Formato Operativo Salud 1

FORMATOS PARA
VERIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CATEGORIA I - 1
UO :
Unidad Orgnica responsable del registro y validacin de la informacin
DEPARTAMENTO DONDE SE ENCUENTRA
UBICADO EL ESTABLECIMIENTO
UBICACIN ESPECFICA Y NOMBRE

ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DEL
CDIGO DEL
:
CATEGORA DEL
:
CDIGO DEL SUPERVISOR A CARGO
FECHA DE VERIFICACIN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR A CARGO
Para registro en Excel de Apellidos y Nombres de Supervisor: En caso no se

encuentren los datos registrarlo en la casilla superior
19
FORMATO 01
VERIFICACIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
CATEGORA I - 1
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PRESENTE EN LA VERIFICACIN:

N de DNI
Nombres y Apellidos
Cargo
REPRESENTANTE(S) DE LA CONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICA PRESENTE EN LA VERIFICACIN:
Cdigo de Personal CGR
Nombres y Apellidos personal CGR
Para registro de nombres y apellidos en formato excel, en caso no

encuentre informacin del personal
GENERALIDADES
El horario de atencin se encuentra publicado
La Cartera de Servicios (conjunto de prestaciones que brinda el EESS de acuerdo a su

actual capacidad resolutiva y capacidad de oferta) se encuentra publicado en un lugar
visible a los usuarios
Poblacin asignada al EESS.
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE SALUD
SI / NO
COMENTARIOS
SI / NO
COMENTARIOS
SI / NO
COMENTARIOS
Consulta Externa (consulta ambulatoria por personal de salud en consultorio externo para
atencin a personas sanas y personas con morbilidad)
ACTIVIDADES DE ATENCIN DIRECTA Y DE ATENCIN DE

SOPORTE
Atencin de urgencias
Atencin de emergencias
Referencias
Contrarreferencias
Vigilancia epidemiolgica
10 Salud Familiar y Comunitaria
11 Nutricin integral
12 Prevencin y diagnstico precoz del cncer
13 Salud Ambiental (Evaluar residuos slidos hospitalarios)
14 Registro de la atencin de salud e informacin
15 Atencin con medicamentos
16 Atencin de parto inminente
17 Pruebas rpidas y toma de muestras
ASISTENCIA DEL PERSONAL DE SALUD
Presentes en la
Visita
(SI / NO)
18 Profesional de la salud no mdico
19 Tcnico de Enfermera (opcional)
20 Otro personal de salud: [Indicar en Comentaros, cul]
HORARIO
PROGRAMADO (solo
en caso de
inasistencia)
N de colegiatura,
de ser el caso
COMENTARIOS
19
FORMATO 01
VERIFICACIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD
CATEGORA I - 1
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
COMENTARIOS U OBSERVACIONES DE LOS REPRESENTANTES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
23
COMENTARIOS U OBSERVACIONES DEL AUDITOR
24
Fuente: NTS N 021-MINSA/DGSP-V.03: Norma Tcnica de Salud "Categoras de Establecimiento del Sector Salud" aprobada con Resolucin Ministerial N 546-2011/MINSA del 13 de julio de 2011; DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 197-MINSA/DGSP-V.01: "Directiva Administrativa que establece la Cartera de Servicios de Salud"
aprobada con Resolucin Ministerial N 099-2014/MINSA del 31 de enero de 2014; NTS N 028-MINSA/DGSP V.01 Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud aprobada con Resolucin Ministerial N 751-2004/MINSA del 26 de julio de 2004.
NOTA 1: EN EL CASO DE NO CONFORMIDADES, ANOTAR EN LOS COMENTARIOS EL MOTIVO DE LA NO CONFORMIDAD.

