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are eee pP- SC See l BC-CG 612.75 a7 A. |. KAPANDJI wate Ex-interno de los Hospitales de Paris 85969 Ex-Jote de clinica AUlar de los Hospitals de Paris Miembro de la Sociedad Francoss do Ortopedia y Traumatologia (S.O.FC.0.T) ‘Miembro de la Sociedad Francesa de Cirupia dela Mone (G-£ M1) 5a. ed FISIOLOGIA ARTICULAR ESQUEMAS COMENTADOS DE MECANICA HUMANA TOMO II QUINTA EDICION MIEMBRO INFERIOR |.-LA CADERA, IL-LA RODILLA HL-EL TOBILLO IV.-LA BOVEDA PLANTAR Con 690 dibujos originales del autor Version espanola de MARIA TORRES LACOMBA. Fisioterapeuta Profesora Titular de la Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia de Toledo Universidad de Castilla-La Mancha Vv MALOINE EDITORIAL MEDICA. ericana 2. MIEMBRO INFERIOR 7 INDICE LACADERA Movimientos de flexién de ka cadera : 14 Movimientos de extensién de la cadera a 16 Movimientos de abduecién de la cadera - . ~ 1B Movimientos de aduccion de la cadera z : : 20 Movimientos de rotacién longitudinal de la cadera 2 Fl movimiento de circunduccién de la cadera “ : 24 Orientaci6n de la cabeza femoral y del estilo. stat ; von 26 Neos de las superficies articulares..... . 7 : = DR Arquitectura del fémur y de la pelvis ose 30 El rodete cotiloideo y el ligamento redondo : : - 32 La cdpsula articular de la cadera = i = zs 34 Los ligamentos de Ia cadera . 7 36 Funcién de los ligamentos en Is flexoextens 38 Funcién de los ligamentos en la rotaci6n externa-rotacién interna ... 40 Funcidn de los ligamentos en la aduccién-abduccién. — " 2 Fisiologia del ligamento redondo.... 44 Factores de coaptacién de la coxofemoral ..... a ai 46 Factores musculares y dseos de Ia estabilidad de la cadera . 4B Los misculos flexores de la cadera. : . 50 Los misculos extensores de la cadera : 52 Los miiseulos abductores de la cadera 34 El equilibrio transversal de la pelvis . - 38 Los misculos aductores de la cadera ... a . 60 Los misculos rotadores extemos de la cadera 64 Los misculos rotadores de la cadera. : 3 coe 66 La inversi6n de las acciones musculares. s : 68 Intervencién sucesiva de los abductores a n LA RODILLA Los ejes de la articulacién de Ia rodilla . 6 Los desplazamientos laterales de la rodilla : : ee 18 Los movimientos de fexoextensiOn 0. - a : 80 La rotacién axial de la rodilla z 82 Arquitectura general del miembro inferior y orientacién de las superficies articulares. zi 8 Las superficies de la flexoextensién.... . as = 86 Las superficies en funcidn de la rotaci6n axial... : an ses 88 — 7 — Perfil de los c6ndilos y de las glenoides 90 Determinismo del perfil c6ndilo-treclear.. 92 Los movimiento de ls eéails sobre las plenoides en la flexoextensiGn 4 Los movimientos de los céndilos sobre las glenoides en los movimientos de rotaciGn axial 96 La cépsula articular... oncane “OE igamentoadiposo las pleas, la capacided articular. seowsee 100 Los meniscos interarticulares - 102 Los desplazamientos de los meniscos en la flexoextensi6n. 104 Los desplazamientos de los meniscos en la rotaci6n axial, Lesiones meniscales.. 106 Los desplazamientos de la rétula sobre el fémur 108 Los nexos femororrotulianos 110 Los desplazamientos de la r6tula sobre la tibia m2 Los ligamentos laterales de la rodilla 14 La estabilidad transversal de la rodilla 116 La estabilidad anteroposterior de la rodilla.. 120 Las defensas periféricas de la rodilla.... 122 Los ligamentos cruzados de la rodilla...... 124 Nexos de la eipsula y de los ligamentos eruzados 2 126 Direccidn de los ligamentos cruzados... 128 Funcién mecinica de los ligamentos cruzados.... 130 Estabilidad rotadora de la rodills en extensién = 136 Los tests dindmicos en rotacién interna . 140 Los tests dindmicos de ruptura del LCA. 142 Los tests dinémicos en rotacién externa. 144 Los mtisculos extensores de rodill.. 146 Fisiologia del recto anterior 148 Los miisculos flexores de fa 10ill.cosennsnsene oe oe ovsnnoneen 150 Los miisculos rotadores de Ia rodilla 182 La rotacién automitica de la rod sons 154 El equilibrio dinémico de la todilla 156 EL TOBILLO El complejo articular del pie 160 La flexoextensign ss 162 Lay superficies de la tibiouarsiana . 164 Los ligamentos de la tibiotarsiana. . - 166 Estabilidad anteroposterior del tobillo y Factores limitantes de la flexoextens! 168 Estabilidad transversal de la tibiotarsiana 170 Las articulaciones peroneotibiales. IR Fisiologia de las articulaciones peroneotibiales 174 ELPIE Los movimientos de rotaci6n longitudinal y de lateralidad del pie. Las superficies articulares de 1a subastragalina. Congruencia e incongruencia de la subastragalina Fl astrigalo, un hueso singular Los ligamentos de la articulacién subastragalina, La mediotarsiana y sus ligamentos.. Los movimientos en la subastragalina.... subastragalina y en Ia mediotarsiana Los movimientos en Los movimienios en la mediotarsiana... cottetrcsaey Funcionamiento global de las articulaciones del tarso posterior .. El cardan heterocinético del retropié. Las cadenas ligamentos sas de inversién y eversi Lay articulaciones escafocuneales, intercuneales y tarsometatarsianas, Movimientos en las articulaciones del tarso anterior y en la tarsometatarsiana, La extensidn de los dedos, Misculos interéseos y lumbricales: Misculos de la planta del pie Correderas tendinosas de la garganta y de la planta del pie Los flexores del tobillo El triceps sural Los otros extensores del tobillo.. = Los misculos abductores-pronadores: los peroneos Los masculos aductores-supinadores: los tibiales. LA BOVEDA PLANTAR. La boveda plantar en conjunto El arco interno El arco externo, Bl arco anterior y la curva transversal... Distribucidn de las cargas y deformaciones estéticas de la boveda plantar. El equilibrio arquitectural del pie Deformaciones dinémicas de la béveda plantar durante la marcha Deformaciones dindmicas segtin la inclinacién lateral de Ia pierna sobre el pie. AdaptaciGn de la boveda plantar al Los pies cavos Los pies planos Los desequilibrios del arco anterior BIBLIOGRAFIA INDICE DE ABREVIATURAS. 2, MIEMBRO INFERIOR 9 28 230 232 234 236 238 240 242 244 246 248, 250 253 219 10 FISIOLOGIA ARTICULAR 12 FISIOLOGIA ARTICULAR La cadera es la articudacién proximal del miembro inferior: situada en su rafe, su funcién es orientarlo en todas lay direcciones del espacio, lo cual posee tres ejes y tres grados de liber- tad (Fig. 1): ~un eje transversal XOX", situado en el plano frontal. alrededor del cual se ejecu- tan los movimientos de flevo-evtensian un eje anteroposterior YOY", en el plano sugital, que pasa por el centro de la articu- lacidn, alrededor del cual se efecttian los movimientos de abduccidn-aduccion: Un eje vertical OZ. que se confunde con el eje longitudinal OR del miembro inferior cuando la cadera esti en una posicién de alineamiento, Este eje longitudinal permi- te los movimi ntos de rotacién externa y rotacion interna. Los movimientos de la cadera los realiza una. sola articulacion: la covofemoral, en forma de enartrosis muy coaplada, Esta caracteristica se opone totalmente a la de la articulacién del hom- bro, verdadero complejo articular cuya articula- cién escapulohumeral es una enartrosis con poca capacidad de coaptaciGn y una gran movilidad en detrimento de la estabilidad. En consecuencia, la ariiculacién coxofemoral tiene menos amplitud de movimiento -compensada, en cierta medida, Por el raquis lumbar-; en cambio, es mucho md estable resultando ser la articulacién més dific de luxar de todo el cuerpo. Todas estas caracteris ticas propias de la cadera estin condicionadas por las funciones de soporte de! peso corporal y de Jocomocién desempefiadas por el miembro infe- rior. Precisamente fue a propdsito de la articula- cidn de la cadera que surgié la era de las protesis anticulares, transformando la cirugia del aparato locomotor. Esta articulaciéa, aparentemente la mis sencilla de amoldar, puesto que sus superfi- cies art las de una bastantes problemas: dimensién de la esfera protésica, superficies en contacto en lo referente al coeti- fe de frotaciGn, re al desgaste, 10x! dad eventual de los desechos del desgaste, pero sobre todo, el problema més dificil de abordar es la unién con el hueso vivo bajo la controversia de incrustacién o no, También gracias a la cadera, la investigacién sobre las protesis se desarroll6 de tal forma que la cantidad de modelos aumenté considerablemente. {es son muy parecidas a esfera, todavia plant naturaleza de las. 2. MIEMBRO INFERIOR 13 14 FISIOLE ARTICULAR MOVIMIENTOS DE FLEXION DE LA CADERA. La flexion de la cadera es el movimiento que produce el contacto de la cara anterior del muslo con el tronco, de forma que el muslo y el resto del miembro inferior sobrepasan el plano frontal de la articulacién, quedando por delante del mismo. La amplitud de la flexion vari Lintos Factores: segtin dis- De forma general, la flexién activa de la cadera no es tan amplia como la pasiva. La posi- cidn de la rodilla también interviene en ta ampli- tud de la flexi6n: cuando la rodilla esta extendi- da (Fig. 2), la flexi6n no supera los 90°, mientras que cuando Ia rodilla esti flexionada (Fig. 3) aleanza e incluso sobrepasa los 120°, En Jo que respecta a la flexi6n pasiva, su amplitud supera siempre los 120°, pero de nuevo la posici6n de la rodilla es importante: si ésta esta extendida (Fig. 4), la flexién es mucho menor que cuando esté flexionada (Fig. 5); en este tilti- mo caso, Ia amplitud sobrepasa los 140° y el musto contacta casi totalmente con el térax. Mas adelante se podra constatar (pig. 150) cémo Ia flexién de rodilla, siempre que los isquiotibiales estén relajados, permite una mayor flexién de la cadera. Si se flexionan ambas caderas a la vez de forma pasiva mientras que las rodillas estén tam- bien flexionadas (Fig. 6), terior de los muslos contacta ampliamente con el tronco, puesto que a la flexién de jculaciones coxofemorales se aftade la retroversién pélvica borrando la lordosis lumbar (fecha), 16 FISIOLOGEA ARTICULAR MOVIMIENTOS DE EXTENSION DE LA CADERA La extensién dirige el miembro inferior por detds del plano frontal. La amplitud de la extensién de la cadera es mucho menor que la de la flexién, estando limita- da por la tensi6n del ligamenta iliofemoral (véase pag. 36). La extension activa es de menor amplitud que la extensién pasiva. Cuando la rodilla esté extendida (Fig. 7) la extensién es mayor (20°) que cuando esti flexionada (Fig. 8), esto se debe a que Jos masculos isquiotibiales pierden totalmente su eficacia como extensores de cadera, puesto que han utilizado gran parte de su fuerza de contra cidn en la flesidn de rodilla (véase pig, 150). La extensién pasiva no es mas que de 20° delante (Fig. 9); alcanza los 30° cuando el miembro inferior se sittia muy hacia atris (Fig. 10). Hay que recatcar que la extension de la cade- ra aumenta notablemente debido a la anteversion producida por una hipertordosis lumbar Esta participacién del raquis lumbar se_puede medir en las figuras 7 y 8 mediame el angulo centre la vertical (irazos finos) y la posicién de a neaciGn normal del muslo (trazos gruesos). Esta Ultima posiciGn se obliene gracias al angulo inva- riable que forma el musto con la linea que une el centro de la cadera con la espina iliaca anterosu- perior. Sin embargo, este angulo varia segtin suje- tos, ya que depende de la estatica pélvica, es decir del grado de retroversi6n o anteversi6n pél vica. Las amplitudes aqui referidas corresponden a individuos "normales’ sin ningin entrenamiento previo. Se pueden aumentar considerablemente gracias al ejercicio y al entrenamiento apropia- dos; por ejemplo, lay bailarinay pueden realizar sin problemas la apertura de ambas piernas (Fig, 11) incluso sin apoyarse en el suelo, merced a la flexibilidad de su ligamento de Bertin; sin embar- 0, es necesario recalear que no extienden sufi- cientemente el muslo debido a una anteversion pélvica demasiado pronunciada, 18 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMIE! La abduccién dirige el miembro inferior hacia fuera y lo aleja del plano de simetria del cuerpo. Si te6ricamente es factible realizar la abdue- cién de una sola cadera, en la prdctica la abduc G6n de una cadera xe acompana de una abduc- cin idéntica de la otra cadera. Esto ocurre a par tir de los 30° (Fig. 12), amplitud en ta que se ini- cia una basculacién de la pelvis mediante la incli- nacion de la linea que une Las dos fosas laterales: © inferiores (que corresponden a la proyeccién cutinea de las espinas ilfacas posterosuperiores).. Prolongando el eje de ambos miembros inferio- res, se constala que se cortan en el eje siméirico de la pelvis: por lo tanto, se puede deducir que en esta posicién ambas caderas estén en abduccién de 15°, Cuando se completa el movimiento de abduccién (Fig. 13), 1 angulo formado por los dos miembros inferiores alcanza los 90". La sime: Ufa de abduccién de ambas caderas teaparece, pudiendo deducir que la maxima amplitud de abduecién de una cadera es de 45°. Obsérvese que, en ese preciso instante, la pelvis tiene una TOS DE ABDUCCION DE LA CADERA inclinaci6n de 45° con respecto a la horizontal, del lado de la carga, El raquis, en conjunto, com- pensa