilarse con ecografa o ser llevados a aspiracin cuando son
mayores a 2 cm (tabla 2). En el caso de los ndulos menores a 1 cm la BACAF estara
indicada solo cuando estos tengan ms de una caracterstica ecogrfica que sugiera
malignidad o existan factores de riesgo como los mencionados previamente. Ndulos
mayores a 4 cm deben ser llevados a ciruga.
La clasificacin del BACAF se divide en 6 categoras, basadas en el sistema de reporte de
citopatologa de Bethesda el cual ha sido ampliamente validado (tabla3).
A pesar de los avances que se han hecho en las tcnicas ecogrficas y en la toma de las
muestras hasta el 20% de las BACAF van a ser clasificadas como no diagnsticas (son

muestras inadecuadas las que no cumplen con la presencia de ms de 6 grupos de clulas


foliculares en el cual cada uno contenga ms de 10-15 clulas derivadas de dos aspirados),
en este caso se recomienda repetir la muestra y en caso que la primera no se realizara bajo
gua ecogrfica, se recomienda que la segunda aspiracin sea realizada de esta manera y de
ser posible contar con una evaluacin citolgica en el sitio para mejorar la exactitud de la
muestra. Aun as hasta el 7% de los aspirados sern no diagnsticos, en esta situacin en el
caso de los ndulos slidos se recomienda el manejo quirrgico y en los mixtos el
seguimiento ecogrfico. Recientemente se ha propuesto el uso de marcadores genticos
como herramienta para incrementar el rendimiento diagnstico del BACAF, estos incluyen
en el caso del carcinoma papilar la mutacin del BRAF, RAS y el RET protooncogen y en
el caso del carcinoma folicular PAX8/PPAR1; actualmente existen pruebas comerciales
que han sido evaluadas en el contexto de una citologa indeterminada y han demostrado un
alto valor predictivo negativo (96%) con una sensibilidad del 95% y especificidad del 99%,
esta aproximacin promete reducir el nmero de cirugas innecesarias, tambin se ha
demostrado en otros pases la cost-efectividad de esta aproximacin. Adicionalmente a las
pruebas moleculares se cuenta con algunos marcadores de inmunohistoqumica como la
galectina-3, ciclooxigenasa 2 y la cilina D2 los cuales al igual que los marcadores genticos
parecieran incrementar el rendimiento diagnstico de la citologa convencional.
Con los adelantos en materia de estudio genmico y los avances realizados en los chips de
ADN es posible hoy en da obtener a un relativo bajo costo perfiles de expresin gnica,
esta tcnica fue evaluada en un estudio con 4812 aspirados de ndulos mayores de 1 cm de
los cuales 577 tenan un resultado citolgico indeterminado. Esta tcnica mostro un valor
predictivo negativo del 95%, 94% y 85% en identificar lesiones catalogadas como atipia de
significado indeterminado, neoplasia folicular y lesin sospechosa de malignidad.

El uso de la tomografa por emisin de positrones con fluorodeoxiglucosa (18FDG PET) se


ha investigado como herramienta diagnstica de los ndulos tiroideos y aunque incrementa
ligeramente la sensibilidad del BACAF el hecho que la actividad metablica de glucosa sea
similar en las lesiones malignas y benignas limita su uso en este contexto.
No es infrecuente encontrar pacientes con mltiples ndulos tiroideos, en estos el nmero
de ndulos en la glndula no se correlaciona con el riesgo de cncer inclusive la presencia
de un ndulo solitario podra asociarse a mayor riesgo de malignidad; en el escenario
clnico de multinodularidad se debe preferir la aspiracin de aquellos ndulos con
caractersticas ecogrficas que sugieran malignidad independiente del tamao del ndulo.

