Caso

Lidia Garca Ortiz* Leticia Casique-Casique**

Clnico

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Proceso de Enfermera en
Insuficiencia Cardaca
Congestiva Basado en el
Dficit del Autocuidado
Resumen:
El proceso de enfermera en la prctica asistencial es
una herramienta metodolgica que permite suministrar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica, se centra en las respuestas humanas y proporciona al profesional de enfermera una oportunidad de identificar el dficit
de autocuidado de salud en la persona.
El marco conceptual para la elaboracin del presente
proceso de enfermera fue la Teora del Dficit de
Autocuidado (TEDA) de Orem. Mediante una gua de valoracin estructurada se identificaron los factores de
condicionamiento bsicos, los requisitos de autocuidado
y desarrollo, los requisitos de autocuidado en la desviacin de la salud, los ocho requisitos de autocuidado universales, y el dficit de autocuidado. Se valoraron los conocimientos, habilidades y motivaciones que posea la
paciente, as como la satisfaccin de las demandas diarias de autocuidado. Esta valoracin ayud a delimitar el
dficit de autocuidado y el sistema de enfermera, posteriormente se planearon los cuidados para intervenir. Esta
intervencin se bas en satisfacer las limitaciones de la
persona en el ejercicio del autocuidado relacionado con la
salud y reforzar las capacidades. Se aplic la taxonoma
de la Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera (NANDA), la Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC) y la Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC).

* Profesor de asignatura, Universidad de Guadalajara CUSur.

E-mail: lidia.garcia@cusur.udg.mx.
** Docente del Departamento de Enfermera y Obstetricia
de la Divisin de Ciencias de la Salud e Ingenieras del
Campus Celaya-Salvatierra. Universidad de Guanajuato.
E-mail: leticiacc_2004@yahoo.com.mx,
letycc@celaya.ugto.mx
Manuscrito 658 recibido octubre 2010, aceptado marzo,2011.

Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 19 N 3 Abril, 2011

Palabras clave: Insuficiencia Cardaca Congestiva,

Teora del Dficit del Autocuidado, proceso de enfermera.

Nursing process in congestive heart failure based on

self-care deficit
Summary
The nursing process in clinical practice is a
methodological tool that allows the delivery of care in a
rational, logical and systematic way, it focuses on human
responses and gives the nurse an opportunity to identify
the health self-care deficit in a person.
The conceptual framework for the development of this
nursing process was the Self-Care Deficit Theory (SCDT)
in Orem. Using a structured assessment guide, identified
the basic conditioning factors, self-care requirements and
development, self-care requirements in the diversion of
health, the eight universal self-care requirements, and selfcare deficit. We evaluated the knowledge, skills and
motivations that had the patient as well as meeting the
daily demands of self-care. This assessment helped to
define the self-care deficit and the system of nursing care
was subsequently planned to intervene. This intervention
was based on meeting the limitations of the person acting
in self-care and health-related capacity building. We applied
the taxonomy of the American Association of Nursing
Diagnoses (NANDA), the Nursing Interventions
Classification (NIC) and Nursing Outcomes Classification
(NOC)
Key words: Congestive heart failure, theory of self
care deficit, nursing process.

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La Encuesta Estatal de Salud y Nutricin (ENSANUT)