esta inclinacién de la pelvis mediante una convexidad hacia el lado que carga. Nuevamente reaparece la participacién del raquis en los movi- mientos de cadera, La abducci6n esté limitada por el impacto Gsco del cuello del fémur con la ceja cotiloidea (véase pagina 34) aunque antes de que esto cu: a intervienen los miisculos aductores y los liga- mentos ilio y pubotemorales (véase pag. 42). Mediante ejercicio y entrenamiento adecua- dos, es posible aumentar la maxima amplitud de abduccién, como en el caso de las bailarinas, que pueden aleanzar de 120° (Fig. 14) a 130° (Fig, 15) de abduccisn activa, es decir sin apoyo. En cuanto a la abduccién pasiva, los individuos que se entrenan pueden aleanzar los 180° de abduc cidn frontal (Fig. 16a); en realidad, ya no se trata de abduccién pura, puesto que para distender los ligamentos de Bertin la pelvis bascula hi delante (Fig. 16b) mientras que el raquis lumbar se hiperlordosa (flecha) de forma que la cadera esta en abducci6n-flexion, 2. MIEMBRO INFERIOR 19) 20 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMIE! TOS DE ADI La aduccién Teva el miembro inferior hacia dentro y lo aproxima al plano de simetria del cuerpo. Dado que en la posicién de referenci ambos miembros inferiores estén en contacto, no existe movimienta de aduccién “pura” Sin embargo, existen movimientos de adue- cidn relativa (Fig, 17) cuando, a partir de posicién de abduccién, ef miembro inferior se dirige hacia dentro También existen movimientos de aduceién combinados con extensi6n de cadera (Fig. 18) y movimientos de aduceion combinados con fle- xion de cadera (Fig, 19) Por tiltimo, existen movimientos de aduc- cién de una cadera combinados con una abducci6n de la otra cadera (Fig. 20), scompa lado de una inclinaci6n de la pelvis y de una JCCION DE LA CADERA. incurvacién del raquis. Recalear que a partir del momento en el que los pies se separan —y esto es necesario para asegurar el equilibrio del cuerpo- el dngulo de aduccién de una cadera no es exac- tamente el mismo que el dngulo de abduecién de a otra cadera (Fig. 21): su diferencia es el éngu- lo formado por los ejes de ambos miembros infe- riores en la posicion simétrica de partida, En todos estos movimientos de aduecién com- binada, fa amplitud mavima de aduccién es de 30° De entre todos estos movimientos de aduc- n combinada, hay uno que efectia una posi- cin bastante frecuente (Fig, 22): la sedestacién con las piemas cruzadas. En este caso, la aduc~ cién se asocia a la flexién y rotacién extema de cadera y es la posi ara la cade- ra (véase pig. 46). jn mis inestable ps 2 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMIENTOS DE ROTACION LONGITUDINAL DE LA CADERA. Los movimientos de rotacion longitudinal de Ja cadera se realizan alrededor def eje mecdnico del miembro inferior (eje OR en la figura 1). En la posicién normal de alineamiento, este eje se confunde con el eje vertical de la articulaci6n coxofemoral (eje OZ, Fig. 1). En estas condicio- nes, la rotacién externa es el movimiento que dirige la punta del pie hacia fuera, mieniras que la rotacién interna dirige la punta del pie hacia den- tro, Cuando 1a rodilla esté totalmente extendida no. existe ningiin movimiento de rotacidn en la misn (véase pig. 136), siendo L adera, en este ci s es 1a posicign utili para apreciar la amplitud de los movimientos de Tolacidn, Es preferible realizar este estudio con el individuo en decubito prono, o sentado en el borde de una camilla con la rodilla flexionada en angulo recio. En dectibito prono, ta posicién de referencia (Fig, 23) se obtiene cuando la rodilla flexionad uo recto esti vertical. A partir de esta posi 1 piema se dirige hacia fuera, se mide la rotacién interna (Fig. 24), cuya amplitud m: es de 30 a 40°, Cuando la pierna se dirige hacia dentro, se mide la rotacién externa (Fig, 25), cuya mplitud maxima es de 60° en En sedestacién al borde de ta camilla, cadera y rodilla flexionadas en angulo recto, la rotacién externa se mide igual que en el caso anterior, cus do la pierna se dirige hacia dentro (Fig. 26). con el muslo girando en el sitio, y la rotacién interna ndo la piema se dirige hacia fuera (Fig, 27). En esta posicidn, la amplitud maxima de ta rotacién externa puede ser mayor que en ta posi dectibito prono, ya que ka flexién de la cade fiende los ligamentos ilio y pubofemorales, que son los principales factores limitantes de lk cién externa (véase pxig. 40). En la posiciGin de sedestacion con las piemmas cruzadas (Fig. 28), la rotacidn externa se combina con una flexi6n que sobrepasa los 90° y con una abduccién, Los adeptos al yoga Hegan a forzar la rotacidn externa hasta tal punto que los ejes de ambas piernas quedan paralelos. superpuestos. y horizontales (posicién denominada de "loto"), La amplitud de las rotaciones depende del Angulo de anteversi6n del cuello femoral, Esta anteversiGn esté, por lo general, muy acentuada en el niflo, lo que contleva una rotacion interna de ta picrna —el nino anda con “los pies hacia dentro” y presenta con frecuencia un pie plano valgo bilate- ral-. Con el crecimiento, el ingulo de anteversi6n recupera sti valor normal, haciendo que los proble- mas citados anteriormente desaparezcan. Sin ‘embargo, es necesario citar una circunstaneia en ka que la anteversién puede permanecer perenne e incluso exagerada: algunos nifios adquieren el habito de sentarse en el suelo sobre sus talones con las rodillas flexionadas. esto conlleva una rotacién iniema del fémur y, como la plasticidad del esque. eto es todavia muy gr gerada de los cuellos femorales. Una forma de remediar esta situacidn es obligar al ni tuna actitud inversa, es de ide, una anteversién exa 10 wadoptar sentarye con las pier- nas cruzadas, © todavia yoga, lo que, con el ti ral en retroversiGn, La medicién del dngulo de anteversién de los cuellos femorales planteaba, hasta hace poco. al menos con el método radiolégico clisivo, algunas dificultades para interpretar los resultados. En la actualidad, gracias al esesiner, est Meva a cabo de form ejor, en la posicion de po, moldea el cuello femo- medicién se simple y precisa. Por lo tanto, conviene utilizar este método cuando se pre: tende diagnosticar rotuciones de! miembros inferiores, ya qu blema s juosas de los por lo general, el pro: inicia en la cadera, 2. MIEMBRO INFERIOR 23 24 FISIOLOGIA ARI EL MOVIMI Como en el caso de todas las articulaciones que tienen tres grados de libertad, el movimiento de circunduccién de la cadera se define como la combinacién simultanea de movimientos ele- mentales efectuados alrededor de tres ejes. Cuando la circunduceién alcanza su méaima amplitud, el eje del miembro inferior describe en el espacio un cono cuyo vértice resulta ser el cen- wo de la articulacién coxofemoral: es el cono de cireunduceién (Fig. 29) Este cono dista mucho de ser regular, puesto que las amplitudes maximas no son iguales en todas las direceiones del espacio: por to tanto, la trayectoria deserita por la porcién distal del Iniembro inferior no es un eireulo, sino una curva sintosa que recorte distintos sectores del espacio determinados por la intersecei6n de los tres pla- nos de referenei A) Plano sagital, en el que se realizan los movimientos de flexo-extensién. B) Plano frontal, en el que se ejecutan los movimientos de abduccién-aduceién. ©) Plano horizontal Los ocho sectores del espacio numerados del Tal VII demuestran que la trayectoria atraviesat sucesivamente los sectores IT, Hl, 1, IV, V y VII. * Nota del autor tos sectowes VI. VIL lo figura ya que estin situados por deta ddeducen por razonamientoligio. VIL no sea visible en ie los panos fy I. Se Obsérvese c6mo la trayectoria contomea el miembro en carga: si este tiltimo se desviase, la ENTO DE CIRCUNDUCCION DE LA CADERA trayectoria suftiria un ligero desplazamiento hacia dentro, La flecha R que prolonga hacia abajo, adelante y afuera el miembro inferior en ell sector IV representa el eje del cono de circun- duccién, que corresponde a la posicién tanto fun- cional como de inmovilizacién de la cadera. Strasser propuso proyectar esta trayeetoria sobre una esfera (Fig. 30) cuyo centro O lo veupa el centro de la articulacién coxofemoral, cuyo radio OL esti formado pore! fémur y en la que el eje de los polos El es horizontal, En la citada esfera se pueden sefialar las amplitudes m de meridianos y de paralelos (ausentes en esta figura). gracias a un sist Se propuso este mismo sistema de medicién para el hombro, aunque en este tiltimo caso es ciertamente mucho més ieresante, presto que La rotaciGn sobre el eje longitudinal es mayor para el miembro superior que para el inferior. A partir de una posicin determinada OL del femur, la artic azar movinientos de abéucciin (lech Ab) 0 de aduccion dlecha Ad) recoriemto el mendiano horizontal (MID, ‘movimientos de rotacigninicm «fleck (rf) mediante rotacign alrededor dl eje OL eos de Nexoestension, estos Soa de dos tips lacién puede wt) © de rolacién externa En eam a tos movi em el sertido de paratety P se die entonces que la Mexion PI es circumpotar- ene! sentido del gran cliculo Cen euyo casos dice ‘que la flexion F2 es cireancenmut-. Estas diincioncs wo parecen tener demasiada wlilidad préctica 2, MIEMBRO INFERIOR A CABEZA FEMORAL Y DEL COTILO (as explicaciones son comunes a todas las figuras) La articulaci6a coxofemoral es una enartro: sis: sus superticies aniculares son esféricas. La cabeza femoral (Fig. 31: vista anterior) esti constituida por los 2/3 de una esfera de 40 a 50 mm de didmetro, Por su centro geométrivo O pasan los tres ejes de la articulacién: eje horizon- (1), eje vertical (2), eje anteroposterior (3). El cuello femoral sirve de soporte a la eabeza femo- ral a la parque asegura su unién con la diifisis. El je del cuetlo femoral (flecha Ci) es oblicuo hacia arriba, hacia dentro y hacia delante, formando asi el eje diafisario (D), ingulo denominado "de incli- nacién”, de 125° en el aduito; con el plano fronial (Fig. 37: vista superior) forma un angulo denomi- nado "de dectinucién’, de 10 a 30°, abierto hacia dentro y hacia defanre y también denominado ngulo de anteversin. De esta forma (Fig. 34: vista posterointerna), el plano frontal vertical que pasa por la cabeza femoral y el eje de los céndilos (plano P) deja tras de st, casi en su toalidad, la didfisis femoral y su extremo superior: dicho plano P contiene él eje mecdnico MM” del miem- bro inferior, que junto con el eje diafisario (D) forma un sngulo de 5 a7” (véase pig, 76). La forma de la cabeza y el cuello varia segin individuos, esto hizo que los antropélogos consta- taran que respondi determinada adaptacion funcional. Por lo tanto, se distinguen dos tipos extremos (Fig. ue): un tipo “longilineo” donde la cabeza repre- senta més de los 2/3 de una esfera y los ngulos. cérvico-diafisarios son_maximos La diafisis femoral es la pelvis pequefia y alta, Una morfologia como ésta favorece grandes amplitudes articulares y corresponde a una adaptacion a la velocidad de la carrera (esquemas.a yc): ipo “brevilineo": la cabera apenas sobrepasat la hiemiesfera, los dngulos. son pequenos (= 115%, D = 10°), la disisis es mas ancha y la pelvis maciza y ancha, La ampliiud articular no es tan grande, y lo que pierde en velocidad lo gana en robus- lez (by d). Es una morfologia de “Tuerza” La cavidad cotiloidea (Fig, 32: vista exter na) recibe a la cabeza femoral; estd situada en la cara externa del hueso iliaco, en la union de las tres partes que lo componen, Tiene forma de hemiesjera limitada en su contorno por la ceja cotiloidea (C). Tan solo la periferia del cotilo esta recubierta de cartilago: es la media luna articular (M)), intesrumpida en su parte inferior por la esc tadura profunda isquiopabica. La parte central del cotilo esti por detras de la media luna articular y, por lo tanto, no contacta con ka eabeza femoral: es el srasfondo cotiloideo (TT) al que una fina lamina Gea separa de la superticie endopélvica del hueso iliaco (Fig. 33: hueso transparent). Mas adelante se vers (pig. 32) cémo el radete cotiloideo (Re) se cotiloidea, encaja en la ce| EL cotilo no esti orientado directamente haci afuera, sino que “mira” hacia abajo y hacia detan- te (la flecha C” representa el eje del cotilo). En un corte vertical del mismo (Fig. 36) se puede ver con Claridad esta orientacion hacia abajo: el eje del cétilo forma un dngulo de 30 a 40° grados con la horizontal, esto implica que la parte superior del cotilo rebasa la cabeza por fuera este avance se mide por el ingulo de recubrimiento W, que gene- ralmente es de 30° (dngulo de Wiberg). En el techo del cétilo es donde la presién de la cabeza es mayor y el cartilago de la misma y de ka media Juna articular es més espeso, En un corte horizon- tal (Fig. 37) se pone de manifiesto la orientacién hacia delante: el eje del ) forma un Jo de 30a 40° con el plano frontal, Se distingue también ef trasfondo (Pf) por detras de la media Juna (MI) y el rodete (Re) encajado en la ceja coti oidea. El plano tangencial a ta ceja cotiloidea (Pr) 5 oblicuo hacia delante y hacia dentro. En Ta pritica, para realizar estos dos tipos de corte se cn ol caso del conte vertcofronl, «la