ENFERMEDADES DE LA UNIN

NEUROMUSCULAR

Dra. Myriam De la Cruz Puebla

Especialista de Neurologa

SNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS CON

ENFERMEDAD DE LA UNIN NEUROMUSCULAR

La debilidad muscular es fluctuante, empeora con el ejercicio

(pruebas de fatigabilidad) y mejora tras el reposo (pensar en
MG).
La debilidad muscular inicialmente mejora con el ejercicio,
para despus empeorar (pensar en SMEL).
Afecta con predileccin los msculos oculares, faciales,
bulbares, y porcin proximal de msculos superiores (pensar
MG).
Afecta con predileccin porcin proximal de miembros
inferiores, se acompaa de manifestaciones disautonmicas,
neuropata sensitiva (pensar en SMEL).

MIASTENIA GRAVIS

MIASTENIA GRAVIS

La MG se caracteriza por una debilidad fluctuante del msculo

esqueltico con remisiones y exacerbaciones.
En un 85% est causada por anticuerpos contra el receptor de
acetilcolina ubicado en la membrana postsinptica.
Del 15% de los pacientes sin anticuerpos contra el receptor de
acetilcolina, el 20-50% tiene anticuerpos contra otro antgeno
sinptico, tirosin quinasa musculo especfico.
El resto de los pacientes probablemente tengan anticuerpos contra
antgenos desconocidos de la unm.
El 50% de los pacientes que tienen timoma, a menudo tienen
anticuerpos adicionales contra el msculo estriado tales como titina
y el receptor de rianodina. Estos anticuerpos son considerados como
marcadores de timoma y de MG severa.
En un 60 % de los pacientes se encuentra hipertrofia tmica,
particularmente mujeres jvenes.

Patogenia

1.

2.

3.

Acelerada endocitosis y degradacin de

RACh.
Bloqueo Funcional de los sitios de unin de
la ACh.
Lesin de la UNM mediada por
complemento.

CLASIFICACIN

Se utilizar la clasificacin de la Fundacin Clnica Americana

Clase I Ocular.
Clase II Generalizada ligera.
II A: Predominantemente en msculos de miembros y axiales
II B: Predominantemente en msculos respiratorios y
orofarngeos.
Clase III Generalizada moderada.
III A: Predominantemente en msculos de miembros y axiales.
III B: Predominantemente en msculos respiratorios y
orofarngeos.
Clase IV Generalizada severa.
IV A: Predominantemente en msculos de miembros y axiales.
IV B: Predominantemente en msculos respiratorios y
orofarngeos (alimentacin por sonda nasogstrica).
Clase V Intubacin.

PRUEBAS DE FATIGABILIDAD

Pedirle que se mantenga mirando hacia el techo o hacia arriba (1-2 minutos): ptosis
o debilidad de msculos extraoculares (msculo recto medial).
Ordenarle que lea algn texto: aparicin de diplopa durante la lectura, a medida que
habla la voz se apaga, aparicin de disartria.
Solicitarle que repita una frase varias veces o que cuente en voz alta: debilidad de la
voz, aparicin de disartria
Que mantenga fuertemente mordido un aplicador o que realice varias veces
apertura y cierre de la mandbula: debilidad de los maseteros.
Mantenga los brazos en abduccin por 1-2 minutos: debilidad y fatiga en esa
posicin.
Que realice varias veces abduccin de ambos brazos por encima del plano
horizontal (aplauda encima de la cabeza).
Que se pare y levante de una silla varias veces sin usar los brazos, realizar varias
cuclillas: debilidad de los msculos proximales de los miembros inferiores.
Test de Mary Walter: ejercicio isqumico de la mano hasta el cansancio. Al soltar el
maguito de presin puede aparecer ptosis, probablemente porque la liberacin del
cido lctico interfiera en la liberacin de acetilcolina.