NOTA 2:
EL FORMATO DEBE SER VISADO EN TODAS SUS PGINAS POR LOS REPRESENTANTES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Y DE LA CONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICA
FORMATO 02
VERIFICACIN DE ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

CATEGORA I - 1
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD :

N de DNI
Nombres y Apellidos
Cargo
Para registro de nombres y apellidos en formato excel, en caso no encuentre informacin del personal
CONSUMO DE LOS LTIMOS 4 MESES

I. PRINCIPIO ACTIVO TRAZADOR
CONCENTRACIN
GRADO DE ABASTECIMIENTO (4)

CONSUMO PROMEDIO
MENSUAL (1)
FORMA FARMACEUTICA
MARZO
AMOXICILINA
500 MG
TABLETA
AMOXICILINA
250 MG/5ML
SUSPENSIN
ATROPINA SULFATO
0.5 MG
INYECTABLE
BENCILPENICILINA BENZATINICA
1200000 UI
INYECTABLE
BENZOATO DE BENCILO
25%
LOCIN
CLORANFENICOL
500 MG
TABLETA
CLORFENAMINA
4 MG
TABLETA
CLOTRIMAZOL
2%
CREMA
DEXAMETASONA
4 MG
INYECTABLE
10
DICLOXACILINA
500 MG
TABLETA
11
DICLOXACILINA
250 MG/5ML
SUSPENSIN
12
ENALAPRIL
10 MG
TABLETA
ABRIL
MAYO
JUNIO
SALDO DEL STOCK

SEGN KARDEX (2)
EXISTENCIAS FSICAS (3)
COMENTARIOS (5)
BAJO STOCK / NORMO STOCK/
SOBRE STOCK
FORMATO 02

CATEGORA I - 1
13
EPINEFRINA
1%
INYECTABLE
14
ERGOMETRINA MALEATO
200 UG
TABLETA
15
GENTAMICINA
80 MG
INYECTABLE
16
GLUCOSA EN AGUA
5% X 1000 ML
SOLUCIN
17
IBUPROFENO
400 MG
TABLETA
18
KETOCONAZOL
200 MG
TABLETA
19
LIDOCAINA CLORHIDRATO (CON/SIN EPINEFRINA)
2%
INYECTABLE
20
MEBENDAZOL
100 MG
TABLETA
21
MEBENDAZOL
100 MG/5ML
SUSPENSIN
22
METAMIZOL SDICO
1G
INYECTABLE
23
PARACETAMOL
500 MG
TABLETA
24
PARACETAMOL
120 MG/5ML
JARABE
25
RANITIDINA
300 MG
TABLETA
26
SALES DE REHIDRATACIN ORAL
SOBRES
POLVO
27
SALBUTAMOL
100 UG/DOSIS
INHALADOR
28
SODIO CLORURO
0.9 % X 1000 ML
SOLUCIN
29
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA
800/160 MG
TABLETA
30
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA
200/40 MG X 5ML
SUSPENSIN
FORMATO 02

CATEGORA I - 1
31
SULFATO FERROSO
300 MG
TABLETA
Fuente: Manual de indicadores del SISMED, elaborado en cumplimiento del numeral 7.10.5 de la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico Quirrgico SISMED aprobada con RM 1753 2002 SA/DM
CONSUMO DE LOS LTIMOS 4 MESES

II. MEDICAMENTO E INSUMOS PRIORITARIOS
CONCENTRACIN
GRADO DE ABASTECIMIENTO (4)

CONSUMO PROMEDIO
MENSUAL (1)
FORMA FARMACEUTICA
MARZO
BETAMETASONA
4 MG
CALCIO CARBONATO
1,25MG (EQUIVALENTE A
500 MG DE CALCIO)
ERGOMETRINA MALEATO
200 MCG
INYECTABLE
OXITOCINA
10 UL
INYECTABLE
CATTERES ENDOVENOSO N16 18
Nros. 16 G x 1 1/4" 18 G
x 1 1/4"
UNIDAD
CATTERES ENDOVENOSO N 23
N 23 X 1"
UNIDAD
EQUIPOS DE VENOCLISIS
EQUIPO DE VENOCLISIS
UNIDAD
ABRIL
MAYO
JUNIO
SALDO DEL STOCK

SEGN KARDEX (2)
EXISTENCIAS FSICAS (3)
COMENTARIOS (5)
BAJO STOCK / NORMO STOCK/
SOBRE STOCK
INYECTABLE
TABLETA
Fuente: Resolucin Ministerial N 695-2006/MINSA de 26 de julio de 2006; Resolucin Ministerial N 142-2007/MINSA de 13 de febrero de 2007; Resolucin Ministerial N 862-2008/MINSA de 9 de diciembre de 2008; Resolucin Ministerial N 853-2012/MINSA de 24 de octubre de 2012;
"NOTA: EL FORMATO DEBE SER VISADO EN TODAS SUS PGINAS POR LOS REPRESENTANTES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y DE LA CONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICA"
FORMATO 03
VERIFICACIN DE EQUIPAMIENTO MDICO
CATEGORA I - 1

