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REGION:
PROVINCIA:
EVENTO:
DISTRITO:
EVALUACION:
DAOS MATERIALES
DAOS PERSONALES
Vivienda
X Persona
Lesiona Desapar
Damnif. Afectad Fallecid
dos
ecidos
Preliminar:
COMPOSICION FAMILIAR
Composicin Familiar
Doc.
Identidad
Lactantes
Infantes
Menores
Adultos
Adulto Mayor
Edad
TOT
INSTITUCION:
HORA:
FECHA DE EVALUACION:
UBICACIN
Direccin
DE
BARRIO:
Complementaria:
TOT
EVALUADOR:
LOCALIDAD:
PAG
Gestant
es
Evaluador EDAN