[eR rane 5 + tame ete enfeeiad pradntl \ ceptivos hormonates. Se presenta ¢n pacientes con enfer- ‘edad periodontal o sin ésta, tal vez debido a cambios fisicoquimicos en los tefidos periodontales. 6. Procesos patoldgicos en los maxilares que destruyen et eso alveolar, las ratces de los dientes, 0 ambos causan movil dad, La osteomielitis y los tumores maxilares pertene- ‘cen a esta categoria, 7. Bn un estudio! se sefialé que en las bolsas en tomo a dientes maviles se alojan proporciones mayores de Campylobacter rectus y Peptostreptococcus micros y, quiza, de Porphyromonas gingivalls que en os dientes sin move Hidad, Se tiene que confirmar esta hipotests. ‘Trauma de la oclusiOn. Se refiere ala lesion histica caysada por ls fuerzas de la oclusin, no a las fuerzas oclu- ‘ales propiamente dichas (cap. 24). El criteio que establece Suna fuerza octusal es perjudicial es si lesiona los tejidos el periodoncio, Por lo tanto, a partir del estado de tos te jidos del perlodoncio se establece el diagnéstico det trauma fe la octusién, Los hallazgos periodontales se emplean tentonces como guia para localizar las relaciones oclusales ccusales Tos signos perlodontales que sugieren la presencia del trauma de la oclusién son movilidad dental excesiva, en particular de dientes con signos radiogréficos de ensancha- Iniento del espacio periodontal (cap. 31), destrucci6n 6sea Angular o vertical, bolsas infraGveas y migracién patol6- ice, en especial de los dientes anteriores (véase el anaisis siguiente) Migracién patologica de los dientes. Las alteraco znes en [a posicién de los dientes se anota con cuidado, en particular'con la intenciGn de identficar las fuerzas anor ales, €1 hibito de empuje lingual w otros habitos que pudiotan ser factores concurrentes (cap. 24). Los contactos Uentarios prematuros en la zona posterior que desvian ha- cia adelante la mandibula fomentan [a destruccion. del periodonclo de la denticién anterior superior y la migra Fign patologica (fig. 30-8). En los joven, el desplaza- tmiento patologico de los dientes anteriores puede ser un Signo de periodontitis agresiva (jwvenl)localizada. Sensibilidad a la percusin. Una caracteristica de la inflamacin aguda del ligamento periodontal es la sensib- fidad a la percusién. La percusion suave de wn diente en ‘ngulos diferentes con respecto al eje longitudinal ayuda a Tocalizar el sitio de la lesi6n inflamatoria, Denticién con los maxilares juntos. Mediante el ‘examen oclusal con la boca cetrada se identifican alteracio- nes como dientes mal alineados, dientes que sufren em- puje, contactos proximales inadecuados y zonas de impac Gon alimentatia, todos los cuales pueden favorecer la acumulacion de placa. Hl enirecruzamiento excesivo,registrado en la tegi6n ante: rior, eausa la intrusion de los dientes en la encia e impac- tion alimentaria, ademés de inflamacién gingival, agran- damicnto gingival y bolsas. No obstante, la importancia vverdadera del entrecruzamiento vertical exeesivo para la Salud gingival es un tema sujeto a controversia.* En las relaciones de mondita abierta hay espactos vertica- les anormales entre los dientes superlores ¢ inferiores. Se ‘observa més a menudo en la zona anterior, si bien en oca- siones se registra en la posterior, La limpieza mecénica reducida por el pasaje de alimentos puede causar acumu- lacién de desechos, formaciOn de célculo y extrusion den- tara, En la mondida eruzada se invierte la relacién normal de los dientes inferiores y los superiores, en donde los dientes, superiores son linguales respecto a los inferiores. La mor. dida cruzada puede ser bilateral, unilateral o afectar solo un par de antagonistas. Puede originar trauma de la oclusion, impaccién alimentarla, separaci6n de los dientes inferiores, y altezaciones gingivales y perlodontales