A. |. KAPANDJI Ex-interno de los Hospitales de Paris Ex-Jefe de clinica - Auxiliar de los Hospitales de Paris ‘Miembro de la Sociedad Francesa de Ortopedia y Traumatologia (S.0.FC.0.T) ‘Miembro de la Sociedad Francesa de Cirugia de Ia Mano (G.EM.) - FISIOLOGIA ARTICULAR ESQUEMAS COMENTADOS DE MECANICA HUMANA TOMO III QUINTA EDICION TRONCO Y RAQUIS |, -ELRAQUIS EN CONJUNTO Il, -LA CINTURA PELVICA Y LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS : lil, -ELRAQUIS LUMBAR ‘ IV. -EL RAQUIS DORSAL Y LA RESPIRACION , \V. -EL RAQUIS CERVICAL Version espafola de MaRIA TORRES LACOMBA Fisioterapeuta Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia Universidad de Castilla-La Mancha Panamericana > MALOINE Profesora Titular de Toledo.eee OOO UO BO EU O SOULE ELEEOES INDICE EL RAQUIS EN CONJUNTO El raquis, eje mantenido 3. TRONCO Y RAQUIS 7 12 EL raquis, eje del cuerpo y protector del eje nervioso 4 Las curvas del raquis en conjunto 16 La aparicién de las curvas raquideas... 18, Constitucién As la vértebra tipo. 20 Las curvas raquidess.... 2 Estructura del cuerpo vertebral m4 Las divisiones funcionales del raquis 26 Los elementos de unién intervertebral 28 Estructura del disco intervertebral. 30 El niicleo comparado a una rétula.. ooo . = ae El estado de precompresién del disco y la autoestabilidad de la articulacién discovertebrel 34 La migracén d> agua en el niicleo. 36 Las fuerzas de compresin sobre ¢l disco. 38 Variaciones del disco segain el nivel... : 40 ‘Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementales 42 Rotacién automética del raquis durante la inflexién latercl 4 Amplitudes globales de la flexoextensién del raquis. 46 Amplitudes globales de la inflexién ‘ateral del raquis en conjunto... 48 Amplitudes globales de la rotaci6n del raquis en conjunto 50 Apreciacién clinica de las amplitudes globales del raquis. 52 LA CINTURA PELVICA Y LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS La cintura pélvica en el hombre y en la mujer, - 56 Arquitectura de la cintura pélvica .. oe 58 Las superficies articulares de la articulacién sacroiliaca 60 La carilla aaricular del sacro 62 Los ligamentos de la sacroilfaca. 64 La nutacién y 1a contranutacién .. 66 Las diferentes teorfas de la nutacién - 68 La sinfisis pabica y 1a articulacién sacrococefgea a 70 Influencia de la posicién sobre las articulaciones de la cintura pélvica 2 EL RAQUIS LUMBAR El raquis lumbar en conjUnt0....enoon 16 Constitucién de las vértebras lumbares 78 El sistema ligamentoso en el raquis lumbar 808 FISIOLOGIA ARTICULAR Flexoextension e inflexi6n del raquis lumbar Rotacién en el raquis lumbar. La chamela lumbosacra y la espondilolistesis sees Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lumbosacra. Los miiscules del tronco en un corte horizontal Los miiscules posteriores del tronco Papel de la terra vértebra lumbar y de la duodécima vértebra dorsal Los miiscules laterales del tronce .. : Los miisculos de la pared abdominal: el recto abdominal y el transverso, Miisculos de la pared abdominal: el oblicuo menor y el oblicuo mayor Miasculos de la pared abdominal: el contorno del talle Misculos de la pared abdominal: la rotacién del tronco Misculos de la pared abdominal: la flexién del tronco Msculos dela pared abdominal el enderezamiento de la lordosis lumbar El tronco como estructura hinchable Estitica del raquis lumbar en bipedestacién Sedestacién y decibito “Amplitud de flexoextensi6n del raquis lumbar Amplitud de inclinaci6n del raquis lumbar. Amplitad de rotaci6n del raquis dorsolumbar El agujero de conjuncién y el cuello radicular. Diferertes tipos de hernia discal Hernia discal y mecanismo de compresi6n radicular. El signa de Laségue. EL RAQUIS DORSAL Y LA RE La vértebra dorsal tipo y 1a duodécima dorsal Flexoextensi6n e inflexi6n lateral del raquis dorsal Rotacién axial del raquis dorsal Las articulaciones costovertebrakes... Movincients de las costillas en tomo alas articulaciones costovertebrales Movimientos de los cartilagos costales y del esternén... Las deformaciones del t6rax en el plano sagital durante Ia inspiracién Mecanismo de los miisculos intercostales y del misculo triangular del esternén.... El diafragma y su mecanismo Los miisculos de la respiracién .... Relacién de antagonismo-sinergiaente el diafragma y los misculos abdominals. La circulacién aérea en las vias respiratorias Los valimenes respiratorios Fisiopatologia respiratoria-Los tipos respiratoios El espacio muerto .. La complianza tordcica Movilidad eléstica de los cartflagos costales.... 82 84 86 88 92 4. 96 98, 100 102 104 106 108 110 12 4 116 18. 120 122 124 126 128 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 152 154 156 158 160 162 164> 2 3. TRONCO ¥ RAQUIS 9 ; —— 2 > Mecanismo de la tos-Cierre de la glotis. Se 166 2 ‘Los miisculos de la laringe y ta proteccién de las vias aéreas durante le deglucién 168 * > EL RAQUIS CERVICAL = El raquis cervical en conjunto - ae inocu 172 » Constitucién esquematica de las tres primeras vértebras cervicales 174 . Las articulaciones atloidoaxoideas . eee Scniwemene 176 » La flexoextensién en las articulaciones atloidoaxoideas y atloidoodontoideas.......... 7 178 2 Rotaci6n en las articulaciones atloidocxoideas y atloidoodontoideas . snes 180 2 Las superficies de la articulacién occipitoatloidea..... a a vw 182 » La rotacién en las articulaciones occipitoatloideas a : 184 {La inclinacién lateral y la flexoextensién en la articulacién occipitoatloiden sone 186 > Los ligamentos del raquis suboccipital : 188 . Los ligamentos suboccipitales 7 — 7 . 190 . Constitucién de una vértebra cervical ..csssnenerni, ror = raven 194 Los ligamentos del raquis cervical inferior... so : 196 : Flexoextensién en el raquis cervical in‘etior ...... eS 198 : Los movimientos en las artculaciénes uncovertebrales - son 200 La orientacion de las carillas articutares-El eje mixto de rotacién inclinaciGn seven 202 , Los movimientos combinados de incliracién-rotacién en el raquis cervical inferioe : ue 204 J Determinaciones geométricas de los componentes de inclinacién y de rotacién oan 206, , Modelo mecénico del raquis cervical. os — : 208 : Los movimientos de inclinacién-rotacién en el modelo del raquis cervical., . 210 : Comparaciones entre el modelo el raquis cervical durante los movimientos de inclinacidn-rotacion, 212 Las compenssciones en el raquis suboccipital.... —s 212 ; Amplitud articularen el raquis cervical ttn ss 216 ) Equilibrio de ta cabeza sobre el raquis cetVieal wooo... notice . 218 Constitucién y accién del misculo estemocleidomastoideo....... = amine 20 Los miisculos prevertebrales: el largo del CUEMO wasn, . 222 {Los misculos prevertebrals: los rectos anteriores mayor y menor de la cabeza y el reste lateral. 394 Los miisculos prevertebrales: los escalenos.... snntinnmniinnntnnnnnninnien 226 Los miisculos prevertebrales en conjunt... ae . 