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GUA

Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano


con patologa mdica concomitante
Ricardo Angora-Caego, Jos L. Esquinas-Requena, Luis F. Agera-Ortiz

Objetivo. Revisar la informacin disponible respecto a los condicionantes y precauciones que se han de adoptar en la
prescripcin de psicofrmacos en ancianos con comorbilidades mdicas, tanto relacionadas con el propio frmaco como
con las posibles modificaciones que la enfermedad fsica puede imponer.
Desarrollo. La informacin proviene de artculos publicados en revistas internacionales indexadas, revistas espaolas y textos de psicofarmacologa y psicogeriatra. Las comorbilidades ms relevantes afectan al sistema nervioso central, sistema
cardiovascular, sistema endocrino, aparato respiratorio y situaciones de insuficiencia renal y heptica. Los eventos a los que
ha de prestarse especial atencin son: sedacin, efectos anticolinrgicos centrales y perifricos, efectos extrapiramidales,
epilepsia, dificultades cognitivas, eventos cerebrovasculares, hipo e hipertensin arterial, problemas en la conduccin cardiaca, efectos metablicos sobre glucemia, lpidos y prolactina, ganancia o prdida de peso, produccin de hiponatremia,
depresin respiratoria y facilitacin de cadas. Los psicofrmacos pueden producir algunos de estos efectos o agravar los
preexistentes debido a una enfermedad mdica concomitante. Se facilita informacin acerca de estas eventualidades para
cada psicofrmaco disponible en Espaa como ayuda a la seleccin del tratamiento ms adecuado en cada caso.
Conclusiones. La prescripcin psicofarmacolgica en ancianos con enfermedades mdicas concomitantes requiere una
mayor atencin en la eleccin, dosificacin y seguimiento del tratamiento. En el momento actual existe una variedad suficiente de psicofrmacos para que ningn paciente anciano que lo necesite quede sin tratar a pesar de presentar comorbilidad mdica.

Seccin de Geriatra; Complejo


Hospitalario Universitario de
Albacete (J.L. Esquinas-Requena).
Servicio de Psiquiatra; Hospital
Universitario 12 de Octubre;
Madrid (R. Angora-Caego,
L.F. Agera-Ortiz). Centro de
Investigacin Biomdica en Red,
CIBERSAM (L.F. Agera-Ortiz).
Correspondencia:
Dr. Luis F. Agera Ortiz.
Servicio de Psiquiatra.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Avda. Crdoba, s/n. E-28041 Madrid.
E-mail:
laguerao@intersep.org.
2012 Psicogeriatra

Palabras clave. Ancianos. Comorbilidad. Psicofrmacos. Psicogeriatra.

Introduccin
El envejecimiento produce cambios en la fisiologa
corporal que van a condicionar la terapia farmaco
lgica en los pacientes ancianos. Este proceso se tra
duce, entre otros fenmenos, en una disminucin
en el nmero de receptores y cambios en el funcio
namiento de stos que van a modificar la accin de
los frmacos en los diferentes sistemas del organis
mo. Ello hace que las personas de edad sean ms
sensibles a sus efectos.
Sin embargo, no slo la farmacodinmica se en
cuentra alterada en la poblacin anciana, tambin la
farmacocintica se ve afectada con la edad. La dege
neracin tisular condiciona la disminucin de absor
cin de los frmacos en el tracto digestivo. La dismi
nucin proteica que ocurre fisiolgicamente en el
anciano hace que la fraccin libre de los frmacos se
eleve, incrementando su concentracin plasmtica.
La metabolizacin de los frmacos en el hgado se
encuentra enlentecida, lo que va a producir un au
mento de la vida media de muchos de ellos, aunque

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no de todos. Una situacin similar ocurre con los


cambios en la excrecin renal, cuando disminuye la
tasa de eliminacin de ciertos medicamentos, lo que
aumenta su concentracin plasmtica.
Estos cambios fisiolgicos que acompaan al en
vejecimiento condicionan generalmente un aumen
to de la concentracin plasmtica y una mayor per
manencia en el torrente circulatorio de numerosos
medicamentos, lo que puede ocasionar un incre
mento de su efecto. Por ello se precisa en muchas
ocasiones ajustar las dosis en las personas mayores,
especialmente en los muy ancianos, de forma que
se puedan alcanzar niveles teraputicos adecuados
sin llegar a los txicos.
Unido a los cambios fisiolgicos propios de la
edad, los pacientes ancianos suelen presentar pluri
patologa asociada, sobre todo de tipo cardiovascu
lar, metablico, respiratorio, osteoarticular y ner
vioso. Estas enfermedades y los tratamientos que
precisan influyen de manera singular a la hora de
elegir los psicofrmacos ms apropiados para cada
paciente.

R. Angora-Caego, et al

Exponemos a continuacin los elementos ms


importantes a tener en cuenta sobre diferentes r
ganos y sistemas.

Sistema nervioso central


Sedacin
Es preciso considerar la mayor sensibilidad del an
ciano a la accin depresora central de los psicofr
macos. Por esta razn se encuentran incrementa
dos los efectos sedantes de buena parte de ellos. La
sedacin, que es diferente a la ansiolisis, constituye
una eventualidad a evitar como regla general por su
repercusin en la funcionalidad y el incremento de
acontecimientos altamente problemticos, como las
cadas.
Efectos anticolinrgicos
Estos efectos resultan muy relevantes para determi
nados psicofrmacos y tienen un alto impacto en la
funcionalidad y calidad de vida de los pacientes an
cianos. El bloqueo muscarnico central produce se
dacin, confusin y alteracin de las funciones cog
nitivas. Esta accin provoca deterioro cognitivo per
se y agrava el preexistente si lo hay. En el caso de
existencia previa de deterioro cognitivo o demencia
resulta especialmente relevante y contraindica el
uso de los frmacos ms anticolinrgicos, como los
antidepresivos tricclicos (ADT) y ciertos neurolp
ticos. En el sistema perifrico, la accin anticolinr
gica se manifiesta principalmente en forma de se
quedad de mucosas, estreimiento con riesgo de
impactacin fecal, disminucin de la sudacin, vi
sin borrosa, dificultad o retencin urinaria y ta
quicardia. Por tanto, los pacientes afectos de glau
coma, hipertrofia de prstata, insuficiencia cardiaca
o gastropata diabtica pueden sufrir agravamiento
de sus sntomas.
Efectos extrapiramidales
Los frmacos con actividad dopaminrgica central
pueden producir sintomatologa extrapiramidal o
exacerbar la preexistente con importantes reper
cusiones funcionales. Es preciso recordar que este
efecto no slo alcanza a los antipsicticos, ya que
otros frmacos como ciertos antidepresivos pueden
producirlos.
Epilepsia
Los ancianos con enfermedades epilpticas deben
vigilar su tratamiento habitual con anticonvulsio
nantes en el caso de uso concomitante de muchos
psicofrmacos, ya que pueden disminuir el umbral
convulsivo.

Sistema cardiovascular
Tensin arterial
Se debe prestar especial atencin a los efectos vas
culares de los frmacos, ya que los pacientes geri
tricos presentan una mayor labilidad debido a la
degeneracin de los barorreceptores. Este hecho con
diciona una mayor incidencia de hipotensin ortos
ttica, que puede precipitar sncopes y cadas. Por
su accin noradrenrgica, algunos frmacos pue
den por el contrario elevar la presin arterial.
Conduccin cardiaca
En los ancianos tambin es ms sensible el sistema
de conduccin cardiaca y existe un mayor riesgo de
sufrir los efectos arritmgenos de ciertos frmacos,
algunos de los cuales alargan el intervalo QT por s
mismos.

Sistema endocrino y metabolismo


Glcidos y lpidos
Es preciso vigilar la aparicin o empeoramiento de
problemas relacionados con el metabolismo de la
glucosa y los lpidos. As, determinadas molculas
pueden provocar un desequilibrio glucdico, pro
ducir o agravar la diabetes (e interferir con el trata
miento antidiabtico) o inducir aumentos de coles
terol o triglicridos.
Peso
Los efectos sobre el apetito y el peso son importan
tes en las personas mayores. Muchos de ellos son
obesos y no se les debe tratar con medicamentos
que incrementen su peso. Por el contrario, hay si
tuaciones clnicas que producen prdida de peso o
sndrome constitucional que deben tenerse en cuen
ta para que no se agraven con el tratamiento psico
farmacolgico.
Hiperprolactinemia
El aumento de prolactina tiene un significado clni
co an no bien determinado en los ancianos, pero
puede producir o agravar la osteoporosis y provo
car disfuncin sexual. La osteoporosis afecta a gran
parte de la poblacin geritrica y en los casos de
mayor prdida de masa sea es una condicin a te
ner en cuenta a la hora de seleccionar los frmacos.
Hiponatremia
Otro factor a vigilar tambin es la potencial pro
duccin de hiponatremia y sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica. La hipona
tremia produce sntomas que pueden confundirse

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Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante

con la depresin o la demencia, como son bradipsi


quia, enlentecimiento psicomotor, aplanamiento emo
cional, dificultades cognitivas y confusin.

Funcin renal
Los enfermos con insuficiencia renal, salvo en esta
dios graves, no requieren con frecuencia ajustes
muy importantes de dosis de los psicofrmacos, ya
que la mayora de ellos son liposolubles y no depen
den exclusivamente del rin para su eliminacin.
El litio, la pregabalina y la gabapentina, cuya eli
minacin es fundamentalmente renal, s precisan
ajustes importantes de dosis. El resto puede usarse
en general con seguridad en caso de insuficiencia
renal leve o moderada. La eliminacin del frmaco
por esta va es inversamente proporcional al filtra
do glomerular, que se mide por el aclaramiento de
creatinina:
Insuficiencia renal leve: 31-70 mL/min.
Insuficiencia renal moderada: 15-30 mL/min.
Insuficiencia renal grave: < 15 mL/min.
La mayora de los psicofrmacos, excepto el litio, la
gabapentina, la pregabalina, el cido valproico, la ris
peridona y el topiramato no pueden eliminarse me
diante dilisis debido al amplio volumen de distri
bucin corporal que alcanzan por su liposolubili
dad y elevada unin a protenas plasmticas.