CONDUCTA A SEGUIR

Test del hielo

Qumica y bioqumica sangunea
Test de edrofonio
Test de estimulacin repetitiva
Estimulacin de fibra aislada
Estudios inmunolgicos

Radioinmunoensayo para detectar anticuerpos contra AChR: positividad de

alrededor de 85% en MG generalizada; 50% en MG ocular, diagnstico definitivo
si existe positividad, el resultado negativo no descarta miastenia grave,
alrededor de 40% de los individuos sin anticuerpos contra AChR y con MG
generalizada tienen anticuerpos contra MuSK.

Rx trax, TAC mediastino

CONDUCTA A SEGUIR

Test de Edrofonio
Es conveniente que el test lo realicen dos personas conjuntamente: una
que inyecte y otra que observe. Con el paciente en decbito supino se
inyectan 2 mg (0,2 ml) y se observa durante 1 o 2 minutos. Si aparecen
efectos colaterales importantes (esencialmente bradicardia) se interrumpe
el test, y si es necesario se administran 0,5-1 mg de atropina. Si no
aparecen efectos colaterales y no se ha producido mejora de los sntomas
se inyectan otros 3 mg (0,3 ml) y se mantiene la observacin nuevamente
durante 1 o 2 minutos. Si con esta cantidad tampoco se observan cambios
se inyectan los 5 mg (0,5 ml) restantes.
La mayora de los msculos miastnicos responden a la administracin de
2 a 5 mg de edrofonio dentro de los primeros 30 a 45 segundos. La accin
se prologa de 5 a 10 minutos. Es interesante observar no solamente la fase
de mejora sino tambin la fase de retorno al estado inicial, analizando de
esta forma, la fluctuacin de los sntomas.

CONDUCTA A SEGUIR

No se debe realizar el test del tensilon sin saber anteriormente que

msculos se van a explorar.
Hay que recordar que se est explorando un signo, no un sntoma, no
basta con que el paciente diga que se siente bien, hay que
corroborarlo.
Se recomienda dar una dosis de prueba 0,1 o 0,2 ml. Descartar que
el paciente sea sensible al medicamento.
El resultado debe ser claramente expuesto en la historia clnica del
paciente.
Se debe tener siempre preparada una jeringa con atropina.

CONDUCTA A SEGUIR

Test de Neostigmina

Se utilizar cuando consideremos que la duracin del test de Edrofonio

es muy corta como para evaluar respuesta.
Se administrar Neostigmina 0.04 mg/kg IM (amp. 1ml=0.5mg).
Nosotros utilizamos 1amp IM.
Se puede observar mejora clnica desde los 30 minutos hasta el pico
de accin medicamentosa (1-2 h). Despus de las 3 horas sin
respuesta, la prueba es negativa.

CUIDADO EN PACIENTES CON DISTRESS RESPIRATORIO

CONDUCTA A SEGUIR

En dependencia de la clnica del paciente:

Estudios de funcin tiroidea
Estudios para descartar enfermedad auto inmune asociada
ANA, ANCA, Factor Reumatoideo, Inmunoelectroforesis
EMG y ECN.

Diagnsticos Diferenciales

PRESENTA EL PACIENTE PTOSIS Y

OFTALMOPLEJA?

Neuropata perifrica

Enfermedades de la UNM

Botulismo
MG
SMEL
Sndromes miastnicos congnitos

Miopatas

Sndrome de Guillain Barr

Sndrome de Miller Fisher
CANOMAD
Neuropata Diabtica

Ver protocolo

Hipertiroidismo
Causas compresivas

PRESENTA EL PACIENTE DISARTRIA Y DISFAGIA?

Enfermedad del SNC

Enfermedad Neuromuscular

Lesin de tallo enceflico

Parlisis pseudobulbar
Siringobulbia
Presentacin bulbar de la ELA
Enfermedad de Kennedy
Polio bulbar
Miastenia Gravis
Botulismo
Miopata
Neuropatas como SGB, CIDP, en el curso
de la difteria.

Tumores, metstasis, paraneoplasia.

IMPOSIBILIDAD PARA SOSTENER LA CABEZA?