de Jalisco-Mxico 2006, indica que la insuficiencia cardaca congestiva es la segunda causa de morbilidad en el
Estado, la diabetes Mellitus ocupa la primera causa de
morbilidad; este fenmeno es causado por los cambios
demogrficos y de globalizacin(1).
En 1989 Leddy & Pepper, mencionan que la enfermera
otorga cuidados de forma racional, lgica y sistemtica, en
beneficio de otros para alcanzar objetivos de salud especficos.(2) Ante esta lgica, es preciso que el personal de
enfermera conozca y aplique sus conocimientos a favor
del cuidado al paciente en forma integral. Para el logro de
los objetivos del proceso de enfermera de la insuficiencia
cardaca congestiva se emple la TEDA de Dorothea E.
Orem (3). La TEDA est compuesta por tres teoras relacionadas entre s: la Teora del Autocuidado donde es necesario valorar los factores de condicionamiento bsico y los
ocho requisitos universales; los requisitos de autocuidado
y desarrollo y los requisitos de la desviacin de la salud.
Una vez valorados los requisitos anteriores, se determin
la capacidad de autocuidado. Y se plane las intervenciones necesarias para el bienestar del paciente.
Para la aplicacin del proceso de enfermera fue necesario elaborar una gua de valoracin de cuatro apartados. El primero identifica los factores de condicionamiento
bsicos, el segundo valora los requisitos de autocuidado
universal, abarcan los elementos fsicos, psicolgicos,
sociales y espirituales esenciales de la vida. El tercero
valora los requisitos de autocuidado de desarrollo asociados con el desarrollo humano y las etapas de la vida. El
cuarto valora los requisitos de la desviacin de la salud,
permite identificar los cambios en el estado de salud.
Se emple adems, la taxonoma NANDA, NOC y NIC,
con la finalidad de determinar dficit de autocuidado
(NANDA) implementar un plan de cuidado y evaluar la
intervencin de enfermera.

Caso clnico
Factores de condicionamiento bsico: Paciente femenina de 55 aos, (separada desde hace 23 aos de
su esposo), dedicada a las labores del hogar, religin catlica, estudi hasta tercer ao de primaria, originaria y
residente del municipio de Tamazula de Gordiano Jalisco,
vive con una hija. Depende econmicamente de sus hijos.
En sus ratos libres le gusta coser. No realiza ninguna actividad para cuidar su salud. No cuenta con derechohabiencia.
Estado de salud: insuficiencia cardaca congestiva
venosa (ICCV) angina de pecho y Diabetes Mellitus tipo 2
(DM2). Estado de desarrollo: Capacidad de tomar deci-

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siones respecto a su tratamiento mdico, su hija y ella

autorizan el tratamiento.
Requisitos universales
Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. Frecuencia respiratoria 20x presenta ortopnea, trax simtrico,
campos pulmonares con murmullo vesicular e hipo-ventilacin. Presencia de disnea al realizar algn esfuerzo
fsico. Dolor torcico. Tiene tratamiento con oxgeno-terapia, aerosol y farmacolgico. Palidez de piel y
mucosas. Toxicomanas: fum un cigarro al da durante
10 aos, hace tres meses que dej de hacerlo. T/A 140/
80 pulso 90x. Laboratorio reporta: Hemoglobina HGB
(7mg/dL), hematocrito HTC (22.1 mg/dL), qumica sangunea 93mg/dl
Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. Mucosa oral seca, piel seca y turgencia escasa. Normalmente
ingiere de 500-1000 ml de agua purificada al da, tambin acostumbra tomar algn t. Fue canalizada en
vena radial izquierda, solucin fisiolgica al 0.9% de
250 ml para 24 hrs. Control de lquidos.
Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.
Peso corporal de 80 Kg y talla de 1.64; ndice de Masa
Corporal (IMC) 29.7; cintura 98 cm, RCC 1.12 ha observado prdida ponderal de peso de uno a tres kilos,
su estado dental es incompleto con prtesis extrable.
Presenta eructos, distensin abdominal, mucosa oral
en tnica, equimosis en cara posterior, refiere anorexia;
consume frutas y verduras diario al igual que cereales
y las leguminosas; no consume carnes rojas, solamente
pescado. Los alimentos se guisan con aceite.
Cuidados asociados con eliminacin y los excrementos. Se baaba dos veces por semana. Las caractersticas de sus evacuaciones son cafs y semipastosas
utiliza cmodo para la deposicin. La orina es color
trasparente. Presenta polaquiuria. Edema generalizado. Laboratorio report: Creatinina 1.2 mg/dL, urea 65.5
Densidad 1.005 PH 6.0 Temperatura corporal de 36.8
Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo. Duerme de ocho a 10 hrs., comenta tener problemas para conciliar el sueo desde hace un mes presenta bostezos y ojeras; los factores que interrumpen
su sueo son orinar y la dificultad respiratoria. Refiere
estar cansada y escuchar los latidos de su corazn.
Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la
interaccin social. Manifiesta tener mareos. Sistema
ocular: Tiene problemas visuales por lo que utiliza lentes de armazn. Convive con la familia y considera buena la relacin.
Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento
humano y el bienestar humano. Se encuentra consciente. Antecedente heredo familiares hipertensin, diabetes Mellitus e insuficiencia renal crnica. Demanda
autocuidado especfico porque no puede baarse ni
levantarse sola.