coincidentes. Relaciones oclusales funcionales. Fl examen de las, relaciones oclisales funcionales es una parte importante del diagnéstico, Las denticiones que al parecer son notma- tes cuando Ios maxilares se encuentran juntos pueden presentar anomalfas funcionales notorias. En el capftulo 52. se presentan los procedimientos sistematicos para identifi- car y corregir anomalias funcionales, Examen del periodoncio El examen periodontal debe ser sistemitico: se comienza en la regiOn molar en el maxilar superior o la mandibula, ¥y 30 prosigue alrededor del arco. Asf se evita dar mayor jmportancia de la que mezecen los hallazgos espectaculares ‘4 expensas de otras Iesiones que, si bien son menos Tlama- tivas, pueden tener la misma importancia. Es necesario recanocer los signos mas incipentes de Ia enfermedad pe- riodontal y gingival. as fichas para registrar los hallazgos perlodontales y otros anélogos sirven de guia pata efectuar un examen, minucioso ¥ registrar el estado del enfermo (fig. 30-9) ‘También sirven para valorar la reacci6n terapéutica y hacer comparaciones en las sesiones de mantenimiento. Los re- iistros bucales complicados en exceso conducen a Ia ider fificaci6n de una cantidad frustrante de minucias y no a que se esciarezca el problema del paciente. Los sistemas computadorizados para los exémenes dentales que usan graticas de alta resolucién y tecnologia de activacion con Ja voz permiten tina secuperacién fécil de la informacion y su confrontacién.? La Academia Americana de Perlodontologia y la Aso- ‘iacién Dental Americana, con financiamiento de la corpo- racién Procter & Gamble, crearon en conjunto un sistema «de examen y registro periodontales (ERP; en inglés, PSR por sus siglas Periodontal Screening and Recording). Dicho sistema se disefié para el odontologo general, y su finalidad es jdentificar a Tos pacientes que requieren cuidado periodon- tal, y establecer, en términos generales, el tipo de atencién necesaria, Al final de este capitulo se presenta ese sistem Placa y cfleulo. Son muchos los procedimientos utill- zados para evaluar la acumuulaci6n de placa y cacalo."* Con ‘una sonda calibraca es posible observar de manera directa la presencia de placa y cilculo supragingivales y medir saDingo cinko « CAPETOLO 30 465i Fig. 30-8. Enfermedad periodontal con migracin patologica de fos dentes anteriores A, cuado clinico. 8, aspectoradiograic, cantidad. Para identificar el cflculo subgingival se examina con culdado cada superficle dentaria hasta el nivel de la inserci6n gingival con un explorador agudo nim. 17 0 3A, (ig, 30-10). Se utiliza aire tibio para separar la enefa y faci- Iitar la observacién del caleulo. Si bien a veces las radiografias revelan depésitos con- siderables de célculo en interproximal (capitulo 31) ¢, incluso, en las superficies vestibulares y nguales, no debe confiarse en ellas para la identificacion minuciosa de célculos.PARTE 5 # Tratamiento dela enfermedad periadontal Centro dental UCLA EXAMEN DENTAL aguHeanies GH eiiu gus auie at ettisatL@ espe 10_unLie nats Ae tle Moviiad Sondeo 5 Sondeo 4 Sondao 3 ‘Sondeo 2 Sondeo 1 Imp —retenide Un — Incl | X— ental ofatente por extraer ‘Azul — testauraciones prosontos Rojo — caries 0 restauraciones defectuosas, hemorragia marginal, hhemorragia al sondear (onl cteato) Sondeo 1 Soncieo 2 Sondeo 3 Sondeo 4 Sondeo 5 z W ‘Alimentos impactados Seaman @ Furcacion Ny EE} een ov manne me mmr Fecha B 3 0 2 OB oF 2 2 Bs 2 be 21 a 19 18 17 Fig. 30-8. A fiche periodontal de UCLA (contin).Diagnéstcnclnico » CAPITULO 30 Profundidad get 246 | G2 S63 aad 252 369 «SEH SEH 145 407 654 Had GAS 182 de sondeo (mm) 14 10: 8 Vestibular 2 Recesién (mm) 66S 950222111 «SL 153 153 SEH 112 Gat 123 get 123 43H Profundidad 21 240 924 953 444 252 369 «SBS SES 146 467 G4 