228 . La flexién de la cabeza y el cuello ae edpierntnt 230 Los mésculos de la nuca ia 282 Los miisculos suboccipitales a es : 234 Acci6n de los misculos suboccipitales: inclinacién y extensisn 236 Accién rotadora de los misculos suboccipitales 238 Los miisculos de la nuca: el primer y el cuarto planos 240 Los miisculos de la nuca: el segundo ¥ el tercer planos 242 La extension det raquis cervical por los misculos de la nuca... 244 Sinergis-antagonismo de los misculos preverterales y del eternocleidomastoldeo.. 246 Las amplitudes glotales del raquis cervical mn as Nexos entre el sje nervioso y el raquis cervical 7 250 Nexos entre las rafces cervicales y el raquis. 25212 FISIOLOGIA ARTICULAR EL RAQUIS, EJE MANTENIDO. El raquis, eje del cuerpo, debe conciliar dos perativos mecéinicos contradictorios: la rigi dez y la flexibilidad. Esto lo consigue gracias a su estructura mantenida. De hecho (Fig. 1), se puede considerar el raquis en conjunto como el mastil de un navio. Dicho mastil, apoyado sobre la pelvis, continua hacia la cabeza y a la altura de los hombros soporta una gran verga transver- sal: la cintura escapular. Existen en cada nivel, tensores ligamentosos y musculares dispuestos a modo de maromas, es decir, uniendo el médstil mismo a su base de implantaci6n, la pelvis. En la cintura escapular se haya un segundo sistema de maromas que constituye un rombo de eje mayor vertizal y de eje menor transversal. En la posicién simétrica, las tensiones estén equilibr: das en ambos laos y el méstil es vertical y rec- tilineo, En la posicién de carga unilateral (Fig. 2 cuando el peso del cuerpo recae sobre un solo miembro inferior, la pelvis bascula hacia el lado opuesto y el raquis se ve obligado a seguir un trayecto sinuoso: en un primer momento, conve- xe en la'Zona lumbar hacia el lado del, miembro en descarga, a continuacién, céncavo en la zona dorsal y por tltimo, convexo. Los tensores mus: culares regulan de forma aufomatica su tensién para restablecer el equilibrio; y esto bajo la influencia del sistema nervioso central. Por lo tanto, en este caso, se trata de una adaptacién activa merced al ajuste permanente del tono de los distintos misculos de la postura por el siste- ma extrapiramidal La flexibilidad del eje raquideo se debe a su configuracién por multiples piezas superpuestas, unidas entre sf mediante elementas ligamentosos y musculares. De este modo, esta estructura Puede deformarse atin permaneciendo rigida bajo la influencia de tensores musculares.i i i eee ee ee aa14 FISIOLOGIA ARTICULAR EL RAQUIS, EJE DE La columna vertebral constituye realmente el pilar central del tronco (Fig. 3). De hecho, si en su porcién dorsal (corte b) el raquis se aproxi- ma al plano posterior que se localiza a un cuarto del espesor del t6rax, en su porcién cervical (Corte a), el raquis ya se sitia més central, en el tercio del espesor del cuello. En su porcion Jum: bar (corte ©}, el saquis es totalmente central, ya que se localiza a la mitad del espesor del tronco. Esta diferencia de localizacién, se debe a distintas Fazones que varfan segdn el nivel. En su porcién cervical, el requis soporta el criineo y debe situar- se lo més préximo posible a su centro de dad. En cuanto a su porcién tordcica, los érganos del mediastino, éspecialmente el coraz zan el raquis hacia atras. Sin embarg n, despla: en su por / CUERPO Y PROTECTOR DEL EJE NERVIOSO ciéa lumbar, el raquis, que soparta entonces el Peso de toda la parte superior del tronco, recupe- ra una posicién central, constituyendo una promi- nencia en la cavidad abdominal Ademés de la citada funcién de soporte del ttonco, el raquis desempeita un papel protector del eje nervioso (Fig. 4): el canal raquideo que comienza a la altura del agujero occipital, alberga el bulbo y la médula, de modo que constituye un protector flexible y efic Esta proteccién no dej del citaco eje nervioso, de tener su contrapartida, ya cue, en ciertas condiciones y en determinados Puntos, tanto el eje nervioso como los ejes raqui deos que emanan del mismo pueden entrar en conflicto, tal como se podra ver més adelante, con su capa protectora raquidea ORPeReeeeeeeeeneaneeescbentanaii..i......3. TRONCO ¥ RAQUIS 15 4&Qe -_— mn mh mh hhh Mh hAARA AEH AEAAEAAARADAAAAAARARAKARARAAAAHA6 FISIOLOGIA ARTICULAR LAs CURVY! Considerada en conjunto, la columna verte- bral es rectilinea vista de frente 0 de espaldas (Fig. 5). No obstante, en algunos individuos puede darse una curva transversal sin que, por ello, se pueda afimmar que se trate de una curva patolégica, evideniemente siempre y cuando per- manezca dentro de estrechos limites. En cambio, en el plano sagital (Fig. 6) la columna vertebral presenta cuatro curvas, que son, de abajo arrita: 1. Ja curva sacra, fija debido a la soldadura definitiva de las vértebras sacras. Esta curva es de concavidad anterior; DEL RAQUIS EN CONJUNTO la lordosis lumbar, de concavidad poste- rior: la cifosis dorsal, de convexidad posterior 4. la lordosis cervical, de concavidad poste- rior, Cuando el individuo esté en equilibrio nor mal, en bipedestacién, la parte posterior del cré neo, la espalda y los ghiteos son tangentes a un plano vertical; una pared, por ejemplo. La impor- tancia de las curvas queda patente por las flechas, distancias entre este plano vertical y el vértice d las curvas. Estas flechas se definirdn mas adelan- te en relacién a cada segmento raquideo. a a es es es er ee rr eeeee 3, TRONCO Y RAQUIS 17 wUUS ESTO OD DD DODO 8 ee Tee18 FISIOLOSIA ¢RTICULAR LA APARICION DE LAS CURVAS RAQUIDEAS Durante la filogénesis, es decir en el trans- curso de la evolucién de la especie humana a par- tir de los prehominidos, el paso de la cuadrupedia a la bipedestacién (Fig. 7) indujo al endereza- miento y después a la inversién de la curva lum- bar, inicialmerte c6ncava hacia delante; de este modo apacecié la lordosis lumbar céncaya hacia atrds, De hecho, la retroversién pélvica no “absorbi6” en su totalidad el déngulo de endereza miento del tronco; persiste cierto éngulo que la curva del caquis lumbar debe anulat. Asf se expli- ca esta lordosis lumbar que, por otra parte, varia in los individuos, dependiendo del grado de anteversiGn o de retroversién de Ia pelvis. Durante la ontogénesis, es decir en el rans curso del desarrollo del individuo (F TA. Willis), se puede comprabar como, en el caso del raquis lumbar, se leva. a cabo la misma evolucién. El primer dia de vida (a), lumbar es céncavo hacia delante. Con cinco meses (b), la curva sigue siendc ligeramente c6n- cava hacia delante; no es hasta los tree meses que el raquis lumbar se hace rectilineo. A partir de los tres afios (d) se puede apreciar'una ligera lor dosis lumbar que se consolidaré a los 8 afios (¢) y adoptard su curva definitiva a los 10 afios (f). el raquis, De este modo, la evoluciéa del individuo es paralela a la evolucién de la especie.20 FISIOLOGIA ARTICULAR CON Cuando se descompone una vértebra tipo en sus diferentes partes constitutivas (Fig. 9); se puede constatar que esta compuesta por dos par- tes principales: el cuerpo vertebral por delante y el arco posterior por detris. En una vista “desarmada” (a), el cuerpo ver- tebral (1) es la parte més gruesa de la vértebra: por lo general tiene una forma cilindrica menos alta