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Introduccin

Lidia Garca Ortiz y Col.

Promocin del funcionamiento y desarrollo humanos.

Necesita ayuda para satisfacer sus necesidades de
auto cuidado bsicas. Ante una situacin estresante
ella reacciona irritable y agresiva.

puesta a la actividad, malestar de esfuerzo, disnea de

esfuerzo, informes verbales de fatiga.
6. Incontinencia urinaria de urgencia r/c ministracin de
diurticos m/p informe de urgencia urinaria.
7. Insomnio r/c ansiedad, disnea e incontinencia urinaria
de urgencia. m/p informe de dificultad para conciliar el
sueo.
8. Dficit de autocuidado: uso del WC r/c deterioro de la
movilidad, dolor torcico y ansiedad. m/p incapacidad
para levantarse y realizar higiene corporal.

Requisitos de autocuidado del desarrollo

Etapa adulto mayor IVSA 16 aos, tuvo una pareja
sexual, citologa Crvico vaginal se la realiz hace un ao.
Gesta=12, para=7, cesreas=0, bitos=0, abortos=5, present menopausia a los 45 aos de edad.
Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud
Normalmente acuda al centro de
salud de la comunidad cada mes, sabe
Cuadro 1. Plan de cuidados y evolucin del problema: Perfusin tisular inefectiva
que est enferma, realiz algunos camNANDA
RESULTADO NOC (5)
INTERVENCIONES NIC (6)
bios en la dieta, dej de fumar y dismi2102* Nivel de dolor
4044 Cuidados cardiacos: agudos
Actividades:
nuy actividad fsica por su incapaciEscala: gravemente
Monitorizar ritmo y frecuencia c ardiaca
comprometido, no
dad. Se observa triste y llora con faciliAuscultar sonidos cardiacos
comprometido 1-5
Obtener ECK de 12 derivaciones
dad.
Vigilar la funcin renal (niveles de BUN y Cr)
Perfusin

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1.

2.

3.

4.

5.

210201 Dolor referido: 3**

Controlar el riesgo de los electrolitos.