444 349 102 ‘ de sondeo (mm) 14: “4 10 10 8 6 Linguat 2 2 Recesién (mm) 65 953 222 111 351 153 153 BGS 112 aot 129 621 128 143 204 Movilidad oo te 2 ae 8 4138 3 ae 2 te Fig. 20-10. Aria a ia zqulerda:idetieacion dele Isura dvxsas Irregulricades’ de ls superiie radicular con despazamiento de la sonda 0 expiorador hacia afvera. Arba af cont ealeuD, AvTbs a teresa earies. Abajo leq y derecho: margenesieegulares de restauraciones. Fig. 20-9. Continuxcion 8, esquema por computadora con ersos parsmetrosperiodontales. Eneia. Es preciso dejaria secar antes de poder hacer ob- servaciones precisas (1ig. 30-11). Fl rellejo luminoso de la, eneia hiimeda confunde los detalles, Ademas de un exa- ‘men visual y la exploraci6n con instrumentos, es preciso cejercer presidn firme, pero suave, a fin de identificar altera- ‘Giones patologicas en la rsiliencla normal, asi como zonas de formacién de pus. Es necesario tener en mente cada una de las sigulentes ccaracteristicas de la encia: color, tamano, contomo, consis- tencia, textura superficial, posicidn, faciildad para suftic hemorragia y dolor (caps. 17 y 18). No se debe pasar por alto ninguna desvlaci6n de la norma. También se registra la distribucion de la enfermedad gingival y su calldad de aguda 0 cr6nica. Desde un punto de vista clinico, Ia inflamacién gingival ‘ocasiona dos tipos bisicos de reaccién del tejido: edema- Fig. 20-11. Eneia normal. socar la onea aparecen las caractorsticas ‘normals de a superHEB PARTE. $ « Tratamiento dela enfermedad periodontal tosa y fibrosa, La reaccién edematosa de! tejido se caracte. riza por una encfa roa, lisa, brillante y blanda. En la reac- cién fibrosa se conservan algunas de las caracteristicas de normalidad, La encia es més firme, graneada y opaca, aun- que por lo regular es més gruesa y sus margenes se ven redondleados (ig. 30-1, a color). Uso de los indices clinicos en la practica dental. Hubo sna tendencia a utilizar también en el ejercicio oxlontolégico los indices disefiados originalmente para los estudios epidemiolégicos. En el capitulo § aparece una descripeisn detallada de dichos indices, De todos los pro- puestos, el indice gingival y el indice de hemorragia del sutco, al parecer, son los mas titiles y los que se transfieren ‘con mayor facilidad a la préctica clinica. Mediante el indice gingival (Lée y Silness) se valora el estado inflamatorio de la encia, y se emplea para comparar la salud gingival antes y después de la fase 1 del trata mento, o bien, antes y después del tratamiento quirtixgico. ‘También se aplica para cotejar el estado gingival en las se siones de mantenimiento, Fs importante obtener una cali bracién adecuada intraexaminadores e interexaminadores en el consultotio dental, El indice de hemorragia del surco (de Mublemann y Son) provee,una evaluacién objetiva, reproducible con facilidad, del estado de la encfa, Es muy dtil para reconocer los cam= bios inflamatorios iniciales, ast como la presencia de lesio- ‘nes Inflamatorias Tocalizadas en la base de ta bolsa perto- dontal, zona inaccesible al examen visual. Dado que el paciente lo comprende con facilidad, este indice puede serle ttil para mejorar Ia motivacién en el control de la placa. Bolsas periodontales. En el examen se tiene que to- To siguiente; presencia y distribucion sobre cada superficie dentaria, profundidad de bolsa, nivel de inserci6n sobre la raig, asf como tipo de bolsa (supradsea 0 Intraéisea), SIGNOS Y SINTOMAS. I Ginico método confiable para identificar bolsas es el sondeo, pero si se observa la presencia de signos elinicos como cambios de color (encia ‘marginal de color rojo azulado, zona vertical rojo azulado ‘que se extiende desde el margen gingival hacia la encia insertada), un borde “redondeado” que separa el margen gingival de la superficie