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CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO

Daniel Ors
Hospital Clnico Universitario Zaragoza
Universidad de Zaragoza

Guidelines for oral presentations

Crecimiento fetal: ganancia ponderal

14 semanas
35 g/semana

33 semanas
230 g/semana

Fowden AL. Endocrine regulation of fetal growth. Reprod Fertil Dev (3):351-63

41 semanas

Crecimiento fetal: peso y talla

Fowden AL. Endocrine regulation of fetal growth. Reprod Fertil Dev (3):351-63

Guidelines for oral presentations

Crecimiento fetal: gemelos

Gonzlez de Agero. Datos propios HCUZ

Guidelines for oral presentations

Crecimiento fetal: factores determinantes


Gentica:
Potencial individual
Cromosomopatas
Beckwith-Wiedemann

Medio ambiente:
Drogas, tabaco,
alcohol
Infecciones
Desnutricin

Placenta

Waters MJ. The role of growth hormone in fetal development. Growth Horm IGF Res;12(3):137-46

Guidelines for oral presentations

Crecimiento fetal: regulacin autocrina y paracrina


INSULINA
IGF I IGF II
IGFBP-I
!GH
!Hormonas tiroideas
!Andrgenos
!Estrgenos
!Glucocorticoides
!PTH

Waters MJ. The role of growth hormone in fetal development. Growth Horm IGF Res;12(3):137-46

Guidelines for oral presentations

Clasificacin
Macrosoma fetal

Crecimiento intrauterino restringido

Guidelines for oral presentations

Macrosoma fetal: etiologa


!Sndrome de Beckwidth-Wiedemann
!Nesiodioblastosis,
!Sndrome de Sotos
!Sndrome de Weaver
!Sndrome de Nevo
!Hiperinsulinismo congnito

Embarazo prolongado

Diabetes Mellitus

Potencial personal de crecimiento

Obesidad e incremento ponderal materno excesivo


Fournet JC. Genetics of congenital hyperinsulinism.Endocr Pathol. 2004;15(3):233-40.

Macrosoma fetal: consecuencias

Guidelines for oral presentations

Tasa de mortalidad perinatal por peso al nacer


> 4000 g
Tasa de complicaciones
maternas por peso neonatal

Distocia de hombros y peso neonatal

Macrosoma fetal: clculo del peso fetal


Ecografa: Peso fetal estimado

+
PC

+
CA

LF

El PA=PFE en poblacin de bajo riesgo


Frmulas con PA+LF+DBP/PC: 95%+15% de error
Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is
best? Obstet Gynecol 1992;80(6):1030-8.

Macrosoma fetal: consecuencias

J Larkin. AJOG 2013

Guidelines for oral presentations

Macrosoma fetal: manejo


Recomendacin

Guidelines for oral presentations

Evidencia

El diagnstico de macrosoma por ecografa no


es ms preciso que la altura uterina

La sospecha de macrosoma fetal NO es motivo


de induccin de parto en mujeres SIN DM

Se puede valorar la induccin de parto a trmino


ante mujeres CON DM y macrosoma fetal

El intento de parto vaginal no esta contraindicado


en PFE <5000 g (en ausencia de DM)

La sospecha de macrosoma no contraindica el


intento de parto vaginal tras cesrea previa

Se puede considerar una cesrea electiva ante


PFE >5000 g en mujeres no DM

Se puede considerar una cesrea electiva ante


PFE >4500 g en mujeres con DM
J Larkin. AJOG 2013

Guidelines for oral presentations

CIR: definicin
Incapacidad del feto para alcanzar su potencial individual
de crecimiento

Deteccin

Alto riesgo

25%

Bajo riesgo

15%

Murray C, Lpez A. Lancet 1997; 349: 126976


Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011
Backe B. BJOG1993;100:727-32

CIR: impacto
50% mortalidad perinatal pretrmino
4.500
20% mortalidad perinatal a trmino
Incremento4.000
morbilidad perinatal
Programacin fetal
3.500

gramos

3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
20

22

24

26

28

30

32

34

Edad Gestacional

Mortalidad perinatal
Gardosi J. Lancet 1992;339:283-7Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011

36

38

40

42

CIR: angiognesis
Respuesta vascular materna inadecuada
para facilitar la placentacin

VEG
F
PlGF
VEG
PlGF
TGF
bF

Menor cantidad de arterias espirales


convertidas en arterias teroplacentarias

Disminucin del nmero de vellosidades


terciarias

Reduccin de la interfase fetoplacentaria

Incremento de la resistencia
vascular
Dificultad de la extraccin y transporte de O2 y nutrientes
Kingdom JC. Placenta 1997; 18: 613-62, N. J. Sebire. UOG, 2003
desde el espacio intervelloso a la vena umbilical
1

sEn
g
sFlt1
sFlt1TSP

CIR: angiognesis
VEG
F
PlGF
VEG
PlGF
TGF
bF

hipertensin
proteinuria

sEn
g
sFlt1
sFlt1TSP

Insuficiencia
placentaria

alteracin heptica

CIR

hemolisis
plaquetopenia
eclampsia

PREECLAMPSIA

Hipoxia fetal
DPPNI

CIR

CIR: Diagnstico precoz


Vasos
Ilacos

Arteria
uterina

Doppler arterias uterinas


Primer trimestre

"