Vigilar las tendencias de presin sangunea y los parmetros

tisular
210208 Inquietud: 3**
Diagnsticos enfermeros(4)
hemodinmic as
inefectiva
210212 Presin arterial: 3** Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno
Perfusin tisular inefectiva:
210214 Sudoracin: 4**
(niveles de Presin parcial arterial de oxgeno (PaO2)
hemoglobina y gasto cardiaco.)
cardiopulmonar r/c interrupcin del
Evitar la formacin de trombos perifricos (cambios de
flujo arterial, secundario al aumenposicin cada 2 horas y administracin de anticoagulantes)
Administrar medicamentos que alivien el dolor /eviten el dolor
to la carga hemodinmica, activany la isquemia.
*Cdigo numrico de identificacin
do sistemas que reducen la perfusin sistmica. m/p arritmias, dolor
torcico alteracin de la frecuencia respiratoria.
Cuadro 2. Plan de cuidados y evolucin del problema: Deterioro del intercambio
Deterioro del intercambio gaseoso.
gaseoso
r/c congestiona nivel pulmonar,
NANDA
RESULTADO NOC
INTERVENCIONES NIC
edema intersticial y alveolar secun0402*
3350 Monitorizacin respiratoria
dario a retardo del intercambio gaEstado respiratorio:
Actividades:
intercambio gaseoso
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
seoso. m/p disnea, agitacin, y
Escala: gravemente
respiraciones.
comprometido, no
taquicardia.
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica
comprometido 1-5
Com probar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Disminucin del gasto cardiaco. r/c
Observar la disnea y sucesos que mejoran y empeoran
040202 Facilidad de la
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador),
fraccin de eyeccin reduccin del
respiracin:4**
cuando sea necesario.
040211
Saturacin
de
O
:
volumen sistlico, vaciamiento
2
Deterioro
3320 Oxigenoterapia
3**
del
Actividades:
ventricular dilatacin cardaca y ele0440214
Equilibrio
entre
intercambio
Preparar el equipo oxigenado y administrar a travs de un
ventilacin y perfusin: 3**
gaseoso
sistema humidificado.
vacin de la presin diastlica
040204 Disnea de
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsometra,
ventricular. m/p HGB (7mg/dl)
esfuerzo: 3 **
gasometra de sangre arterial)
Observar si hay signos de hipo ventilacin inducida por el
taquicardia, edema, fatiga, piel fra,
oxgeno.
disnea, ansiedad.
3140 Manejo de las vas areas
Actividades:
Exceso de volumen de lquidos. r/c
Colocar al paciente en la posicin que permita que l potencial
de ventilacin sea el mximo posible.
renina: angiotensina balance metaVigilar el estado respiratorio y oxigenacin.
blico provocando vasocons-triccin,
*Cdigo numrico de identificacin
**Indicador tras la evaluacin
retencin de sodio y agua e hipertrofia ventricular, haciendo ms difcil
Conclusiones
an que el corazn bombee sangre en los volmenes
Una vez aplicado el proceso de enfermera a la pacienadecuados para satisfacer las necesidades metab-licas
del cuerpo. m/p anasarca, ansiedad, azoemia cambios te, el dolor torcico disminuy, mejor la disnea, agitacin y
perfusin cardaca; se logr disminuir la taquicardia, la fatien la presin arterial.
Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre apor- ga y la piel fra. Adems de mejorar el equilibrio de lquidos
te y demanda de oxgeno, secundario a la reduccin y la instalacin de una sonda vesical a causa de la urgencia
en el volumen minuto cardaco (volumen sistlico) m/p urinaria que presentaba la paciente.
presin arterial y frecuencia cardiaca normal en res-

Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 19 N 3 Abril, 2011

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Cuadro 3. Plan de cuidados y evolucin del problema: Disminucin del gasto

cardiaco
NANDA

Disminucin

del gasto
cardiaco

RESULTADO NOC
INTERVENCIONES NIC
0405* perfusin tisular: 4040 Cuidados cardiacos
cardiaca
Actividades:
Registrar Disritmias cardiacas
Escala: gravemente
Monitorizar el estado cardiovascular
comprometido, no
Controlar el equilibrio de lquidos (ingestin, eliminacin, peso
comprometido 1-5
diario)
Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas
040501
Fraccin
de
cardiacas, niveles de electrolitos)
eyeccin: 3**
Disponer de terapia anti arrtmica.
040509 Hallazgos
del
Vigilar la respuesta del paciente ante medicamentos anti
electrocardiograma: 3**
arrtmicos.
040510
Enzimas
Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
cardacas: 3**
040516 frecuencia del Promover la disminucin del estrs
4120 Manejo de lquidos
pulso radial: 3 **
Actividades:
Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retencin
de lquidos (aumento de BUN, disminucin de hematocrito y
aumento de osmolaridad de la orina.)
Evaluar la ubicacin y extensin del edema.
- Administrar diurticos prescritos
Determinar la disponibilidad de productos sanguneos para
trasfusin, si fuera necesario.
Administrar los productos sanguneos (plaquetas y plasma)
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
Actividades:
Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica (p.
ej., comprobar los pulsos perifricos, edemas, recambio
capilar, color y temperatura.)
Evaluar los edemas y los pulsos perifricos.
Ensear al paciente la importancia de la terapia de
compresin.
Administrar medicacin antiplaquetaria o anticoagulante, segn
sea conveniente.
-