dentaria 0 una encia edematosa agrandada, entonces es probable que existan estas afeccio- nes. La aparicién de hemorragia, supuracion y dientes ex- trafdos y méviles también denotan Ia presencia de una bbolsa (figs. 30-12 a 30-16 y fig, 30-1, a color). Por Io regular, las bolsas petlodontales son indoloras aunque pueden originar sintomas como dolor localizado 0, veces, irradiado, © una sensacién de presion luego de comer, la cual deczece poco a poco. En ocasiones, se pre sentan también sabor desagradable en zonas localizadas, sensibilidad al frfo y al calor, asi como odontalgia sin que haya caries, DETECCION DE BOLSAS. La dnica manera exacta para reconacer y medir las bolsas periodontales es la explo- racién culdadosa con una sonda periodontal, El examen radiografico no revela la presencia de bolsas. La bolsa pe- Fig. 90-12. Bolsa peciodontales en tomo a fs incisivos centres y fl tanino iqulerdo; se observan margenes redondendos y separads ‘de in supertise dontari. Notese la matrig alba en el canino, Fig. 20-12. Boia periodontal con zona vortical de dtinto color que ‘tetiande hava la mucosa slveos. Fig. 30-14. Bolsa periodontal con encia de dstinto color y auld, ‘i como superfiies radeuares expuestasFig. 20-18. Exudado purulento proveniente de ta bots periodontal fen el ness cents superior quierdo, riodontal es un cambio en el tejido blando. Las radiogratias indican zonas de pérdida dsea donde se sospecha que hay bolsas; no muestran que las hay, ni su profundidad. Por consiguiente, no indican una diferencia entre antes y des- pués de eliminada la bolsa, a menos que el hueso se haya modificado. Junto con las radiografias se pueden usar conos de guta- percha 0 conos de plata calibrados” para ayudar a estable- cer el nivel de insercidn de las bolsas periodontales (fig. 30-17), Se usan con eficacia para ciertas bolsas o en inves. tigacl6n clinica, pero su empleo sistematico en toda la boca seria engorroso, El examen clinico y el sondeo son mas directos y eficaces. SONDEO DE LA BOLSA. Las dos profundidades dife- rentes de la bolsa son: 1) profundidad biologica o histolé- ica y 2) profundidad clinica 0 de sondeo™ (fig. 30-18) (véase cap. 1). La profundidad biolégica es la distancia entre el margen gingival y Ia base de la bolsa (extremo coronario del epitelio de unién), S6lo se miden cortes histolégicos preparados y orientados con cuidado, La profundidad Diagn eno » CAPETULO 30 ARSE Fig. 30417. Las puntas de plate romas ayudan a localizar ta base do Te bose. de sondeo es la distancia a la que un instrument ade- ‘cuado (Sonda) penetra en la bolsa. La profundidad de pe- netracién de una sonda en una bolsa depend de diversos factores, como el tamayio del instrument, la fuerza con la ‘que se introduce, la direccién de la penetracién, la resisten- Cia de los tejidos la convexidad de la corona Kn el capita. lo 41 se presenta las sondas que se usan en la actualidad. a penetracién de la sonda varia segin la fuerza de in- troduccidn, la forma y el tamafio de la punta de la sonda y el grado de inflamacién del tejido.' Se realizacon varios, ‘studios para establecer Ia profundidad de penetracién de ‘una sonda en un sutco 0 una bolsa, Armitage y colabora- dorest estudiaron perros sabuesos para valorar la penetra ‘i6n de una soncda con fuerza estandarizada de 25 gramos. Informaron que en ejemplares sanos, la sonda penetis el epitelio hasta casi dos tercios cle su longitud y en las mues- tras con gingivitis se detuvo a 0.1 mm de su extremo apl- cal, Tin los ejemplares con periodontitis, Ia punta de la sonda atraves6 de manera constante las células mis apica- les del epitelio de unin (Hig. 30-19). Fig. 30416. 