que ancha, con una cara posterior cortada. El arco posterior (2) tiene forma de herradura. A ambos lados de este'arco posterior (b) se fija el macizo de las apéfisis articulares (3 y 4); de modo que se delimitan dos partes en el mismo (c): por un lado, se localizan los pediculos (8 y 9) por delante del macizo de las articulares; y por otro, se sitéan las Jéminas (10 y 11) por detrés del macizo de las arti- culares; por detris, en la linea media, se fija la apéfisis espinosa (7). Este arco posterior asf cons: tituido, se une (@) a la cara posterio- del cuerpo vertebral mediante los pediculos. Ademés, la vér- tebra completa incluye las apdfisis transversas (5 y 6) que se unen al arco posterior casi a la altura del macizo de las articulares. Esta vértebra tipo se localiza en todos los niveles del raquis con, clato esta, importantes modificaciones que pueden darse tanto en el cuer: ITUCION DE LA VE! TEBRA TIPO po vertebral como en el arco posterior, y general- mente en ambas partes a la vez. Sin embargo, es importante sefialar que estas distintas partes constitutivas se corresponden en sentido vertical. De este modo, a lo largo de todo el raquis, se establecen tres columnas (Fig. 10): por delante, una columna principal forma- da por el apilamiento de los cuerpos ver tebrales; — por detras, del cuerpo vertebral, dos columnas sécundarias constituidas por el apilamiento de las apéfisis articulares. Los cuerpos vertebrales estiin unidos entre sf por el disco intervertebral; mientras que las apéfisis articulares lo estan por articu- laciones del tipo de las artrodias. En cada nivel existe un agujero ver:ebral delimita do por delante por el cue-po vertebral y por detrs por el arco posterior. La suce- siGn de todos estos agujeros vertebrales conforma, a lo largo de todo el eje raqui: deo, el canal raquideo, formado alternati- vamente por partes éseas, en cada vérte- bra, y por partes ligamentosas, entre las vértebras a la altura del disco interverte- bral y de los ligamentos del arco posterior.3. TRONCO Y RAQUIS 21 se ee th nt mth tn te HR HAAAHMA HA DAAEAEAAAAAAAMAA*AA*AAAA*“OAAAAAMNFISIOLOGIA ARTICULAR LAS DIVISION! En una vista lateral del raquis (Fig. 21, segiin Bruguer) se pueden distinguir con facilidad las distintas divisiones funcionales. Por delante (A) se localiza el pilar anterior, cuya funcién es prin: cipalmente de soporte. Por detrds, el pilar poste- rior {B), donde se hallan, como se pudo ver con anterioridad, las columnas avticulares, sujetas por el arco posterior. Mientras cue el pilar anterior desempeiia una funcién estdtica, el pilar posterior (B) desempeiia una funcién dindmica. En sentido vertical, la disposicién alterna de las piezas éseas y de los elementos de unién liga mentosa permite distinguir segin Schmorl, un segmento pasivo (I) constituido por la vértebra misma, y un segmento motor (II) cuyo contorno, en la figura, esta representade por un grueso trazo negro. Este segmento motor comprende de delan: te atris: el disco intervertebral, el agujero de con: juncisn, las articulaciones interapofisarias y, por iitimo, el ligamento amarillo y el interespinoso. FUNCIONALES DEL RAQUIS La movilidad de este segmento motor es respon- sable de los movimientos ée la columna vertebral Existe una relacién funcional entre el pila anterior y el pilar posterior (Fig. 22) que qued asegurada por los pediculos vertebrales. Si se considera la estructura trabecular de los cuerpos vertebrales y de los arcos posteriores, se puede comparar cada vértebra a una palanca de prim grado, denominada “interapoyo”, donde la articu lacién interapofisaria (1) desempeia el papel de punto de apoyo. Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compresi6n axial sobre la columna: amortiguacién indirecta y pasiva e el disco intervertebral (2), amortiguacién indire ta y activa en los miisculos de las correderas v tebrales (3), todo esto mediante las palancas que forma cada arco posterior. Por lo tanto, la amor facién de las fu ompresién es a la ve pasiva y activa,i i i i ee a ee eer28 FISIOLCGIA ARTICULAR LOS ELEMENTOS DE UNION INTERVERTEBRAL Entre el sacro y la base del créneo, la colum- na vertebral intercala veinticuatro piezas méviles; numerosos elementos ligamentoscs aseguran la unién entre estas diferentes piezas. En un corte horizontal (Fig. 23) y en una vista laterel (Fig. 24), se pueden distinguir estos elementos fibrosos y ligamentosos: En primer ‘ugar, los anexos al pilar anterior: 1. el ligamento vertebral comin anterior (1), que se extiende de la base del créneo hasta el sacro en la cara anterior de los cuerpos vercebrales; . el ligamento vertebral comin posterior (2), que, en la cara posterior de los cuerpos ver- tebrales, se extiende de la epéfisis basilar del occipital hasta el canal sacro. Entre estos dos ligamentos de gran extensién, en cada nivel, la uni6n queda asegurada por el disco intervertebral (D), que consta de dos partes, una, periférica, el anillo fibroso, constituido Por capes fibrosas concéntricas (6 y 7), y otra, central, el niicleo pulposo (8). Numerosos ligamentos anexos al arco pos- terior aseguran la unin entre dos arcos vertebra- les adyacentes: L.el ligamento amarillo (3), muy denso y resistente, que se une a su homélogo en ia linea media y se inserta. por arriba en la cara profunda de la lémia vertebral de la vértebra suprayacente y, por absjo en el borde superior de la limina vertebral de la vértebra subyacente; el ligamento interespinoso (4), que se pro- longa por detrds mediante el ligamento supraespinoso (5). Este ligamento supra- espinoso est poco individualizado en la porcién lumbar; en cambio, es muy nitido en el tramo cervical: 3. en el extremo de cada apéfisis transversa se inserta, a cada lado, el ligamento inter- transverso (10); 4. por tiltimo, en las articulaciones interapo- fisarias, existen potentes ligamentos inte- rapofisarios (9) que refuerzan la edpsula de estas articulaciones: ligamento anterior y ligamento posterior. El conjunto de estos ligamentos asegura una unién extremadamente s6lida entre las vértebras a la par que le confiere al raquis una gran resis tencia mecéni ee a a a a a a a ae ee3. TRONCO ¥ RAQUIS 29 i i ee ea es30 FISIOLOGIA ARTICULAR ESTRUCTURA DEL DISCO INTERVERTEBRAL La articulacién entre dos cuerpos vertebrales adyacentes es una anfiartrosis. Esta constituida por las dos mesetas de las vértebras edyacentes unidas entre sf por el disco intervertebral. La ctura de este disco es muy caracteristica. De hecho, consta (Fig. 25) de dos partes. Una parte central, el niicleo pulposo (N), sustancia gelctinosa que deriva embriolégica mente de la cuerda dorsal del embriéa. Se trata de una gelatina transparente, compuesta por un 88% de agua y por tanto muy hidréfila, y esta quimicamente formada por una sustancia fun- damental a base de mucopolisacériéos. Se ha identificado en ella sulfato de condroitina mez- clado con protefnas, cierto tipo de dcido hialu- rénico y keratosulfato. Desde el punto de vista histol6gico, el nicleo contiene fibras coldgenas y células de aspecto condrocitario, células