Miastenia Gravis
ELA
Parkinson, Parkinsonismos
Miopatas Inflamatorias
CIDP
Miopata aislada de los extensores del cuello
Distrofias musculares
Miopatas congnitas (nemalnica)
Hipotiroidismo
Siringomielia

DEBILIDAD PROXIMAL EN MIEMBROS?

Miopatas (ver protocolo de miopatas).
Polirradiculopatas
Plexopatas
ELA
Atrofia Muscular espinal tipo IV
Enfermedad de Kennedy
Botulismo
Miastenia Gravis
SMEL

CRITERIOS DE INGRESO Y SEGUIMIENTO

Estos pacientes sern seguidos por la consulta excepto:

Aquellos pacientes con diagnstico de Timoma, se derivarn a una
institucin con experiencia en el manejo quirrgico de esta patologa.
Criterios de ingreso

Los pacientes en crisis miastnica, sern ingresados en una unidad de

cuidados especiales.
Pacientes en debut, crticamente enfermos, que requieran altas dosis
de esteroides o Inmunoglobulina IV, debern estar ingresados mientras
reciban el tratamiento, y hasta que su situacin clnica mejore.
Pacientes con cuadro de empeoramiento sbito o progresivo que
requieran terapia de rescate, debern ser ingresados para recibir el
tratamiento, y obtener mejora de su estado clnico.

TRATAMIENTO

Drogas anticolinestersicas

Se recomiendan como primera lnea de tratamiento en todas las

formas de MG. Las dosis se adecuaran en dependencia de la
clnica, las necesidades, y variaciones individuales del paciente.
Piridostigmina

Oral: 30-60mg c/ 6h, Max 120mg c/4h

Neostigmina:

Oral: 15mg c/4-6h

Ambenonium:

Oral: 7.5mg c/4-6h.

TRATAMIENTO

Tratamiento inmune-directo

Plasmafresis e Inmunoglobulina IV
Estaran

indicadas:

Pacientes que experimentan un empeoramiento progresivo de

la MG, incluyendo crisis miastnica.
Como tratamiento previo de la ciruga, buscando una mejora
para reducir la morbilidad perioperatoria.
En combinacin con alta dosis de esteroides, para prevenir la
exacerbacin inducida por esteroides.
Plasmafresis: 50 ml/kg en cada tratamiento, total 200-250
ml/kg.
Inmunoglobulina IV:
0.4-0.5mg/Kg./ da por 5 das
Puede utilizarse en dosis peridica en caso necesario.

TRATAMIENTO

Tratamiento inmune-directo
Timectoma
Indicaciones

La nica indicacin absoluta de timectoma es la presencia de

timoma (10-20 % de los pacientes).
Pacientes adultos con anticuerpos anti receptor de acetilcolina
positivos, que presentan MG generalizada y edad por debajo de
los 50 aos.

TRATAMIENTO

Tratamiento inmune-directo

Corticoesteroides
En caso de MG ocular o generalizada ligera, se recomienda
comenzar con una dosis baja inicial de prednisona 20-40mg/d
Puede ocurrir un empeoramiento progresivo en 1/3-1/2 de los
pacientes en los que se inicia tratamiento con altas dosis de
esteroides. Se recomienda como consenso general comenzar con
dosis bajas en todos los pacientes, las dosis altas (80-100mg de
prednisona o 500mg-1g de metilprednisolona) se recomiendan en el
paciente crticamente enfermo e ingresado para evitar un
empeoramiento progresivo, una vez que se obtenga mejora clnica
se egresar, y seguir por consulta de enfermedades
neuromusculares.
Prevencin de la osteoporosis.

TRATAMIENTO

Tratamiento inmune-directo
Azatioprina
2-3

mg/kg/d (100-150mg).

Micofenolato
Iniciar

con 250-500mg 2v/d y subir gradualmente en

semanas (3-4sem) a 1000mg 2v/d

Ciclofosfamida
Va

oral: 1.5 mg/kg/d a 2.0 mg/kg/d; EV 1 g/m2

TRATAMIENTO
Ciclosporina
Se

comenzar con dosis de 2-2.5mg/Kg./d y se

incrementar lentamente hasta 5-6mg/Kg./d (debido a
su toxicidad se deber usar con precaucin, y solo
cuando hayan fallado otros tratamientos).