N de DNI
Nombres y Apellidos
Cargo
UPSS CONSULTA EXTERNA

C
N
AMBIENTE
DESCRIPCIN
Balanza digital adulto
1
S
Balanza digital neonatal
L
3
T
O
Tallmetro
Biombo de acero inoxidable de 2 cuerpos
R
5
Electrocardigrafo
Escalinata metlica 2 peldaos
D
7
M
E
Escritorio estndar
Estetoscopio adulto peditrico
Lmpara de examen clnico
D
10
Martillo de reflejos
Mesa (divn) para exmenes y curaciones
11
I
12
Negatoscopio de 2 campos
Pantoscopio
13
14
G
E
N
E
R
Telfono IP de mesa uso general
CUENTA CON EL EQUIPO

MDICO?
EL EQUIPO EST
OPERATIVO?
SI / NO
SI / NO
EST EN USO EL EQUIPO?

SI / NO
SI EL EQUIPO EST OPERATIVO Y NO SE USA: SEALAR POR QU
EL ESTADO DE CONSERVACIN DEL

EQUIPO ES BUENO O MALO?
C
I
8
N
A
FORMATO 03
CATEGORA I - 1
G
NOMBRE
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD :
E
15
N
E
16
R
17
Tensimetro aneroide rodable adulto
Vitrina de acero Inoxidable para instrumentos o

material estril de un cuerpo
L
18
Cooler para transporte de vacunas
19
Cubo de acero inoxidable para desperdicios con tapa

accionada a pedal
S
Data logger
20
A
21
Destructor de agujas hlpodrmicas
A
22
E
23
Escritorio estndar
Mesa (divn) para exmenes y curaciones
24
M
25
Mesa rodable de acero inoxidable para curaciones con

tablero
N
26
I
27
Refrigeradora para medicamentos
Set de roneras de acero quirrgico
A
28
Set de tambores de acero quirrgico
Telfono ip de mesa uso general
29
O
30
Tensimetro aneroide adulto
Tensimetro aneroide rodable peditrico - neonatal
31
S
32
Termmetro para porta vacunas
33
Vitrina de acero inoxidable para instrumental y material

estril de dos cuerpos
N
9
E
S
FORMATO 03
CATEGORA I - 1
34
Vitrina metlica para anuncios con puertas corredizas

de vidrio
35
Balanza digital con tallmetro adulto
36
Balanza digital con tallmetro neonatal
37
Cinta mtrica
38
Equipo de sonido
39
Escritorio estndar
40
41
42
43
C
O
N
S
U
L
T
O
R
I
O
Infantmetro
Maletn de atencin mdica
Mesa metlica para exmenes y cambiar paales
D
E
44
45
46
C
R
E
C
I
M
I
E
N
T
O
Pizarra acrllica de 150 x 100 cm para adosar en la

pared
Reproductor blu ray
Set de rioneras de acero quirrgico
Y
47
48
49
50
D
E
S
A
R
R
O
L
L
O
(
C
R
E
D
)
Silla de madera para nios
Tallmetro peditrico
Telfono IP de mesa uso general
51
Televisor smart tv de 42" aprox. Inc. Rack
52
Tensimetro aneroide rodable peditrico - neonatal
L
O
(
C
R
E
D
)
10
FORMATO 03
CATEGORA I - 1
53
Test abreviado peruano (TAP)
54
Test de desarrollo psieomotor (TEPSI)
55
Test EEDP (escala de evaluacin de desarrollo

psieomotor)
56
Vitrina metlica para anuncios con puertas corredizas

de vidrio
ACTIVIDAD ATENCIN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
AMBIENTE
DESCRIPCIN
57
Aspirador de secreciones rodable
58
Balanza digital
59
Tallmetro adulto
60
61
Coche de paro cardiorespiratorio equipado
62
Cubo de acero inoxidable para desperdicios con tapa

accionada a pedal
63
Desfibrilador externo automtico
64
Destructor de agujas hipodrmicas
65
Electrocardigrafo
66
Equipo de oxigenoterapia rodable
68
69
Escritorio estndar
70
Esterilizador con generador elctrico de vapor de 20 o

50 litros
71
T
O
P
I
CUENTA CON EL EQUIPO

MDICO?
EL EQUIPO EST
OPERATIVO?
SI / NO
SI / NO
EST EN USO EL EQUIPO?

