TABLA N2.

ENCUESTA DE INGRESO PARA PROYECTO DE

INVESTIGACIN:
RELACION DEL CONSUMO DE BEBIDAS HIDRATANTES E INCIDENCIA
DE CEFALEA EN ESTUDIANTES DE 18 a 30 AOS DE EDAD DE LA
CARRERA DE NUTRICION Y DIETTICA DE LA UNIVERSIDAD SAN
SEBASTIAN SEDE VALDIVIA.
Nombre
RUT
Fecha de Nacimiento
Edad
Telfono/Celular
Peso (kg)
Talla (m)
E-mail
Sexo
Sospecha de
embarazo?
Consume alcohol?
Realiza actividad
fsica intensa?

Masculino
SI
Nunca
Siempre
SI

Femenino
No
Ocasionalmente
No

Ej: ascender escaleras a paso rpido,

desplazamientos rpidos en bicicleta,
natacin rpida, aerbica, deportes y juegos
competitivos (ftbol), trabajo intenso con
pala o excavacin de zanjas, desplazamiento
de cargas pesadas (> 20 kg). Segn
Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
2016.-

Fuma?

SI

No

Padece de algn
problema en sus
riones?

SI

No

Presenta migraa
diagnosticada?

SI

No

FIRMA_______________________