Indice de pulsatilidad
Sensibilidad 11 -66 %

Marcadores bioqumicos
Sensibilidad 10-15%
PAPP-A ; uE3 ; ADAM12
PP13; PlGF
Metabolmica; Pentraxina 3
P-selectina; HbF-A1M

Segundo trimestre

"

Indice de pulsatilidad
Sensibilidad 16 75%

feto proteina; HCG


inhibina A

CIR: prevencin secundaria

Hasta 90% sensibilidad.


pero en CIR precoz + preeclampsia

Bujold E, Obstet Gynecol. 2010. 116 (2): 402-14.


Sccazzochio E, Am J Obstet Gynecol

AAS?

PEG: diagnstico

Historia clnica

Altura uterina

! Madres nacidas PEG


!<P10 para edad gestacional
! Embarazo previo con CIR o Preeclampsia !Sensibildad del 30%
! Gestante con patologa grave
!Falsos pequeos 12%

PEG: diagnstico PFE


Ecografa: Peso fetal estimado

+
PC

+
CA

LF

El PA=PFE en poblacin de bajo riesgo


Frmulas con PA+LF+DBP/PC: 95%+15% de error
Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is
best? Obstet Gynecol 1992;80(6):1030-8.

Guidelines for oral presentations

PEG: diagnstico
Pequeo para edad
gestacional (PEG)
1.0

Sensitivity

0.9

<15

Peso fetal estimado < P10 (ajustado)

<20

0.8 <10
0.7
<5
0.6

Sens

Espec

PPV

NPV

10

77

88

77

88

12

85

88

79

92

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1

Optimum centile value =11.5


Area as proportion of ideal =84%

0.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
1-Specificity

Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011

Guidelines for oral presentations

PEG: diagnstico, PFE personalizado

Incapacidad para alcanzar su potencial individual de


crecimiento

Peso
fetal estimado

Peso materno
Talla materna
Origen tnico
Sexo fetal
Paridad

Sexo Para Etnia Talla Peso Patologia

mortalidad
Ego A. Am J Obstet Gynecol 2006;194(4):1042-9.
McCowan LM. BJOG 2005;112(8):1026-33.
Gardosi J. Lancet 1992;339:283-7
Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011

Mejor prediccin

morbilidad neonatal
parlisis cerebral

Guidelines for oral presentations

PEG: diagnstico, curvas de refencia


Feto varn de 30 semanas con PFE 1330 g
Madre: 170 cm, peso pregestacional 60 kg, europea, G2P1

SEGO (Peso neonatal)

Percentil 35

Fetal Test (Peso neonatal a trmino ajustado)

Percentil 13

HCUZ (Peso fetal estimado ajustado)

Percentil 9

Tablas de referencia correctas!!!

<P10 no detectado: 4 veces ms riesgo de resultado adverso

CIR precoz vs CIR tardo

Guidelines for oral presentations

34 semanas

Edad gestacional

Afectacin

placentaria
Afectacin fetal

VU # DV #AU# Aut# ACM# RCP

CIR precoz
gravedad

CIR tardo
Prematuridad

frecuencia

hemodinamia fetal

hipoxia

redistribucin
hemodinmica

Doppler

ARTERIA UMBILICAL

ARTERIA CEREBRAL MEDIA


DUCTUS VENOSO

ARTERIAS UTERINAS

CIR precoz: evolucin hemodinmica


RESTRICCIN

arteria
umbilical
PLACENATARIA
crecimiento
resistencia
placentaria

HIPOXIA
COMPENSADA

HIPOXIA
DESCOMPENSADA

DAO FETAL

VD cerebral (ACM)
lquido
amnitico
perfusin
cerebral
Redistribution de
flujo

flujo venoso
isquemia miocrdica
reduccin compliance

Presentacin

Prdida VD
cerebral

EG presentacin
(semanas)

Progresin
(das)

EG parto
(semanas)

Moderada

32

33

35

Progresiva

29

33

Grave

27

30,6

Baschat A. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:160-7

Guidelines for oral presentations

CIR precoz: evolucin hemodinmica


Evolucin logitudinal hemodinmica
"IP-AU
$

RCP

AU-AEDV
$

IP-ACM
AU-REDV
"IP-DV
VU pulstil
DV- a reversa
Intervalo antes del parto (das)

Baschat A. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:160-7

CIR tardo: evolucin hemodinmica


Tendencia longitudinal hemodinmica

Oros D. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-5.

CIR tardo: evolucin hemodinmica


Proporcin de pacientes con Doppler normal
Arterias uterinas: 98.6%
Arteria umbilical: 94.5%
Arteria cerebral media: 85%

Razn cerebroplacentaria: 49.6%

Oros D. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-5.