SI EL EQUIPO EST OPERATIVO Y NO SE USA: SEALAR POR QU
SI / NO
EL ESTADO DE CONSERVACIN DEL

EQUIPO ES BUENO O MALO?
11
FORMATO 03
CATEGORA I - 1
72
Flujmetro con humidrficador para la red de oxigeno
O
73
74
P
I
Glucmetro porttil
Lmpara de examen clnico
C
75
Lmpara quirrgica rodable
D
76
Linterna para examen clnico
U
77
R
G
78
Maletn de reanimacin - adulto peditrico
Martillo de reflejos
E
79
Mesa de acero inoxidable rodable para mltiples usos
Mesa de acero Inoxidable tipo mayo
80
I
81
Mesa rodable de acero inoxidable para curaciones con

tablero
S
82
Monitor de funciones vitales de 5 parmetros
E
83
Nebulizador
Negatoscoplo de 2 campos
84
R
85
Pantoscopio
E
86
Pantoscopio peditrico
Papelera metlica de piso
87
I
88
Porta balde de acero inoxidable rodable con balde de

acero inoxidable
S
89
90
(
E
M
G
1
)
Porta lavatorio doble metlico rodable incluido lavatorio

de acero inoxidable
Portasuero metlico rodable
C
I
12
A
S
FORMATO 03
CATEGORA I - 1
(
E
M
G
NOMBRE
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD :
1
)
91
Pulsioxmetro
92
Set de collarn pera politraumatizados
93
Set de instrumental para sutura
94
Set de rioneras de acero quirrgico
95
96
Set instrumental de parto
97
Set instrumental para curaciones
98
Set instrumental para extraccin de cuerpo extrao
99
Tabla de transporte de politraumatizado
100
Telfono iP de mesa uso general
101
Tensimetro aneroide rodable adulto
102
Toma mural (o, v, 3 tomacorrientes dobles, rack y brazo

para monitor multiparmetro v 02 data)
103
Unidad de aspiracin para red de vacio
104
Vitrina de acero inoxidable para instrumental y material

estril de dos cuerpos
Fuente: Resolucin Ministerial N 045-2015/MINSA de 27 de enero de 2015, que aprueba la Norma Tcnica de Salud NTS n. 113-MINSA/DGIEM-V.01 Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencin
NOTA:
EL FORMATO DEBE SER VISADO EN TODAS SUS PGINAS POR LOS REPRESENTANTES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y DE LA CONTRALORA GENERAL DE LA REPBLICA
13
FORMATO N. 04
VERIFICACIN DE ESTADO DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CATEGORIA I - 1

N de DNI
Nombres y Apellidos
Cargo
ACCESIBILIDAD
SI / NO
COMENTARIOS
SI / NO
COMENTARIOS
Se encuentra abierto a los pacientes, personal y publico en general, dentro de los horarios de atencin
establecidos.
2 Es accesible desde el exterior a los pacientes, personal y publico en general.
UBICACIN
En terreno vulnerable a fenmenos naturales, inundaciones, desbordes por corrientes o fuerzas

