SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REPORTE DE INCIDENTES

COD:SEG/REP/INC
VERSION: 00

I. DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

DNI N

OCUPACION

TIEMPO DE SERVICIO

DOMICILIO

II. MARCAR CON UN LA CAUSA INMEDIATA DEL INCIDENTE

ACTO SUBESTANDAR

CONDICION SUBESTANDAR

NO CONTAR CON SUS IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

NO CONTAR CON TODOS SUS EQUIPOS, MATERALES

ALMACENAJE INAPROPIADO

EQUPOS, MATERIALES DEFECTUOSOS

MANEJO INAPROPIADO DE MATERIALES

DEMASIADA CONCENTRACION DE GASES

BROMAS EN EL TRABAJO

IMPLEMENTO DE SEGURIDAD INCORRECTO

POSICION INADECUADA

ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTE

FALTA DE OBSERVACION

ILUMINACION DEFICIENTE

USAR SUS IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD DE FORMA INCORRECTA

VENTILACION INADECUADA

OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACION

RUIDO ELEVADO

OPERAR EQUIPOS DE FORMA INCORRECTA

CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS

INGRESAR A AREAS DE TRABAJO SIN PERMISO

TEMPERATURAS EXTREMAS

HACER CASO OMISO A LAS INDICACIONES

OTRO:__________________________________________

NO CONTAR CON LA DOCUMENTACION REQUERIDA

OMISION DE ADVERTIR
OMISION DE ASEGURAR
USAR EQUIPOS DEFECTUOSOS
EXCESO DE CONFIANZA
CONSUMIR MEDICAMENTOS Y NO COMUNICAR
OTRO: ______________________________________________________

III. DATOS DEL INCIDENTE

CASO N

LUGAR DONDE OCURRIO

FECHA

HORA

TESTIGO

IV. DESCRIPCION DEL INCIDENTE

V. RESPONSABLE DE LA INVESTIGACION Y REGISTRO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL INVESTIGADOR

CARGO

FECHA

FIRMA

NOMBRES Y APEELIDOS DEL RESPONSABLE DEL REGISTRO

CARGO

FECHA

FIRMA

UEA ILO