tomorradiogratia, jue proporciora una imagen semeyante 4 ta gira 36; «nel caso del core horizntal al examen escanogrifica de lu cadera, que proporcona wea imagen semsjte a 7 y permite medirct sngulo de anteversén del estilo de cuclo emaral, lo quees muy util para el diagndsticn de las dispasias de aden 28 FISOLOGIA ARTICULAR, Cuando la cadera esti alineada (Fig. 38), 1o que corresponde a la hipedestacién también denominada posicién "erguida" (Fig. 39), la cabe- 74 femoral no esti totalmente recubierta por el cétilo, toda la parte anterosuperior de st cart esti al descubierto (flecha, figura 38). debe (Fig. 44: vista en persp nos de referencia de la cadera derecha) a que el eje del cuello femoral (Cf) oblicuo hacia arriba, hacia delante y hacia dentro no esta en la proton- gacién del eje del ctilo (C*) oblicuo hacia abajo, iacia delante y hacia fuera. Mediante un modelo de la articulacién de la cadera (Fig. 40), se puede constatar Ia siguiente disposicion: una esfera sujeta por un tallo curvo de acuerdo con los éngu- los de inclinacién y de declinacién, el plano D representa el pkino que pasa. por los ejes diatfisa rio y transversal de los cdndilos. Por otra parte. va de los tres pla. un hemisferio convenientemente orientado con 10 sagital S; un pequefio plano F representa cl plano frontal que pasa por el centro del hemisferio. En la posicién erguida, la esfe queda ampliamente descubierta por arriba y por delante: 1a media luna negra representa la parte del cartilago que no esta cubierta respecto aun Haciendo girar de determinada manera el hemisterio-cétilo con respecto a la esfera-cabeza CIES ARTICULAR. femoral (Fig, 43), se Hega a hacer coincidir toxal- ‘mente las superticies articulares de la cabeza y el cétilo: en este caso ka media luna negra desapare ce totalmente, Gracias a los planos de referen Sy Pes Facil constatar que para hacer coincidir las superficies articulares son necesarios {res movimientos elementales: una flexidn préxima a los 90° (flecha 1): — una ligera abduccién (flecha 2); — una ligera rotacién externa (flecha 3), En estanueva posicidn (Fig. 45), el eje del e6ti- Jo C’ se ha alineado en C” conel eje del cuello. el esqueleto (Fig. 41), la coineidencia de las superficies articulares puede conseguirse mediante los mismos movimientos de flexién, abduccién y rotacién externa: la cabeza se encaja totalmente en el cotilo, Esta posicién de la cadera corresponde a la sitwacidn de cuadrupedia (Fig 42), que es, por lo tanto, la auténtica posieién sisiologica de la cadera. La evolucién que hizo que el hombre pasara de la marcha cuadniipeda a a bipeda es responsable de la no coincidencia de las superficies articulares de la coxofemoral. Por otra parte, esta no coincidencia de las super- ficies articulares puede utilizarse como un argu- mento a favor del origen cuadrtipedo del hombre. 3) FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITECTURA DEL FEMUR Y DE LA PELVIS La cabeza, el cuello y la didfisis femoral forman un. conjunto que realiza lo que se denomina en mecinica un voladizo. En efeete, el peso del cuerpo que recae sobre ka beza femoral se tansmite a la didfisis femoral « través de tun braco de palanca: el evel femoral, Se puede observar el ‘mismo sistema en “voladizo” en ura horea (Fig. 50), donde la fuerza venical tende "eizalarla bara horizontal en el purto de unign con el mist y acerarel ngulo que forman mbas piezas. Para evitar un accidente de este calibre, basta con inercalar oblicuaimente una jamba de fuerza. EI cuello del fémur constituye la barra superior de la hora y observando el miembro inferior en su conjunto. (Fig, 48) se puede constatar que el eje mecéinico (Iraz0s nuevos) en el que Se alinean las tres anticulaciones de la cadera, rodilla y tobillo, deja por fuera la horea femoral obsérvese también que el ¢ representuda en la figura por una ti interealados de distinto tamaio). Se pod ver m: te (Fig. 128) el interés mecsinico de esta disposici eednico no coincide con k venica cvitar e! cizallamiento de la base del cuello del Femur (Fig, $1),€l extremo superior del fémur posee una estructura muy visible sobre un corte vertical de hueso seco (Fig, 46), Las Liminas del hueso esponjoso estin dispuestas n dos sistemas de trabéculas que comesponden a lineas de fuerza mecdnicas. ‘un sistema principal formado por dos haces de ta: ‘éculas que se expanden sobre el cuello y la cabeza: el primero (1) se origina en la cortical externa de ladiafisis y se acaba en la parte inferior de la cor cel segundo (2) se expande desde la cortical inter ladidfisis y la conical inferior del cuello y ‘se dirige verticalmente hacia la parte superior de laconical cefilica: es elhaz cefilicoo abanico de Calman demos ques se cara exeénrcamenteun ube de cesayo cn forma de eayado 0 gia (Fig. 49) se puede hacer aparece das abanicos de leas de fuera: wn obi, ‘emvenidad, que comespondeta a fuera de race y ree sential homlog del hr acre yoo verical, en acon ‘avid, que comenponder a fersas de preston y eopreent «ha elie Gamba de refer de la ewe un sistema accesorio forniado por dos haces que se cexpanden hacia el trocéinter mayor el primero (3), a panir de la cortical interna de la dhifisis: es el haz trocantéreo: cl segundo (4), de menor imporancia, formado por fbras verticales paralelas a la costical exter: del trocinter mayor. Hay que recalear tres puntos: 1° En la meseta tocantérea se constituye un sistema cojival mediante la convengencia de los haces arc forme (1) y trocantereo (3), El eruce de esios dos pilares forma una clave de arco mis densa que desciende de la cortical superior del cuello. El par interno es menos sSlido y se debilita todavia mis a ‘medida que aumenta la edad, debido a la osteopo- roxis seni 2° En el cuello y la cabeza se constituye otro sistema ojival formado esta ver por la convergencia del hhaz arciforme (1) y del abanico de sustenta (©), Fn interseccidin de estos dos haces, uns zona mis densa forma el niicleo de la cabeza, Este sis- tema cervicocelico se apoya en una zona extre- madamente s6lida, la cortical inferior det cuetlo, que forma el expelin cervical injerior de Merkel (Ep), también denominado de Adams 0 "Calear” 3° Entre ef sistema ojival de ka meseta trocantérea y el sistema de suseniaciGn cervicocefilica existe luna zona menos resistente (+) que la osteoporosis senil oma todavia mis vulnerable, mes iri: pre- cisamente ésta es la zona donde se localizan las Fracturas cervico-tocaniéreas (Fig, La estructura de la cintura pélvica (F se puede analizar del mismo modo. Formando un anillo totalmente cerrado, transmite las fuerzas verticales. del raajuis lumbar (flecha sombreada eon trazos y desdoblada) hacia lay des conofemorales xisten dos sistemas mabvculares principals ve transite la fucreas.a eaves de ncaa uric, en ditcevin af cio yal sauicn gs. 46 y 4. — Las trabéeatas sacrocotideas se ersanizan sexi do sis temas ro (5), procedente de I parte superior de a super ricular, se condensa en et erde posterior de a ‘scat ctica formant epi cic (Be) paca expandime en la pate inferior dl clo, donde se cnt aia con as rahéculas de traccdn del cuclo femoral (1). 2 BL segundo (6), procedente de la parte inferior de le ie suricul, se condensa a a altara del estecch pina nomirala (Bi)~ para ir del cotlo donde se cont- Inia coo las trabéculas de presi del abaico de susten en ta super ficie auricular con los des haces citads amerirmente para descent hasta cl iquin, Se enrceruzan com ks tralkulas que naccn en I ej ctilodea (8). Ese sstema de trabéculs squticassopora el peso del cuerpo en sdestaci. Por tino, tis trateculas originate fa espna nomads (6) y om a espa citi (Ee) se inserts en Ia rans horizontal del pubis, completanlo de esta manera el will plvico, 32 FISIOLOGIA ARTICULAR EL rodete cotiloideo (Re) es un anillo fibro- cartilaginoso ue se inserta en la ceja cotiloidea (Fig. 52), aumentando notablemente la. profundi- dad de la cavidad cotiloidea (véase pag. 44) e igua- lando las irregularidades de la ceja (C): extirpando Ja parte superior del rodete, se puede ver la escota- dura iliopibica (BP). En cuanto a la eseotadira isquioptbica (EIP), la mas profunda de las tres, el rodete forma un puente insertindose en el liga’ menio transverso del acerdbulo (LT), fijo a su ver en los dos bordes de la escotadura: en el esquena se ha “desmontado” LT y Re. En el conte (Fig. 53), el radete se fija con firmeza en el borde del Tiga- mento transverso (véase también la Fig. 36). De hecho, en el corte se puede apreciar la forma ts gular del rodete ademis de las tres earas que se describen a continuacién: una cara interna que se inserta totalmente en la ceja y liga mn) recubierta de cartil mde La media luna articul go, continue’ Io tanto en contacto con la cabeza femo cara periférica en la que se inserta la capsula arti- cular (Ca), pero esta insercion capsular solo se da cn Ja parte mas interna de la citada cara, dejando libre el borde cortante del rodete dentro de la cavi- dad articular; de esta forma, aparece delimitado entre el rodete y Iu cApsula un receso circular (Fi 54 sogin Rouviere), denominado pliewue perilim- ico (Pp). E) ligamenta redondo (LR) es una cintilla aplanada fibrosa (Fig, 56), de 30-35 mm de largo, que se extiende desde la escotadura isquioptibica (Fig, 52) a la cabeza femoral y se aloja en el tras- fondo del cétilo (Fig. 53). Su insercion en la cabe- ca femoral (Pig. 55) se sittia en la parte superior de una pequenta fosa apenas localizada por debajo y por deiras del centro de la superticie cartilaginosa: en ka parte inferior de la fosita, el ligamento se . RODETE COTILOIDEO Y EL LIGAMENTO REDONDO limita a destizarse sobre ella. La cintilla se divide en tres haces un haz posterior isquidtico (hp), el de mayor longitud, que sale por la escotadura isquioptibica, pasando por debajo del liga mento transverso (Fig, 52), para insertarse por debajo y por detras del cuemo posterior de la media luna articular, ~ un haz anterior pibico (ha) que se fija en la misma escotadura, por detras del cuerno anterior de la media luna articula — un haz medio (hm) més delgado, que se inserta en el borde superior del ligamento transverso (Fig. 52) EI ligamento redondo se localiza (Fig. 53), junto con tejido celulo-adiposo, en la cavidad pos- terior (CP). donde esta recubierto por la sinovial (Fig. 54); esta membrana se inserta, por una parte, en el borde central de la media luna articular y en el borde superior del ligamento transverso y, por otra, en la cabeza femoral, en el borde de la foosita de inserci6n de! ligamento redondo. Por lo tanto, la sinovial tiene, aproximadamente, una forma ron- coc6nica, por lo que se la denomina la tienda del ligamento redondo (1). EI ligament redondo no desempefa una fun- cién mecdinica importante, a pesar de ser extremada- mente resistente (carga de ruptura = 45 kg): sin embargo, contribuye ala vascularizacién de la eabe- za femoral. De becho (Fig. 57: vista inferior segiin Rouvitre), [a rama posterior de la arteria obturatriz, (1) desprende una arteriola, la urveria del ligamento redondo (6), que pas por debajo del ligamento transverso y penetra en el espesor del ligamentoy redondo, Por otra parte, la cabeza y el cuello estin vascularizados por las arterias capsulares (5) ramas de las arterias circunflejas anterior (3) y posterior (4), colaterales de la arteria femoral profunda (2). 