con- juntivas y raras aglomeraciones de células car- tilaginosas. No hay vasos ni nervios en el inte rior del niicleo. Sin embargo, el nicleo esté tabicado por tractos fibrosos que parten de la periferia Una parte perifériea, el annulus fibrosus (A) © anillo fibroso, conformado por una sucesiGn de capas fibrosas concéntricas, cuya oblicuidad esti ceruzada cuando se pasa de una capa a la contigua, tal como se ha representado en la parte izquierda (a) del esquema; en su parte dereche (b), también se puede constatar que las fibras son verticales en la periferia y que, cuanto mas se aproximan al cen- tro, mas oblicuas son. En el centro, er: contacto con el nticleo, las fibras son casi horizontales y desc ben un largo trayecto helicoidal de una meseta a otra. De este modo, el fiticleo se halla encerrado en un compartimento inextensible entre las mesetas vertebrales por arriba y por abajo, y el anillo fibro- so. Este anillo constituye un verdadero tejido de fibras, que en el individuo joven impide cualquier exteriorizaci6n de la sustancia del nticleo. Este est comprimido en su pequefio compartimento, de tal ‘modo que cuando se secciona el disco horizontal- mente se puede apreciar como brota la sustancia latinosa del nticleo por encima del plano de la seccién, Este mismo fenémeno también se puede constatar cuando se realiza un corte sagital de la columna vertebral. POPP PPOPHTHKPPHRRTETKKKKPPKKKKRKKRARRTRARAKARARRE3. TRONCO Y RAQUIS 31 AQaGQaQamiaaa«aaeanenntst_na «2 me46 FISIOLOGIA ARTICULAR AMPLITUDES GLOBALES DE LA FLEXOEXTENSION DEL RAQUIS Considerado en conjunto entre el sacro y el cerdneo, el raquis constituye ef equivalente de una articulacién de ires grados de libertad: permite movimientos de flexoextensin, inclinacién late- ral a izquierde y derecha y rotacién axial. Las amplitudes de estos distintos movimientos ele- mentales, aunque muy escasa en cada nivel del raquis, son globalmente muy importantes en raz6n del ntimero de articulaciones vertebrales. Los movimientos de flexoextensién se efec- ttian en el plano sagital (Fig. 55). La referencia, a nivel del ordneo, es el plano masticatorio: se le puede imaginar con facilidad como una hoja de cart6n fuertemente apretada entre las mandibulas. El éngulo formado por el plano masticador entre las dos pesiciones extremas (Ar) es de 250°. Esta amplitud debe considerarse si se toma en cuenta que el resto de las articulaciones del cuerpo no tie~ nen més que 180° de amplitud méxima, Natural- mente, estos 250° representan una amplitud extre- ma en los individuos especialmente flexibles. Las amplitudes segmentarias pueden medir- se en radiogrofias de perfil Enel raquis lumbar: — la flexidn (F,) es de 60°; la extensidn (E,) es de 35°; Para el conjunto de! raquis dorsolumbar: — la flexién (Fo,) es de 105°; — la extension (Eq) es de 60° En el raquis cervical: — la flexién (F.) es de 40°: — la extensién (Ez) es de 75°: Por lo tanto, la flexién total del raquis (F;) es ce 110°. Mientras que la extensién total del raquis (E,) es de 140°. Estas cifras son a titulo orientativo; los autores todavia no se han puesto de acuerdo sobre la amplitud de los distintos segmentos del raquis. Por otra parte, estas amplitudes varian considerablemente segiin los individuos y la edad. De modo que aqui se han expuesto las amplitudes méximas, | | am MA AAAARAAAHDHHRSTRPS OH OH SPARPSRSERPSHSPCA eM3. TRONCO Y RAQUIS 47 E,=140" Fo =105° ae 55 OOOO EE eee48 FISIOLOGIA ARTICULAR . AMPLITUDES GLOBALES DE LA INFLEXION LATERAL DEL RAQUIS EN CONJUNTO El movimiento de inflexién lateral también denominado inclinacién del raquis se realiza en el plano frontal (Fig. 56). Dicho movimiento es facil de medir con precision en-las radiografias de frente; basdndose bien en el eje de las vértebras, tien en la direccién de la meseta superior de la yértebra implicada. En el crdéneo se puede tomar como punto de referencia la linea bimastoidea que pasa por el vértice de ambos mastoides. La inflexién lateral del raquis lumbar es de 20°, La inflexiGn lateral del raquis dorsal es de 20°. La inflexién lateral del raguis cervical es de 35° a 45°. La inflexi6n © inclinacién total del raquis entre el sacro y el crdneo es entonces de 75 a 85°. mma POPARRAURRERRARRARKRT50 FISIOLOGIA ARTICULAR AMPLITUDES GLOBALES DE LA ROTACION DEL RAQUIS EN CONJUNTO Las amplitudes de rotacién son dificiles de apreciar, ya que resulta imposible hacer radiogra- fias en el plano transversal y las tomografias axia- les realizadas para el estudio de los 6rganos no son lo bastante precisas para apreciar la rotacién de las vértebras. Se puede medir la rotacién total del raquis fijando la pelvis y contando el grado de rotacién del créneo. Recientemente, los autores americanos, Greggersen y Lucas, han podido medir de mane- ra muy precisa las rotaciones elementales toman- do como purtos de referencia agujas metélicas insertadas mediante anestesia local en las apofisis espinosas. Se volverd a tratar este tema a propos to del raquis dorsolumbar. La rotacién axial en el raquis lumbar (Fig. 57) es muy poca: 5°. Mas adelanie, se expondran las causas de esta limitacién éel movimiento de rotaci6n axial. La rotacién axial en el raquis dorsal (Fig. 58) es mucho mas acentuada: 35°, puesto que se ve favorecida por la disposicién de las apéfisis articu- lares. Larotacién axial en el raguis cervical (Fig. 59) muy amplia, ya que alcanza de 45 a 50". Se puede onstatar como el atlas efectiia una rotacin aproxi- mada de 90° en relacién al sacro. La rotacién axial entre la pelvis y el crdneo (Fig. 60) alcanza o sobrepasa ligeramente los 90°. De hecho, existen unos cuantos grados de rota- cién axial en Ia occipitoatloidea, pero, dado que con frecuencia la rotacién axial es menor en el raquis dorsolumbar, la rotacién total apenas alcanza los 90°.Se Pte Cor 3. TRONCO Y RAQUIS 51 90°-95° 59 60 ee Oe ee ren ah ae eae ae56 FISIOLOGIA ARTICULAR LA CINTURA PELVICA EN EL HOMBRE Y EN LA MUJER La cintura pélvica forma la base del tronco. Asimismo, constituye el sostén del abdomen y lleva a cabo la unin entre los miembros inferio~ res y el tronco. Se trata de un anillo osteoarticu- lar cerrado compuesto por tres piezas dseas y tres articulaciones. Las tres piezas éseas son: los dos huesos iliacos, pares y simétricos, el sacro, impar y simétrico, bloque verte- bral corstituido por la unién de cinco vér- tebras sacras, Las tres articulaciones, de escasa movili- dad, son las dos articulaciones sacroiliacas que unen e) sacro a cada uno de los huesos iliacos: la sinfisis pibica, que une ambos huesos iliacos por delante. La cintura pélvica tiene, en conjunto, la forma de un embudo con una gran base superior que conesta la cavidad abdominal y la pelvis a través del estrecho superior. En el caso de la cit tura pélvica, el dimorfismo sexual se aprecia con claridad; de hecho, cuando se compara la pelvis masculina (Fig. 1) con la femenina (Fig. 2), se puede constatar como esta tiltima es mucho mds ‘ancha y mucho més extensa: el tridngulo en cuyo interior se inscribe pose una base mas amplia que el de la pelvis