[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Medicina
Interna

Universidad de La Frontera

Gastroenterologa

Editado por:
Dr. Alejandro Paredes C.
Fabin Gallegos B.
Daniela Glvez

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Universidad de La Frontera

Hepatitis Viral
DR. ARMANDO SIERRALTA
SANDRA QUILODRN Y KATHERINE CANIULAO
La hepatitis vrica aguda es una infeccin generalizada que afecta sobre todo el hgado. Todos los virus de las
hepatitis humanas son virus RNA, excepto el de la hepatitis B, que es un virus DNA. Aunque se diferencian por
sus propiedades antignicas y moleculares, desde el punto de vista clnico todos los virus de la hepatitis
producen enfermedades similares. stas oscilan, por una parte, entre la enfermedad asintomtica que pasa
inadvertida y la infeccin aguda fulminante y fatal en todos los tipos, y por otra, entre las infecciones
persistentes subclnicas y la hepatopata crnica rpidamente progresiva, con cirrosis e incluso
hepatocarcinoma, en el caso de los tipos transmitidos por va hematolgica (VHB, VHC, VHD).
ETIOLOGIA
Tipos de virus que pueden causar hepatitis: A- B-C-D-E-G-TT
Se transmiten por va parenteral
Son llamados hepatotropos por que la infeccin compromete fundamentalmente al hgado
Otros virus pueden producir hepatitis, lo hacen de manera menos frecuente y no influye de manera
general en ese enfermo:
CMV (citomegalovirus)
EBV Virus Epstein Barr, el virus de la mononucleosis infecciosa que da un cuadro diferente pero
suele comprometer el hgado
HSV, Virus del Herpes imple
Fiebre amarilla
Adenovirus
Enterovirus
La mayora de los casos son asintomticos o subclnicos (aparecen por la ictericia)
A mayor edad, el cuadro es ms sintomticos.
Por ejemplo, el virus A era hasta hace unos aos mucho ms propio de nios y pre-escolares, ahora es ms
frecuente en jvenes (por la transicin epidemiolgica). Pero esto tiene un lado bueno (menos contacto) y
uno malo: cuando se infecta a mayor edad, el cuadro es ms sintomtico; en cambio, cuando se infecta a
una edad ms precoz pasa casi inaparente.
La clnica es semejante
El signo central es la ictericia
FORMAS DE EVOLUCIN:
1. SUBCLNICA O ANICTRICA forma ms frecuente
2. CLSICA:
Prdromos:
Horas o das antes de la ictericia
Conjunto de sntomas generales: decaimiento, astenia, anorexia, fiebre, malestar
abdominal alto que ocasionalmente es intenso. indican enfermedad sistmica
Estos sntomas se estabilizan y despus de 1 a 2 semanas desaparecen
La ictericia persiste 1 a 2 meses (promedio)
3. PROLONGADA duracin mayor a 2 a 3 meses
4. BIFSICA 10% en hepatitis A
5. COLESTSICA benigna pero ms prolongada

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6. FULMINANTE alta mortalidad, derivar paciente

7. CRNICA duracin mayor a 6 meses
DIAGNSTICO:
Est dado por: Sntomas + Laboratorio.
DE HEPATITIS AGUDA:
Aumento de transaminasas ms de 10 veces el valor normal
Fosfatasas alcalinas levemente elevadas (3 veces el valor normal)
ESPECFICO:
A Anti HAV IgM
B HBsAg (Ag de superficie, corresponde a la cubierta del virus), los portadores crnicos lo tienen.
AntiHBcIgM (anti core de clase IgM Ac contra la parte central del virus), es el marcador real.
C Anti HCV (anticuerpo contra virus C, se hace en todos los bancos de sangre de Chile) HCV PCR (para
detectar el ARN viral)
D AntiHDV IgM (virus saprofito del B)
E Anti HEV IgM (poco frecuente, en laboratorios de referencia)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Otros cuadros con ictericia colestasias. Cuando los sntomas o el laboratorio no son claros
Otras infecciones que cursan con ictericia:
fiebre tifoidea antes del clera era frecuente y poda producir ictericia
sfilis en etapa secundaria
sepsis (no toda ictericia significa enfermedad del hgado) Especialmete por Gram (-), es ms
frecuente en nios que en adultos.
o El hgado no tiene nada que ver, es un fenmeno secundario a las endotoxinas
leptospirosis zoonosis que puede presentarse con ictericia
Hepatitis por drogas (siempre preguntar) medicamentos, hierbas y recomendaciones
Hepatitis autoinmune
De los diferentes virus hepatotropos y los no hepatotropos
TRATAMIENTO:
El tratamiento es slo sintomtico (en hepatitis aguda viral):
Dieta segn tolerancia
Reposo relativo Se ha demostrado que el reposo en cama no modifica la evolucin de la hepatitis
Existen agentes antivirales B y C, pero no A
No hay tratamiento especfico, salvo el uso de interfern alfa en hepatitis C por el alto riesgo de cronicidad.
El tratamiento de la hepatitis viral A no complicada es del mdico de atencin primaria y por lo tanto,
ambulatorio. No necesita ser derivado a menos que la evolucin cambie
Control clnico y de laboratorio cada 15 a 30 das
Clnico evolucin normal. Estar atento a evolucin fulminante.
Laboratorio:
Bilirrubina
Transaminasas
Protrombina examen ms importante que indica gravedad
Para dar de alta: se debe normalizar la bilirrubina y las transaminasas