*Cdigo numrico de identificacin

**Indicador tras la evaluacin

Cuadro 4. Plan de cuidados y evolucin del problema: Exceso de volumen de

como referencia la TEDA de Orem.

Esto permite explotar las virtudes de
la teora y de las taxonomas, resultando de indudable utilidad en el campo de la investigacin aplicada. Tambin permite incorporar los beneficios
de estos resultados a investigaciones
futuras, es decir, el proceso proporciona resultados que se pueden medir. En el futuro sera importante evaluar qu efecto tienen intervenciones
de esta naturaleza en variables al rescate, morbilidad-mortalidad.
Estas reflexiones recaen en la importancia de un constante estudio y
actualizacin de los conocimientos,
estos sin duda va a la par de la experiencia clnica que nos conducir, inevitablemente, a la mejora en la calidad de nuestro cuidado, lo que se traducir en un beneficio para el paciente. Porque el fin y la razn de nuestra
labor es el cuidado del paciente y
mientras mayor sea el grado de conocimiento respecto a los distintos
agentes que afectan sus necesidades,
mayor ser nuestra capacidad para
reaccionar frente a aquellas situaciones, y nos permitir elevar la calidad
de vida y el estado de salud del paciente.

lquidos
NANDA

RESULTADO NOC
0601* Equilibrio hdrico

INTERVENCIONES NIC
2080 Manejo de lquidos/electrolitos
Escala: gravemente
Actividades:
comprometido, no
Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retencin
comprometido 1-5
de lquidos (aumento de BUN, disminucin de hematocrito y
aumento de osmolaridad de la orina.)
060107
Entradas
y
Exceso de
Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
salidas equilibradas: 4**
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de lquidos
volumen de
4130 Monitorizacin de lquidos
060119 Hematocrito: 3**
lquidos
Actividades:
060112 Edema perifrico: Vigilar ingresos y egresos
Observar niveles de osmolaridad de orina y suero
3**
Vigilar presin sanguina, frecuencia cardiaca, y estado de la
respiracin.
Observar color, cantidad y gravedad especfica de orina.
*Cdigo numrico de identificacin
**Indicador

En este trabajo se pudo identificar la importancia y trascendencia del proceso de enfermera y el impacto en la recuperacin de la persona que padece
insuficiencia cardaca congestiva. La paciente estuvo hospitalizada cinco das
y egreso a su casa, estable y con indicaciones para continuar con tratamiento
y cuidados.
Siguiendo las recomendaciones de Morilla y cols.(7) se ha armonizado el
sistema estandarizado de lenguaje enfermero para presentar bajo dos criterios
elementales: brevedad y claridad. (Taxonomas NANDA-NOC-NIC) tomando

96

Referencia bibliogrfica
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Encuesta Estatal de salud y nutricin
(ENSANUT) Jalisco 2006 [113 pantallas]
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5. Moorhead S, Johnson M, Maas M.
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Martn-Santos FJ, Fernndez-Gallego
MC. El juicio clnico enfermero: conjugacin de modelo, lenguaje y efectividad
de las intervenciones enfermeras. Metas
de Enfermera 2006;8(10):58-62

Desarrollo Cientif Enferm. Vol. 19 N 3 Abril, 2011

No se autoriza fotocopiado

Lidia Garca Ortiz y Col.