4, exzruson del ineksvo central superior izquerdo y lastomerolacionads con una balsa periodontal 0, balsa periodontal profunda revelada al sondear La sonda penetré toda su longituHIRO. PARTE 5 « tratamiento de te npr prodotal Fig. 30-18, A, profundided biologics 9 histotogia de ls bose. B ‘protndided de sondeo 0 clinica dela boss En seres humanos, la punta de Ja sonda penetra hasta las fibras intactas mas coronarias de la insercién de tejldo. conectivo2=* La profundidad de penetracién de Ia sonda en el tejido conectivo apical al epitelio de unién en una bolsa periodontal es de casi 0.3 mm. Esto es impor tante al valorar las diferencias en la profundidad al sondeo antes del tratamiento y después del mismo, en la medida ‘que Ia reduccion de la penetracion de la sonda puede ser resultado de una reaccién inflamatotia reducida y no de un incremento en la inserci6n.22 Fig. 30-19. 4. en un surco normal con epitelio de unign largo (entre {gs fechas), la sonda penta srededor de un tacioy fa mitad dea Jongitue Gel eptelo de union. 8 en una bola periodontal con epite: lio de union eocte font las och), la sonda penetra mas alld del extreme apical del epiteo de union. Diversos investigadores estudiaron las fuerzas de son- deo," y encontsaron que las fuerzas de 0.75 N se toletaban Dien y eran exactas.* EI error interexaminadores (diferen- ‘las de profundidad entre examinadores) fue de hasta 2.1 ‘mum, con un promedio de 1.5 mm, en las mismas zonas..* TECNICA DE SONDEO. La sonda se introduce en sentido paralelo al eje vertical del diente y se “recorre” toda la superficie de cada diente en sentido circular para identi. ficar las regiones ce penetracién maxima (fig, 30-20). ‘Adems, es necesatio prestar atenci6n especial al reco- nocimiento de créteres interdentales y lesiones de furea ciGn, Para Identificar un. crater interdental, se coloca la sonda en forma oblicua tanto desde las superficies vestibu- lates como linguales a fin de explorar el punto mas pro- fundo de Ia bolsa, localizado por debajo del punto de contacto (fig. 30-21). Bn dientes mulicradiculares se tiene {que explorar con atencién la posibilidad de una lesion de furcaci6n, La utilizacién de instrumental de disefio especial (p. ¢), sonda Nabers) permite hacer wna exploracion mas sencilla y precisa de la componente horizontal de las lesio- nes de frcacién (fig. 30-22) NIVEL DE INSERCION Y PROFUNDIDAD DE BOLSA. a profundidad de bolsa es la distancia comprendida entre la base de la bolsa y el margen gingival, Debico a cambios cen Ia posici6n del margen gingival, la profundicad puede it cambiando, incluso en la enfermedad periodontal sin, ‘tratamiento. Por consiguiente, no guarda relacién con la inserciGn existente del diente. Por otra parte, el nivel de insercién es la distancia entre la base de la bolsa y un punto fijo de la corona, como la unién amelocementaria. Los cambios en el nivel de inser- ‘i6n s6lo se deben al Incremento o la pérdida de insercién ¥y son un mejor indicio del grado de destruccién petiodon- tal, Las bolsas poco profundas insertadas a nivel del tercio ‘apical de la rats representan una destruccién mds avanzada que Jas bolsas profimdas Insertadas en el tercio coronario de tas raices (cap. 22, gs. 22-19 y 22-20).Fig. 30-21, La inerccn vertical de la sonda (iquiee) puedo no entiicar craters interdentaes. La colocacion oblcua del Insc ‘mento (derecha)aleanza la profurdiad del crater. ESTABLECIMIENTO DEL NIVEL DE INSERCION. Cuando et margen gingival se ubica en la corona anatémica, el nivel de insercién se establece restando de la profundi- ddad de bolsa la distancia que hay entre el margen gingival y la uni6n amelocementaria, Si ambas son iguales, fa pér- ida de inserci6n es nula. Si el margen gingival coincide con Ja unién amelocementa- via, la pérdida de insercién es igual a la profundidad de bolsa Si el margen gingival es apical a ta unién amelocementaria, la pérdida de inserci6n es mayor