CIR: Arteria umbilical

Doppler arteria umbilical

Normal

Aumento IP

Ausencia flujo
diastlico

Flujo reverso

CIR: Arteria umbilical

!Doppler patolgico de la AU:


Mal resultado perinatal: OR 6,5 IC 95%(4,4 9,5)
Incremento de la morbimortalidad
Asociacin con alteraciones en el desarrollo
Monitorizacin clnica: disminucin del 30% del mal
resultado perinatal

Westergaard HB. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17(6):466-76.


Figueras F. Eur J Obstet Gynecology. 2008; 136:3438

Guidelines for oral presentations

CIR: Clasificacin
PEG + AU patolgica

CIR

PEG + infecciones /
anomalas congnitas

PEG + AU normal

PEG
constitucional
Wilcox AJ. Early Hum Dev 1983, Oct;8(3-4):189-93

normal?

CIR: Clasificacin

Arteria Umbilical 25-36% sensibilidad para


mal resultado perinatal

!PEG con AU normal:


Peor resultado perinatal que los controles
Alteraciones en el neurodesarrollo durante la infancia

Arterias
uterinas
Figueras F. Pediatrics 2009

RCP

ACM

PFE <P3

CIR: Clasificacin
peso fetal estimado ajustado<P10
Malformaciones / Infecciones /
cromosomopata

PEG anormal

Peso fetal estimado ajustado <P3

CIR

Doppler AU y/o RCP y/o ACM y/o


Uterinas anormal

CIR

Doppler normal

PEG
constitucional

peso fetal estimado <P10

FUR correcta?

si

no
NO

NO PEG

peso fetal estimado <P10

FUR correcta?
si

no

malformaciones / Infecciones
/ cromosomopata?
Ecografia anatmica detallada
Serologas (CMV, TORCH)
Txicos en orina / Ac. Antifosfolpido?
cariotipo?
TA+proteinuria+perfil heptico

NO PEG

peso fetal estimado <P10

FUR correcta?
si

no

NO PEG

malformaciones / Infecciones /
cromosomopata?
s

PEG anormal

no
existen alteraciones Doppler y/o PFE <P3?

Doppler

peso fetal estimado <P10

FUR correcta?
si

NO
no

NO PEG

malformaciones / Infecciones /
cromosomopata?
SI
s

PEG anormal

no
existen alteraciones Doppler
Doppler?y/o PFE <P3?
sSI
n
o

PEG normal

CIR

CIR: Control fetal


RESTRICCIN

arteria
umbilical
PLACENATARIA
crecimiento
resistencia
placentaria

HIPOXIA
COMPENSADA

HIPOXIA
DESCOMPENSADA

DAO FETAL

VD cerebral (ACM)
lquido
amnitico
perfusin
cerebral
Redistribution de
flujo

flujo venoso
isquemia miocrdica
reduccin compliance

Doppler

Prdida VD
cerebral

Stress test
PBF
RCTG

RIESGO
INTRAUTERINO

Control
PFE<P10 + gravedad:
!DV patolgico
!RCTG patolgico
!Perfil BF<4
!AU flujo reverso
PFE<P10 + RCP + ACM
patolgicas

12-72 horas

2-3 das

PFE<P10 + AU flujo ausente


PFE<P10 + RCP/Uterinas
patolgicas

1 semana

PFE <P3 + Doppler normal


PEG

2 semanas

CIR: corticoides
En los fetos con CIR no se aprecian los beneficios de la administracin de
corticoides antenatales
Esteroides endgenos elevados en sangre de cordon de fetos con CIR

esperar la maduracin o terminar la gestacin?


Corticoides modifican el: Doppler, frecuencia cardiaca, ritmo circadiano fetal,
y movimientos fetales

Necesidad de mayor informacin


Koenen 05. Ped Res; Elimian 98. O&G; Economides 88. Fetal Therapy

CIR: finalizacin

ESTUDIOS DE COHORTES: NO HAY AXIOMAS!!

CIR: Conclusiones

Guidelines for oral presentations

1) Gracias a las lneas de investigacin en marcha, en un futuro


podremos realizar un diagnstico precoz del CIR en el primer trimestre.
2) Para el clculo del peso fetal deberamos utilizar tablas de peso fetal
adecuadas y ajustado para la caractersticas maternas y sexo fetal
3) Los fetos con retraso de crecimiento de presentacin precoz y tarda
presentan diferentes formas de evolucin hemodinmica
4) El Doppler de la arteria umbilical es insuficiente de forma aislada para
la clasificacin y control de los fetos con retraso de crecimiento
5) Se debe considerar que un feto presenta un RCIU cuando a los su
PFE<P3 y/o cualquier alteracin en el estudio Doppler bsico (AU,
ACM, RCP,Uterinas)

Guidelines for oral presentations

Gracias
danoros@gmail.com