erosivas y/o deslizamientos.
4 En cuenca de topografa accidentada, como lechos de rios, aluviones y huaycos.
5 En terreno con pendiente inestable, ni al pie de borde ni de laderas
Donde existe evidencia de restos arqueolgicos (declarados como zona arqueolgica por el Ministerio
de Cultura)
A una distancia menor de 100 metros equidistante al limite de propiedad del terreno de estaciones de
servicio de combustibles, grandes edificaciones comerciales (supermercados o similares) o
edificaciones que generen concentracin de personas como centros educativos, centros culturales,
campos deportivos, centros religiosos u otros.
A una distancia menor de 300 metros lineales al borde de rios, lagos o lagunas ni a 1 kilometros del
litoral. En caso de respuesta afirmativa, solicitar el correspondiente "Estudio de analisis de riesgo".
9 En suelo proveniente de rellenos sanitarios.
10 En terreno prximo a un volcan.
Cerca de fuentes de contaminacion ambiental cualquiera sea su naturaleza (fsica, quimica, biologica o
su combinacin) o emisin (acustica, gases, vapores, olores, particulas en suspensin, lixiviados o
aguas residuales), con una distancia menor a los 300 metros lineales al limite de la propiedad. Se
11
aplica tambien a granjas, camales, establos, fabricas, depositos de fertilizantes o cualquier otro tipo de
industrias y cementerios. En el caso de rellenos sanitario , basurales y plantas de tratamiento de aguas
residuales, la distancia ser de un kilometro.
SERVICIOS BSICOS
SI / NO
COMENTARIOS
12 Cuenta con energa elctrica conectada a red pblica
13 Cuenta con agua con conexin a red pblica
14 Cuenta con desage y/o alcantarillado conectado a red pblica
UNIDAD DE ADMINISTRACION
15 Admisin-Archivo historias clnicas
AMBIENTES
SI / NO
COMENTARIOS
14
FORMATO N. 04
VERIFICACIN DE ESTADO DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CATEGORIA I - 1
UNIDAD DE CONSULTA EXTERNA
SI / NO
COMENTARIOS
16 Servicios Higienicos para pacientes (nico)
17 Sala de espera (comunitaria y ambiental)
18 Consultorio General
19 Servicios Higienicos para personal de salud (nico)
20 Depsito de medicamentos, material mdico e insumos.
21 Tpico / Urgencias
Fuente: Resolucin Ministerial N 045-2015/MINSA de 27 de enero de 2015, que aprueba la Norma Tcnica de Salud NTS n. 113-MINSA/DGIEM-V.01 Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencin.
NOTA 1: La evidencia obtenida por el equipo se efectuar a travs de la verificacin in situ y toma fotogrfica de los ambientes inapropiados o en malas condiciones.
NOTA 2: Las habilitaciones con material distinto a la construccin no se consideran (triplay, cortinas u otros)
EL PRESENTE FORMATO DEBE SER VISADO EN TODAS SUS PGINAS POR LOS REPRESENTANTES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y DE LA CONTRALORIA GENERAL DE LA REPBLICA
15
ACTA N
ACTA DE VISITA DE CONTROL

-2016-CG/
Fecha:
PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD, ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS, ESTADO DE

EQUIPAMIENTO MDICO E INFRAESTRUCTURA EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE PRIMER NIVEL
Siendo las
horas del da
del mes de
del 2016, los miembros del equipo de Visita de Control de la
Contralora General de la Repblica se apersonaron a las instalaciones del Establecimiento de Salud,
ubicado en,
, del distrito de
, provincia de
, departamento de
acompaados acompaados del representantes del mencionado establecimiento, a fin de constatar la prestacin de servicios de salud,
abastecimiento de medicamentos e insumos, as como el estado de equipamiento e infraestructura, segn el siguiente detalle:
Representantes del establecimiento de Salud

Nombres y Apellidos
Cargo
DNI
Cargo
DNI
Representantes de la Contralora General

Cdigo CGR
Apellidos y Nombres
Durante la Visita de Control, se procedi a verificar la prestacin de servicios de salud, el abastecimiento de medicamentos e insumos, y el
estado del equipamiento mdico y de la infraestructura del establecimiento de salud, respecto de lo cual se ha constatado lo siguiente:
I) PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD:
1.1 Con relacin a la Verificacin de la Prestacin de Servicios de Salud, se han identificado los riesgos siguientes:
(Marcar con X el riesgo identificado. De identificarse riesgos adicionales consignarlos en el rubro otros)
La falta de publicacin de la Cartera de Servicios, en un lugar visible para los pacientes y acompaantes, genera riesgo en la oportunidad
de atencin, al dificultar que ellos identifiquen el servicio apropiado a sus necesidades de salud.
La ausencia del servicio de consulta externa genera riesgo en la oportunidad de atencin y recuperacin de los pacientes, al postergar o
retrasar su diagnstico y tratamiento.
La carencia de servicio de laboratorio clnico genera riesgo en la asertividad diagnostica y tratamiento adecuado, en los casos que el
mdico requiera corroborar y/o descartar su diagnstico presuntivo (Categora I-3 y I-4).
La ausencia de personal de salud en la cantidad mnima requerida segn la categora del establecimiento, genera riesgo en la
oportunidad y calidad de atencin al verse reducida su capacidad resolutiva cualicuantitativa.
La no realizacin de las actividades de atencin directa y de atencin de soporte requeridas segn la categora del establecimiento,
genera riesgo en la promocin, prevencin, atencin, tratamiento y recuperacin de los pacientes que acuden al establecimiento de salud
Otros
1.2.3.4.5.-
16
ACTA N

