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Anamnesis

Es un instrumento valioso para la correcta orientacin etiolgica y


poder as establecer un plan de cuidados correcto. Es dificultoso en el
adulto mayor.
Antecedentes personales
Alergias medicamentosas, hbitos txicos.
Patologas conocidas: que pueden orientar al diagnstico de
sospecha.
Colelitiasis: colecistitis, colangitis, pancreatitis.
Diverticulosis: diverticulitis.
Ciruga abdominal: obstruccin intestinal, vlvulo.
Hernias: obstruccin intestinal.
Inmovilidad: pseudoobstruccin intestinal.
Estreimiento: vlvulo colnico.
Patologa cardiovascular: IAM, TEP, isquemia mesentrica.
Consumo de frmacos. Los AINEs y corticoides (accin lesiva sobre
la mucosa gstrica); los corticoides pueden enmascarar la fiebre y los
signos de irritacin peritoneal, y los antibiticos pueden haber
enfriado procesos infecciosos momentneamente.
Enfermedad actual
Estudio del dolor
Forma de comienzo. La presentacin brusca y repentina es
habitual en casos de perforacin de vscera hueca, en embolia
mesentrica, crisis renoureteral, vlvulo, y, sin embargo, en los
procesos inflamatorios (apendicitis, hernia estrangulada, colecistitis)
el dolor suele comenzar de forma progresiva; no obstante, en el
paciente geritrico este patrn de presentacin no es constante.
Localizacin del dolor. El dolor vago y difuso en la lnea media,
usualmente es de origen visceral. La progresin de este tipo de dolor
hacia una localizacin precisa sugiere irritacin de peritoneo parietal.
Una vez que el dolor se localiza, podemos hacer un diagnstico
diferencial ms preciso basado en los signos implicados en cada
regin peritoneal .

Irradiacin. Sin embargo, estos datos pueden conducir a error y


son difciles de obtener en el paciente anciano:
Hacia el hombro (perforacin por ulcus o irritacin frnica); hacia la
espalda en cinturn (pancreatitis).
Hacia la zona lumbar y genital (clico nefrtico).
Intensidad, ritmo y duracin.
Factores que lo modifican. Los pacientes con peritonitis difusa
(irritacin del peritoneo parietal) refieren empeoramiento del dolor
con los movimientos, mejorando cuando estn inmviles o tumbados
(ulcus perforado, apndice perforado). Pacientes con obstruccin
intestinal suelen experimentar mejora de los sntomas despus de
vomitar.
Sntomas asociados
Fiebre y escalofros.
Nuseas y vmitos. Presentes en la mayora de los cuadros con
afectacin visceral y temprana en la obstruccin intestinal. En el caso

de apendicitis, clico biliar o ureteral, son de tipo reflejo comenzando


al poco tiempo de iniciarse el dolor, aunque siempre despus de ste.
Son de contenido alimenticio, gstrico o biliar y suelen cesar cuando
se vaca el estmago. Otras veces se producen por un mecanismo
inflamatorio (gastroentiritis aguda, GEA), acompaado de dolor
abdominal hasta la resolucin del cuadro. En la obstruccin intestinal
nos puede orientar sobre el nivel de la obstruccin. En ancianos suele
existir disminucin en la actividad refleja y de la fuerza muscular, por
lo que no es infrecuente su ausencia.
Trastornos del ritmo intestinal:
1. Estreimiento: la ausencia de emisin de gas o heces nos orientar
a la existencia de leo mecnico o dinmico.
2. Diarrea: debemos observar no slo la consistencia de las heces,
sino tambin la presencia de productos patolgicos (sangre, moco,
pus). Encontraremos diarrea en la isquemia mesentrica,
pseudobstruccin intestinal, GEA y otros procesos inflamatorios. Un
vaciamiento abdominal brusco (vmitos y diarrea simultneos) puede
estar presente en la embolia de la arteria mesentrica superior.
Sntomas genitourinarios: disuria.
Sntomas constitucionales.

Exploracin fsica
Es asombrosa la escasez de hallazgos fsicos que algunas veces
pueden estar presentes incluso en presencia de peritonitis difusa.
Este hecho debera tenerse especialmente en cuenta cuando nos
hallamos ante la sospecha de una isquemia mesentrica o de una
obstruccin de intestino delgado . En la exploracin fsica deberemos
tener en cuenta:
Examen sistmico
Estado general. Constantes vitales (TA, FC, T, F resp.) grado de
hidratacin, estado nutricional, coloracin de la piel y mucosas
(palidez, ictericia, cianosis). Nos orientarn hacia la gravedad de la
situacin. Presin arterial disminuida por hipovolemia, taquipnea en
relacin a acidosis metablica, o fibrilacin auricular como causa de
embolia mesentrica. La ausencia de fiebre y una relativa bradicardia
pueden estar presentes en pacientes con isquemia mesentrica,
colecistitis, obstruccin de intestino delgado, apendicitis.
Examen abdominal
Inspeccin. Se realizar en busca de distensin (apendicitis,
diverticulitis, obstruccin intestinal), peristaltismo visible (obstruccin

intestinal), presencia de masas, hernias, eventraciones, cicatrices,


lesiones o erupciones cutneas, circulacin colateral, contornos
asimtricos o movimientos respiratorios restringidos.
Auscultacin. Previa a la palpacin para no alterar la frecuencia de
ruidos intestinales. Se valora la frecuencia y caractersticas de los
ruidos intestinales. La presencia de ruidos intestinales de lucha
(incrementados o con tono agudo de carcter metlico) sugiere una
obstruccin del intestino delgado; sin embargo, su ausencia no debe
excluir este diagnstico. Puede existir una disminucin o abolicin del
peristaltismo en caso de peritonitis. Los borborigmos se podran
auscultar en casos de GEA. Se debe determinar la presencia de soplos
vasculares en la lnea media cuando exista aneurisma artico.
Palpacin. Debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema
suavidad y comenzando siempre desde las zonas ms distales al
dolor. El dolor selectivo a la descompresin abdominal, considerado
esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal, est ausente en
gran nmero de ancianos. Un signo ms fidedigno para el diagnstico
de peritonitis es el hallazgo de contractura involuntaria de la pared
abdominal. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el
abdomen puede estar rgido, con gran contractura muscular (vientre
en tabla). Sin embargo, este dato est ausente en muchos pacientes
mayores. El signo de rebote tpico depende de la localizacin del
proceso y de la integridad del sistema nervioso, as como la velocidad
de instauracin. La localizacin y descripcin de masas en los
ancianos pueden ser incluso ms fciles debido a la delgadez de la
pared abdominal y a la menor contractura muscular. Deben
explorarse los sacos herniarios de forma sistemtica, as como la
presencia o alteracin de los pulsos femorales. La palpacin de una
masa pulstil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de la
aorta abdominal.
Percusin. Evala el tamao y densidad de los rganos
abdominales y detecta la presencia de liquido, masas o gas. En este
ltimo caso se perdera la matidez heptica. Adems, es una buena
tcnica para evaluar la irritacin peritoneal. Una distensin abdominal
timpnica puede hacer pensar en la presencia de obstruccin
intestinal o neumoperitoneo. La matidez suprapbica, la presencia de
globo vesical, y en flancos de ascitis.
Examen genital, rectal y plvico
Tacto rectal. Prueba imprescindible en la valoracin de abdomen
agudo. Debe realizarse despus del estudio radiolgico. Nos aporta
datos acerca de las caractersticas de las heces (melenas, diarrea), la
ocupacin de la ampolla rectal (impactacin fecal, masas) y la
existencia de dolor en las paredes rectales.