Tabla I. Afectacin del hgado mediante la escala de grupos de Child-Pugh.

Ascitis

1 punto

2 puntos

3 puntos

Ausente

Leve

Moderada

2-3

>3

> 3,5

2,8-3,5

< 2,8

1-3

4-6

>6

< 1,8

1,8-2,3

> 2,3

No

Grado 1-2

Grado 3-4

Bilirrubina (mg/dL)
Albmina (g/dL)
Tiempo de
protrombina

Segundos sobre el control


INR

Encefalopata

5-6 puntos: insuficiencia heptica leve (grupo A); 7-9 puntos: insuficiencia heptica moderada (grupo B); 10-15
puntos: insuficiencia heptica grave (grupo C).

funcin de su perfil de accin y las posibles comor


bilidades. Se citan indicaciones consagradas por el
uso clnico, aunque no siempre estn recogidas en
la ficha tcnica del frmaco. Abordamos las enfer
medades mdicas comrbidas ms habituales, pero
no las interacciones con los medicamentos usados
para su tratamiento porque ello excedera la exten
sin y el propsito de esta gua.

Funcin heptica

Ansiolticos e hipnticos (Tabla II)

La mayora de los psicofrmacos son metaboliza


dos y eliminados por el hgado y en caso de insufi
ciencia heptica la biotransformacin de stos y la
de sus metabolitos se encuentra disminuida, pro
ducindose un aumento en la concentracin plas
mtica, con riesgo de toxicidad. Por ello, los ancia
nos con hepatopatas van a precisar con frecuencia
ajustes en el tratamiento. Si bien las hepatitis agu
das no requieren cambios en el tratamiento, los en
fermos con afecciones crnicas sobre todo cirro
sis van a precisar un ajuste de dosis en funcin del
grado de afectacin heptica.
La gravedad de la afectacin del hgado puede es
timarse mediante la escala de Child-Pugh, que se
basa en la puntuacin de cinco parmetros (Tabla I).

Los trastornos de ansiedad y los relacionados con


las alteraciones del sueo constituyen una las pato
logas psicogeritricas ms prevalentes, y esta si
tuacin hace que el uso de sustancias ansiolticas e
hipnticas sea un hbito muy frecuente entre los
ancianos. Para el tratamiento de ambos tipos de
trastornos las benzodiacepinas (BZD) son los agen
tes ms empleados. Otras alternativas la constitu
yen los antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (ISRS), duales, mirtaza
pina y trazodona y, ms recientemente, anticon
vulsionantes como la pregabalina y la gabapentina.
Una opcin teraputica alternativa, actualmente
ms en desuso, es la buspirona. En situaciones de
ansiedad grave que no responde a los tratamientos
habituales, se puede recurrir a los antipsicticos de
perfil sedativo. Con respecto al tratamiento del in
somnio se dispone de ciertas BZD de vida media
corta, los hipnticos no benzodiacepnicos (zolpi
dem, zopiclona y zalepln), antidepresivos con po
der hipntico (mirtazapina y trazodona) y otros agen
tes como el clometiazol y la gabapentina.

El presente trabajo describe los condicionantes del


uso de psicofrmacos en ancianos con patologa
concomitante, estructurado en funcin de los prin
cipales grupos teraputicos. Asimismo se sealan
recomendaciones de eleccin de psicofrmacos con
cretos dentro de un mismo grupo teraputico en

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R. Angora-Caego, et al

Tabla II. Ansiolticos e hipnticos en pacientes geritricos.


Dosis
inicial
(mg/da)

Rango
habitual
de dosis
(mg/da)

Vida
media
t1/2 (h)

Efectos problemticos y recomendaciones en situaciones especiales


Sistema
nervioso central

Sistema
cardiovascular

Otras situaciones
relevantes

Uso en
insuficiencia renal

Uso en
insuficiencia heptica

Sin efectos
relevantes

Reaccin paradjica
en enfermedades
neurodegenerativas.
Depresin respiratoria
central (apneas).
Sndrome de abstinencia

Metabolizado por conjugacin,


no se afecta el aclaramiento.
Se recomienda
Se transforma en un metabolito
iniciar con dosis
inactivo, considerndose por
bajas e incrementar
ello una de las BZD ms
con precaucin
seguras. Usar con precaucin
en estadio Child C

Sin efectos
relevantes

Reaccin paradjica
en enfermedades
neurodegenerativas.
Depresin respiratoria
central (apneas).
Sndrome de abstinencia

Metabolizado por conjugacin,


Se recomienda
no se afecta el aclaramiento.
iniciar con dosis
Se transforma en un metabolito
bajas e incrementar
inactivo, siendo una BZD
con precaucin
segura. Usar con precaucin
en estadio Child C

Sin efectos
relevantes

Reaccin paradjica
en enfermedades
neurodegenerativas.
Depresin respiratoria
central (apneas). Sndrome
de abstinencia. Importante
efecto rebote: reduccin de
dosis muy lenta

Se eliminan en su totalidad
a travs del metabolismo
heptico. Disminucin del
Se recomienda
metabolismo y aumento de la
iniciar con dosis
bajas e incrementar semivida. Reducir la dosis un
con precaucin
50-60%. Debe evitarse en
estadio Child C por el riesgo
de encefalopata heptica

Sin efectos
relevantes

Reaccin paradjica
en enfermedades
neurodegenerativas.
Depresin respiratoria
central (apneas).
Sndrome de abstinencia

Benzodiacepinas

Loracepam

Oxacepam

Alprazolam

Lormetacepam

0,5

7,5 -10

0,25

0,5

1-3

15-30

0,5-2

0,5-2

9-20

Sedacin.
Problemas mnsicos y
dificultades cognitivas.
Incoordinacin motora
y ataxia. Confusin

4-24

Sedacin.
Problemas mnsicos y
dificultades cognitivas.
Incoordinacin motora
y ataxia. Confusin

9-20

Sedacin.
Problemas mnsicos y
dificultades cognitivas.
Incoordinacin motora
y ataxia. Confusin

9-15

Sedacin.
Problemas mnsicos y
dificultades cognitivas.
Incoordinacin motora
y ataxia. Confusin

Se recomienda
iniciar con dosis
bajas e incrementar
con precaucin

Se metaboliza en su totalidad
a travs del metabolismo
heptico. Debe evitarse en
estadio Child C por el riesgo
de encefalopata heptica

Antiepilpticos con potencial ansioltico e hipntico

Pregabalina

25-50

150-600

Sedacin, somnolencia,
mareos, ataxia,
dificultades cognitivas

Sin efectos
relevantes

Posible ganancia
de peso

Eliminacin por va renal.


Precisa ajuste de dosis.
En IRC leve: dosis de 75300 mg/da repartidos
en 2 a 3 tomas. En IRC
moderada: dosis de 25150 mg/da repartidos
en 1 a 2 tomas. En IRC
grave: dosis de 25-75
mg/da en toma nica.
En hemodilisis: dosis
mx. de 100 mg en dosis
nica. Es dializable

No precisa ajuste

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Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante

Tabla II. Ansiolticos e hipnticos en pacientes geritricos (cont.).


Dosis
inicial
(mg/da)

Gabapentina

300

Rango
habitual
de dosis
(mg/da)

600-1.200

Efectos problemticos y recomendaciones en situaciones especiales

Vida
media
t1/2 (h)

Sistema
nervioso central

Sistema
cardiovascular

5-7

Sedacin, somnolencia,
mareos, ataxia,
dificultades cognitivas

2-11

Efecto hipotensor.
Sntomas
Posible efecto
cardiovasculares
paradjico de
(taquicardia,
inquietud, ansiedad.
palpitaciones),
Efectos extrapiramidales
pero buena
seguridad cardiaca

Sin efectos
relevantes

Otras situaciones
relevantes

Uso en
insuficiencia renal

Uso en
insuficiencia heptica

Posible ganancia
de peso

Eliminacin va renal.
Precisa ajuste de dosis.
En IRC leve: dosis de
300-900 mg/da
repartidos en dos tomas.
En IRC moderada: dosis
de 150-600 mg/da
en toma nica. En IRC
grave: dosis de 150-300
mg/da en toma nica.
En hemodilisis: dosis de
carga de 300-400 mg;
dosis tras la sesin: 200300 mg. Es dializable

No precisa ajuste

Otros ansiolticos

Buspirona

15

20-30

Retraso en el
inicio de accin

La disfuncin renal
Eliminacin principal
puede prolongar por metabolismo heptico.
el aclaramiento
La disfuncin heptica
de los metabolitos. prolonga el aclaramiento
Se recomienda
del frmaco.
precaucin. Evitar Se recomienda precaucin.
en IRC grave
Evitar en estadio Child C

Hipnticos no benzodiacepnicos

Zolpidem

Zopiclona

Zalepln

3,75

5-10

3,75-7,5

1,5-3

Problemas mnsicos.
Reacciones
paradjicas
(intranquilidad,
agitacin, irritabilidad,
alucinaciones)

3,5-6

Problemas mnsicos.
Reacciones
paradjicas
(intranquilidad,
agitacin, irritabilidad,
alucinaciones)

Cefalea, somnolencia,
amnesia. Reacciones
paradjicas
(intranquilidad,
agitacin, irritabilidad,
alucinaciones)

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En estadios Child A-B la


biodisponibilidad est
aumentada, el aclaramiento
est reducido y la vida media
de eliminacin, prolongada.
Dosis no superiores a 5
mg/da. No se recomienda
en estadio Child C

Sin efectos
relevantes

Riesgo de cadas.
Fenmeno de tolerancia.
Usar con gran precaucin
o no usar en apnea del
sueo, insuficiencia
respiratoria grave o ictus

Riesgo de
acumulacin de
metabolitos. No
precisa ajuste de
dosis en IRC leve.
En el resto, reducir
la dosis a la mitad

Sin efectos
relevantes

Riesgo de cadas.
Fenmeno de tolerancia.
Usar con gran precaucin
o no usar en apnea del
sueo, insuficiencia
respiratoria grave o ictus

Iniciar tratamiento
Reduccin del
a la mitad de dosis
aclaramiento. Se
en la disfuncin
recomienda dosis mxima
renal. Riesgo de
de 3,75 mg/da en
acumulacin de
estadios Child A-B. No se
metabolitos
recomienda en estadio Child C

Sin efectos
relevantes

Riesgo de cadas.
Fenmeno de tolerancia.
Usar con gran precaucin
o no usar en apnea del
sueo, insuficiencia
respiratoria grave o ictus

En IRC leve a
moderada no se
requiere ajuste de
dosis. En IRC grave
no se ha estudiado
adecuadamente

Amplio metabolismo
heptico. Reduccin del
aclaramiento. Dosis
mxima recomendada
5 mg/da. Contraindicado
en estadio Child C

R. Angora-Caego, et al

Tabla II. Ansiolticos e hipnticos en pacientes geritricos (cont.).