2, MIEMBRO INFERIOR $5 M FISIOLOGIA AKTICULAR LA CAPSULA ARTICULAR DE LA CADERA, Lacpsulade la eadera tiene forma de manguit Arico (Fig. 58) que se extiende desde el hvese iliaco a cextremidad superior del femur. Este manguito se constituy de cuairo fibras tipo: fibras longitudinales (1), de uniéa, paralelas al} del cilindro; = fibras oblicuas (2 do una espiral, n también de unién, pero forman: iso menos larga, alrededor det cilindro: fibras areijormes (3), cuya nica insercién es el hhueso ilfaco, expandidas en forma de "guimaldas” de un punto a otro de la ceja cotloide: arco, de lengitud variable, cuya pante nnente sobresale del ex forman un promi- io del manguito, Estos arcos fibrosos "envuelven’. « modo de un nudo de corka ta, lacabeza femoral y coniribuyen a mantenerla en el cat = fibras cieulares (4), sin ninguna Sobre todo abundantes en el centro de! manguito, a ‘que retraen ligeramente, Sobresalen en la cara pro- funda de la cépsula formando el anillo de Weber 0 zona orbicular, que rodea y ciie et cucllo. insereiin ésea Mediante su extremo interno, el manguito capsular se fija en la ceja cotloidea (5), en ef ligamento transverso y en la superficie periérica del rodete (véase paig. 32), esta bleciendo esirechos nexos com el tendon del recto anterior (RA, Fig. 52). Siu hay dreto (Ts fj la espn liacaanerenfesio, ha retleo (1) se hit on I pore posenor de kx comederasupacoatoisea tras hatersedeslzado por un debian [fig. 59 9 del gamete thotendinopeecanéen (it) que refuerza a parte superior de la cipal (wéase pig 36), sa ecurente (T,) Fefuce a pate anterior de la cipsul to oe Iw inser caper EL extremo externo del_manguito capsular no se inserta enel limite del cantilago de la cabeza, sino en la base el cuello, siguiendo una linea de insercién que pasa: por delan anterior (6); a Jo largo de la linea intertrocantérea por detrés (Fig, $9), no en la linea intertrocamtérea posterior (7), sino en la uni6n del tervioextemno y de los dos tercios internos de la. cara posterior del cue: lio (8), justo por encima de la corredera (9) del ten: PAPI, lo que representa un aspecto mis quirtrgico que anatémico, En cualyuier caso, esta capa fibrotendinosa posterointerna, situada detis det LLL, esta constituida por: ~ las fibras més posteriones det LI (10 bis), ~ el bone a), ~ dos prolongaciones del tendn de se ((6).e1 haz reflejado (17) que recor el horde infra tenoweo interno y laexpansidin meniscal (18), que Se ij en la perifeia posterior del menisco de la cual consituye un punto importanie de inser- cien, remo de la convexidad conde PERIFERICAS DE LA RODILLA + la capa fibrotendinosa postervexterna o PAPI bastante menos poteate que la imema, ya que e! meniseo extern, a esta altura, esté separado de la eépsuls y del LE por el paso del tend6n del popliteo (19) que se inse en el cOndilo externo. Sin embargo, este tendon tiene también una expansién meniscal (20) que sujeta la parte posterior del menisco extemo. El refuerzo fibroso se com pileta con el ligamento lateral externo corto (21) y el borde exierno de ln convexidad condilea extema, + lt capa fibrotendinosa antervexterna (PAE) ‘esti consttuida por la cintilla de Maissiat (22), que refiere tuna expansion (23) hacia el borde externo de ka rétuls, y ‘mediante las expansiones ditectas y eruzadas de los vastos (24) que conforman la parte externa del aparato extensor + la capa fibrotendinosa anterointema (PAD, «sti cconstituida por las expansiones directas y cruzadas de Tos vastos (25), reforzadas por la expansion del tendén del sar- tori 26) que se insexta en el borde intemo de la rotula, Los misculos periarticulares tambicn panicipan en las defensas periféricas de la madilla: mediante su contrac ccidn perfectamente sineronizaida en el transcurso del esqu ‘mat motor y en previsidn de los posibles problemas que et cortex cerebral anticipa, se oponen a las distorsiones arti= cculares, portando una ayuda indispensable a los ligamen= tosque sélo pueden reaccionae pasivamente, De entre estos iutsculos. el mas importante es el cuadticeps, sin el cual no cs factible ninguna estabilidad en la rodilla; por su poter cia y su perfecta coordinaci6n, es incluso capaz, en cierta medida, de compensar Iss claudicaciones ligamentosas. Su buen woismo es, pues, una condiciGn sine qua nem para el éxito de cualquier intervencién quindrgica. Cuando se sabe lo propenso que es 2 atrofiarse y lo dificil de recuperar, merece una gran consideracién por parte de los cirujanos y de los fisioterapeutas, En el lado extemo, la cintilla de Maissiat (22) debe ‘considerarse como el tendén terminal del deltoides ghiteo, En el lado posterointerno se localizan el semimembranoso (16) y los misculos de la pata de ganso: el sartorio (27), el recto interno (28) y el semitendinese (29), En cl kido posteroexterno se sitian dos musculos: el popliteo (19), cuya fisiologsa un tanto particular se analiza. {i mas adelante, y el biceps (30), cuyo potente tendén refuerza el LLE. Para finalizar, por deus, el espacio esta ncupado por los zemelos que se inmerian por aitiba y en lay convexida- des condileas: el gemelo interno (31), cuya limina tendino- eruza en forma de X elongada el tendén del semimembrsnaso a través de la bola serosa del gemelo intemo y del semimembranoso (32), comunica. a menudo, con la sinovial articular; el gemclo externo (33), cuya kimi- 1a tendinosa de inserci6n eruza de la misma manera el ten «d6n det biceps, pero sin interpesicién de la bolsa serosa, 10tis, Sa eS 19 16 3 2 124 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS LIGAMENTOS CRUZADOS DE LA RODILLA Cuando se abre la articulacién de la rodilla por delante (Fig. 151 segtin Rouvigre), se toma con cia de que los ligaments eruzados estiin situados en pleno centro de la articulacién, alojindose mayoritariamente en la escotadura intercondilea, E| primero que se localiza es el ligamento cru- zadlo anteroexterno (1), cuya insereiin tibial (5) se localiza (Fig. 152 segtin Rouvitre) en la superiicie preespinal, « lo large de la glenoide interna, entre la insercidn de cuerno anterior del menisco interno (7) por delanie, y la del menisco externo (8) por detriis (véase también la Fig, 73). Su truyecto es oblicuo hucia arriba, hacia atrds y hacia fuera ci6n femoral (1) se efecuia (Fig. 153, segtin Rou- viere) en la cara axial del cOndilo externo, a la altu- ra de unit zona estrecha y alargada verticalmente en Contacto con el cartilayo, en La parte mids posterior de la citada cara (véase Fig, 77). El ligamento ante- roextemo es el mds anterior en fa tibia y et mas externo en el fémur, por lo que el nombre que lke identifica Ie hace justicia, de forma que es preferible seguir denomindndolo anteroexierno en ver de ante- rior a seeas, como se hace en la actualidad. Se deseriben tres haces: el hay anterointerno: el mis largo. el pri- mero que se localiza y el mais expuesto s los traumatismos: ~ el haz postervexterno: esti oculto por el precedente y es el que resiste en lay rupturas parcial — el haz intermedio. En conjunto, su forma se muestra torcida sobre si misma, ya que sus fibras més anteriores sobre lt tibia presentan las inserciones més inferiores y mais anteriores en el fémur, y sus fibras mas posteriores sobre la tibia se insertan en la parte més superior del fémur. aunque todas sus fibras no tengan la misma longitud. Segin F. Bonnel, la longitud media de las fibras del LCAE varia entre 1,85 y 3,35 cm, existe pues una gran desigualdad segtin la localizacién de las fibras. En el fondo de la escotadura intercondilea, detras del ligamento cruzado anteroexterno, aparece (Fig. 151) el ligamento cruzado posterointerno (2). Su insercion tibial (6) se localiza (Fig. 152) en la parte mids posterior de la superticie retroespi incluso sobrepasa (Figs. 153 y 15: el bore posterior de la meseta tibial (yéase también ig. 73). La insercién tibial del cruzado posteroin- lerno est, entonces, localizada muy hacia atris (Fi del menisco externo (9) y del menisco intemo (10). El recorrido del postervintemo es oblicuo hacia delante, hacia dentro y hacia arriba (Fig. 154, rodi- lla flexionada a 90°). Su insercién femoral 2) ocupa el fondo de la escotadura intercondilea (Fig. 155, segtin Rouvitre), e incluso sobrepasa notablemente (Fig. 154) la cara axial del eéndilo interno, a lo la del cartilago, en el limite inferior de dicha cara, en una zona de insercién alargada horizontalmente (véase tambien Fig, 76). El ligamento posterointer- |. segtin Rouviére) 152) de la insercidn de los cucrnos posteriores noes el mes posierior en la tibia y el mas inerno en ef femur, por lo que merece su denon forma que lo mis correcto ey denomi rointerno. Se describen cuatro haces: el_haz posteroexterno: el mas posterior sobre la tibia y el mis externo en el fémur: ~ ef haz anterointerno: el mas anterior sobre la tibia y el mas interno en el fémur; ~ el haz anterior de Humphrey, inconstanie; el haz meniscofemoral de Wrisberg (3). que se inserta en el cuerno posterior del menisco interno (Figs. 152 y 153) para, a continuacién, adherirse al cuerpo del mento al que acompafia normalmente en st. cara anterior (Fig. 151), ¢ insertarse final- mente con él en la cara axial del céndilo interno, Existe, a veces, un equivalente de esta misma disposicion para el menisco interno (Fig. 152): algunas fibras (12) del LCAE s\ anterior del menisco interno, préximo a la insercién del ligamento transverso (11). Los ligamentos transversos e uno con otro (Fig. 155: se han seccionado los liga- mentes eruzados cerca de su insercién femoral) por su borde axial, mientras que el figamento exteno pasa por fuera del intemo, Estos ligamentos no estin libres en el interior de la eavidad articular, sino que estan recubiertos por la sinovial (4) y establecen importantes conexiones con la caipsula que se expon- dran en la siguiente pagina. 126 FISIOLOGIA ARTICULAR NEXOS DE LA CAPSULA Y¥ DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS, Los ligamentos cruzados establecen cone- xiones tan intimas con la cépsula articular que se podria decir que en realidad no son mis que engrosamientos de la misma, y que, como tales, son parte integrante de ella, Se pudo ver en la pagina 98 cémo penetra la cépsula en ka escota- dura intercondilea para formar un doble tabique en el eje de la articulacidn. En un primer momen- to se ha dicho, s6lo por comodidad. que la inser- Gi6n tibial de la cipsula (Fig. 156) dejaba lis inserciones de los ligamentos cruzados fuera de la ando en realidad la insercidn de la ipsula pasa por la insercién de los ligamentos Jos. Simplemente, el espesor capsular de los eruzados "se esparce” por la cara exterior de la capsula y, por lo tanto, en el interior del doble tabique, En una vista posterointerna (Fig. 157), tras haber extraido el c6ndilo interno y haber seccio- nado parte de la capsula, el ligamento cruzado anteroexterno aparece claramente "incrustado" cen la Limina externa del tabique capsular (el liga- mento cruzado posterointerno no aparece en el dibujo) En una vista posteroexterna (Fig. 158) en las mismas condiciones que la anterior, el ligamento cruzado posterointerno aparece “inerustado” en Ja Lamina intema del tabique capsular. Es necesario subrayar que no todas las fibras cruzadas tienen la misma longitud ni la misma orientacién (véase también Fig. 159): por lo tanto, durante los movimientos no se tensan todas simul- tineamente (véase pig. 130), Ademis, estos esquemas permiten resaltar tas en el c6ndilo int no (Fig. 158) y que se han resecado en el cndilo externo (Fig. 157). En un corte verticofrontal (Fig. 156), que pasa por la parte posterior de los céndilos, se puede observar la divisién en compartimentos de la cavidad articular (el fémur y Ia til separado artificialmente): en la parte central, el tabique capsular, reforzado por los ligamentos cruzados, y separando la cavidad en dos mitades, externa ¢ interna; este tabique se prolon- ga por delante con el paquete adiposo (véase pig. 100); cada una de las dos mitades de la articula- cidn esta separada, a su vez, por los menis- cos en dos espacios, el superior 0 supra- meniscal, que corresponde a la interlinea femoromeniseal, y el interior o inframenis- cal, que corresponde «la interlinea tibio- meniscal. La presencia de los ligamentos cruzados es ta que modifica tan profundamente a estructura de esta articulacidn troclear (desde el punto de vista mecénico no tiene ningtin sentido denominarla bicondflea). El LCAE (Fig. 159), tomando como posicion de partida su posicién media (1), empie- za horizontalizindose (2) sobre la meseta tibial durante la flexién de 45-50°, hasta llegar a su posi- cién més elevada (3) en la maxima flexién; cuan- do desciende, se aloja en la escotadura interespi nosa, como si hubiese "serrado" la meseta de las espinas tibiales, como si se tratara de cortar el pan (recuadro), El LCPI (Fig. 160), en el transcurso de Ja extensidn (A) a la flexién maxima (B), barre un. sector mucho més importante (aproximadamente 60°) que el LCAE, y en relacién al fémur "seccio- na’ la escotadura intercondilea, separando asf las dos convexidades de la tréclea fisiolégica consti- tuida por los dos céndilos. 128 FISIOLOGIA ARTICULAR DIRECCION DI Vistos en perspectiva (Fig. 161), los liga mentos cruzados aparecen efectivamente como ‘cruzados en el espacio uno respecto al otro. En el plano sagital (Fig. 162) estan cruzados (Fig. 162), el anteroexterno (LCAE) es oblicuo hacia arri- ba y hacia atrds, mientras que el posterointerno es oblicuo hacia arriba y hacia delante. Sus direcciones también estén cruzadas en el plano frontal (Fig. 163: vista posterior) puesto que sus inserciones tibiales (puntos negros) estan aline- adas en el eje anteroposterior (flecha S), mien tras que sus inserciones femorales estin a 1,7 em de distancia: en consecuencia, el posteroin- terno es oblicuo hacia arriba y hacia dentro y el anteroexterno es oblicuo hacia arriba y hacia fuera. Sin embargo, en el plano horizontal (véase Fig. 185) son paralelos y contactan entre sf a través de su borde axial Los ligamentos cruzados no sélo estén cru- zados entre si, sino que también lo estén con ef ligamento lateral del lado homélogo. De forma que el eruzado anteroexterno se eruza con el ligamento lateral externo (Fig. 165) y el eruzado posterointerno con el ligamento lateral interno (Fig. 166). Por lo tanto, existe una alternancia regular en la oblicuidad de los cuatro ligamentos, LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. cuando se les considera por orden, de fuera adeniro y viceversa, Existe una diferencia de inclinacién entre Jos dos ligamentos cruzados (Fig. 162); con la rodilla en extensién, el ligamento cruzado roexterno (LCAE) es mas vertical, mient el posterointemo (LCP) es mas. horizontal: ocurre lo mismo con la direccién general de las zonas de insereién femorales: 1a del posteroin. temo es horizontal (b), mientras que la del ante- roexterno es vertical (a). Una norma mnemotée~ nica recuerda este hecho gracias al adagio ckisi- co; "El externo esti de pie cuando el intemo esti acostado. Con Ia rodilla flexionada (Fig. 164), el LCPI, horizontalizado durante la extensién, se endereza verticalmente, describiendo un arco de circulo de més de 60" con respecto a la tibia, mientras que el LCAE sélo se endereza un poco. La relacidn de longitud entre ambos cruzados varia segtin individuos, pero, junto con las distan- cias de los puntos de insercién tibiales y femora- les, constituye la caracteristica propia de cada fa que determina entre otros, como se recale6 con anterioridad, el perfil de los eéndilos. 