Otros:

Tacrolimus, Rituximab.

TRATAMIENTO

Medicamentos que pueden exacerbar la MG.

Contraindicacin absoluta.

Medicamentos que probablemente afecten adversamente la

transmisin neuromuscular (contraindicacin relativa).

D penicilamina, toxina botulnica e interfern alfa, derivados del curare y

curare.

Antibiticos: aminoglucsidos (gentamicina, kanamicina, neomicina,

estreptomicina, tobramicina); macrlidos (eritromicina, azitromicina,
telitromicina, claritromicina); fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino,
norfloxacino), ampicilina, sulfonamidas.
Quinina, quinidina y procainamida.
Mg IV.

Precaucin (medicamentos que pudiesen exacerbar la debilidad en

algunos pacientes con MG).

Bloqueadores de los canales del calcio, beta bloqueadores, litio, contrastes

iodados, estatinas.

SMEL

SMEL

La enfermedad se caracteriza por una debilidad muscular ascendente,

que usualmente comienza por la porcin proximal de los miembros
inferiores y est asociada a sntomas sensitivos, y a disfuncin
autonmica.
La ptosis y oftalmopleja cuando estn presentes, suelen ser ligeras.
Raramente causa fallo respiratorio.
En la mitad de los pacientes es una enfermedad paraneoplsica, y el
carcinoma de clulas pequeas del pulmn es la neoplasia ms
relacionada. Puede preceder al diagnstico del cncer, generalmente
asociado a prdida peso, resulta ms frecuente en individuos mayores
de 50 aos y fumadores.
Anticuerpos contra los canales de calcio tipo P/Q, estn presentes en al
menos el 85 % de los pacientes.

CONDUCTA A SEGUIR

Qumica y bioqumica sangunea.

Test de estimulacin repetitiva.
TAC de trax.
En dependencia de la clnica, del grado de sospecha de tumor
asociado, y con TAC no concluyente, se recomienda realizar
broncoscopa y RMN. En caso de ser negativos los estudios
anteriores, se explorar las posibilidad de otro cncer asociado
(alteraciones linfoproliferativas, linfosarcoma, carcinoma de mama,
adenocarcinoma de pulmn y pancretico), en caso de ser negativos
todos estos estudios, y persistir la duda diagnstica se realizarn
estudios peridicos.
ECN.
Estudios de funcin autonmica.

TRATAMIENTO

Modificaciones del estilo de vida

A todos los pacientes fumadores se les indicar eliminar el hbito de

fumar, recomendacin que se har extensiva a los que conviven con el
paciente.

Tratamiento farmacolgico

3,4 aminopiridina

5-10 mg 3-4 veces al da, dosis mxima de 60 mg/d (se contraindica en pacientes
con epilepsia).

Guanidina

5 -10 mg/kg/d, en dosis divididas, est dosis puede irse incrementado cada 3 das o
ms, dosis mxima 30mg/kg/d. La combinacin con piridostigmina, permite usar
dosis bajas de guanidina (menos de 1000 mg/d), disminuir efectos adversos, lograr
incremento de la fuerza, y cambios favorables desde el punto de vista
electrofisiolgico.

TRATAMIENTO

Piridostigmina

Produce una modesta mejora de la fuerza cuando se usa sola, al combinarse con
guanidina o 3,4 DAP se incrementa el efecto de la misma.

Terapia inmunomoduladora e inmunosupresora

Agentes como los corticoesteroides y la azatioprina pueden incrementar

la transmisin neuromuscular en los pacientes con SMEL. Estos
agentes se usan generalmente en la forma no paraneoplsica (NP),
cuando se presume que la enfermedad es debida a una alteracin
disinmune. Pueden manejarse al igual que en la MG.
La plasmafresis y la IgG IV se usarn en aquellos casos de SMEL con
compromiso respiratorio, para buscar una rpida mejora.