Dosis
inicial
(mg/da)

Rango
habitual
de dosis
(mg/da)

Vida
media
t1/2 (h)

Efectos problemticos y recomendaciones en situaciones especiales


Sistema
nervioso central

Sistema
cardiovascular

Otras situaciones
relevantes

Uso en
insuficiencia renal

Uso en
insuficiencia heptica

Efecto
hipotensor

Anafilaxia.
Congestin nasal,
irritacin conjuntival.
Sndrome de abstinencia.
Riesgo de dependencia.
Depresin del SNC

En IRC se recomienda
el uso con precaucin
por reduccin del
aclaramiento.
Comenzar con
dosis pequeas

En estadios Child A-B


se recomienda reducir
la dosis. Uso con
precaucin en
estadio Child C

Otros frmacos con efecto hipntico

Clometiazol

1 cpsula
(192 mg)

1-2 cpsulas.
(192-384 mg)

0,5-4

Sedacin
excesiva

Antidepresivo usado como ansioltico e hipntico: trazodona (Tabla III)


BZD: benzodiacepinas; IHC: insuficiencia heptica crnica: IRC: insuficiencia renal crnica; SNC: sistema nervioso central.

La utilizacin de todos estos agentes debera res


tringirse, siempre que sea posible, al uso durante
periodos limitados y ajustando la dosis a la mnima
eficaz.
Un elemento importante a tener en cuenta con
el uso de BZD en los ancianos es el caracterstico
efecto de techo de dosis. En cualquier persona ma
yor, y especialmente si sufre alguna enfermedad
neurodegenerativa como la demencia, dosis supe
riores al equivalente de 2-3 mg/da de loracepam
son ineficaces y slo incrementan la posibilidad de
efectos adversos. Si con estas dosis no se consigue
el efecto ansioltico necesario, se deben buscar otras
alternativas como antidepresivos, anticonvulsionan
tes o antipsicticos.
Asimismo conviene recordar que en pacientes
con enfermedades neurodegenerativas puede exis
tir un fenmeno paradjico de las BZD, aumentan
do la ansiedad en vez de disminuirla.

Sistema nervioso central


Los efectos secundarios ms importantes de las BZD
en los ancianos son la sedacin diurna, que puede
ser problemtica sobre todo en ancianos frgiles o
con deterioro cognitivo, fallos mnsicos (especial
mente en las de vida media ms corta), incoordina
cin motora con dificultades en la marcha y confu
sin. En los hipnticos no benzodiacepnicos tam
bin se pueden encontrar similares efectos neurol
gicos y reacciones paradjicas tras su instauracin
(insomnio e inquietud psicomotora y, en algunos ca
sos, alucinaciones). Conviene recordar el fenmeno

de tolerancia farmacolgica, que puede ocurrir con


el clometiazol cuando su uso se prolonga.

Sistema cardiovascular
En general son psicofrmacos seguros y no presen
tan efectos relevantes al respecto ni la necesidad de
ajustar dosis por ello.

Otros efectos relevantes


Los efectos depresores respiratorios de las BZD es
tn bien establecidos, pudiendo desencadenar insu
ficiencia respiratoria en enfermos con escasa reser
va ventilatoria. Se encuentran contraindicados en
pacientes con sndrome de apnea obstructiva del
sueo. Las BZD preferidas para tratar en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
son aquellas con semivida intermedia sin metaboli
tos activos como loracepam y oxacepam.
Con respecto a los hipnticos no benzodiacep
nicos, los estudios existentes sugieren que son se
guros en pacientes con EPOC leve o moderado sin
datos de hipercapnia crnica debido a que presen
tan una accin ms corta. La buspirona puede ser
un ansioltico seguro en este sentido porque no ori
gina depresin respiratoria y no interacciona con
otros depresores del sistema nervioso central, lo
que hace que pueda ser una alternativa en ancianos
con EPOC. Sus limitaciones residen en su potencia
y en su efecto teraputico retrasado en el tiempo.
Al igual que en los pacientes adultos, pero incre
mentndose con la edad, conviene recordar los efec

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Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante

tos de dependencia fsica y psicolgica, fenmenos


de tolerancia y la clara posibilidad de sndrome de
abstinencia si se realiza una supresin brusca. Estas
manifestaciones se asocian con el uso de BZD, hip
nticos no benzodiacepnicos y clometiazol.

En el momento actual, las nuevas generaciones de


antidepresivos han ocupado el puesto de preferen
cia en el tratamiento de los trastornos afectivos en
las personas mayores, con respecto a otros frma
cos ms clsicos, como los ADT. En general son fr
macos eficaces, mejor tolerados tanto a corto como a
largo plazo, ms seguros y con una clara menor
toxicidad en caso de sobredosis.
Los ADT no se excluyen de la teraputica geri
trica, pero su uso ha de restringirse a situaciones en
donde no haya otra alternativa. De ellos se prefie
ren las aminas secundarias, como la nortriptilina.

s poseen este efecto, que se usa en ocasiones con


fines teraputicos. Los antidepresivos de mayor a
menor efecto sedante son trazodona, mirtazapina,
nortriptilina, fluvoxamina y paroxetina. Debido a
su accin noradrenrgica y dopaminrgica, el bu
propin origina un efecto contrario a la sedacin y
debe utilizarse por la maana. Por este efecto acti
vador, resulta especialmente til en pacientes con
marcada apata y anhedonia.
La mayor parte de los antidepresivos modernos
no tiene efectos anticolinrgicos significativos, con
la excepcin de la paroxetina, con un efecto mode
rado. Por el contrario, los ADT s lo poseen de for
ma muy marcada y estn contraindicados en pa
cientes con deterioro cognitivo o demencia por el
empeoramiento cognitivo y la mayor susceptibili
dad a episodios confusionales y delirium.
Debido a la inhibicin de la liberacin de dopa
mina en el circuito nigroestriado, los frmacos con
accin serotoninrgica, en especial los ISRS, pueden
producir sintomatologa extrapiramidal y parkinso
nismo de diferente intensidad segn la susceptibili
dad de cada paciente. Algunos, como la paroxetina y
la fluoxetina, pueden ser especialmente problemti
cos, sobre todo en pacientes con enfermedad de
Parkinson (EP) establecida. La alternativa son fr
macos con menor efecto serotoninrgico o ninguno,
como la mirtazapina o la agomelatina, o bien el bu
propin, que tiene un efecto prodopaminrgico til
en esta indicacin. Al contrario de los ISRS, los ADT
pueden ser adecuados en el tratamiento de la EP por
su efecto anticolinrgico y la ausencia de empeora
miento del trastorno del movimiento.
El bupropin es el frmaco con mayor riesgo de
presentar crisis epilpticas, aunque este efecto slo
aparece en dosis altas y en personas predispuestas.
Por ello se recomienda evitarlo en pacientes con
enfermedad epilptica. El resto de antidepresivos
administrados en dosis teraputicas a pacientes an
cianos presenta un riesgo de convulsin muy cerca
no a la poblacin general (0,1%), aunque en algunos
ADT, como la maprotilina o la clomipramina, el
riesgo es ms alto. La mirtazapina y la reboxetina
son los antidepresivos ms seguros en epilepsia.
Algunos estudios han vinculado el uso de anti
depresivos a un mayor riesgo de ictus. Se ha seala
do este posible efecto en los ISRS, la mirtazapina, la
venlafaxina y la trazodona.

Sistema nervioso central

Sistema cardiovascular

Tanto los ISRS como los duales se caracterizan por


presentar un bajo poder sedativo con respecto al
resto de antidepresivos existentes. Aun as, algunos

Tanto los ISRS como los duales y la agomelatina son


los antidepresivos ms seguros para tratar a los pa
cientes con cardiopatas.

Insuficiencia renal
Se dispone de poca informacin sobre la utilizacin
de la mayora de los frmacos ansiolticos e hipnti
cos en la insuficiencia renal crnica. En general se
recomienda iniciar con dosis bajas e incrementarlas
con precaucin sobre todo en estadios moderadosgraves.
Tanto la pregabalina como la gabapentina son
frmacos anticonvulsionantes cuya excrecin renal
es la principal va de eliminacin y requieren un
ajuste de dosis preciso.

Insuficiencia heptica
Salvo la pregabalina y la gabapentina, que no preci
san ajuste en cualquier estadio de insuficiencia hep
tica, el resto de psicofrmacos reseados presenta
una amplia biotransformacin heptica, por lo que
se recomienda evitar su uso en estadios graves por el
riesgo de encefalopata heptica. De todas las BZD,
el loracepam, el lormetacepam y el oxacepam, por su
vida media intermedia y al carecer de metabolitos
activos, presentan menos riesgo de acumulacin y
por tanto son las BZD ms seguras en esta situacin.
No se recomienda el uso de BZD de vida media larga.