2 MIEMBRO INFERIOR 129 LCAE 163 LAE LorI uu 162 120 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNCION MECANICA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS: Existe la costumbre de considerar los liga- mentos cruzados como cuerdas casi lineales, fijadas por inserciones puntiformes. Esto no es verdad mds que en una primera aproximacién y tiene la ventaja de aclarar la accién general de un ligamento, pero en ningdn caso permite conocer sus reacciones finas. Por este motivo, es necesario tomar en cuenta tres Factores: 1. EL GROSOR DEL LIGAMENTO El grosor y el volumen del ligamento son directamente proporcionales a su resistencia ¢ inversamente proporcionales a sus posibilida- des de alargamiento, pudiéndose considerar cada fibra como un pequeio resorte elemental 2. LAESTRUCTURA DEL LIGAMENTO, Debido a la extensién de las inserciones, todas las fibras no poseen la misma longitud, Consecuencia importante: no se solicita cada fibra al mismo tiempo. Como en el caso de las fibras musculares, se tata de un verdadero reclutamiento de las. fibras ligamentosas durante el movimiento, lo que hace variar su clasticidad y su resistencia. 3. LA EXTENSION Y LA DIRECCION DE LAS INSERCIONES De hecho, las fibras no son siempre para- elas entre ellas, se organizan muy & menudo segun planos "ladeados”, retorcidos sobre si mismos, puesto que las lineas de insercién no son paralelas entre elas, sino, con frecuencia, oblicuas o perpendiculares en el espacio; ade- mis, la direccién relativa de las inserciones varia durante el movimiento, lo que contribuye "al reclutamiento": modificando asi la direc- cidn de Ia accién del movimiento, considerado globalmente. Esta variacién en la accién direc- triz del ligamento no se efectiia tinicamente en el plano sagital, sino en los tres planos del espacio, lo que demuestra sus plejas y simultineas en la estabilidad antero- posterior, la estabilidad lateral y la estabilidad rotatoria. De esta forma, la geometria de los liga mentos cruzados determina el perfil condilotro- clear en el plano sagital y también en los otros dos planos del espacio. Globalmente, los ligamentos cruzados ase- guran la estabilidad anteroposterior de la rodilla a Ia par que permiten los movimientos de charnela manteniendo las superficies arti- culares en contacto. Su funcién se puede ilustrar mediante un modelo mecdnico (Fig. 167) facil de realizar: dos tablas Ay B (vistas por el corte) unidas entre si mediante cintas (ab y ed) que se extien- den de un lado de una al lado opuesto de la otra, de forma que pueden bascular una con respecto a la otra, alrededor de dos charnelas: a confundida con ¢ y b confundida con d, pero es imposible et deslizamiento de una sobre la otra. Los ligamentos cruzados de 1a rodilla tie hen un montaje y un funcionamiento parec dos, a diferencia de que no existen solamente dos puntos charnela, sino toda una serie de puntos alineados sobre la curva del céndilo. Como ocurre con el modelo, el destizamiento anteroposterior es imposible. Siguiendo con la demostracién, los liga mentos estén representados de forma lineal (LCAR = ab, LCPI = ed) en las figuras peque- s; en las grandes estén representadas las fibras extremas y medias, asi como las lineas de insercién, Partiendo de la posicién de alineacion normal (Fig. 168), 0 de una minima flexién de 30° Fig. (169), en la cual los ligamentos cruz: dos estin igualmente tensos, Ia flexién hace bascular la base femoral be (Fig. 170), mientras que el LCPI ed se endereza y que el LCAE ab se horizontaliza. En el esquema més completo (Pig. 171) con flexién de 60°, la tension de las fibras elementales de cada cruzado varia poco. 2. MIEMBRO INFERIOR 191 192 FISIOLOGEA ARTICULAR FUNCION MECANICA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. ‘Continuaciga) A partir del momento en que la flexi6n se acentia a 90° (Fig. 172) y luego a 120° (Fig. 173), el LCPI se endereza verticalmente y se tensa proporcionalmente mas que el LCAE: en el esquema detallado (Fig. 174) se puede observar que las fibras medias e inferiores del LCAI estén distendidas (—), mientras que las fibras anterosuperiores son las tinicas que estin tensas (+): sin embargo, en el caso del LCPI las fibras posterosuperiores estin poco distendidas (—), mientras que las fibras anteroinferiores estén tensas (+). El eruzado posterointerno esté tenso en flexién, En extension e hiperextension (Fig. 175), con respecto a la posicion de partida (Figs. 176 y 177), todas las fibras del LCAE estin, por el con- trario, tenses (+), mientras que s6lo las fibras posterosuperiores del LCPI estan tensas (+) embargo, en hiperextensi6n (Fig. 178), el fondo de la escotadura intercondilea ¢ se apoya sobre el LCAE que tensa como si se tratara de un caba- llete, El eruzado anteroexterno se tensa en extensién y es uno de los frenos de la hiperex- tensién. Los recientes trabajos de F, Bonnel contir- man asi lo que pensaba Strasser (1917), quien gracias a un modelo mecanico descubri6 que el LCAE esté tenso en la extensidn y el LCPI en la flexidn. Sin embargo, un andlisis mis minucioso de las condiciones mecénicas confirman que Roud (1913) también estaba en lo cierto, puesto que pensaba que los cruzados permanecen siem- pre tensos en algunas de sus fibras, en razén de su desigual longitud. Como sucede a menudo en bio- meciinica, dos propuestas aparentemente contra- jictorias pueden ser ciertas simulténeamente y no MIEMBRO INFERIOR [33 FUNCION MECANICA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS (ont Anteriormente, analizando el movimiento de los eGndilos sobre las glenoides (véase pag. 94), se pudo constatar que dicho movimiento combina rod: dura y deslizamiento, asf como la todadura se puede explicar con facilidad, ;c6mo explicar el destiza- miento en una articulacién tan poco encajada como Lu rodilla? Ciertamente, intervienen factores activos; los extensores tiran de la tibia sobre el fémur hacia delante en la extensidn (véase pag. 146) ¢ inversa- mente los flexores hacen que la meseta tibial se des- lice hacia atris en la flexidn; pero cuando se estudi los movimientos en una muestra anatmica, el papel de los factores pasivos, y mais concretamente el de los ligamentos cruzados, predomina. Los ligamentos cruzados solicitan a los céndilos de forma que hacen que se deslicen sobre las glenoides en sentido inver- so de su rodadura Partiendo (Fig. 179) de la exten: céndilo rodara sin deslizarse deber posicién (Il) y la insercién femoral b del eruzado anteroexterno ab deberia situarse en b’, describiendo cl supuesto trayecto bb’, eventualidad ilustrada en la figura 108 (pagina 107), causa de las lesiones del ‘cuemo posterior del meniseo intemo. Sin embargo, cl punto b no puede desplazarse més que a lo largo de una circunferencia de centro y de radio ab (supe- xdo que el ligamento sea inextensible), la conse- cueneia es que el trayecto real de b no es bb’sino bbb”, lo que comesponde a la posieién TIL del endi- lo, mas anterior que la posicién I de longitud Durante a flexién, el cruzado anteroexterno actiia y dirige el céndilo hacia delante, Se puede entonces decir, que el ligamento cruzado antervexterno es responsable del deslizamiento del céndilo hacia delante, asociado a la rodadura hacia aur Del mismo mado se puede demestrar (Fig. 180) el papel del cruzado posterointemo durante la exten- sin, Pasando de la posicién [a la posicién Il por rodadura simple, el ligamento posterointemo cd desplaza el eGndilo hacia atrés, la trayectoria de su insercidn femoral ¢ no es ee” sino ce” en una cite ferencia de centro d y de radio de. La consecuencia es que el céndilo se desplaza una longitud f hacia atrds para situarse en una posicién IIT. Durante la extensién, el ligamento cruzado posterointerno es responsable del deslizamiento del céndilo. hacia ards, asociado a su rodadura hacia delante. 6n (1), si el retroceder a la ) Esta demosiracién se puede retomar gracias a un modelo mecénico (véase modelo II al final de este volumen), que hace reaparecer la tensi6n altema de los ligamentos representados por gomas eldsticas. Los movimientos de eajén son movimientos anormales de desplacamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Se exploran en dos posiciones: con la rodilla flexionada en dingulo recto y con la rodilla en maxima extensi6n. Con la rodilla flexionada en dngulo recto (Figura 183): el paciente en decabito supino sobre un plano duro, a rodilla que se va @ explorar en Angulo recto, el pie apoyado sobre la camilla; el exa- minador bloquea el pie del paciente sentandose enci- ma, para a continuacién sujetar con ambas manos la extremidad superior de la piema: traccionando hacia sf, explora un caién anterior, empujando hacia atris explora un cajén posterior. esta exploracion se debe realizar con el pie en rotacién neutra —cajéin directo-, el pie en rotacién extema ~cajén en rota- cidn externa~ y el pie en rotaci6n intema —cajén en rotacisn interna-.. Es preferible esta terminologia a Ja denominaci j6n rotatorio externo o interno", que Heva impli movimiento de nte el El cajén posterior (Fig. 181) se manifiesta por tun desplazamiento de la tibia sobre el fémur hacia atrés; debido a una ruptura del cruzado posterointer- no, La regla mnemotéenica es sencilla: caj6n poste- rior = cruzado posterior. El eaj6n anterior (Fig. 182) se traduce por un desplazamiento hacia delante de ta tibia sobre el {émur debido a la ruptura del cruzado anteroexterno. Cajén anterior = cruzado anterior, Con la rodilla en extension, una mano sujeta la cara posterior del muslo mientras que la mano ante- rior, sujetando el extremo superior de la pierna, intenta movilizarla de delante atris y viceversa: es ell test de Lachmann-Trillat, Si se percibe un desplaza- miento hacia delante, este "Lachmann anterior” es la prueba de una ruptura del LCA, asociada por Bous- quet «una ruptura de la capa fibrotendinosa postero- externa (PAPE); esta exploracién es complicada, puesto que el movinniento es de poca amplitud y, por consiguiente, dificil de afirmar. 136 FISIOLOGIA ARTICULAR Ya se sabe que los movimientos de rotacién longitudinal de la rodilla slo son factibles euan- do esté flexionada. Sin embargo, en extens maxima, la rotaci6n longitudinal resulta imposi- ble: la tensién de los ligamentos cruzados y laterales lo impiden, En una vision anterior de la rodilla en rota- cidn neutra (Fig. 184: las superficies se represer tan "separadas" debido a una "elasticidad" anor- mal de los ligamentos), los ligamentos cruzados estan bien cruzados el uno con respeeto al otro, y su doble oblicuidad, bien visible en una vista de plano (Fig. 185), hace que esbocen un movimien- to de enrollamiento uno alrededor del otro. Durante la rotacién interna de la tibia sobre el femur (Fig. 186; vista anterior, la direccién de los ligamentos es claramente mds cruzada en el plano frontal (detalle), mientras que en el plano horizontal (Fig. 187: vista superior) contactan entre si a través de su borde axial (detalle); de esta forma, se enrollan uno alrededor del otro (Fig, 188) y se tensan mutuamente (Fig. 189) como las cuerdas de un "tomiquete", consiguien- do asi la aproximacién de las superficies de la tibia y del fémur, aunque la rotacién interna se bloquee ripidamente Simulténeamente, como el cenwo de esta 187) no coincide con el centro de la articulacién (de hecho corresponde a la vertiente intemma de la espina tibial interna), este movimiento distiende el LCPI (—) y tensa el LCAE (+) asi como su expansion hacia el cuerno anterior del menisco interno, que se desplaza hacia atras. Durante la rotacién externa de la tibia sobre el fémur (Fig. 190: vista anterior), los liga- mentos tienen fendencia a convertirse en para Jelos (detalle), mientras que en el plano horizon- tal (Fig. 191: vista superior) estin mds cruzados pero pierden ef contacto de su borde axial, dis- tendiendo asf el "torniquete” y permitiendo una ligera separacién de las superficies articulares (Fig, 193). Por consiguiente, la rotaci6n externa A ESTABILIDAD ROTADORA DE LA RODILLA EN EXTENSION no esté jimitada por la tensidn de loy ligamentos cruzados, Sin embargo, el hecho de que el centio de rotacién no coincida con el centro de la articula- cidn (Fig. 191) determina, por razones inversas a Ja rotaci6n intema, una distensi6n del LCAE (>) y una tensién del LCPI (+) al igual que el del freno meniscofemoral (flecha blanca) que se inserta en el cuerno posterior del menisco interno, desplazindolo hacia delante, Los ligamentos cruzados impiden la rota- cidn interna de