masculina. Por otra parte, también es menos alia que la pelvis masculina: la altura del trapecio inscrito es menor. Por tiltimo, proporcionalmente, el estrecho superior (linea gruesa continua) es m mAs abierto en la mujer que en el hombre. ancho y Esta diferencia en la morfelogfa de la cintu ra pélvica esté relacionada con la funcién de la gestaciGn y, sobre todo, con la del parts, puesto que el feto y, en particular su cabeza, que consti- taye la parte mas voluminosa Jel mismo, en un primer momento esté situada por encima del estrecho superior a través del cual debe pasar en el momento oportuno para encejarse en una ex; vacion y a continuaciGn abrirse camino por el estrecho inferior. Por lo tanto, las articulaciones de la cintura pélvica desempefian no s6lo una fun- cién en la estdtica del tronco en bipedestacion, sino también un papel importante en el mecanis~ mo del parto, como se podra ver mas adelante a propésito dela fisiologia de la articulacién sacroi- liaca. eee76 FISIOLCGIA ARTICULAR EL RAQUIS LUMBAR Visto de frente (Fig. 1) en una radiograf raquis lumbares rectilineo y siméirico en relacién a la linea de las espinosas (m); la anchura de los cuerpos vertebrales al igual que la de las apéfisis transversas decrece regularmente de abajo arriba. linea horizontal (ft) que discurre por la parte elevada de las dos crestas iliacas, pasa entre Li y Le. Las verticales (a y a’) trazadas desde el borde lateral del alerén sacro van a caer aproxi- madamente en el fondo del e6tilo Visto de perfil (Fig. 2) en ura radiografia, se puede constatar la caracteristica de la lordosis lumbar y de la estdtica raquidea descritas por De Seze: ma el dngulo sacro (a) esta constituido por la inclinaci6n de la meseta superior de la pri- mera vértebra sacra sobre la horizontal. Su valor medio es de 30%; el dngulo tumbosacro (b), formado entre el ejede la quinta vértebra lumbar y el eje del sacro, tiene un valor medio de 140°; — el dngulo de inclinacién de la pelvis (©) ‘constituido por la inclinacién sobre la hori- zontal de la Iinea que se extiende entre el :N CONJUNTO promontorio y el borde superior de la sinfi- sis pabica, tiene un valor medio de 60°; la flecha de lordosis lumbar (f) puede tra- zarse a partir de la cuerda de la lordosis lumbar que une el borde posterosuperior de la primera vértebra lumbar al borde poste- roinferior de la quinta vértebra umbar. La flecha representa el punto méximo de la curva, generalmente a la altura de la tercera vértebra lumbar, Es tanto més pronunciada cuanto mis acentuada sea la lordosis; puede ser nula cuando el raquis lumbar es rectili neo; incluso puede invertirse en ciertos uente; casos, aunque no es fi la reversién posterior (r) representa la dis tancia entre el borde posteroinierior de la quinta vértebra lumbar y Ia vertical que desciende del borde pasterosuperior de la primera vértebra lumbar. Esta distancia puede ser nula si la vertical se confunde con la cuerda de la lordosis lumbar. Puede ser positiva si el raqu's lumbar se despla- za hacia atrés; puede ser negativa si el raquis lumbar se desplaza hacia delante.3, TRONCD Y RAQUS 77 Qe > 4 bah [eed s (om yi i A Ay98 FISIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL: EL RECTO ABDOMINAL Y E Las dos miisculos rectos abdominales (Fig 37, vista de frente, y Fig. 38, vista de perfil) cons- tituyen dos bandas musculares extendidas por la cara anterior del abdomen, a vn lado y otro de la Iinea media, Sus inserciones superiores se llevan a cabo en los 5°, 6° y 7° arcos anteriores y cart lagos costales al igual que en la apofisis xifoides La espesa banda muscular que parte de estas inserciones se estrecha gradua mente, entrecorta das por intersecciones aponeuréticas (dos inter- secciones por encima del ombligo, una a la altu: rade éste y otra por debajo). La anchura del cuer- po muscular es netamente menor por debajo del ‘ombligo para dar nacimiento a un potente tendén que se inserta en el borde superior del pubis, en la sinfisis pibica, con expans‘ones hacia el lado opues:o y aacia los aductores. Los dos miisculos rectos abdominales estan separados en la linea media por un espacio més ancho por encima del ombligo que por debajo del mismo. Estén envueltos por una vaina aponeurética formada por las aponeurosis de terminacién de los muscu: los anchos de la pared abdominal. Los misculos transyersos (Fig. 39, vista de frente, el ransverso s6lo se ha representado en la mitad izquierda, y Fig. 40, vista de perfil) consti- tuyen Ja capa més profunde de los misculos anchos de la pared abdominal. Por detras, se L TRANSVERSO insertan en el vértice de las apéfisis transversas de las vértebras lumbares; las fibras musculares horizontales se dirigen hacia fuera y directamen: te hacia delante y rodean 1a masa visceral. Dan origen a fibras aponeurétices siguiendo una linea paralela al borde lateral de los rectos abdomina- les, Esta aponeurosis de terminacién del transver- so se une a Ja del lado opuesto en la linea media y, €n su mayor parte, pasa por detrés del recto abdominal, participando asi la Kmina posterior de la vaina de los rectos. Sin 1 la constituci6n de embargo, debajo de! ombligo, la aponeutosis del transverso pasa por delante del miisculo recto abdominal, el cual la pesfora paca pasar por detrds, A partir de este nivel, marcado en la cara posterior del recto abdomiral por la arcada apo: neurdtica de Douglas, la aponeurosis del trans- verso toma parte en la constitucién de la ldmina anterior de la vaina de los rectos. En este esque- ma también se puede constatar que s6lo las fibras de la parte media son horizontales; las fibras de la parte superior son oblicuas hacia arriba y hacia dentro, las fibras de la parte inferior son oblicuas hacia abajo y hacia dentro y las fibras més bajas terminan en el borde superior de la sinfisis pabi- ca y del pubis participando, junto con las del obli cuo menor, en la formacién del tend6n conjunto. gg AAA AAHHAHDARDADAPADPPCSHFSPOPOPPS HP HPHHPHHHHP3. TRONCO ¥ RAQUIS 99 RAMA DDAMA MA AANA MAMA HMA DNAAAAAAAAAAAADAAAAAAD &®M® &100 FISIGLOGIA ARTICULAR MO LOS DE LA PARED ABDOMINAL: EL OBLICUO MENOR Y EL OBLICUO MAYOR El oblicuo menor (Figs. 41 y 42) constituye la capa intermedia de los mtisculos anchos de la pared abdominal. La direccién general de sus fibras es oblicua de abajo arriba y de fuera aden tro; se inserta en la cresta ilfaca; las fibras camno- sas forman una lamina muscula: localizada en la pared lateral del abdomen; algunas finalizan directamente en la duodécima y undécima costi- llas; otas terminan mediante una aponeurosis contigua al cuerpo muscular siguiendo una linea inicialmente horizontal, que parte del vértice de la undécima costilla, que posteriormente se vert lizard a lo largo del borde lateral del recto abdo- minal; las “ibras aponeuréticas finalizan en el décimo cartlago costal y en el apéndice xifoides, y contribuyen a la formacién de la [mina ante rior de ta vaina de los rectos; de modo que se entrecruza en la linea media con su homélogo opuesto, constituyendo la linea alba abdominal. La parte inferior