Antidepresivos (Tabla III)

www.viguera.com/sepg Psicogeriatra 2012; 4 (1): 1-19

R. Angora-Caego, et al

Tabla III. Antidepresivos en pacientes geritricos.


Dosis
inicial
(mg/da)

Rango
habitual
de dosis
(mg/da)

Efectos problemticos y recomendaciones en situaciones especiales


Sistema
nervioso central

Sistema
cardiovascular

Otros efectos
relevantes

Uso en
insuficiencia renal

Uso en
insuficiencia heptica

50-100

Efecto ansioltico.
Sin efecto sedativo.
Efectos extrapiramidales
leves (temblor, rigidez),
pero el menor de los ISRS

Muy buena
seguridad
cardiaca

El menos anorexgeno de los


ISRS. Posible hiponatremia
pero riesgo ms bajo. Cadas.
Atencin a interacciones con
sndrome serotoninrgico

No precisa
ajuste

Se recomienda iniciar el
tratamiento con la dosis
mnima y vigilar tolerancia.
Reducir dosis a la mitad

20

Posible efecto sedativo.


Efectos extrapiramidales
leves (temblor, rigidez)

Potencial
aumento del
intervalo QT

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

Sertralina

Citalopram

Escitalopram

Fluoxetina

Paroxetina

Fluvoxamina

25

10

10

10

25

10

20

20-30

25-100

Posible efecto sedativo.


Efectos extrapiramidales
leves (temblor, rigidez)

Sin efecto sedativo.


Posible efecto estimulante.
Posibles efectos extrapiramidales
significativos (temblor, rigidez)

Riesgo ms alto de
En IRC leve o
hiponatremia. Riesgo de moderada no precisa
hemorragia digestiva.
ajustes. Puede existir
Cadas. Atencin a
reduccin del
interacciones con
aclaramiento del
sndrome serotoninrgico frmaco en IRC grave

Iniciar con dosis mnimas.


Vigilar tolerancia.
Evitar dosis superiores
a 30 mg/da

Potencial
aumento del
intervalo QT

En estadios Child A-B


Riesgo ms alto de
En IRC leve o
se recomienda dosis
hiponatremia. Cadas.
moderada no precisa
ajustes. Puede existir
de 5 mg/da durante
Riesgo de hemorragia
las dos primeras semanas.
reduccin del
digestiva. Atencin a
Mximo: 10 mg/da.
aclaramiento del
interacciones con sndrome
frmaco en IRC grave Precaucin en estadio Child C
serotoninrgico

Buena
seguridad
cardiaca

Incremento de la vida media


Efecto anorexgeno y
En IRC leve o
tanto de la fluoxetina como de
prdida de peso. Riesgo moderada no precisa
su metabolito (norfluoxetina).
ms alto de hiponatremia.
ajustes. En IRC
Se recomienda iniciar el
Riesgo de hemorragia
grave se aconseja
tratamiento con la dosis
digestiva. Cadas.
disminuir dosis
mnima y vigilar tolerancia.
Atencin a interacciones
o aumentar
Reducir dosis a la mitad.
con sndrome serotoninrgico
intervalo
Evitar en estadio Child C

Efecto ansioltico.
Efecto sedativo.
Efectos anticolinrgicos leves.
Posibles efectos extrapiramidales
significativos (temblor, rigidez)

Posible
hipotensin
ortosttica.
Buena
seguridad
cardiaca

Posible ganancia de peso. En IRC leve no precisa


Sndrome de
ajustes. Reducir dosis
discontinuacin. Posible
en IRC moderada.
hiponatremia pero riesgo Aumento de la vida
ms bajo. Riesgo de
media del frmaco
hemorragia digestiva.
en la IRC grave.
Cadas. Atencin a
Iniciar tratamiento
interacciones con sndrome con dosis mnimas
serotoninrgico
y vigilar

Efecto ansioltico.
Efecto sedativo
Efectos extrapiramidales
leves (temblor, rigidez)

Posible
hipotensin
ortosttica.
Buena
seguridad
cardiaca

Sndrome de
discontinuacin. Posible
hiponatremia. Riesgo de
hemorragia digestiva.
Cadas. Atencin a
interacciones con sndrome
serotoninrgico

No suele
requerir ajustes
de dosis

Se ha descrito elevacin de
transaminasas en pacientes
normales. En IHC se recomienda
iniciar el tratamiento con la
dosis mnima y vigilar tolerancia.
Reducir dosis a la mitad
si es necesario. Evitar en
estadio Child C

Moderada
hipotensin
ortosttica.
Contraindicado
en IAM reciente.
Escasos pero
posibles efectos
arritmognicos

Posible priapismo.
Atencin a interacciones
con sndrome
serotoninrgico

Puede producirse
acumulacin del
frmaco. En IRC
leve no requiere
ajuste de dosis.
Precaucin en IRC
moderada o grave

Ampliamente
metabolizada
en el hgado.
Puede precisar
reduccin de dosis

Aumento de la
semivida de eliminacin.
Se recomienda iniciar el
tratamiento con la dosis
mnima y vigilar tolerancia.
Evitar en estadio Child C

Inhibidor no selectivo de la recaptacin de serotonina

Trazadona

25-50

50-200

Alto efecto sedativo,


ansioltico e hipntico.
Efectos anticolinrgicos

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Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante

Tabla III. Antidepresivos en pacientes geritricos (cont.).

Dosis
inicial
(mg/da)

Rango
habitual
de dosis
(mg/da)

Efectos problemticos y recomendaciones en situaciones especiales


Sistema
nervioso central

Sistema
cardiovascular

Otros efectos
relevantes

Uso en
insuficiencia renal

Uso en
insuficiencia heptica

Sin efectos
cardiovasculares
relevantes.
Posible
hipotensin

Efectos anticolinrgicoslike (sequedad de boca,


estreimiento).
Precaucin en patologa
prosttica y glaucoma

Se recomienda
precaucin en IRC
moderada y grave.
Disminuir la dosis

Metabolizacin heptica.
Puede precisar
reduccin de dosis

Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina

Reboxetina

6-8

Perfil estimulante.
No dar por la noche.
Ms seguro en epilepsia

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina

Venlafaxina

Duloxetina

37,5-75

30

Potencial aumento
Sndrome de
Riesgo de
de la tensin
discontinuacin.
acumulacin. Si IRC
arterial diastlica
Reduccin del
leve o moderada
dosis dependiente
umbral convulsivo.
reducir dosis un 25%.
de forma
No usar en pacientes
Si IRC grave reducir
idiosincrsica.
con glaucoma no
dosis un 50%.
Escasos pero
controlado. Atencin
En situacin de
posibles efectos
a interacciones con
hemodilisis se debe
arritmognicos
sndrome serotoninrgico. administrar la dosis
(QT largo,
Riesgo de hemorragia
despus de las
taquicardia)
digestiva
sesiones

Riesgo de disminucin
del aclaramiento y
aumento de la semivida
de eliminacin y de su
metabolito activo
O-desmetilvenlafaxina.
En estadios Child A-B
debe reducirse la dosis
total diaria al 50%.
En estadio Child C reducir
dosis > 50% y vigilar

Bajo efecto
sedativo

Potencial
aumento de la
tensin arterial
diastlica menos
frecuente que
la venlafaxina.
Precaucin en
cardiopatas

Sndrome de
discontinuacin.
Sndrome serotoninrgico.
No usar en pacientes
con glaucoma no
controlado. Atencin
a interacciones con
sndrome serotoninrgico

No es necesario
un ajuste en IRC
leve a moderada.
Si IRC grave o en
situaciones de
dilisis no es
recomendable
su uso

Ampliamente
metabolizada con riesgo
de disminucin del
aclaramiento y de
la eliminacin. No debe
utilizarse en pacientes con
cualquier grado de IHC

15-30

Efecto sedativo, ansioltico


e hipntico importante.
Ms seguro en epilepsia

Moderado
efecto hipotensor.
Edemas.
Sin otros efectos
cardiovasculares
relevantes

Aumento del apetito


y ganancia de peso.
Atencin a
interacciones con
sndrome serotoninrgico

La eliminacin del
frmaco se reduce al
30% en pacientes
con IRC moderada y
al 50% en pacientes
que reciben dilisis

Ampliamente
metabolizada con riesgo
de disminucin del
aclaramiento y de
la eliminacin. Se
recomienda precaucin

150-300

No produce sedacin.
Posible inquietud e insomnio
al principio. Contraindicado
en pacientes con crisis
epilpticas o que pueden
tenerlas (tumor o
traumatismo cerebral).
til en parkinsonismos

Sin efectos
cardiovasculares
relevantes.
Bajo efecto
hipotensor

75-225

60-120

Posible efecto
sedativo

Otros antidepresivos de accin dual

Mirtazapina

Bupropin

15

150

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til en apata
con o sin demencia

Puede producirse
Ampliamente
acumulacin en
metabolizado con
pacientes con IRC
disminucin del aclaramiento
leve-moderada.
y acumulacin de metabolitos.
Utilizar con precaucin
Utilizar con precaucin.
en dosis mxima
En IHC la dosis no debe
de 150 mg/da
superar los 150 mg/da

R. Angora-Caego, et al

Tabla III. Antidepresivos en pacientes geritricos (cont.).

Dosis
inicial
(mg/da)

Rango
habitual
de dosis
(mg/da)

Efectos problemticos y recomendaciones en situaciones especiales


Sistema
nervioso central

Sistema
cardiovascular

Otros efectos
relevantes

Uso en
insuficiencia renal

Uso en
insuficiencia heptica

Utilizar con
precaucin en IRC
moderada-grave

Se metaboliza por va heptica.