la rodilla extendida. La rotacién interna tensa el LCAE y distiende el LCPI. La rotacién externa tensa el LCPI y dis tiende el LCAE, Donald B. Slocum y Robert L, Larson (J. Bone ans Joint Surg. Mars 68), analizaton ls estaba rouadora de tarda le= onada en lox deportstas, y en particular en tor futbolistan, que cuando iran bruscamente hacia el lado opuesto de la piema en args solieitan bruscamente su rodila en rotacidn extema, Esios autores han demostrado hy funcién tan relevante que desempeta la arte imerna de la cas neate expuesw ala ruptura Sel vaumatssmo en valgus-rotacién externa ocurre con la rolls flexionada de 30 8 90" cio poslerior es vulnerable siempre que radia est su tercio medio, asimilalo a un haz profunde del ligamen- to lateral intemo, se rompe cuando €] traumatismo ocuTe ‘on ls reilaen lesion de 30.4 9" For otra pate, st la rodilla est flexiorada a AP © mas, Jigamente crusade antervesierns eomionza a dis los 15-20 primeros grades de rowan extema, para a cantinnscsin tensarsee incluso rompers enrallindose en la cara axial Jel condi lo extern sila rotucion extema contin. Finalmente, la mitad posterior del menisco temo, mediante sus conextenes capsulirescoa la bia, puede imped, por st ola a rotacién exter con la rile flexionad se hate En conclusién, un taumatismo en valgus rotacign externa ‘on la roils Nlexionada conlleva scesivamente y siguiendo. una fuera creciem: ~ una ruptra del terci anterior de la eds, ‘una ruptura del Higamento lateral interno, comenzando con la capa profanda primero y continwando con las fibras superticites, una ruptura el igamento eruzado an tuna desinsercin del meniscointemo, 2. MIEMBRO INFERIOR 137 138 FISIOLOGIA ARTICULAR ESTABILIDAD ROTADORA DE LA RODILLA EN EXTENSION (continuaeion) La funcién de los ligamentos laterales en la estabilidad rotadora de la rodilla se puede expli- car por razones simétricas. En posicién de rotacién neutra (Fig. 194: vista superior, c6ndilos transparentes), la oblicui- dad del LLI hacia abajo y hacia delante, y del LLE hacia abajo y hacia atras, hace que esbocen un movimiento de enrollamiento alrededor de la por- ion superior de la tibia. La rotacién interna (Fig. 195) se opone a este enrollamiento, y disminuye la oblicuidad de Jos ligamenios laterales, aunque su tendencia sea la de convertirse en paralelos (Fig. 196: vista posteroiniema: superficies "separadas"); como el enrollamiento disminuye, las superf es estin menos coaptadas por los ligamentos laterales (Fig. 197) —mientras que estén mis coaptadas por los ligamentos cruzados-. El "juego" que permite Ia distensién de los ligamen- tos laterales. se compensa por la tensién de los cruzados. A la inversa, la rotacién externa (Fig. 198) acentiia el enrollamiento (Fig. 200), con lo que Jas superficies articulares se aproximan (Fig. 200) y se limita el movimiento, mientras que los cru- zados se distienden, Los ligamentos laterales limitan la rota- ci6n externa, los cruzados la rotacién interna. La estabilidad rotatoria de Ia rodilla en extensién esté asegurada tanto por los ligame tos laterales como por los ligamentos eruzad 10 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS TEST Junto con los tests estaticos de estabilidad de la rodilla, tan clésicos como la exploracién de la lateralidad 0 del cajén, se han consensuado resis dindmicos de estabilidad (0 de inestabilidad) que pretenden la aparici6n de un movimiento anormal incluso en el transcurso de un movimiento de prueba. Estos tests dindmicos de inestabilidad son numerosos (jcada escuela de cirugia de la rodilla propone uno nuevo en cada congreso!). por lo que es necesirio intentar clasificarlos y, sobre todo, recalcar los mas significativos. Lo imtis prdctico es clasificar estos tests ding micos en dos grupos: Jos tests en valgus-rotacion interna y los tests en yalgus-rotacién externa, En primer lugar se analizardn los tests ding micos en valgus-rotaci6n interna, | test de Mac-Intosh o I:teral Pivot Shift Test es de los mis conocidos y utilizados. Se puede explorar con el paciente en dectibito supi- no (Fig. 201) 0 en inclinacién de 45° (Fig, 202). En el primer caso (Fig. 201), la mano que sujeta cl pic lo coge por la planta forzando una rotacion intema, mientras que el propio peso del miembro afade un valgus a la rodilla. En el segundo caso (Fig, 202), la mano sujeta el pie por la cara ante: rior del tobillo pasando por detrés del mismo y provecando una rotacién intema mediante la extension de mufteca. La posicion de partida de la rodilla es la extension (Fig. 201), la mano libre empuja entonces la rodilla hacia delante para esbozar la flexién y hacia abajo para acentuar ef valgus. Durante este movimiento de flexin (Fig, 202), hacia los 25-30°, después de haber hecho frente a una resistencia, se percibe de repente un desbloqueo, mientras que se aprecia y se observa al céndilo femoral externo saltar DINAMICOS EN ROTACION INTERNA literalmente por delante de la meseta tibial externa. La positividad del test de Mac-Intosh, a saber la existencia de un resalte externo en rotacién inter- na, diagnostica una ruptura del LCAE. De hecho, el LCAE al limitar la rotacién interna si la rodilla esti en extensién y rotacidn interna (Fig. 203), el c6ndilo femoral exierno se subluxa posteriormente (SLP) sobre la yertiente posterior (1) del dorso de asno de la glenoide externa; se mantiene en esta situacin por el tensor de la fascia lata (TEL) y el valgus que coaptan el condilo sobre la glenoide. Mientras que la fascia lata pasa por delante del dorso de asno, el céndilo permanece bloqueado en sublu- Xacién posterior, pero tan pronto se sobrepase este punto debido a una flexién creciente (Fig. 204), el céndilo supers el vértice (S) y se bloquea por delan- te 2), sobre la vertiente anterior en donde permane- ce retenido (Fig. 204) por el LCPI. Un hecho impor- tante es la sensaci6n de resalte que percibe esponti- neamente el paciente, El jerk test de Hughston es el inverso del Mac-Intosh, Se explora también con el paciente en dectibito supino simeétrico (Fig. 205) 0 en un dectibito intermedio (Fig. 206), con una inclina- cién de 45°, con las mismas posiciones de las anos. La diferencia esta en que la posicion de partida es de flexion de 35-40" para extender de nuevo ta redilla, manteniendo 1a rotacién interna del pie y la limitacién en valgus de la rodilla. El cOndilo femoral extemo parte, pues, de su posi- cin (Fig. 203) mas "avanzada" (en punteado) correspondiendo a un contacto (2) con la vertien- te anterior de la glenoide externa, para "saltar" bruscamente (1) en subluxacién posterior. no viéndose retenido por el LCAE cuando se aproxi- ma a la extensién. La positividad del jerk test también indica una ruptura del LCAE. 2. MIEMBRO INFERIOR 141 142 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS TE! 'S DINAMICOS DE RUPTURA DEL LCAE. (continuaci6n) Aunque los tests de Mac-Intosh y de Hughs- ton son Jos mas utilizados, los mas ficiles de explorar y los mis fiables, no son los tinicos que permiten diagnosticar una ruptura del LCAE. Se pueden utilizar tres tests més; se trata de los de Lose, Noyes y Slocum. El test de Losee (Fig. 207) se explora con el sujeto en dectbito supino, el examinador sujeta con una mano el talén manteniendo la rodilla fle- xionada a 30°, con la otra mano sostiene la rodi- Ia por su cara anterior, enganchando su pulgar en la cabeza del peroné. Simultineamente realiza una rotacién externa con la primera mano, lo que impide cualquier subluxacién posterior del c6ndi- Jo externo, y un valgus con Ia otra mano: cond ce entonces Is rodilla en extensién relajando ta rotacién externa —este iltimo punto es muy importante, ya que de lo contrario seria en todos los casos negativo-. Mientras se completa la extensién, el pulgar de la mano que sujeta la rod) Ia desplaza el peroné hacia delante: cuando el testes positive, se produce un resalte de la mese~ ta tibial hacia delante al final de la extension. El test de Noyes (Fig. 208), 0 flexion rota tion drawer test, se explora también con el paciente en dectibito supino, con fa rodilla flexi nada de 20 a 30° y rotacién neutra, las manos del examinador se limitan a sujetar la pierna, y es Gnicamente el peso del muslo el que provoca una subluxacién posterior del céndilo externo (1) ¥ una rotacién externa del fémur. Es posible redi- cir esta subluxacién empujando hacia atrds (2) la poreién superior de la tibia, como cuando se explora un cajén posterior, de ahi el nombre inglés de este test que indica el también un ruptu- ra del LCAE, EL test de Slocum (Fig. 109) se explora con el paciente en decibito supino, semigirado hacia el lado opuesto y con el miembro a explorar sobre Ja camilla; de esta forma, cuando la rodilla esta en extensién, el propio peso de la pierna provoca un valgus automitico -rotacién interna; el hecho de no tener que sujetar el miembro es de gran ayuda en los pacientes obesos. Las dos manos del exa- minador se colocan en Ia rodilla, a uno y otro lado de la interlinea, de forma que se puede flexionar progresivamente, mientras se acentiia el valgus. Como en el test de Mac-Intosh, aparece un resal- te en los 30-40° de flexién, y como en el test de Hughston, se reproduce en sentido inverso cuan- do la rodilla se extiende, Este test de Slocum tam- bién diagnostica una ruptura del LCAE. Aunque los cinco tests sean indicatives de una ruptura del LCAE, evisten dos excepciones donde no son exactos: en el caso de las adolescentes hiperlaxas: pueden ser positives sin existir una ruptu- ra del ligamento, de abi la necesidad de explorar también cl lado opuesto que puede ser tambien hiperlaxo; ~ una lesién importante de la capa fibroten- dinosa posterointerna impide el bloqueo del céndilo externo bajo ta accién del val- gus y puede dificultar la constatacién de un resalte, 144 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS TESTS DINAMICOS EN ROTACION EXTERNA La exploracién de una rodilla no seria comple- ta sin los tests dindmicos en rotacién externa, que buscan un resalte externo en rotacién externa. EL test en rotacion externa, valgus y exten- si6n 0 pivot shift reverse test (Fig. 210) esta consti- tuido por a misma maniobra que el test de Mac- Intosh, donde la rotacidn intema se reemplaza por la rotacién extema de la piema realizada por la mano que sujeta el pie; partiendo de una flexién entre 60-907, la extensién progresiva combinada con una presién continua en la cara externa de la rodilla siempre consigue que la extensiGn no supe- re los 30° (Fig. 211), produciéndose un resalte brus- co del céndilo femoral extemo hacia la pendiente posterior de la glenoide tibial externa, De hecho, cuando la rodilla esti flexionada, en rotacién externa (Fig. 212), el céndilo externo, que ya no esta retenido por la tensién del LCPI en rotacién extema (RE) se subluxa hacia delante (SLA) sobre la pendiente anterior del dorso de asno de la glenoide externa (flecha 1); durante la extensiGnprogresiva (Fig. 213), la cintilla de Maissiat (TFL) pasa por delante del punto de con- tacto entie el cOndilo y Ia glenoide, aunque el cén- dilo extemno esté desplazado hacia atrés (Fig. 212) en su posici6n normal (punteado), sobrepasando bruscamente el punto mais prominente del dorso de asno para contactar (fecha 2) con la vertiente posterior de la glenoide. La percepcion del resalte, por el propio enfermo en ocasi6n de los episodios. de inestabilidad y por el examinador cuando reali- zaesta maniobra, se debe ala reduccion brusca de fa subluxacion anterior det condilo extemo, 10 que es posible debido a la ruptura del LCPL. Fl test en rotacién externa, valgus y flexién (Fig. 214) se explora con la misma maniobra, pero partiendo de la maxima extensidn: el resalte que se pereibe cuando la flexidn aleanza los 30° corres- ponde (Fig. 212) a la subluxacidn anterior (SLA) del céndilo externo que salta bruscamente (S) de su posicién normal (flecha 2) en la pendiente posterior de la glenoide extema a una posicién anormal (fle- cha 1) en la vertiente anterior, lo que es posible gra- cias a la ruptura del LCPI Otros tres tests permiten diagnosticar una lesion de la capa fibrotendinosa posteroexterna (0 PAPE) y de LLE en ausencia de ruptura del LCPL. El test del cajén posteroexterno 0 poster- lateral dravver test de Hugston: los pies se apoyan planos en ka camilla, las caderas flexionadas 45° y las rodillas 9€P. Sentandose sobre el pie del pacien- te, el examinador puede bloquear la rotacién de la rodilla sucesivamente en rotacién neutra, externa 15° ¢ intema 15°. Sujetando con ambas manos la porcién superior de la tibia, se busca un cajén pos \crior en sus tres posiciones. El testes positive cuan- do se aprecia una subluxacion posteroexierna de la meseta tibial externa, mientras que la meseta inter na no retrocede -es, pot lo tanto, un verdadero cajon rotador— por la rotacién externa del pie. Este cajon rolatorio externo se detiene en rotacién neutra y desaparece en rotacién intema por la puesta en teri sién del LCPI intacto. El test en hipermovilidad externa de Bous- quet 0 HME se explora con la rodilla flexionada a 60%; al aiiadir una presién en la porci6n superior de la tibia para