del oblicuo menor se inserta directamente en la parte lateral del arco crural; sus fibras son horizontales y, a continuacién, obli- cuas hacia abajo y hacia dentro; junto con las fibras del transverso forman el tendén conjunto; finalizan er el borde superior de la sinfisis pibi- cay et la espina del pubis. De este modo, el ten- d6n conjunto limita, con la parte medial del arco crural, el orificio profundo del conducto inguinal. E, oblicuo mayor (Figs. 43 y 4) constituye la capa sugerficial de los mtisculos anchos de la pared abdominal; la direccién general de sus fibras 2s oblicua de arriba abajo y de fuera aden- tro. Sus digitaciones carnosas se insertan en las siete tltimas costillas; se recubren de abajo arriba y estdn imbricadas con las digitaciones del serra~ to mayor; los haces musculares se sitéan en la pared lateral del abdomen y originan una aponeu- rosis siguiendo una linea de transici6n inicial- mente vertical, paralela al borde lateral del recto abdominal; posteriormente, seri oblicua hacia abajo y hacia atrds. Esta aponeurosis participa en la constitucién de la lémina anterior de la vaina de los rectos y se entrecruza en la linea media con su homélogo opuesto de modo que contribuye a la formacién de la Itnea aiba abdominal. Las bras de la novena costilla que provienen de la digitacién se insertan en el pubis y envian expan- siones aponeuroticas hacia los adactores del mismo lado y del lado opuesto. Las fibras proce- dentes de la digitacién que se origins en la déci- ma costilla se insertan en el arco crural; estos dos haces tendinosos delimitan el orificie superficial del conducto inguinal, triangular de vértice supe roexterno, y'cuya base inferoexterna esté consti tuida por el pubis y la espina del mismo en la que se inserta el arco crural De la descripcién de estos miisculos de la pared abdominal que constituyen el grupo ante- rior de los mtisculos motores del raquis, conviene recordar las siguientes nocicnes: = Jos miisculos rectos abdominales forman, en la parte mas anterior del abdomen, dos bandas musculares que actiian a gran dis tancia del raquis, entre el orificio inferior del t6rax, en su parte anterior, y la cintura pélvica, también en su parte anterior; los miisculos anches forman tres capas sucesivas cuyas fibras tomar la siguiente direcci6n: transversal en la capa profunda del transverso, oblicua hacia arriba y hacia adentro en la cape media del oblicuo menor, oblicua hacia abajo y hacia dentro en la capa superficial del oblicuo mayor (véase Fig. 31, pag. 153), PPRPPPRPPRRRRARRRAERKKRRERARHRARRARRRRRARRHRRARRARRRRRRARAE3, TRONCOY RAQUIS 101 P@RRARA MAD ©4494 HMA A MAA AAAAA CEO @ OO.4.44.0.4.102 FISIOLOGIA ARTICULAR MUSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL: EL CONTORNO DEL TALLE Las fibras de los miisculos enchos prolonga- das por las fibras de sus respectivas aponeurosis forman un tejido, un verdadero corsé alrededor del abdomen (Fig. 45). De hecho, la direccién de las fibras del oblicuo mayor de un lado se prolon- gan en la direccién de las fibras del oblicuo menor del oro y viceversa. De manera que, con- siderados en conjunto, estos miisculos oblicuos menor y mayor constitayen un tejido romboideo en vez de rectangular; ias costureras dirfan que este tejido est cortado al bies. Esta circunstancia Je permite adaptarse al contorno del talle. Una demostracién permite ilustrar con faci- lidad este hecho (Fig. 46): si se extienden unos hilos 0 gomas eldsticas entre dos circulos (A), cuando su direccién es paralela al eje que une el centro de ambos circulos, se obtendra una super- ficie cilindrica. En cambio, si se hace girar el cir- culo superior respecto al inferior (B), los hilos permanecen tensos pero toman una direccién oblicua y la superficie que “envuelve” todas estas rectas es una hipérbole de revolucién cuyo con- torno esté entallado en forma de curva hiperbdli- ca. Este mecanismo permite comprender a la per- feccién la forma del talle, tan:o més nitida cuanto més tensas estén las fibras oblicuas y, natural- mente, cuanto menos grueso sea el paniculo adi- poso. Para reconstruir el contorno del talle, seré pues necesario restablecer ia tonicidad de los ‘miisculos oblicuos del abdomen,SS Seer wvwwvwvwvwvvvvvsewvwvwvweweuwwrweVeereVeVw Se 3. TRONCOY RAQUIS 103108 FISIOLOGIA ARTICULAR MUSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL: EL ENDER! La mayor 0 menor curva del raquis lumbar depende no sdio del tono de los abdominales y raquideos, sino también de ciertos miisculos de los miembros inferores unidos a la cintura pélvica. En la posicién denominada “asténica” (Fig. 51 B), 1a relajacién muscular conlleva una exageracién de todas las curves raquideas: hiperlordosis lumbar, acentuaciGn de a cifosis dorsal y de la lordosis cer- vical. Ademds, la pelvis bascula en anteversion: la linea que une la espina iliaca anterosuperior a la spina iliaza posterosuperior se hace oblicua hacia abajo y hacia delante. El misculo psoas (Ps) fle- xiona el raquis lumbar sobre la pelvis y acenta la lordosis lumbar que se ve agravaide por la hiperto- nicidad del mismo; esta actitud as‘énica la suelen adoptar sujetos carentes de energia y voluntad. ‘También se observan curvas del raquis parecidas en las mujeres en estado avanzado de gestacién, en el que la distensién de los mésculos de la pared abdo- minal, al igual que el desplazamiento hacia delante del centro de gravedad debido al desarrollo del feto, perturban considerablemente la estitica pélvica y raquidea El enderezamiento de las curvas raquideas (Fig. 51 A.) comienza en la pelvis. La correccién de Ja anteversién pélvica se obtiene mediante la accién de los miisculss extensores de cadera: la contrac- cién de los isquiotibiales (IT) y sobre todo del gli- teo mayor (G) acarrea la bascula de la pelvis hacia atris y restablece la horizontalidad de la linea bies- pinosa. Asi, el sacro se verticaliza y la curva del raquis lumbar disminuye. El papel més importante en la correccién de la hiperlordosis lumbar le corresponce a los misculos del abdomen y en particular a los rectos abdomina- les (RA) localizados en el lado de la convexidad de la curva lumbar y que acttian, como se ha expuesto con anterioridad, a través de dos grandes brazos de ppalanca, Basta entonces con contraer los dos ghite- ‘0s mayores y los dos rectos abdominales para con- -AMIENTO DE LA LORDOSIS LUMBAR seguir un enderezamiento de la lordosis limbar. A partir de este momento, la accién extensora de los miisculos de las correderas lumbares (L) puede lograr la tracci6n hacia atrés de las primeras vérte bras lumbares. La contracci6n de los miisculos del plano dor- sal conlleva la disminucién de la cifosis dorsal. La acci6n de los miisculos del raquis cervical, como se podri comprobar més adelante, permite obtener del mismo modo un enderezamiento de la Jordosis cervical. Resumiendo, con las curvas borra- das, el raquis es mas alto (esto corresponde a un ligero aumento del indice raquideo de Delmas) y asi, el mismo individuo puede ganar 1, 2¢ incluso 3.cm en altura Esta es la teorfa