Contraindicado si existen
datos de hepatopata crnica.
Realizar controles de funcin
heptica durante su
instauracin e interrumpir
el tratamiento si las
transaminasas sricas
> 3 veces o aparece ictericia

Sin suficiente
informacin.
En ficha tcnica,
se recomienda
reducir dosis.
Monitorizar
niveles plasmticos

Puede producir una


reduccin del aclaramiento
y un aumento de la
semivida de eliminacin.
Se recomienda precaucin,
utilizar una dosis inicial
reducida y valorar
tolerabilidad. Monitorizar
niveles plasmticos

Agonistas de los receptores de la melatonina y antagonista de los receptores serotoninrgicos

25
Agomelatina (siempre
de noche)

25-50
(siempre
de noche)

No produce sedacin.
No debe utilizarse en
pacientes con demencia
(falta de estudios)

25-75

Efecto sedativo.
Marcado efecto
anticolinrgico.
Contraindicado en
los pacientes con
deterioro cognitivo
o demencia

Sin efectos
cardiovasculares
relevantes.
Sin efecto
hipotensor

Sin efectos adversos


serotoninrgicos,
noradrenrgicos
histaminrgicos o
anticolinrgicos.
Sin sndrome de
discontinuacin

Antidepresivos tricclicos

Nortriptilina

10-25

Ganancia de peso.
Moderado
Contraindicado en
efecto hipotensor.
enfermedad prosttica
Potencial efecto
y glaucoma de ngulo
arritmognico.
agudo. Sndrome de
Contraindicado
abstinencia. No hemorragias
en IAM reciente
digestivas. Atencin a
o alteraciones
interacciones con
de la conduccin
sndrome serotoninrgico

IAM: infarto agudo de miocardio; IHC: insuficiencia heptica crnica; IRC: insuficiencia renal crnica.

Los ADT suelen producir hipotensin ortostti


ca, que puede ser marcada. De ellos, el que menos
la produce es la nortriptilina, siendo por tanto til
en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
que deban tomar ADT. De entre los antidepresivos
ms modernos, los que presentan mayor hipoten
sin ortosttica son la trazodona, la mirtazapina, la
fluvoxamina y la paroxetina. La agomelatina es el
que presenta menor riesgo de hipotensin
La venlafaxina y, en menor medida, la duloxetina
pueden producir un aumento de la presin arterial
diastlica dependiente de dosis a partir de dosis me
dias a altas. Esto ocurre de forma idiosincrsica y
con independencia de si el paciente padece hiperten
sin arterial previa. No debe excluirse a los pacientes
hipertensos del posible beneficio de estos frmacos,
aunque s han de someterse a controles rutinarios
de la tensin arterial, sobre todo con dosis altas.
En general, todos los antidepresivos modernos
ejercen mnimos efectos sobre la conduccin car
diaca y prcticamente carecen de efectos sobre la

10

fraccin de eyeccin. Por el contrario, est bien do


cumentado el efecto arritmognico de los ADT, que
se ha asociado a un aumento de muerte sbita de
causa cardiovascular, especial pero no nicamente
en pacientes con cardiopata isqumica. Las con
traindicaciones alcanzan a los pacientes con un sn
drome coronario agudo, infarto reciente o altera
ciones en la conduccin. Entre los antidepresivos
no tricclicos, la trazodona y la venlafaxina se han
vinculado a un leve riesgo arritmognico y recien
temente se ha sealado la posibilidad de aumento
del intervalo QT con citalopram y escitalopram.
Por ello, debe realizarse un control electrocar
diogrfico del paciente tras iniciar el tratamiento
antidepresivo.

Otros efectos relevantes


Aunque la mayora de los antidepresivos tienen a
largo plazo un efecto neutro sobre el apetito y el peso,
en algunos este efecto es relevante. La mirtazapina

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Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante

y, en menor medida, la paroxetina producen au


mento de peso. El aumento de peso producido por
estos frmacos pueden significar tambin un incre
mento de la glucemia. La fluoxetina, por el contra
rio, puede producir una disminucin del apetito y
el peso. La sertralina es el menos anorexgeno de
los ISRS. Los antidepresivos con menor efecto so
bre el peso son la venlafaxina, la duloxetina y, espe
cialmente, el bupropin y la agomelatina.
La hiponatremia producida por antidepresivos
es una eventualidad a la que se le ha prestado poca
atencin y que puede llegar a ocurrir, con mayor o
menor intensidad, hasta en un 25% de los ancianos
que toman ISRS, especialmente fluoxetina, citalo
pram y escitalopram. En general, deben hacer con
troles inicos de forma regular a todos los ancianos
que toman antidepresivos y especialmente durante
las primeras semanas, cuando el riesgo es mayor.
Se ha vinculado el uso de determinados antide
presivos a la produccin de dislipemia, entre ellos
los ADT, paroxetina, mirtazapina y, en alguna ma
yor medida. venlafaxina. El bupropin sera el anti
depresivo ms seguro en este sentido.
Debido al contenido de serotonina en las plaque
tas, los frmacos con accin serotoninrgica tienen
efectos de antiagregacin plaquetaria. Aunque esta
accin puede ser beneficiosa en determinadas cir
cunstancias, tambin se ha vinculado a la produc
cin de hemorragias digestivas, tanto por s mismos
o en pacientes que toman adems antiinflamatorios
no esteroideos. El riesgo alcanza a los ISRS y la ven
lafaxina. Los ADT parecen seguros a este respecto.
Aunque todos los antidepresivos pueden incre
mentar genricamente el riesgo de cadas, ste pa
rece ser mayor con los ISRS por un mecanismo an
no bien aclarado.
Es importante recordar que los frmacos seroto
ninrgicos (incluyendo los tricclicos) han de evi
tarse en conjuncin con inhibidores de la mono
aminooxidasa A o B, como selegilina y rasagilina, o
el antibitico linezolid, debido al riesgo de desenca
denar un sndrome serotoninrgico, que es una com
plicacin potencialmente mortal.
Los antidepresivos de vida media corta pueden
producir un sndrome de discontinuacin cuando
se suspenden bruscamente. Se ha de prestar espe
cial atencin a la paroxetina, la venlafaxina y la du
loxetina. La sertralina y especialmente la agomela
tina son ms seguras en este sentido.

Insuficiencia renal
En general, en situaciones de grado leve a modera
do no es necesario un ajuste de dosis tanto en los

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ISRS como en los duales, a excepcin de la venla


faxina, la trazodona y el bupropin; dado el riesgo
de acumulacin por prolongacin de la semivida,
se recomienda una reduccin de la dosis desde el
inicio y su utilizacin con precaucin.
En la ficha tcnica de los ADT se recomienda re
ducir la dosis o utilizar con precaucin sin hacer
mencin al grado de insuficiencia renal subyacente.

Insuficiencia heptica
En general se recomienda su uso con precaucin en
estadios leves a moderados y evitar en estadios gra
ves. Los antidepresivos de mayor riesgo de acumu
lacin heptica son principalmente los duales (ven
lafaxina, duloxetina y bupropin) y la agomelatina.
Tanto con venlafaxina como con bupropin se reco
mienda la reduccin de la dosis total diaria hasta un
50% en situaciones leves. La duloxetina no debe uti
lizarse en pacientes con cualquier grado de insufi
ciencia heptica. La agomelatina requiere los cono
cidos controles de transaminasas detallados en su
ficha tcnica y debera usarse con precaucin o no
administrarse a pacientes con hepatopata significa
tiva. En pacientes sin hepatopata constituye un me
dicamento tan seguro en ancianos como en adultos.
No hay guas de dosificacin de ADT en pacien
tes con hepatopata. Debido al importante metabo
lismo heptico de estos frmacos, cualquier situa
cin de insuficiencia puede producir una reduccin
del aclaramiento y un aumento de la semivida de
eliminacin, por lo que se recomienda utilizar una
dosis inicial reducida y valorar la tolerabilidad.

Eutimizantes (Tabla IV)


Los frmacos anticonvulsionantes estabilizadores del
estado de nimo o eutimizantes no solo estn indi
cados para el tratamiento de los trastornos bipolar
o esquizoafectivo, sino que en la poblacin geritri
ca tambin se usan en ocasiones para controlar la
agitacin y otros sntomas conductuales en pacien
tes con demencia.
De la amplia gama existente los ms utilizados en
las personas de edad son el litio, el cido valproico y
la lamotrigina. En muchas ocasiones se necesita ajus
tar la pauta de tratamiento de estos tres frmacos de
bido a la comorbilidad que presenta esta poblacin y
los tratamientos concomitantes que recibe.

Sistema nervioso central


El litio puede producir problemas cognitivos, espe

11

R. Angora-Caego, et al

Tabla IV. Eutimizantes en pacientes geritricos.


Dosis
inicial
(mg/da)

Rango
habitual
de dosis
(mg/da)

Efectos problemticos y recomendaciones en situaciones especiales


Sistema
nervioso central

Sistema
cardiovascular

Otros efectos
relevantes

Uso en
insuficiencia renal

Uso en
insuficiencia heptica

Posible ganancia de peso.


Precaucin en diabetes
mellitus. Posible diabetes
inspida neurognica.
Riesgo de hipotiroidismo
y nefropata con la
administracin prolongada

Contraindicado en
insuficiencia renal aguda.
Si IRC moderada
disminuir dosis al 50%.
Si IRC grave disminuir
dosis al 75% o no dar.
Es dializable

No precisa
ajuste de dosis

No requiere
ajuste de dosis en
IRC leve o moderada.
Es dializable

Contraindicado

Precisa ajuste
de dosis si IRC
moderada o grave.
Es dializable

Precisa ajuste de
dosis e instauracin
ms lenta.
En estadio Child B
ajustar dosis al 50%.
En estadio Child C
ajustar dosis al 75%

Carbonato
de litio

200

Segn tasa
sangunea

Sedacin moderada.
Sntomas
Puede producir arritmias.
extrapiramidales
No recomendable
(temblor).
el empleo en pacientes
Neurotoxicidad.
con insuficiencia
Alteracin de
cardiaca grave o
funciones cognitivas.
arritmia preexistente
Debilidad muscular

cido valproico

200

200-1.200

Sedacin.
Temblor. Ataxia.
Debilidad muscular

Sin efectos
relevantes

Posible ganancia de peso.


