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MINISTERIO
DE JUSTICIA
SECRETARA GENERAL DE LA
ADMINISTRACIN DE JUSTICIA
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
SEGUNDO APELLIDO
NACIONALIDAD *
SEXO
LUGAR DE NACIMIENTO
PROVINCIA DE NACIMIENTO
NOMBRE DE LA MADRE
MENOR DE EDAD
Asimismo, solicita del Ministerio, que le remita va SMS el cdigo necesario para descargar el certificado a travs de la sede electrnica.
** TELFONO MOVIL:
El solicitante recibir en este telfono un SMS un cdigo de acceso que le permitir descargar su
certificado desde cualquier terminal con acceso a internet, tantas veces como necesite.
2.- DATOS DE CONTACTO:
CALLE/PLAZA/AVENIDA.
NMERO ESCALERA
LOCALIDAD
CDIGO POSTAL
PISO
PROVINCIA
CORREO ELECTRNICO
Ena.de..de
Firma:
* En caso de nacionalidad distinta a la espaola deber solicitar un certificado de antecedentes penales en su pas.
** El Real Decreto 1110/2015 indica que la expedicin de certificados se har preferentemente por medios electrnicos.
CONTACTO:
www.mjusticia.gob.es
C/ SAN BERNARDO, 19
28015 - MADRID
TEL.: 902 007 214 / 918 372 295
PUERTA
Este certificado est exento de tasa. Excepto en las solicitudes presenciales, el certificado se expedir y
enviar preferentemente por medios electrnicos al telfono mvil del solicitante, salvo que el
interesado haga constar expresamente su deseo de recibirlo por correo postal.
El documento deber cumplimentarse a mquina o con letras maysculas, sin enmiendas ni tachaduras.
Junto a la solicitud deber presentarse la siguiente documentacin:
Si el titular de la informacin es espaol:
Original o fotocopia compulsada del DNI, en vigor. Para la presentacin por correo, es
obligatorio remitir fotocopia compulsada del documento.
Cuando la solicitud no se presente personalmente por el interesado sino por otra persona que lo
representa, y en el caso de personas menores de edad, sta, adems de acreditar su identidad
mediante la documentacin anterior que corresponda, deber aportar:
Los datos recogidos en este formulario sern incorporados a un fichero cuyo responsable es el
Ministerio de Justicia, segn la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter
Personal.
www.mjusticia.gob.es