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CUESTIONARIO SOBRE SERVICIOS BASICOS-C.

P TONGORRAPE
A.

INFORMACIN BSICA DE LA LOCALIDAD


Encuestador (a): _______________________________________
Fecha de Entrevista:

____/____/____

Departamento:

Hora _________

Provincia:

Distrito:

Direccin: ____________________________________________________________
Persona Entrevistada (jefe del hogar): Padre ( )
B.

Madre ( )

otro________

INFORMACIN SOBRE LA VIVIENDA


1.-

Uso: Slo vivienda ( )

Vivienda y otra actividad productiva asociada ( )

2.-

Tiempo que viven en la casa .. ao(s)

3.-

Red de agua

si ( )

No ( )

4.-

Red de desage

si ( )

No ( )

5.-

Pozo ciego/Letrina/Otro

si ( )

No ( )

. meses

C. INFORMACIN SOBRE LA FAMILIA


6.-

Cuntas personas habitan en la vivienda?

_____

7.-

Cuntas personas trabajan en su familia? _____

8.-

Los ingresos monetarios del hogar oscilan entre


Hasta 300 soles ( )

300 a 600( )

600 a 900 (

900 a 1200 (

) 1200 a ms (

D. INFORMACIN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA


9. Se abastece de agua mediante alguna fuente?

si ( )

no ( )

10. Si es si, Cul es la fuente?:


a. Ro/ Lago ( )

b. Pileta pblica ( )

c. Camin Cisterna ( )

d. Acequia ( )

e. Manantial

( )

f. Pozo

h. Lluvia

( )

g. Vecino

( )

( )

i.Otro(especificar)
______________________

11. Cul es la distancia de la vivienda hasta la fuente de abastecimiento? ________ metros y Qu tiempo se
demora en ir y venir? ________ minutos.
12. Cuntas veces al da acarrea? _________
13. Quines acarrean el agua?
Cunto los mayores de 18 aos? _________
14.

y Cunto los menores de 18 aos? ________

Cada vez que acarrea, cuntos viajes realiza?


Cunto los mayores de 18 aos? _________

y Cunto los menores de 18 aos? ________

15. Cuntos recipientes carga por vez (por viaje)?


Cunto los mayores de 18 aos? _________

y Cunto los menores de 18 aos? ________

16. Cul es la distancia de la vivienda hasta otra fuente de abastecimiento? ________ metros y Qu tiempo
se demora en ir y venir? _____________ minutos
17. Paga usted alguna cuota mensual por usar el agua de alguna fuente?: si ( )

no ( )

Si es no, pase a la 20

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18. Cunto paga? ___________
19. Cree usted que lo que paga por el servicio de agua es: Bajo ( )
20. La cantidad de agua que acarrea es:

suficiente ( )

Justo ( )

Elevado ( )

insuficiente ( )

21. Almacena usted el agua para el consumo de su familia?

si ( )

no ( )

Si es no, pasar a la pregunta N 23.


22.Qu tipo de recipientes utiliza para almacenar agua, cul es su capacidad
Capacidad de
Envase
(Litros)

Envase
Balde
Cilidndro
Tinaja
Lata
Bidones
Otros

23. La calidad del agua es: buena ( )

mala ( )

regular ( )

24. El agua llega limpia o turbia?:


Limpia todo el ao ( )

Turbia por das ( )

Turbia por meses ( )

Turbia todo el ao ( )

25. Est usted satisfecho con el servicio de agua? Cmo lo calificara?


Bueno ( )

Malo ( )

Regular ( )

26. El agua antes de ser consumida le da algn tratamiento?:


Ninguno ( )
27.

Hierve ( )

Leja ( )

Otro_________

El agua la usa para:

1. Beber ( )

2. Preparar alimentos

3. Lavar ropa ( )

4. Higiene personal ( )

( )
5. Limpieza de la vivienda ( ) 6. Regar la chacra ( ) 7. Otros ( )

E. INFORMACION SOBRE EL SANEAMIENTO


28. Tiene conexin al sistema de desage?: si ( )

no ( )

29. Usted dispone de una letrina? si ( )

no ( )

Si es si, pasar a la pregunta N 30

Si es no, pasar a la pregunta N33

30. Todos los que habitan la vivienda usan la letrina?

si ( )

no ( )

31 Si es no, Por qu?:


( ) Esta demasiado lejos

( ) No tiene costumbre

( ) Tiene mal olor

( ) Esta en mal estado

( ) Le asusta usarla

( ) Otro _________________________

32. Considera usted que su letrina est en mal estado?

si ( )

no ( )

33. Estara usted dispuesto a participar para mejorar o instalar una letrina? si ( )

no ( )

34. Estara interesado en contar con letrina, alcantarillado o desage?

no ( )

si ( )

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F. INFORMACIN GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA.
35. Cree usted que el agua que consume puede causar enfermedades?
Si

( )

Por qu? ___________________________________________

No

( )

Por qu? ___________________________________________

36. Durante el da en que momento cree usted que una persona debe lavarse las manos?
Al Levantarse( )

Despus de ir al bao( )

Cada que se ensucia( )

Antes de comer( )

Antes de cocinar

( )

A cada rato( )

37. Qu enfermedades afectan con mayor frecuencia a los nios y adultos de su familia y cmo se tratan?
Enfermedad

Nios

Adultos

Tratamiento
casero

Posta mdica,
hosp. o mdico
particular

Ninguna
Diarreicas
Infecciones
Tuberculosis
Parasitosis
A la piel
A los ojos
Otros

38. Participara en la ejecucin de un proyecto para mejorar y /o ampliar el servicio de agua potable y
desage?
( ) Si Cmo?

( ) No Por qu?

Mano de obra

( )

Herramientas

( )

Materiales de construccin ( )

Slo en reuniones

Dinero

Otros ________________

( )

( )

____________________________________________________

39. Cmo se elimina la basura en su vivienda?


La bota alrededor de la casa ( )
La junta y quema( )

Enterrado ( )
Otro (especifique)

En botadero( )
_______________________

40. Cmo se elimina las aguas grises en su vivienda?


Arroja a la calle ( )
Se los da a sus animales (

Arroja al patio de su casa (

Arroja a la acequia cercana ( )