Alteraciones hematolgicas
(trombocitopenia) leves,
dosis dependientes

Sedacin
moderada.
Ataxia

Produce alteracin
del intervalo PR, por
lo que habr que usar
con precaucin en
pacientes con arritmias.
Usar con precaucin
en insuficiencia cardiaca

Exantema cutneo leve (10%).


Exantema cutneo grave
(sndrome de StevensJohnson) raro (0,1%). Riesgo
incrementado con el uso
concomitante de cido
valproico. Conviene hacer
revisiones oftalmolgicas

Lamotrigina

25

100-200

IHC: insuficiencia heptica crnica; IRC: insuficiencia renal crnica.

cialmente de atencin, velocidad de proceso, orien


tacin y memoria. Estos efectos son ms relevantes
en pacientes con deterioro cognitivo previo o con
demencia, sobre todo en poblacin muy anciana.
Los anticonvulsionantes tambin pueden producir
dificultades cognitivas. Este efecto se puede orde
nar, desde mayor a menor, en: topiramato > carba
macepina > cido valproico > lamotrigina.
El litio puede causar efectos extrapiramidales
como temblor en sujetos normales. Esta circuns
tancia suele verse agravada en ancianos con EP u
otros trastornos del movimiento. El cido valproico
tambin puede causar temblor.

Sistema cardiovascular
El litio ha de usarse con precaucin en pacientes
con patologa cardiovascular, especialmente en su
jetos con arritmias, debido al potencial arritmge
no del frmaco. Situacin similar ocurre con la la
motrigina, que puede producir un alargamiento del
intervalo PR, por lo que esta eventualidad ha de te
nerse tambin en cuenta.

12

En caso de insuficiencia cardiaca grave no se


aconseja el uso de litio y la lamotrigina debe admi
nistrarse con precaucin.
El uso de cido valproico es seguro en pacientes
con cardiopata.

Otros efectos relevantes


En el tratamiento con litio de enfermos con altera
ciones endocrinas como la diabetes mellitus, se exi
ge una monitorizacin cuidadosa de la glucemia
por el potencial efecto hiperglicemiante de este fr
maco. En pacientes que presentan hipotiroidismo
se necesita monitorizar regularmente los niveles de
hormonas tiroideas por el posible agravamiento
de este trastorno que el tratamiento con litio puede
producir.
Los pacientes con obesidad a los que se va a ad
ministrar litio debern controlar con mayor exigen
cia el sobrepeso, por el efecto de ganancia de peso
que puede producir el frmaco. Los anticonvulsio
nantes tambin pueden producir este efecto. Se pue
den ordenar, de mayor a menor ganancia de peso,

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Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante

en: cido valproico > carbamacepina > lamotrigina.


El topiramato tiene efecto de perdida de peso.

sidad de usar frmacos antipsicticos en esta edad


es muy frecuente.

Insuficiencia renal

Sistema nervioso central

El aclaramiento de litio puede verse bastante afec


tado por la edad, de manera que las dosis de este
frmaco necesarias para alcanzar niveles teraputi
cos no txicos en el anciano sin problemas renales
suelen ser muy inferiores a las del adulto, especial
mente si se inicia la prescripcin por primera vez
en la edad avanzada. En ancianos con insuficiencia
renal se debe prestar especial atencin y seguir la
recomendacin de no administrarlo en caso de in
suficiencia renal aguda. En caso de insuficiencia re
nal crnica se realizarn ajustes de dosis segn la
afectacin renal y las tasas sanguneas del frmaco.
Si la insuficiencia es moderada, la dosis de litio se
disminuir al 50%. En insuficiencia renal grave se re
ducir al 75% o incluso se retirar el frmaco, ya
que en estos casos no slo se produce una acumula
cin plasmtica de litio, sino que adems ste au
menta su potencial nefrotxico que agrava a su vez
la enfermedad renal.
El cido valproico es un frmaco seguro en caso
de insuficiencia renal moderada, aunque precisa
ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal grave.
La lamotrigina se excreta por va renal, por lo
que es necesario disminuir su dosis a partir de la
insuficiencia renal moderada.
El litio, el cido valproico y la lamotrigina son
dializables, por lo que se pueden administrar en pa
cientes sometidos a hemodilisis.

Los antipsicticos pueden provocar sedacin. Se


pueden ordenar de mayor a menor efecto sedativo:
clozapina > quetiapina > olanzapina > amisulpirida
> risperidona = paliperidona > ziprasidona > aripi
prazol.
La capacidad de producir efectos anticolinrgi
cos est presente en determinados antipsicticos,
especialmente los convencionales. De entre los at
picos, los que menos producen este efecto son la
risperidona, la paliperidona, la quetiapina y el ari
piprazol. El uso de olanzapina deber hacerse con
cierta precaucin por poseer un efecto anticolinr
gico dependiente de la dosis, aunque en general no
resulta clnicamente relevante.
Es conocida la capacidad de producir sintomato
loga extrapiramidal de los antipsicticos, en espe
cial de los convencionales. Este problema se agrava
notablemente en los pacientes con trastornos del
movimiento, como la EP o la demencia por cuerpos
de Lewy. Pese a este efecto, y por su rapidez de ac
cin, los frmacos convencionales pueden utilizarse
de forma puntual ante estados de agitacin o graves
alteraciones comportamentales. En muchos casos
se prefiere el uso de zuclopentixol oral a haloperi
dol, por su mayor capacidad de controlar conductas
disruptivas.
Para el uso continuado, los antipsicticos atpi
cos tienen una menor induccin de efectos extrapi
ramidales, pero no deja de estar presente en mu
chos casos. Se pueden ordenar de mayor a menor
produccin de efectos extrapiramidales: risperido
na = amisulpirida > olanzapina > paliperidona > zi
prasidona > aripiprazol > quetiapina.
En los pacientes con EP y psicosis se ha extendi
do el uso de quetiapina por su escasa capacidad de
producir sintomatologa extrapiramidal. Sin em
bargo, la capacidad de suprimir sntomas positivos
como delirios y alucinaciones en las dosis toleradas
de forma aguda es tambin limitada. Por ello, en el
caso de que los delirios o alucinaciones no cedan de
manera adecuada con este frmaco, la ziprasidona
o el aripiprazol son una opcin adecuada.
Un caso particular lo constituyen los pacientes
afectos de demencia por cuerpos de Lewy, que son
especialmente sensibles a los efectos extrapirami
dales de los neurolpticos. En estos casos, el anti
psictico con menos riesgo es la quetiapina, y el que
ms, la risperidona. En muchas ocasiones no se
puede usar ningn antipsictico en esta enferme

Insuficiencia heptica
En los pacientes con hepatopata est contraindica
do el empleo de cido valproico, mientras que la la
motrigina precisa un ajuste de dosis en estadios B y
C de Child. En estos casos, el frmaco recomenda
do es el litio, que carece de efectos adversos sobre el
hgado al no precisar metabolizacin y excretarse
casi en su totalidad por el rin.

Antipsicticos (Tabla V)
En la poblacin anciana se pueden observar snto
mas psicticos en una gran variedad de situaciones
clnicas que incluyen, entre otros, la esquizofrenia
de inicio juvenil, la de inicio tardo, el trastorno de
lirante, la depresin psictica, los trastornos bipo
lares, el delirium y las alteraciones psicolgicas y
conductuales en las demencias. Por tanto, la nece

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13

R. Angora-Caego, et al

Tabla V. Antipsicticos en pacientes geritricos.

Haloperidol

Zuclopentixol

Risperidona

Efectos problemticos y recomendaciones en situaciones especiales

Dosis
inicial
(mg/da)

Rango
habitual
de dosis
(mg/da)

0,5

1-6

5-20

Sedacin. Sntomas
extrapiramidales
moderados. Riesgo
de discinesia tarda

0,25-0,5

Sistema
nervioso central

Sistema
cardiovascular

Otros efectos
relevantes

Uso en
insuficiencia renal

Uso en
insuficiencia heptica

Hiperprolactinemia

No precisa
ajuste de dosis

No precisa ajuste
de dosis en estadios
Child A y B

Riesgo de
hipotensin

Hiperprolactinemia.
Priapismo. Ganancia
de peso moderada

No precisa ajuste
de dosis. Usar con
precaucin en va
intramuscular

No precisa ajuste
de dosis en estadios
Child A y B

2-3

Sntomas
extrapiramidales
significativos dosis
dependientes. Sin
efectos anticolinrgicos

Hipotensin
moderada.
Atencin en
fibrilacin
auricular

Riesgo de hiperglucemia.
Hiperprolactinemia.
Ganancia de peso
moderada

Reducir la dosis
al 50% si IRC
moderada o grave

Precisa ajuste de dosis. En


estadios Child B y C precisa
reducir dosis al 50%. Dosis
mxima: 2 mg/da. Incrementos
de 0,5 mg/dos veces al da

Menor riesgo
de hipotensin
que la risperidona

Menos hiperprolactinemia
y problemas metablicos
que la risperidona.
Escasos problemas
cerebrovasculares

Precisa ajuste de dosis.


Si IRC leve dar 3 mg/da.
Si IRC moderada dar
3 mg/da a das
alternos. Si IRC grave
no se recomienda

Precisa ajuste de dosis.


En estadios Child B y C
precisa reducir dosis al 50%

Hipotensin
leve

Riesgo de hiperglucemia
y dislipemia. Ganancia
de peso importante

No precisa
ajuste de dosis

Precisa ajuste de dosis.