que la profundidad de bolsa, Por lo tanto, la distancia entre Ja unin ameloce- mentaria y cl margen de la encia se tlene que sumar a la profundidad de bolsa, Dibujar el margen gingival en una gréfica y anotar las profundidades ayuda a aclarar este punto importante. Fig. 20-22. Sila exploracion so efectaa con una sondia periodontal fiequerda) podkia no identifearse una lesion do furcacion, pero los Intrumentos donades a propos (sonda Naber) (dereha) sf pue ‘den entrar ela ron de freacion. Diagnéstico clinica = CAPITULO 30 HEMORRAGIA AL SONDEO, La colocacion de le sonda hasta el fondo de la bolsa genera salida de sangre si Ja encia se encuentra inflamada y el epitelio de la bolsa se halla atréfico o ulcerado. Rara vez sangran 10s sitios sin inflamacién, En la mayor parte de los pacientes, 1a hemo- rragia al sondeo es un signo mas temprano de inflamacién, ‘que los cambios de color de la encia® (cap. 17). Pero se ‘debe tener presente qu las variaciones de color aparecen, a veces, sin que haya hemorragia al sondeo."® Segtin sea a gravedad de la inflamacion, la hemorragia varia entre una Tinea roja fenue en los suscos gingivales hasta el sangrado profuso.’ Una ver. aplicado el tratamiento conveniente, ccesa la hemorragia? Con el objeto de analizar la hemorragia después del sondeo se introduce con cuidado la sonda hasta el fondo de la bolsa y se desplaza con euidado en sentido lateral a To largo de Ia pared de la bolsa. A veces, la hemorragia surge si bien se retira la sonda; otras, quizé demore algunos se- ‘gundos, Por consiguiente, el dentista debe volver a evaluar la hemorragia entre 30 y 60 segundos luego del sondeo. Como signo tinico, la hemorragia al sondeo no es un ‘buen factor para predecir la pérdida de insercin progre- siva, pero st ausencia es un excelente predictor de estabi dad periodontal. Si aparece en varios sitios con enferm dad avanzada, es un buen indicio de pérdida de inserci6n progresiva.‘'” Armitage analiz6 la bibliogralfa sobre este tema hasta 1996, practicé un metaanilisis de varias publl- ceaciones y llegé a la conclusién de que la hemorragia al sondeo en una "poblacién de pacientes tratados y en man- tenimiento” es un importante factor de prediccién de riesgo de una mayor pérdida de insercién.« Ta insercién de un estimulador de madera suave en el espacio Interdental produce tuna reaccién hemorragica si imilar? por lo que el paciente Io usa para examinar perso~ haimente sus tejides y comprobar que tiene inflama- én. CUANDO SONDEAR. El sondeo de las bolsas se efec tia en diferentes momentos con fines diagndsticos y para, conttolar la evolucién del tratamiento y el mantenimiento. Hr sondeo inicial de casos moderados o avanzados suele estar entozpecido porque hay Inflamacién intensa y abun- {antes célculos. Asi no es posible hacerlo con precisi6n, La finalidad de este sondeo inicial, junto con el examen cli= nico y radlografico, es establecer si se salvaré cl diente o si habrd que extraerlo, Una vez que el paciente realiz6 el control de placa durante clerto tiempo y se eliminaron los clctilos desaparecen las alteraciones Inflamatorias mas importantes y se puede realizar un sondeo més exacto. El segundo sondeo tiene el objetivo de establecer con preci- si6n el nivel de inserci6n y el grado de lesién de raices y farcaciones. Los datos obtenidos con este sondeo brindan, informacién vallosa que ayudan a tomar las decisiones propias para este tratamiento, 1 el transcurso del tratan ‘para establecer los camblos en La profi ¥y comprobar la evolucién de la cicat diferentes procedimlentos. SONDEO EN TORNO A IMPLANTES. Como Ia pe- rlimplantitis crea bolsas en torno a los implantes, su son- deo es parte del examen y diagnéstico, Para no rayar la jento se hacen otros sondeos \idad de la bolsa, yacion después de arm |