Tratamiento de los ndulos tiroideos


La gran mayora de ndulos benignos no requieren tratamiento excepto aquellos que se
presenten con sntomas compresivos en cuyo caso el tratamiento seria la ciruga. Los
ndulos autnomos (adenomas txicos y bocio toxico multinodular) se deben manejar con
131

I excepto en los casos que presenten sntomas compresivos o sean de gran tamao. Los

ndulos qusticos pueden ser aspirados con una alta tasa de recurrencia (hasta el 90%).
La inyeccin con fenol se ha utilizado con xito en pacientes con ndulos qusticos y en
algunos casos de ndulos autnomos, es un procedimiento que puede ser doloroso y
producir otros efectos secundarios como disfona, flushing y dao del nervio larngeo
recurrente.

El tratamiento con levotiroxina buscando suprimir los niveles de TSH no se recomienda ya


que se logra una disminucin significativa de tamao en muy pocos pacientes en reas yodo
suficiente y no esta exenta de riesgos asociados a tirotoxicosis.
Como se mencion anteriormente, el riesgo de malignidad de un ndulo histolgicamente
clasificado como indeterminado (neoplasia folicular, lesin indeterminada, sospechosa de
malignidad) no es despreciable, actualmente las guas recomiendan que estos pacientes
deban ser llevados a ciruga y realizar el estudio histolgico de la lesin de manera
intraoperatoria y determinar as la extensin de la ciruga, es probable que en el futuro esta
decisin se tome en base a los resultados de estudios como los perfiles de expresin gnica.
En la tabla 3 se resumen las indicaciones para completar la tiroidectoma en pacientes con
lesiones indeterminadas, estos criterios son aplicables principalmente a los pacientes con
neoplasia folicular ya que en aquellos con una lesin indeterminada la decisin de ciruga
debe basarse en los hallazgos clnicos y ecogrficos. En la tabla 3 se resumen las
indicaciones para completar la tiroidectoma en pacientes con lesiones indeterminadas,
estos criterios son aplicables principalmente a los pacientes con neoplasia folicular ya que
en aquellos con una lesin indeterminada la decisin de ciruga debe basarse en los
hallazgos clnicos y ecogrficos.
El tratamiento del carcinoma bien diferenciado de tiroides es la tiroidectoma total, existe
controversia si en casos que no se tenga diagnostico pre quirrgico y durante el
procedimiento se encuentre un carcinoma de pequeo tamao, intratiroideo y de una
histologa favorable (papilar clsico, variedad folicular de un papilar o un papilar
mnimamente invasivo) se podra considerar una aproximacin menos agresiva.

Seguimiento del paciente con un ndulo tiroideo


Las guas recomiendan un seguimiento ecogrfico dentro de los primeros 6 a 18 meses de
la evaluacin de un ndulo que no requiere BACAF, as mismo es una recomendacin de
los expertos realizar un BACAF en aquellos ndulos que incrementen ms de 50% su
volumen o crezcan mas de 20% en dos de sus dimensiones.

Lecturas recomendadas
1. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to
nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann. Intern. Med.
1997 feb 1;126(3):22631.
2. Hegeds L. Clinical practice. The thyroid nodule. N. Engl. J. Med. 2004 oct
21;351(17):176471.
3. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH, Coleman BG, et al.
Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in
Ultrasound consensus conference statement. Ultrasound Q. 2006 dic;22(4):231
238; discussion 239240.
4. Rago T, Vitti P. Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluation of thyroid
nodules. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2008 dic;22(6):91328.
5. Dean DS, Gharib H. Epidemiology of thyroid nodules. Best Pract. Res. Clin.
Endocrinol. Metab. 2008 dic;22(6):90111.
6. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Hauger BR, Kloos RT, Lee SL, et al.
Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009 nov;19(11):1167
214.
7. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med. Clin. North Am. 2012
mar;96(2):32949.
8. Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, Cibas ES, Chudova D, Diggans J, et al.
Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. N.
Engl. J. Med. 2012 ago 23;367(8):70515.