En estadios Child B y C
reducir dosis al 50%

No precisa
ajuste de dosis

En estadios Child B y C
reducir dosis al 50%.
Dosis inicial de 12,5 mg/da
e incrementar lentamente

Sntomas extrapiramidales Seguro en general.


marcados. Riesgo de
Riesgo de
discinesia tarda
hipotensin

Paliperidona

3-6

Menos sntomas
extrapiramidales
que la risperidona.
Sin efectos
anticolinrgicos

Olanzapina

2,5

5-10

Sedacin moderada.
Efecto anticolinrgico
dosis dependiente

Hipotensin
moderada

Riesgo de dislipemia.
Ganancia de peso
moderada. No produce
hiperprolactinemia.
El menos vinculado
con problemas
cerebrovasculares

Quetiapina

25

75-200

Sedacin
importante.
Sin efectos
anticolinrgicos

Aripiprazol

5-10

No sedativo.
Buen perfil cognitivo.
Sin efectos
anticolinrgicos

Seguro en general.
Riesgo escaso
de hipotensin

Muy buen perfil metablico.


Sin ganancia de peso.
Escasos problemas
cerebrovasculares

No precisa
ajuste de dosis

No precisa
ajuste de dosis

100

Sedacin moderada.
No tiene efectos
anticolinrgicos

Alargamiento del
intervalo QT dosis
dependiente.
No produce
hipotensin

Muy buen
perfil metablico.
No produce
hiperprolactinemia.
Posible prdida de peso

No aumenta la vida
media. Evitar en IRC
grave. Las fluctuaciones
de electrolitos predisponen
a arritmias graves al
tener como factor
asociado aumentado
el intervalo QT

No precisa ajuste de dosis


en estadios Child A y B

200-400

Sedacin moderada.
Sntomas
extrapiramidales
significativos
dosis dependientes

Hipotensin
leve/moderada.
Alargamiento del
intervalo QT dosis
dependiente

Hiperprolactinemia.
Ganancia de peso
moderada

Precisa ajustar dosis.


Si IRC leve reducir dosis
al 50%. Si IRC moderada
reducir dosis un 75%.
Si IRC grave evitar
su administracin

No precisa ajuste de dosis


en estadios Child A y B

Ziprasidona

Amisulpirida

20

100

IHC: insuficiencia heptica crnica; IRC: insuficiencia renal crnica.

14

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Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante

dad. Conviene recordar la eficacia de la rivastigmi


na, un inhibidor de la acetilcolinesterasa (IACE), en
los sntomas psicticos que aparecen en este tras
torno, especialmente las alucinaciones, sobre todo
con las dosificaciones superiores, que se consiguen
mejor con la administracin en forma de parche
transdrmico.
En ancianos con epilepsia se debe extremar la
atencin respecto al tratamiento anticonvulsionan
te por la disminucin del umbral convulsivo que
provocan muchos antipsicticos, especialmente los
convencionales y la clozapina. Los atpicos y el ha
loperidol tienen un riesgo ms bajo.
Contina el debate sobre el posible incremento
del riesgo cerebrovascular de los antipsicticos en
pacientes afectos de demencia, sin conclusiones
relevantes al respecto. Este riesgo est vinculado a
los pacientes con demencia, en especial los ms
ancianos, y no a las personas mayores con otras
enfermedades mentales susceptibles de recibir es
tos tratamientos, como son la esquizofrenia o el
trastorno bipolar. El riesgo es igual o superior para
los antipsicticos convencionales que para los at
picos, por lo que aqullos no constituyen una alter
nativa y su uso ha de ser excepcional. De los estu
dios publicados al respecto, la quetiapina es el an
tipsictico atpico menos vinculado a este riesgo,
seguido del aripiprazol, y el que ms, la olanzapina,
siempre con cifras de incremento de riesgo reales
pero pequeas.

Sistema cardiovascular
Si bien la seguridad cardiolgica de los antipsicti
cos atpicos es en general alta, se debe tener pre
caucin con estos frmacos en los pacientes con
patologa cardiovascular preexistente.
La labilidad vascular propia del anciano hace
que ste sea muy sensible a los efectos hipotensores
de los antipsicticos, que se pueden ordenar, de
mayor a menor efecto hipotensor, en: clozapina >
quetiapina > amisulpirida > risperidona > paliperi
dona > olanzapina > ziprasidona = aripiprazol.
Los pacientes que padecen insuficiencia cardiaca
suelen estar en tratamiento con frmacos antihi
pertensivos, por lo que en caso de precisar un an
tipsictico se deber optar por los que estn libres
de bloqueo -adrenrgico, como el aripiprazol, para
evitar la hipotensin sobreaadida. No obstante, se
podrn usar con precaucin la risperidona, la olan
zapina y la quetiapina. Como regla general habr de
evaluarse la indicacin y dosis del antihipertensivo
durante el tratamiento con frmacos antipsicticos
y, muy especialmente, al principio de ste.

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La mayora de los antipsicticos atpicos prolon


gan la repolarizacin ventricular que se manifiesta
en el electrocardiograma por un aumento del inter
valo QT. La ziprasidona y, en menor medida, la
amisulpirida, prolongan el intervalo QT y aunque
no provocan muerte sbita per se en dosis estnda
res, no se deben administrar en caso de que el pa
ciente presente arritmias, infarto de miocardio re
ciente, insuficiencia cardiaca descompensada o est
tomando antiarrtmicos. Los antipsicticos ms se
guros en estos casos son el haloperidol, la risperi
dona, la paliperidona, la olanzapina y el aripiprazol,
que aumentan poco el intervalo QT y no provocan
arritmias ventriculares. Sin embargo, la administra
cin de risperidona en pacientes geritricos afectos
de fibrilacin auricular puede incrementar la activi
dad trombognica.
En caso de estados de agitacin o importante al
teracin conductual se podr usar haloperidol de
forma bastante segura, incluso durante la fase agu
da e inestable de una cardiopata.

Otros efectos relevantes


En los aos recientes se han evidenciado los efectos
indeseables de los antipsicticos, especialmente de
los atpicos, sobre el metabolismo de glcidos y l
pidos. Los pacientes con diabetes mellitus o intole
rancia a la glucosa que precisen tratamiento con
antipsicticos deben extremar la atencin si toman
olanzapina y, aunque en menor medida, risperido
na y quetiapina. La ziprasidona y el aripiprazol son
los antipsicticos ms seguros a este respecto.
Los pacientes afectos de dislipemias debern ser
seguidos muy de cerca si toman olanzapina o que
tiapina. La risperidona, la paliperidona y sobre todo
la ziprasidona y el aripiprazol no alteran el metabo
lismo de los triglicridos
En pacientes obesos o con sobrepeso se habr de
considerar el posible incremento de peso que la
mayora de los antipsicticos producen. El orden de
gradacin, de mayor a menor incremento de peso,
es: olanzapina > quetiapina > risperidona = palipe
ridona > amisulpirida > aripiprazol > ziprasidona.
Frmacos como la olanzapina pueden estar mejor
indicados en el caso de pacientes con sndrome
constitucional o prdida significativa de peso por
enfermedad mdica crnica.
La hiperprolactinemia es otro factor relevante.
En caso de osteoporosis se procurar evitar los an
tipsicticos con mayor capacidad de producir hi
perprolactinemia, como la risperidona y la amisul
pirida. En estos casos son de eleccin la quetiapina,
la ziprasidona y el aripiprazol.

15

R. Angora-Caego, et al

Tabla VI. Antidemenciales en pacientes geritricos.


Rango
habitual
de dosis
(mg/da)

Dosis inicial
(mg/da)

Efectos adversos ms significativos y situaciones especiales


Sistema
nervioso central

Sistema
cardiovascular

Otros efectos
relevantes

Uso en
insuficiencia renal

Uso en
insuficiencia heptica

No son relevantes.
Precaucin en
pacientes con
historia de
epilepsia

Sncopes. Precaucin
ante la existencia de
bradicardia, sncopes
previos, bloqueo
senoauricular o
auriculoventricular

Precaucin si
antecedentes de lcera
gastroduodenal activa
(6 meses previos),
asma o EPOC

No requiere
ajustes de dosis.
Precaucin slo
en IRC grave

Amplio metabolismo
heptico. No suele
requerir ajuste de dosis
en estadios Child A-B.
Precaucin en
estadio Child C

No son relevantes.
Precaucin en
pacientes con
historia de
epilepsia

Sncopes. Precaucin
ante la existencia de
bradicardia, sncopes
previos, bloqueo
senoauricular o
auriculoventricular

Precaucin si
antecedentes de lcera
gastroduodenal activa
(6 meses previos),
asma o EPOC.
Forma en parche
transdrmico preferible

Excrecin renal
como principal va
de eliminacin.
Valorar reduccin
de dosis en IRC
moderada-grave

Mnima implicacin
del metabolismo
heptico.
No precisa
ajuste de dosis

Precaucin si
antecedentes de lcera
gastroduodenal activa
(6 meses previos),
asma o EPOC

El 25% presenta
metabolismo renal.
Si IRC leve
o moderada
no precisa
ajustes de dosis.
Evitar en IRC grave

El 75% se metaboliza
en el hgado. En estadio
Child A no precisa ajuste
de dosis. En estadio Child B
iniciar dosis de 4 mg/da
por la maana. Subir de
forma gradual sin superar
16 mg/da. En estadio
Child C est contraindicado

Control del pH urinario.


Variaciones drsticas
en el pH originan
cambios en la eliminacin

Metabolismo renal.
En IRC leve no es
necesario ajuste
de dosis. En IRC
moderada reducir
a 10 mg/da.
No recomendado
en IRC grave

No precisa
reduccin de dosis
en estadios Child A.
Precaucin en
estadios ms avanzados

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

Donepecilo

Rivastigmina

Galantamina

10

3
6-12
(formas orales). (formas orales).
4,6 (forma
9,5 (forma
transdrmica) transdrmica)

24

No son relevantes.
Precaucin en
pacientes con
historia de
epilepsia

Sncopes. Precaucin
ante la existencia de
bradicardia, sncopes
previos, bloqueo
senoauricular o
auriculoventricular

Antagonista de los receptores NMDA del glutamato

Memantina

20

No son relevantes.
Precaucin en
pacientes con
antecedentes
de epilepsia

Hipertensin.
Taquicardia.
Precaucin en
IAM reciente e ICC

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IHC: insuficiencia heptica crnica; IRC: insuficiencia renal crnica.