-2016-CG/
Fecha:
1.2 Medidas adoptadas (acciones preventivas adoptadas por el responsable del establecimiento al momento de la visita).
1.2.3.4.5.-
1.3 Compromisos asumidos por el responsable del establecimiento de salud, orientados a mitigar los riesgos identificados.
1.2.3.4.5.-
II) ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

2.1 Con relacin a la Verificacin del abastecimiento de medicamentos e insumos, se han identificado los riesgos siguientes:
La carencia de medicamentos e insumos mdicos prioritarios, genera riesgo en la oportunidad de tratamiento y recuperacin de los
pacientes, al no asegurar el inicio del tratamiento tras la atencin brindada.
La carencia de medicamentos esenciales para cumplir con las funciones Obsttricas Neonatales Primarias, genera el riesgo de
incremento de la morbimortalidad materna y neonatal al no brindar una atencin materno infantil completa (Categoras I-1, I-2 y I-3).
La carencia de medicamentos esenciales para cumplir con las Funciones Obsttricas Neonatales Bsicas, genera el riesgo de incremento
de la morbimortalidad materna y neonatal al no brindar una atencin materno infantil completa (Categora I-4).
El substock de medicamentos e insumos mdicos prioritarios, genera riesgo en la oportunidad de tratamiento de los pacientes, al incurrir
potencialmente en desabastecimiento de los mismos.
El sobrestock de medicamentos e insumos mdicos prioritarios, genera el riesgo de vencimiento de los mismos y el consiguiente perjuicio
econmico derivado de esta situacin.
Otros
1.2.3.4.5.-
1.-
17
ACTA N

-2016-CG/
Fecha:
2.3.4.5.-
1.2.3.4.5.-
III) VERIFICACIN DE EQUIPAMIENTO MDICO

3.1 Con relacin a la Verificacin del estado del equipamiento mdico, se han identificado los riesgos siguientes:
La carencia del equipamiento mdico mnimo requerido segn la categora del establecimiento, genera riesgos en la calidad de la
atencin de los pacientes, al limitar la adecuada ejecucin del acto mdico y actividades de apoyo.
La tenencia de equipamiento mdico inoperativo, genera riesgo en la adecuada conservacin y custodia de los mismos y el consiguiente
perjuicio econmico derivado de esta situacin.
El mal estado de conservacin del equipamiento mdico, genera riesgo en la seguridad y calidad de atencin de los pacientes, al ser
susceptibles de deterioro, descalibracin, inoperatividad, entre otros
La falta de uso del equipamiento mdico, genera riesgo en la oportunidad y calidad de atencin, al no estar al servicio de los pacientes
que lo requieren.
Otros
1.2.3.4.5.-
1.2.3.4.-
18
ACTA N

-2016-CG/
Fecha:
5.-
1.2.3.4.5.-
IV) ESTADO DE INFRAESTRUCTURA

4.1 Con relacin a la Verificacin del estado de infraestructura, se han identificado los riesgos siguientes:
El no cumplimiento de los horarios de atencin y/o la dificultad en el acceso a los mismos, genera riesgos en la oportunidad de atencin
de los pacientes.
La inadecuada ubicacin del establecimiento de salud, genera riesgo en la seguridad de los pacientes, familiares y personal de salud, as
como de deterioro de la infraestructura y equipamiento del establecimiento.
La falta de servicios bsicos genera riesgo en la bioseguridad de los pacientes, familiares y personal de salud, al no poder garantizar la
adecuada higiene, asepsia, desinfeccin y esterilizacin de la infraestructura y equipamiento.
El no contar con las unidades administrativas (infraestructura) mnimas requeridas segn categora, genera riesgo para la adecuada
gestin de los procedimientos y actividades administrativas, debido al uso potencial de los ambientes de asistenciales para ello.
El no contar con las unidades asistenciales (infraestructura) mnimas requeridas segn categora, genera riesgo en la oportunidad y
calidad de atencin de salud integral de los pacientes que acuden al establecimiento de salud.
El no contar las unidades de servicios generales y complementarios (infraestructura) mnimas requeridas segn categora, genera riesgo
en la adecuada conservacin y seguridad del medicamentos, insumos, alimentos y equipamiento entre otros (Categoras I-2, I-3 y I-4).
Otros
1.2.3.4.5.-
1.2.3.4.5.-
19
ACTA N

