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PLANILLA DE EMPADRONAMIENTO PARA LA EVALUACION DE DAOS

REGION:

PROVINCIA:

EVENTO:

DISTRITO:

EVALUACION:

DAOS MATERIALES

DAOS PERSONALES

Vivienda

X Persona

Colap. Inhab. Afect.

Lesiona Desapar
Damnif. Afectad Fallecid
dos
ecidos

Preliminar:

COMPOSICION FAMILIAR

Composicin Familiar

Doc.
Identidad

Lactantes

Infantes

Menores

Adultos

Adulto Mayor

Edad

TOT
INSTITUCION:

HORA:

FECHA DE EVALUACION:

UBICACIN

Direccin

DE

BARRIO:

Complementaria:

TOT
EVALUADOR:

LOCALIDAD:

PAG

Gestant
es

Presidente del GG-RR/GG-LL

Jefe de Oficina de DC/GRD

Evaluador EDAN

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