intentar que se deslice hacia abajo y por detriis de los céndilos, se pervibe un resalte poste- rior mientras que el pic gira en rotacién externa. Por lo tanto, también en este caso se trata de un verda- dero cajén rotador extern. El test de recurvatum y rotacién externa se puede explorar de dos formas, procurando, en ambos casos, una buena relajacién del cuadriceps’ en exiensidn: ambos miembros inferiores, sujetos por el antepié, se elevan en exten- sida, lo que comporta, en el miembro lesio- nado, un recurvatum y una rotacién externa, representados por un desplazamiento del ‘TTA hacia fuera; la subluxacién posteroex- terna de la meyeta tibial externa conlleva un genu varum, = en flexion: mientras que una mano sujeta el pie y dirige progresivamente la rodilla hacia la extensi6n, la mano que sostiene a rodilla percihe la subluxacidn posteroextema de la ia representada por un recurvatum, un gent varum y un desplazamiento hacia fuera de la TTA, Todos estos tests, a menudo dificiles de demostrar sobre un paciente despierto con una rela- jacin muscular imperfecta, aparecen con toda cla- ridad bajo anestesia, 2. MIEMBRO INFERIOR 145 H6 FISIOLOGIA ARTICULAR MUSCULOS EL eusidriceps rural es el misculo exten sor de la rodilla, Se tata de un misculo poten- te: su superficie de seccién fisioligica es de 148 em lo que en-un recorrido de 8 em le con 1 de trabajo de 42 kgm. El cuddriceps ex trey veces mas porente que los flexores: el hecho de que deba luchar contra la gravedad lo explica. Sin embargo, se pudo constaiar con anterioridad que cuando la rodillt esta en hiperextensién la accion del cuadr ho es necesaria para mantener ki bipedesiacion (ease pig. 120); pero tan pronto se inicia una minima flexién, una intervencion energica del cuadriceps se hace necesaria para evitar la caida por flexién de la rodill fiere una potene eps. FI cusdriceps (Fig. 215) nombre indica musculares q\ constituide, por cuatro cnerpos n medi uberosidad nte un aparato extensor, en ly tibial anterior CITA): tres musculos monoarticulares: el eru (Cr), e| vasto externo (VE) y el vas interno (VI): un muisculo biart (RA), cuya fisiolo; cat, $e analiza ular: el recto anterior . un tanto especifi en la pagina siguiente Los tres miisculos monoarticulares son tini camente extensores de rodilla, aunque tienen un componente lateral, en lo referente a ambos vas- los: es necesario reealcar, a propdsito del vasto Intemo, que es mis potente que el extemo, des- ciende més abajo y que su relativo predominio esta destinada a oponerse a la tendencia que tiene la rétula a luxarse hacia fuera. La contrac- cidn de ambos vastos. generalmente equilibrada ndra una fuerza resultante dirigida en el eje del musto. Pero si uno de los vastos predominara sobre el otro, como seri el n yasto externo predominante sobre un _ la rétula se "escape hacia fuera: Este es uno de los mecanismos causantes de la huxacion recidivante de la rétw Ja, que sin lugar a dudas es siempre externa, Por el contrario, es posible evitar Ii subluyacion externa de la rétula reforzando selectivamente el vasto interno. ‘TENSORES DE LA RODILLA La rola es un hueso se: noideo pertene ciente al aparato extensor de ki rodilla entre el tendén cuadricipital por arriba y el ligamento rotuliano por abajo. Su funcidn es primordial, ya que aumenta la cficacia del cuadriceps despia zando hacia delante su fuerza de accion. No hay mids que trazar el esquemia de lay fuersas con y sin rGtula para convencerse. La fuerza C del cuadriceps efectuada sobre la rétula (Fig. 216) se puede descomponer en dos vectores: una fuerza C), dirigida hacia el eje de flexoextension, que eneaja fa rétula en Ia tr clea, y una fuerza C. dirigida en la prolongacién del ligamento rotuliano, A su vez. esta fuerza C. ja sobre la tuberosidad anterior de la tibia puede descompo culares enire ellos rse en das vectores perpendi~ una fuerza C: dir que sobre el femur, y una fuerza tangencial C., nico componente eficu: para realizar ta extension: hace que la tibia se destice hacia delante sobre el femur. el cje de fexoextensic Si se extirpa la rétuka -operacién denomi- nada "patelectoméa"— y se sigue el mismo razo- namiento (Fig. 217): la fuerza C del cuadriceps, suponiendo que sea idént se dirige tangen mente sobre ta or: se puede descompo- ner en dos vectores: Cs, fuerza de coaptacién que neaja la tibia sobre el femur, y C., fuerza elicaz para la extension; ef componente tangencial C, disminuye considerablemente mientras que el componente centripeto C, aumenta. cialmenie a la tréclea y direc tuberosidad tibial ante Si ahora se comparan las fuerzas eficaces en ambas hipstesis (Fig. 218), se puede consta- tar que C, es 50% mayor que C.: distaneiande el tendén cuadricipital como un eaballete, da rétu- la aunenta claramente la eficacia del cuadrt ceps. También se puede constatar que en cia de rotula I sen fuerza de coapiacién C, aumen- ta, pero este efecto favorable se ve contrarresta- do por la péndida de amplitud de tu flenion, debi- do tanto al acortamiento del aparato extensor como at su fragilidad, Por lo tanto, La rétula es sumamente ttil, 10 que explica Ia mala reputa- cin y la rareza de la pateleetomia. ISIOLOGIA ARTICULAR El recto anterior no representa mis que la quinta parte de ka fuerza total del cusidriceps y no puede realizar por sf mismo la extensi6n maxima, pero el ser un masculo biarticular le confiere un interés especial. Gracias a su trayecto por delamte del eje de flexoextensiGn de la cadera y del de la rodilla, el reelo anterior es tanto flevor de cadera como extensor de rodilla (Fig. 220), pero su eficacia como extensor de rodilla depende de la posicién de la cadera, al igual que su accion como flexor de cadera esta supeditada a la posicién de la rodilla Esto se debe (Fig, 219) a que la distancia entre la espina iliaca anterosuperior (a) y el borde supe- rior de la trclea es menor en flexién (ab) que en extensién (ab), Esta diferencia de longitud (e) determina un alargamiento relative del miisculo, ceuando la cadera esté en flexidn y La rodilla se fle xiona por el simple peso de la picrna (II): condiciones, para obtener la extensién de rodilla (IID, los otros tres haces del cuddriceps son mucho més eficacey que el recto anterior, ya dis- tendido por la flexion de cadera, por el contrario, la cadera pasa de una posicién de alineacién normal (1) a la extension (IV), la distancia entre las dos inserciones del recto anterior aumenta (ad) una longitud determi- nada (P) que tensa el recto anterior (acertamiento, relativo). y aumenta otro tanto su eficucia. Esto ie Ia marcha o la carrera, al distender el miembro posterior (Pig. 223): por ta ac extionde en tanto que la rodilla y tobillo tambi se eaticnda; ef cudidriceps desarrolla entonces st. maxima potencia, gracias a la efieacia aumentada del recto amterior. Ef ghiteo mayor es sinergic estas, mismo es Io que sucede dur: de los ghiteos ta eadera se IOLOGIA DEL RECTO AN ERIOR antagonisia del recto anterior: antagonista en lo que respecta a la cadera y sinérgico en la rodilla. ju fase de apoyo unilateral de la mar- cha, cuando se avanza ef miembro oscilante (Fig. 222), el reeto anterior se contrae para r lizara ta vez la flexion de cadera y la extension de rodilla, Se constata entonces que la condi- ci6n biarticular del recto anterior es util en os dos tiempos de Ia marcha: en la fase de impul- so del miembro posterior y en la fase de avan- ce del miembro oscilante. Durante [a incorporacién de cuelillas a bipe- in, el recto anterior desempefia un papel Jriceps que no pierde su efi- durante el movimiento, De hecho, mientras rodilla se extiende, la cadera, bajo la accién del ghiteo mayor, también se exticnde, con Lo que se tensa de nuevo el recto anterior en su insercion superior, conservando asi una Jongitud constante al inicio de la acciGn. En este caso se constata de huevo ft funcion ejercida como transmisor de fuerza por un misculo poiente de la rai del miembro, el ghiteo mayor, sobre una articulacién inés distal, la rodilla, mediante un masculo biarti- cular, el recto anterior. Por tltimo, a la inversa, la flexidn de la rodi lla bajo la accidn de los isquiotibi flexion de li cade les favorece la por el recto anterior. E: puede ser titil en el salto, con las rodillas flexio- naday (Fig. 221): los rectos anteriores participan muy eficazmente en la flexién de las caderas, Es. otto ejemplo de nexo antagonismo-sinergia entre los isquiotibiates, que son flexores de rodilla y extensores de cadera, ¥ el recto anterior, que &s flexor de cadera y extensor de rodilla, 150 FISIOLOGIN ARTICULAR Los Los flexores de la rodillt forman parte del compartimento posterior del muslo (Fig. 224). se trata de los mtisculoy isquiotibiales: biceps cru- ral (B), semitendinoso (ST), semimembranoso (SM), fos misculos de ta pata de ganso. recto intemo (Ri), sartorio (Sa) y el semitendinoso (que tambien forma parte de los isquiotibiales), el pepli- eo (véase pig. Siguiente); los gemelos (Ge) no son realmente flexores de la rodilla, sino extensores del bilo (véase pag. 218). Sin embargo, los gemelos desempefian un papel importante en la estabilizacién de la rodilla: se insertan por arriba de los e6ndilos, cuando se contraen, durante la fase de paso, es decir cuando la rodilla y el tobillo se extienden a la vez, despli- zan los cOndiloy hacia delante, de forma que son cattagonistas-sinergistas del cudidriveps Todo estos misculos, excepto dos, son biar- ticulares: la porcién corta del biceps y el popliteo que son monoarticulares (véase péigina siguiente) Por lo tanto, los flexores biarticulares poscen una aecién simultinea de extensién de la cadera y sit aecidn sobre la rodilla depende de la posicién de k cadera, E| sartorio (Sa) es flexor, abductor y rotador externo de ta cadera, a la par que flexor y rotador interno de ta rodilla. E| recto interno (Ri) es ante todo aductor y aceesorio de la flexidn de cadera, al mismo tiempo que flexor de la rexilla, de forma que también forma prarte de los rotadores intemos (véase paig. 152), Los isquiotibiales. son tanto extensores: de cadera (véase piig. 52) como Mexores de rodilla, y su accién en la rodilla esti condicionada por lit posicidn de la cadera (Fig, 225). Cuando se flexiona, la distancia ab que separa las insercio- nes de estos miisculos aumenta. regularment puesto que el centro de la cadera O, alrededor del cual gira el fémur, no se confunde con el punto a, cade MUSCULOS FLEXORES DE LA RODILLA. alrededor del cual se orientan; de este modo, cuanto mis se flexiona la cadera mayor es el acor lamiento relativo de los isquiotibiales y mas se fensan. Cuando la cadera esti flexionada 40° {posicion 11), el acontamiento relativo todavia se -de compensar mediante la flexion pasiva de la rodilla (ab = aby), pero en el caso de una flexién de 90° (posicion II1) el acortamiento relative es tal, que aunque la rodilla esté flexionada en dngulo recto, todavia persiste un acortamiento relative importante (f) Si la flexidn de Ia cadera sobrepasa 108 9? (posicién IV), se hace muy dificil mantener las dos rodillas (Fig. 226) en maxima extensién: la elasticidad de los miisculos, que disminuye nota. blemente con la falta de ejercicio, apenas absorbe el acortamiento relativo (g). La puesta en tensi de los isquiotibiales por ka flexién de la cadera aumenta la eficacia de estos musculos como fle- xores de la rodilla: cuando, en una escalada (Fig. 227), se adclanta uno de los miembros infe~ riores, la flexiGn de la cadera favorece lat flexion de la rodilla, A la inversa, fa extensién de la rodilla favorece la accién de los isquiotibiales como extensores de cadera: es lo que se produce durante los estuerzos de enderezamiento del tronco a partir dle una posieton de inclinacion hacia detante (Fig. 226), y también durante Ia escalada, cuando el micmbro inferior, situado anteriormente, pasa a ser posterior. Si ahora (Fig, 225) se extiende completamen- te la cadera (posicién V), los isquiotibiales se elon gan relativamente (e), lo que explica que la flexién de rodilla sea menos intensa (véase Fig. 13); eto recalea la utilidad de los misculos monoarticula- res (popliteo y poreisn corta del biceps), que con- servan la misina eficacia independiemtemente de la posicion de la cadera, 1 potencia global de los flexores de revlilla es de 15 kgm, es decir un poco mis del tercio de la del cusidriceps. 