clisica, pero, recientemente, tudios “inclinométricos” han demostrado (Klau- sen 1965) que el raquis en conjunto se comporta como un brazo de gria, en pesicién de voladizo anterior. Los electromiogramas simulténeos de los miisculos del plano posterior y de los abdominales (Asmussen & Klausen, 1962) ponen de manifiesto que en cuatro de cada cinco individuos, la bipedes- tacién controlada por el simple reflejo postural inconsciente no necesita més que la contraccién ténica de los muisculos del plano posterior. Cuando el sujeto carga la parte superior de su raquis colo- cando un peso sobre su cabeza 0 Hevando peso en as manos con los brazos colgando a lo largo del cuerpo, el voladizo anterior del raquis aumenta lige- ramente, mientras que la lordosis lumber disminu- ye y la cifosis dorsal se acentia. Simulténeamente, @l tono de los misculos espinales aumenta para limitar el voladizo. Por lo tanto, los miisculos abdo- minales no participan en lz estética raquidea inconsciente, lo que no significa que no acttien durante el enderezamiento consciente de la lordosis lumbar, en la posicisn de “jFirmes!” por ejemplo, 0 en el acarreo de cargas pesadasen voladizo anterior.3, TRONCO Y RAQUIS 109 51 SRARAAA MA MH HHA MAAAAADMAAAAHARBMAAAOAAAMAADA DAD OOM AANA AI 114 FISIOLOGIA ARTICULAR EDE En le posicién de sedestacién con apoyo isquiitico, en la postura denominada de la meca- ndgrafa (Fig. 59), sin respaldo, el peso del cuerpo reposa tinicamente sobre los isquiones, la pelvis estd en equilibrio inestable, mas bien solicitada en anteversi6n, de ahf una hiperlordosis lumbar y las curvas dorsales y cervicales acentuadas: los miiscu: los de la cintura escapular, y especialmente el tra: pecio que sostiene la cintura escapular y los miem- bros superiores, actwian para mantener la estatica raquidea. A la larga, esta actitud causa dolores, conocidos como “sindrome de as mecandgrafas” 0 sindreme de los trapecios. En la posicién de sedestacién con apoyo isquiofemoral (Fig. 60) denominada del cochero, el tronco inclinado hacia delante, reposando acoda- do sobre las rodillas, el apoyo se leva a cabo a tra- vés de las tuberosidades isquidticas y de la cara pos- terior de los muslos. La pelvis estd en anteversién y la acentuacién de la cifosis dorsal conlleva el ende- rezamiente de la lordosis lumbar. Si los miembros superiores actiian como puntales, el tronco perma- nece estable con un mfnimo esfuerzo muscular € incluso es posible conciliar el suefio. Es una posi cidn de reposo de los miisculos de las correderas vertebrales, los enfermos afeciados de espondilo- listesis la adoptan con frecuencia de manera instin tiva ya que disminuye el efecto de cizallamiento sobre el disco lumbosacro y permite la relajacién de Jos misculos del plano postericr En la posicién de sedestacién con apoyo isquiosacro (Fig. 61), el tronco, totalmente echa do hacia atrds, reposa sobre el respaldo de la silla y el apoyo se realiza con las tuberosidades isquidticas y la cara posterior del sacro y del cée- cix; la pelvis esta en retroversién, la lordosis lumbar esidé enderezada, |a cifosis dorsal acen- tuada y la cabeza puede caer hacia delante sobre el t6rax, ala vez que se invierte la lordosis cer- vical. También es una posicién de reposo que puede incluso suscitar el suefio, aunque la respi- racién resulta dificultosa debido a la flexion del cuello y al peso de la cabeza sobre el esternén: esta posicién reduce el deslizemiento anterior de Ly y relaja los miisculos posteriores del raqu lumbar, aliviando asi los dolores de la espondilo- listesis, cION Y DECUBITO El dectibito supino con los miembros infe- res extendidos (Fig. 62), es la posicién més comtnmente adoptada para el reposo: la traccién sobre el psoas provoca una hiperlordosis lumbar y produce un hueco “debajo de los rifiones” En la posicién de decabito supino con los miembros inferiores flexionados (Fg. 63), la rela- Jacién de los psoas acarrea una retroversién pélvica y una disminucién de la lordosis lumbar: el “hueco de los rifiones” contacta con el plano de apoyo, con- siguiendo ast una mejor relajacién de los miisculos espinales y abdominales. En la posicién denominada de “relajacién” (Fig. 64), conseguida con ayuda de cojines 0 de asientos especiales, donde e! plano de apoyo dorsal es céncavo determinando un enderezamiento de la lordosis lumbar y de la lordasis cervical; un apoyo debajo de las rodillas flexiona las caderas, con lo que el psoas y los isquiotibiales se relajan En la posicién de decibito lateral (Fig. 65), el raquis sigue una curva sir uosa: convexidad lum- bar inferior, la linea de las dos espinas iliacas pos- terosuperiores marcada por las fositas sacras y la linea de los hombros convergen por encima del sujeto. El raquis dorsal presenta una curva de con- vexidad superior. Con esta postura no se consigue tuna relajacién muscular general y provoca algunas dificultades respiratorias durante las anestesias. En cuanto a la posicién de dectibito prono, tiene todos los inconveniences del dectibito dorsal (hiperlordosis lumbar) agravados por las dificulta- des respiratorias debidas al apoyo sobre la caja toricica y el abdomen, que comprime la masa abdominal contra el diafragma, disminuyendo asi su desplazamiento y, finalmente, la posible obstruc- cién de las vias respiratorias por el plano de apoyo, las secreciones o los cuerpos extrafios. No obstante, son muchas las personas que adoptan esta postura para dormir, aunque la cambian de inmediato. De ‘manera general, nunca se mantiene durante mucho tiempo una misma posicién durante el suefio, ya que de este modo se consigue la relajacién sucesi- va de todos los grupos musculares y, sobre todo, el desplazamiento de los punios de apoyo, pues es sabido que permanecer en un mismo punto de apoyo mas de tres horas puede producir escaras por isquemia de los tegumentos. ee. ees eA AAA Db hh bho hb bhi inh obama, L3, TRONCO Y RAQUIS 115 SS 62 63 ¢ on 64 65 61 mG OOOO Gh MOFGA MMAnRaHhAGQaGTEnTagaqnaqnaentgantawn"oO 124 FISIOLOGIA ARTICULAR DIFEREN Bajo el cfecto de la presién axial, la sustancia del niicleo pulposo puede fuir en distintas direc ciones, Si las fibras del anillo fibroso son todavia resistentes, la hiperpresin puede acarrear el hundi miento de las mesetas vertebrales. Se trata entonces de una “hernia intraesponjosa” (Fig, 76). Sinembargo, estudios recientes han demostra- do que z partir de los 25 aos, las fibras del anillo fibroso empiezan a degenerar, pudiéndose producir desgarres infrafasciculares entre sus diferentes capas. Entonces, bajo la presién axial, la sustancia del niicleo podria pasar a través de las fibras del anillo (Fig. 77). Estas fugas de sustancia nuclear pueden ser concéntricas, aunque a menudo, son rradiales. Las fugas anteriores son las més raras. En cambio, las posteriores son muy frecuentes, sobre todo en sentido posterolateral. De este modo, cuan- do el disco se aplasta (Fig. 78), una parte de la sus- tancia nuclear se difunde ya sea hacia delante, ya sea nacia atrés, pudiendo asf alcanzar el borde pos- terior del disco y aflorar bajo el