Tabla 1. Caractersticas ecogrficas que predicen malignidad en ndulos tiroideos


Caracterstica ecogrfica
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
Micro calcificaciones
26.1-59.1%
85.8-95%
24.3-70.7% 41.8-94.2%
Hipoecogenicidad
26.5-87.1%
43.4-94.3%
11.1-68.4% 73.5-93.8%
Ausencia de signo del halo
17.4-77.5%
38.9-85%
9.3-60%
38.9-97.8%
Bordes irregulares
Ndulo slido
69-75%
52.5-55.9%
15.6-27%
88-92.1%
Vascularidad intranodular
54.3-74.2%
78.6-80.8%
24-41.9%
85.7-97.4%
Ms alto que ancho
32.7%
92.5%
66.7%
74.8%
Halo-, MCF e VI
97.2%
16.6%
71.4%
73.3%
Halo-, hipoecogenicidad e
91.8%
43.3%
68.4%
79.5%
VI
Hipoecogenicidad, MCF e
89.1%
20%
42.9%
72.7%
VI
VPP: Valor predictivo positivo, VPN: Valor predictivo negativo, Halo-: Ausencia signo del halo, MCF: Micro
calcificaciones, VI: Vascularidad intranodular.
Adaptado de:
Frates MC y colaboradores. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in
Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005;237(3):794800
Rago T y Vitti P. Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluation of thyroid nodules. Best Pract Res
Clin Endocrinol Metab 2008;22(6):91328

Tabla 2. Recomendaciones para realizar BACAF


Caracterstica ecogrficas o clnicas
Caractersticas clnicas de alto riesgo
- Ndulo con caractersticas ecogrficas sospechosas
- Ndulo sin caractersticas ecogrficas sospechosas
Ganglios cervicales anormales
Micro calcificaciones
Ndulo solido
- Hipoecoico
- Iso o hiperecoico
Ndulo mixto (slido y qustico)
- Con caractersticas ecogrficas sospechosas
- Sin caractersticas ecogrficas sospechosas
Ndulo espongiforme
Ndulo exclusivamente qustico

Tamao sobre el cual se


recomienda BACAF
>5mm
>5mm
Cualquiera
>10mm
>10mm
>10-15mm
>15-20mm
>20mm
>20mm
No recomendado

Adaptado de:
Cooper DS y colaboradores. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients
with thyroid nodules and differentiatedthyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167214

Tabla 3. Sistema de reporte de citopatologa de Bethesda


Categora
I.
II.
III.

No diagnostico
Liquido de un quiste
Contenido acelular
Otros (sangre, cogulos, etc.)
Benigno
Ndulo benigno folicular
Tiroiditis linfoctica
Tiroiditis granulomatosa
Otros
Atipia de significado indeterminado
Lesin folicular de significado indeterminado
IV.
Neoplasia folicular
Sospechoso de neoplasia folicular
- Especificar si es del tipo de clulas de Hrthle
V.
Sospechoso de malignidad
- Sospechoso de carcinoma papilar
- Sospechoso de carcinoma medular
- Sospechoso de carcinoma metastasico
- Sospechoso de linfoma
VI.
Maligno
- Carcinoma papilar de tiroides
- Carcinoma medular de tiroides
- Carcinoma pobremente diferenciado
- Carcinoma indiferenciado (anaplasico)
- Carcinoma escamocelular
- Carcinoma de caractersticas mixtas
- Carcinoma metastasico
- Linfoma No-Hodking
- Otro

Frecuencia

Probabilidad de
malignidad

Hasta 20%

1-4%

70%

0-3%

5-15%
15-30%
25%*
60-75%

5%

97-99%

*Anteriormente clasificadas como lesiones indeterminadas


Adaptado de:
Cibas ES y colaboradores. The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol.
2009;132(5):658-65

Tabla 4. Criterios para decidir la realizacin de tiroidectoma


total en una lesin indeterminada
Tiroidectoma
Tamao del tumor mayor de 4 cm
Atipia celular en la biopsia
Reporte de patologa: sospechoso de carcinoma papilar
Historia familiar de cncer de tiroides
Historia personal de irradiacin del cuello

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