78 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS DI iSPLAZAMIENTOS Ademés de sus var seatin el sexo, el Angulo de v ciones patoligi jones fisiolég Jgus sufre vari cas segtin los individuos (Fig. 4). Cuando cl citado angulo se invierte se trata de un genw varum (lado izquierdo de la Fig. 4) habituaimente se dice que el individuo es pati- tuerto (Hig. 6); el centro de la rodilla, representa- do por la escotadura interespinosa de la tibia y la escotadura intercondilea del fémur, se desplaza hacia fuera. El gemu varum se puede apreciar de dos formas: n del angulo ent el eje diafisario del femur y et de la tibia: es mais grande que su valor fisiologico de 170", por ejemplo, 180 0 185°, lo que represen- ta una inversion del angulo obtuso; umiento ~ por la medicién del desplaza externo (Fig. 5) del centro de ta rodilla con respecto al eje mecxinico del miembro inferior, por ejemplo 10-15 0 20 mm. Se anota DE. = 15 mm, Por el contrario, cuando el dngulo de valgus se “cierra corresponde al genu valgum (miembro derecho de la Fig. 4): se dice entonees que el indi- viduo es "patizambo" (Fig. 8). Tambien hay dos inctodos posibles para detectar el genu valgum: por la medicién del angulo de ejes dial sarios, cuyo valor esté entonces por deha- jo del dngulo fisiolégico de 170°: por cjemplo 165°, ~ por la medicién del desplazamiento interno (Fig. 7) del centro de la rodilla con respecto al eje meesinico del miembro inferior, por ejemplo 10-15 0 20 mm, Se anota D.I = 15 mm La medicién del desplazamiento externo 0 interno es mas rigurosa que la del dngulo de val- Us, pero requiere excelentes radiogralias de con Junto de los miembros inferiores denominads “de goniometria’ (Fig. 4), En este esquema, colmo de la mala suerte, el individuo presenta un genu AL DE A RODILLA valgum a fa derecha y un genu varum a la izqu da. Esta circunstane ya que en ka mayoria de los casos la deformaciGn es parecidat y bilateral, pero n0 obli me ica, pues: to que una rodilla puede estar mas desviada que lt ora, sin embargo, existen casos muy raros de des- viaciGn en “rifaga’, las dos rodillas del mismo lado, como se muestra en el esquema: ésta es una situacién muy incomoda, provocando un desequi- librio del lado del genu valgum; se puede encontrar este caso, cuando tras una osteotomia, se ha hipe corregido un genu varum en genu valgum; es pre- ciso entonces operat ripidamente el otro lado para restablecer el equilibrio, Las desviaciones laterales de las rodillas no nodinas, puesto que eon el tiempo pueden generar una artrosis: de hecho, las cargas ya no estan repartidas con igualdad entre los compartimentos exteno ¢ interno de la rodilla, resultando un desgas- te prematuro del compartimento interno, artrosi femorotibial interna, en el gen 0 med) te el mismo mecanisino, una artrosis femorotibial externa en el genu valgum; esto puede llevar a rea- lizar; en el primer caso una osteotomia ‘osteotomia tibial ( femoral) de variza\ En la actualidad, en previsi6n de tales mas, se le da mucha importancia a la vigilancia de Jas desviaciones laterales de las rodillas en los niflos pequeiios. Esto obedece a que el genu valgum bi teral es muy frecuente en los niftos, y aunque desa- parece progresivamente durante el crecimiento, es necesario hacer un seguimiento de esta evolucion favorable mediante radiografias de conjunto de los miembros inferiores, ya que si persistiera una des: ‘on importante al finalizar la infancia, conven: dria _valorar una intervencién por epifisiodesis tibiofemoral interna en el caso de genu valgum, 0 xterm en caso de genu varum, que se deberia rea lizar antes de que finalizara el crecimiento, puesto que estas opericiones interrumpen el crecimiento de un lado de Ia rodilla en beneficio del lado "mas desviado" 80 FISIOLOGIA ARTICLILAR LOS MOVIMIENTOS DE FLEXOEXTENSION La flexoextensién es el movimiento principal de la rodilla. Su amplitud se mide a partir de la posicidn de referencia definida de la siguiente manera: el eje de la pierna se sitia en la proton gacién del eje det muslo (Fig. 9, pierna izquicr- da). De perfil, el eje del fémur se continta sin nin- guna angulacién, con el eje del esqueleto de la picrna, En la posicién de referencia, el miembro inferior posee su maxima longitud. La extensién se define como el movimien- to que aleja la cara posterior de la pierna de la cara posterior del muslo. A decir verdad, no exis- te una extensién absoluta, ya que en la posicién de referencia el miembro inferior ya esié en su miximo estado de alargamiento. Sin embargo, es posible realizar, sobre todo pasivamente, un movimiento de extensién de 5° a 10° a partir de la posicién de referencia (Fig. 11); este movi- miento recibe el nombre, desde luego erréneo, de “hiperextensién". En algunos individuos, esta hiperextensién esté acentuada por razones pato- J6gicas, provocando entonees un genu recurva- tum, La extensi6n aetiva, rara vez sobrepasa, y por poco, la posicién de referencia (Fig. 9) y esta posibilidad depende esencialmente de la posici6n de la cadera: de hecho, Ia eficacia del recto ante- rior, como extensor de la rodilla, aumenta con la extensidn de la cadera (véase pig. 148). Lo que significa que la extensién previa de la cadera (Fig. 10, pierna derecha) prepara la extensién de la rodilla extensién relativa es el movimiento que completa la extension de ta rodilla, a partir de cualquier posicién de flexion (Fig. 10, pierna izquierda); se trata del movimiento que se efectia normalmente durante la marcha, cuando el miem- bro “oscilante" se desplaza hacia delante para contactar con el suelo. La flexidn es el movimiento que aproxima posterior de la pierna a la cara posterior de! muslo, Existen movimientos de flexién abso: Juia, « partir de la posici6n de referencia, y movi- mientos de flexién relativa, a partir de cualquier posicién en flexién. La amplitud de la flexi6n de rodilla es dis- tinta segiin sea la posicién de la cadera y de acuerdo con las modalidades del propio movi- miento. La flexi6n activa aleanza los 140° si la cade- ra esta previamente flexionada (Fig. 12), y tnica- mente llega a los 120° si la cadera esté en exten- sién (Fig. 13). Esta diferencia de amplitud se debe a la disminucién de la eficacia de los isquio- tibiales cuando la cadera csté extendida (véase pag. 150), Sin embargo, es posible sobrepasar los 120° de flexion de rodilla con la cadera extendi- da, gracias & 1a contraccion balistica: los isquio- libiales, a través de una contraccién tan potente como brusca, inician la flexi6n de rodilla que finaliza con una flexion pasiva. La flexién pasiva de la rodilla aleanza una amplitud de 160° (Fig. 14) y permite que el talén coniacte con la nalga. Este movimiento es una prueba muy importante para comprobar la liber tad de la flexién de rodilla, y para constatar la fle- xién pasiva de la misma se puede medir la dis- tancia que separa el talén de la nalga. En condi- ciones normales, la flexién sélo esta limitada por el contacto clastico de las masas musculares de ka pantorrilla y del muslo. En condiciones patologi- cas, la flexién pasiva de la rodilla esta limitada por la retraccidn del aparato extensor principal mente el cuadrfceps~ 0 por las retracciones cap- sulares (ease pig. 108). Si siempre es factible detectar un déficit de flexi6n diferenciando el grado de flexién aleanza- do y la amplitud de Ia flexién maxima (160%), 0 también, comprobando la distancia tal6n/nalga, el déficit de extensién se designa por un dngulo negativo, por ejemplo ~60*: es el que se mide entre la posicién de extensién pasiva méxima y la recti- tud, De esta forma, en la figura 13 también se puede decir que la pierna izquierda esté flexionada a 120°, 0, si no puede alcanzar mayor extensién, que presenta un déficit de extensién de ~120°, 2. MIEMBRO INFERIOR 81 82 FISIOLOGIA ARTICULAR Rotacién de la pierna alrededor de su eje longitudinal, este movimiento s6lo se puede rea lizar con la rodilla flexionada, mientras que con la rodilla extendida el blogueo articular une ta tibia al femur, Para medir la rotacién axial activa, se debe flexionar la rodilla en angulo recto, el individuo sentado con las piernas colgando al borde de una camilla (Fig. 15): la flexién de la rodilla excluye Ja rotacién de cadera, En la posicién de referencia, Ja punta del pic se dirige ligeramente hacia fuera (véaxe pag. 84). La rotaci6n interna (Fig. 16) dirige la punta del pie hacia dentro e interviene en gran parte en el movimiento de aduccién del pie (véase pig. 160). La rotacién externa (Fig. 19) dirige la punta del pie hacia fuera e interviene tambien en el movimiento de abducci6n del pie. Para Fick, la rot contra los 30° de rota icién externa es de 40° n interna. Esta amplitud varfa con el grado de flexiGn, ya que, segtin este autor, la rotacién externa es de 32° cuando la rodilla esté flexionada a 30° y de 42° estd flexionada en dngulo recto, cuando ‘A ROTACION AXIAL DE LA RODILLA La medicién de la rotacién axial pasiva se realiza con el individuo en dectidito prono, la rodilla flexionada en angulo recto: el examinador sujeta el pie con ambas manos y lo hace girar dirigiendo su punta hacia fuera (Fig. 18) y ade tro (Fig. 19). Como cabfa esperar, esta rotacién pasiva es ligeramente mas amplia que ta rotaci6n activa, Por ultimo, existe una retacién axial deno- minada "automitica", puesto que esti incvita~ ble ¢ involuntariamente relacionada con los movimientos de flexoextes iene lugar, sobre todo, en los tiltimos grados de extension o al inicio de la flexién. Cuando la rodilla se extien- de, el pie se ve arrastrado hacia la rotacion exter- na (Fig. 20); esto sugiere una sencilla regla nemo- técnica para recordar esta asociacion: EXTension y rotacion EXTema, A la inversa, cuando la rodi- ila esté flexionada, la pierna gira en rotacién interna (Fig. 21). El mismo movimiento se reali- za cuando, al plegar las pieas sobre el cuerpo, la punta del pie se dirige hacia dentro, postura que también corresponde a la posicién fetal Mas adelante se esta rotacién automati tudiard el mecanismo de 2, MIEMBRO INFERIOR 83 St FISIOLOGIA ARTICULAR ARQL Y ORIENT La oriemtacion de los condilos femorales y de los platillos tibiales favorecen la flexion de rodilla (Fig. 22, segtin Bellugue). Dos extremos Sseos moviles uno Con respecto al otFO (2) na tar dan en modelar su forma en funcién de sus movi- mientos (b) (experimento de Fick). Sin embargo, la flexién no puede aleanzar el dngulo recto (c). al menos si no se elimina un fragmento (d) del si mento superior para retrasar el impacto con la superficie inferior. El punto débil creado en el compensa por la transposicién hacia delante (e) de la disfisis, lo que desplaza los e6n- dillos hacia at ms ligera hacia at (1), deyplazando ayi hac De estat forma, en fa flexién maxima, lay impor- lantes masas musculares pueden situarse entre la tibia y el Femur ur fs. Simétricamente, la tibia se hace atras la superficie tibial Las curvas generales de los huesos del mie bro inferior representan los esfuerzos que acttian sobre ellos. Ohedecen a las leyes de las "columnas ler (Steindler). Cu: articulada por sus dos extre con carga excémrica” de Bi do una column es mos (Fi es el caso de la curva de concavidad posterior de la didfisis femoral (Fig. 23, b). Si la colu porabajo y es movil porartiba (Fig, 24, a), existen dos curvas opuestats, la msalta ocupa los 2/3 de la column: &tas cortesponden a lay del femur en el plano frontal, Si la columna esta fija por sus dos extremos (Fig. 25,2), la curva ocupa las dos cua las partes centtalles, lo que corresponde a las curvas de la tibia en el plano frontal (Fig. 25, b). En el plano sagital, la tibia presenta tres caracteristicas 23, a), la curva ocupa toda su altura, éste ia esta fija, amiento poste n (V), declive de les hacia atras, de los curva de coneavidad ambos roflexi6n ¢F posterior de una col extrems (Fig, 23, a), como en el caso del En la flexion (Fig. 27), las curvas ieavas del femur y de la tibia se encaran, aumentando asi el espacio disponible para las masas musculares, Las figuras en el borde inferior de la psigina na través de una especie de “Algebra ana las torsiones atiales sucesivas de los see. mentos del miembro inferior, visios desde arriba en el esquem: Torsion del fémmur (Fig, 28): si se unen (a) la cabeza y el cuello (1) con el macizo condileo (2) sin torsiGn (b), el eje del cuello esta en ef mismo plano que el eje de los céndilos: pero el cuello forma. en realidad. un angulo de 30° con el plano frontal (c), de modo que el eje de los eéndilos per manece frontal (d) y es necesario intmoducir una torsion de la didfisis Jemoral de —20° mediante una rotacién inerna que corresponde al ngulo de anteversidn del cuello femoral expli tmiea” Torsién del esqueleto de fa pierna (Fig. 29): si-se unen (a) la tibiotarsiana (1) y los platillos tibjales (2); sin torsidn (b), el eje de los platillos y cel eje de la tibiotarsiana son frontales: en realidad (c), a retroposicidn del maleolo externo convierte ef eje de la tibiotarsiana oblicuo hacia fuera y tras. lo que corresponde a una forsién del esque eto de la pierna de +25° mediante una rotacieh externas Si se unen (Fig, 30, a) los céndilos (1) y los platillos, parece que los dos ejes deberfan ser fron. tales (b). En realidiad, la roracién axial awomadtica ile 45° de rotaci6n externa de la tibia sobre el extensiGn maxim Estas torsiones escalonadas a lo largo del miembro inferior (30° 425° +5°) se anulan (Fig. 31, a) de tal modo que el eje de la tibio ana esti casi en La misma direccién que el del cuello, es deci en rotaci6n externa de 30°, provocando un desplazamienio de 30 hacia fuera det eje del pic, en bipedestacisn, con Jos talones juntos y Ia pelvis simeétrica (b). En la marcha, el avance del miembro oscilante Heva la cadera homéloga hacia delante (c); si la pelvis gira 30°, el eje del pie se dirige directa- mente hacia delante, en el sentido de la marcha, lo que permite un “desarrollo 6ptimo del paso” 29