-2016-CG/
Fecha:
1.2.3.4.5.-
Siendo las
horas del da
del mes de
resultado se revelar en el informe de visita de control a emitirse.
de 2016, se da por concluida la presente visita, cuyo
Se suscriben _____ ejemplares, firmando en seal de conformidad y voluntad propia, los representantes del Establecimiento de Salud
indicados, as como los representantes de la Contralora General de la Repblica.
Se deja constancia que la visacin y suscripcin del presente documento, no es seal de conformidad ni adelanto de opinin ni pre
juzgamiento, por lo que, no limita el ejercicio del control posterior a cargo del Sistema Nacional de Control.
Por el establecimiento de Salud:
Nombres y Apellidos
Nombres y Apellidos
Cargo
Cargo
Por la Contralora General:
Nombres y Apellidos:
Responsable
Integrante
Integrante
Integrante

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UBICACIN ESPECFICA Y NOMBRE

CDIGO DEL SUPERVISOR A CARGO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR A CARGO

Para registro en Excel de Apellidos y Nombres de Supervisor: En caso no se

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PRESENTE EN LA VERIFICACIN:

Para registro de nombres y apellidos en formato excel, en caso no

El horario de atencin se encuentra publicado

La Cartera de Servicios (conjunto de prestaciones que brinda el EESS de acuerdo a su

Poblacin asignada al EESS.

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE SALUD

ACTIVIDADES DE ATENCIN DIRECTA Y DE ATENCIN DE

10 Salud Familiar y Comunitaria

12 Prevencin y diagnstico precoz del cncer

13 Salud Ambiental (Evaluar residuos slidos hospitalarios)

14 Registro de la atencin de salud e informacin

15 Atencin con medicamentos

16 Atencin de parto inminente

17 Pruebas rpidas y toma de muestras

ASISTENCIA DEL PERSONAL DE SALUD

18 Profesional de la salud no mdico

19 Tcnico de Enfermera (opcional)

20 Otro personal de salud: [Indicar en Comentaros, cul]

21 Otro personal de salud: [Indicar en Comentaros, cul]

22 Otro personal de salud: [Indicar en Comentaros, cul]

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

COMENTARIOS U OBSERVACIONES DE LOS REPRESENTANTES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

COMENTARIOS U OBSERVACIONES DEL AUDITOR

NOTA 1: EN EL CASO DE NO CONFORMIDADES, ANOTAR EN LOS COMENTARIOS EL MOTIVO DE LA NO CONFORMIDAD.

VERIFICACIN DE ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD :

REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PRESENTE EN LA VERIFICACIN:

CONSUMO DE LOS LTIMOS 4 MESES

GRADO DE ABASTECIMIENTO (4)

SALDO DEL STOCK

EXISTENCIAS FSICAS (3)

VERIFICACIN DE ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD :

LIDOCAINA CLORHIDRATO (CON/SIN EPINEFRINA)

SALES DE REHIDRATACIN ORAL

VERIFICACIN DE ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD :

CONSUMO DE LOS LTIMOS 4 MESES

GRADO DE ABASTECIMIENTO (4)

CATTERES ENDOVENOSO N16 18

SALDO DEL STOCK

EXISTENCIAS FSICAS (3)

REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PRESENTE EN LA VERIFICACIN:

UPSS CONSULTA EXTERNA

Balanza digital adulto

Balanza digital neonatal

Biombo de acero inoxidable de 2 cuerpos

Escalinata metlica 2 peldaos

Estetoscopio adulto peditrico

Lmpara de examen clnico

Mesa (divn) para exmenes y curaciones

Telfono IP de mesa uso general

CUENTA CON EL EQUIPO

EST EN USO EL EQUIPO?

SI EL EQUIPO EST OPERATIVO Y NO SE USA: SEALAR POR QU

EL ESTADO DE CONSERVACIN DEL

Tensimetro aneroide rodable adulto