Insuficiencia renal
La mayora de los antipsicticos son liposolubles y
se excretan por va hepatobiliar, mientras que sus
metabolitos hidroxilados en el hgado se eliminan
por va renal. As pues, la mayor parte de los antip
sicticos pueden usarse con seguridad en caso de
insuficiencia renal. Slo en las molculas que tie
nen metabolitos activos que precisan eliminacin
renal se pueden producir situaciones de acmulo
en plasma y toxicidad en caso de nefropata. Este es

16

el caso de la risperidona y su metabolito activo hi


droxilado 9-hidroxi-risperidona, en el que se reco
mienda disminuir la dosis al 50% en caso de insufi
ciencia renal grave. La amisulpirida tambin tiene
un metabolito activo, por lo que se debe disminuir
la dosis al 50% en caso de insuficiencia renal mode
rada y evitar su administracin en la insuficiencia
renal grave.
No precisan ajuste de dosis el haloperidol, el zu
clopentixol oral, la olanzapina, la quetiapina ni el
aripiprazol.

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Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante

Otro mecanismo que afecta al tratamiento far


macolgico en caso de insuficiencia renal grave es
la alteracin de electrolitos, que aumenta el riesgo
de arritmias. En estas situaciones se debe restringir
el uso de ziprasidona, que prolonga, en mayor me
dida que el resto de atpicos, el intervalo QT.

Insuficiencia heptica
La mayora de los antipsicticos son liposolubles y
precisan biotransformacin en componentes ms
polares para poder excretarse por va hepatobiliar.
En caso de insuficiencia heptica, la metabolizacin
de los antipsicticos y de sus metabolitos activos se
encuentra disminuida, producindose un aumento
de la concentracin plasmtica con riesgo de toxici
dad. Rara vez se requiere la interrupcin del trata
miento.
Los antipsicticos ms seguros, que no precisan
ajuste de dosis en estadios A y B de Child, son la
ziprasidona, la amisulpirida y el aripiprazol, pero
tambin antipsicticos convencionales como el ha
loperidol y el zuclopentixol. Entre los antipsicticos
que necesitan ajuste de dosis a partir del estadio B
de Child se encuentran la risperidona, la olanzapi
na y la quetiapina, que precisan una disminucin
de dosis del 50%. En estadio C ya se aprecia cierto
grado de encefalopata, lo que obliga a vigilar los ni
veles plasmticos de todos ellos.

son importantes. Con respecto a los pacientes con


epilepsia se recomienda precaucin porque tambin
puede actuar como proconvulsionante.

Sistema cardiovascular
Los IACE tienen efectos vagotnicos y pueden pro
ducir bradicardia. Estos efectos revisten importan
cia en aquellos pacientes con anomalas en la con
duccin supraventricular, como en el sndrome del
seno enfermo. Los IACE deben evitarse en los pa
cientes con alteraciones arritmognicas objetivadas
o con episodios sincopales inexplicables. El frma
co ms vinculado a este efecto, aunque el resto no
est desprovistos de l, es el donepecilo.
La memantina puede ocasionar hipertensin, ta
quicardia, posibilidad de trombosis venosa o trom
boembolismos. Dado que en la mayora de los estu
dios realizados se excluyeron pacientes con ante
cedentes de cardiopata isqumica e insuficiencia
cardiaca congestiva, los datos disponibles son limi
tados, por lo que se recomienda precaucin y la su
pervisin cuidadosa de su empleo.

Otros efectos relevantes

Los frmacos aprobados en la enfermedad de Al


zheimer (y en la demencia parkinsoniana en el caso
de la rivastigmina) son los IACE donepecilo, rivas
tigmina y galantamina, as como la memantina, un
antagonista de los receptores de NMDA del gluta
mato. En general son frmacos seguros y con pocos
efectos adversos e interacciones. De ellos, el que
posee un mejor perfil de interacciones es la rivas
tigmina.

El aumento de la actividad colinrgica estimula la


secrecin de jugos gstricos y, por tanto, se incre
menta tericamente el riesgo de lcera pptica. Por
este motivo se recomienda utilizar los IACE con
precaucin en pacientes con antecedentes previos
de lcera pptica activa o que toman antiinflamato
rios no esteroideos.
Los IACE pueden originar broncoconstriccin,
motivo por el cual se recomienda precaucin en
pacientes con EPOC, asociada a hiperreactividad
bronquial o asma bronquial crnica.
En pacientes tratados con memantina, se debe
controlar el pH urinario y todas aquellas situacio
nes que pudieran producir cambios en ste, puesto
que su modificacin puede dar lugar a variaciones
en la eliminacin del frmaco.

Sistema nervioso central

Insuficiencia renal

No hay efectos problemticos relevantes de los


IACE sobre el sistema nervioso central. Slo se ha
descrito la posibilidad de disminuir el umbral con
vulsivo, por lo que la relacin riesgo-beneficio de su
tratamiento en pacientes con crisis epilpticas debe
evaluarse cuidadosamente.
La memantina puede originar mareo, somnolen
cia, alucinaciones y confusin, pero en general sus
efectos adversos en el sistema nervioso central no

Con los datos disponibles, no es necesario el ajuste


de dosis en pacientes en estadios leve a moderado
que reciben donepecilo o galantamina. La rivastig
mina se metaboliza por va renal y puede acumular
se en pacientes con nefropata significativa, motivo
por el cual se recomienda precaucin y valorar la
reduccin de dosis desde los estadios moderados.
Se debera evitar el uso de todos los IACE en esta
dios graves de enfermedad renal.

Antidemenciales (Tabla VI)

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17

R. Angora-Caego, et al

La memantina presenta eliminacin por va re


nal. Se recomienda ajustar su dosis en estadios de
insuficiencia renal crnica moderada. La dosis mxi
ma diaria debe ser en estos casos de 10 mg/da. En
estadios graves no se dispone de datos suficientes,
por lo que no se recomienda su uso.

Insuficiencia heptica
No hay recomendaciones especficas con respecto a
la dosificacin de IACE en la insuficiencia heptica.
El donepecilo presenta un amplio metabolismo he
ptico y aunque se puede seguir con la misma pauta
en estadios leves a moderados, se recomienda pre
caucin o evitar su administracin en estadios gra
ves. Con la galantamina no es necesario el ajuste en
etapas leves de enfermedad heptica, pero se reco
mienda no superar los 16 mg/da en estadios mode
rados y evitar su uso en hepatopata grave. En cuan
to a la rivastigmina, no requiere ajuste de dosis y es
el frmaco ms indicado en caso de hepatopata.
No se dispone de informacin suficiente que ava
le la seguridad de la memantina en pacientes con
insuficiencia heptica crnica, por lo que su uso no
se recomienda si la insuficiencia es significativa.

Conclusiones
Debe tratarse farmacolgicamente toda patologa
en el anciano susceptible de ello, aunque el uso de
psicofrmacos en pacientes mayores con enferme
dades concomitantes exige un mayor cuidado en la
eleccin, dosificacin y seguimiento de la medica
cin. La valoracin del balance entre riesgo y bene
ficio debe hacerse de forma individualizada, evitan
do estrategias de tratamiento exclusivamente en
caminadas a evitar riesgos o sesgadas por consi
deraciones ligadas a la edad por s misma. En el
momento actual existe una variedad suficiente de
psicofrmacos para que ningn paciente anciano
que lo necesite quede sin tratar adecuadamente.
Bibliografa recomendada
Aunque para la redaccin de esta gua se han manejado muchas ms,
sugerimos al lector las siguientes fuentes bibliogrficas relevantes:

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Barcelona: Elsevier-Masson; 2006.
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Gua esencial de psicogeriatra. Sociedad Espaola de
Psicogeriatra. 1 ed. Madrid: Mdica Panamericana; 2011.
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Psicofarmacologa en neuropsicogeriatra. In Gregorio-Gil P,
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Gua de seleccin de psicofrmacos en el anciano con patologa mdica concomitante

Guide to selecting psychopharmaceuticals in the elderly with a concomitant medical pathology


Aim. To review the information available on the conditioning factors and precautions that must be taken when prescribing
psychopharmaceuticals in the elderly with medical comorbidities, in terms of both the drug itself and the possible
modifications that may be imposed by the physical illness.
Development. The information comes from papers published in indexed international journals, Spanish journals and texts
on psychopharmacology and psychogeriatrics. The most relevant comorbidities affect the central nervous system, cardio
vascular system, endocrine system, respiratory apparatus and situations involving renal and hepatic failure. The events
that require special attention include: sedation, central and peripheral anticholinergic effects, extrapyramidal effects,
epilepsy, cognitive difficulties, cerebrovascular events, arterial hypo- and hypertension, cardiac conduction, metabolic
effects on glycaemia, lipids and prolactin, weight gain or loss, production of hyponatraemia, respiratory depression and
proneness to falling. Psychopharmaceuticals can produce some of these effects or make pre-existing ones worse due to a
concomitant medical disease. Information is provided about these possible events for each psychopharmaceutical
available in Spain to make it easier to select the most suitable treatment in each case.
Conclusions. The prescription of psychopharmaceuticals in the elderly with concomitant medical diseases requires greater
attention with regard to choice, dosage and treatment follow-up. Today, the range of psychopharmaceuticals available is
wide enough to ensure that, despite presenting a medical comorbidity, no elderly patient who needs treatment is excluded
from receiving it.
Key words. Comorbidity. Elderly. Psychogeriatrics. Psychopharmaceuticals.

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