ligamento vertebral comiin posterior (Fig. 79). En un primer momento, atin permaneciendo unida al micleo, puede bloque- 'S TIPOS DE HERNIA DISCAL. arse debajo del ligamento vertebral comtin poste- rior (A); en este caso, todavia es factible reintegrar- la en su compartimento del nicleo mediante trac- ciones vertebrales. Pero, con frecuencia, hunde el ligamento vertebral comiin posterior (B) y puede incluso quedar libre en el interior del canal verte- bral. Se trata de la hernia discal denominada “libre”. En otros casos, queda bloqueada bajo el ligamento vertebral comtin posterior (©), y las fibras del anillo fibroso se cierran entonces detrés de ella, impidiéndole toda posibilidad de retomo. Y Por tiltimo, otros casos en los que tras haber alcan- zado la cara profunda del ligamento vertebral comiin posterior, la hemia puede deslizarse bien hacia arriba, bien hacia abajo (D). Se trata entonces de una hernia migratoria subligamentosa. Cuando la hernia discal alcanza la cara pro- funda del ligamento vertebral comin posterior, tensa sus fibras nerviosas produciendo dolores lum- bares o lumbalgias; ulteriormente, cuando la hernia comprime el nervi radiculalgias. raquideo es la causa de lasBESS VUGUVEVLEVUVUVYUVYUUYUUYUYUYUUYVUYVUYVYUYVUYVYUNYYeYS. (Cs, (Cam, ‘OR,I 126 FISIOLOGIA ARTICULAR HERNIA DISCAL Y MECANISMO DE COMPRESION RADICULAR Hoy parece fuera de toda duda que la hernia discal se sroduce en tres tiempos (Fig. 80). Sin embergo, su aparicién sdlo es posible si previa- mente el disco ha resultado deteriorado por microtraumatismos repetidos y si, por otra parte, las fibras del anillo fibroso han empezado a degenerar. En general, la hernia discal aparece tras un esfuerzo de levantamiento de una carga con el tronco inclinado hacie delante: en el pri- mer tiempo (A), la flexidn del tronco hacia delante disminuye la altura de los discos en su parte anterior y entreabre hacia atrds el espacio intervertebral. La sustancia nuclear se proyecta hacia atrés, a través de los desgarros preexisten- tes del anillo fibroso. En el segundo tiempo (B), al iniciar el esfuerzo de levantamiento, el aumento de la presién axial aplasta la totalidad del disco intervertebral y desplaza violentamen- te hecia atrds la sustancia del nticleo, que de este modo alcanza la cara profunda del ligamen- to vertebral comtin posterior. En el tercer tiem- po (C), el enderezamiento del tronco ha finaliza- do practicamente, el trayecto en zigzag por el que ha pasado el pediculo de ta hernia discal se cierra de nuevo bajo la presién de las mesetas vertebrales y la masa constituida por la hernia queda bloqueada bajo el ligamento vertebral comiin posterior. Es en este preciso momento cuando sobreviene un intenso dolor en la regién lumbar, cominmente denominado “dolor de rifiores” y también lumbago, que corresponde al primer tiempo de la lumbociatalgia. Este lumba g0 agudo inicial puede remitir ya sea espontine- amente, ya sea con tratamiento, pero si se pro- ducen ep sodios idénticos y repetidos, la hernis discal va a aumentar de volumen y se protuiré cada vez més hacia el conducto raquideo, entrando entonces en conflicto con uno de los nervios raquideos, una de las raices del nervio cidtico (Fig. 81). Por eso, la hernia discal apare ce generalmente en la parte posterolateral de’ disco, en el lugar donde el ligamento vertebral comiin posterior es menos grueso; desplazando prog-esivamente a la raiz del nervio cidtico, hasta el momento en el que la pared posterior de! agujero de conjuncién la detiene, es decir, le articulacién interapofisaria recubierta por su cépsula, que a su vez esté reforzada por un liga mento anterior y por la parte lateral del ligamen: to amarillo. A partir de este instante, la raiz com- primida va a manifestar su sufrimiento con la aparicién de dolores en el territorio de la misma € incluso, posteriormentz, trastornos de los reflejos (abolicién del reflejo aquileo si se tata de la compresién de la rafz de S, y trastornos motores, en la cidtica paralizante), Dependiendo del nivel en el que se produce la hernia discal y la compresi6n radicular, la sin- tomatologia clinica seré distinta (Fig, 82): cuando la hernia discal se localiza en el segmento LeLs (1), comprime la quinta raf lumbar (Ls) y la radi- culalgia correspondiente afecta al siguiente terri- torio: cara posterolateral del muslo y de la rodilla, cara lateral de la pantorrilla, cara dorsal lateral de la garganta del pie y cara dorsal del pie hasta el dedo gordo. Cuando la hernia discal se localiza en el segmento L-S; (2), comprime la primera raiz sacra (S:) y la radiculalgia afectaré a la siguiente topografia: cara posterior del muslo, de la rodilla y de la pantorrilla, talén y borde lateral del pie hasta el quinto dedo. No obstante, es necesario puntualizar esta sistematizaci6n, ya que la hernia discal L-Ls al hallarse mas cerca de la linea media puede comprimir simulténeamente Ls y S, 0 incluso, a veces, solamente a S;. Si la explora- cidn quintrgica se limita al espacio Ls-Si en razén de la topografia S, de la raciculalgie, corre el ries- go de pasar por alto la lesién localizada en el seg- mento superior. El corte sagital (Fig. 82) corrige el corte transversal (Fig. 81): en efecto, eneste tiltimo se ha representado la medula. En realidad, la medu- la se detiene a la altura del cono terminal (CT). en la segunda vértebra lumbar. Por debajo del cono terminal, dentro del saco dural, s6lo exis- ten rafces que forman la “zola de caballo” y que salen de dos en dos por los agujeros de conjun- cidn en cada nivel. A la altura de L-Ls, también existen cuatro pares de raices en el saco dural; a la altura de L.-S;, las dos raices de Ls salen por arriba, de modo que sélo restan tres pares de rai- ces en el citado saco que termina, en forma de fondo de saco (D), en la tercera vértebra sacra. « € € € « « & € & € é « € € € « € & « € € © « € e cL € € e « « & e & « € « & e e € e & € «celal manmennneaag172 FISIOLOG'A ARTICULAR EL RAQUIS CERVICAL EN CONJUNTO Considerado en conjunto (Fig. 1), el raquis cervical est constituido por dos partes anatémi- ca y funcionelmente distintas: ~ el raquis cervical superior (1), también denorinado raquis suboccipital, que con- tiene la primera vértebra cervical o atlas, y la segunda vértebra cervical 0 axis. Estas piezas esqueléticas estén unidas entre sf ademas de con él occipital por una compleja cadena articular con tres ejes y tres grados de libertad; — el raquis cervical inferior (2), que se extierde desde la meseta inferior del axis hasta la meseta superior de la primera vér- tebra dorsal. Las vértebras cervicales son todas del mismo tipo, excepto el atlas y el axis, que difieren entre siy de las demés vértebras cervicales. Las articu- laciones del raquis cervical inferior poseen dos tipos de movimientos: por una parte, movimien- tos de flexoextensién; y por otra, movimientos mixtos de inclinacién-rotacién. Funcionalmente estos dos segmentos del raquis cervical se completan entre sf para realizar movimientos puros de rotacién, de inclinaci6n de flexoextensiGn de la cabeza.