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En el caso de hepatitis B, adems, asegurarse de negativizacin de HBsAg (indica que el virus

desapareci) por el porcentaje que va a la cronicidad.
Debe ser negativo a los 3 6 meses

EVOLUCIN FULMINANTE

En personas mayores de 40 aos 1%

Portadores de dao heptico crnico previo
Alteracin de conciencia (ritmo vigilia-sueo cambio ms precoz)
Vmitos y/o anorexia persistentes (ms de una semana)
Fenmenos hemorrgicos
Laboratorio: Bilirrubina (si no indica dao heptico severo), Protrombina (si indica falla en la sntesis
del hgado mal pronstico)

PROFILAXIS:
Diagnstico

Mecanismo
transmisin

Hepatitis A
Anti HAV IgM

Hepatitis B
HBsAg
(Ag
de
superficie, cubierta del
virus),
pte
en
portadores
AntiHBcIgM (anti core
de clase IgM : Ac contra
la parte central)
Va fecal-oral
Transmisin sexual (30
Forma Directa: brotes a 40% en Chile.
(nios)
Parenteral: Transfusin
Indirecta: contaminacin y drogadiccin EV.
de aguas o alimentos
Transmisin de madre
portadora a hijo

Periodo
incubacin

2 a 6 semanas

6 semanas a 6 meses

Profilaxis

Tto.

Gamaglobulina
corriente (0.02 cc /kg):
son
Anticuperos
contra el virus A, de
clase IgG.
Vacuna inactivada (2-3
dosis) es muy efectiva

inmungena,
protectora y sin RAM.
Inmunidad por varios
aos, alto costo.
Se pueden asociar
No incluida en el PAI
Ambulatorio.
Control

Gamaglobulina
hiperinmune B: alto
costo.
Vacuna
recombinante B (3
dosis):
Es
el
antgeno
de
superficie,
extremadamente
eficiente
Incluida en el PAI
desde el 2005, 2, 4
y 6 meses.
Para dar de alta,

Hepatitis C
Hepatitis E
Anti HCV
Anticuerpos
HCV PCR. para anti HVE IgG e
detectar el ARN IgM
viral

Va parenteral Va fecal oral

(mecanismo
ms
eficiente
representa
el
40%) y 40%
causa
desconocida,
accidente con
aguja menos 1%
15 das a 4-5 2 a 9 semanas
meses
(aprox 45 das)
No hay vacuna Vacuna no est
ni
gama- disponible an.
globulina,
porque el Virus
muta mucho.

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clnico y de laboratorio bilirrubina

y
cada 15 a 30 das.
transaminasas
normales y HBsAg (-)
desde los 3 6 meses
Portadores
(-)
70-80 %
(-)
Adulto: 1 10%
crnicos
Nios: 20%
Recin Nacidos: 90
95%
Relacin
con
20 A 87%.
Desarrollan
hepatocarcinoma
hepatoma (19%)
HEPATITIS A
CUADRO CLINICO
Esquema por infeccin del virus A
Momento 0: contacto con el virus.
Tras algunas semanas (perodo de
incubacin): sntomas y signos. Ictericia.
Transaminasas (cuadro clnico).
Elimina virus por las deposiciones desde
antes que aparezcan los sntomas,
generalmente desde fines del perodo de
incubacin, aqu ocurre la Transmisin y
diseminacin a la poblacin.
Aparece el anticuerpo anti IgM
permanece solo algunos meses, est
presente slo en la infeccin aguda. Este
anticuerpo tiene importancia clnica.
Anticuerpo anti virus A de clase IgG Indica que ya se tuvo la infeccin y que por tanto se es inmune. Este
anticuerpo tiene importancia epidemiolgica ya que permite medir la tasa de prevalencia de la infeccin
por virus A.
La Hepatitis por virus A siempre es aguda. La mortalidad es de 0,5% o menos.
Sigue siendo uno de los virus mas frecuentes aunque como estamos en transicin epidemiolgica, se estn
viendo cada vez menos casos.
En Chile por la dcada de los 80 se realiz un estudio en Santiago, con nios de 8 a 10 aos y se vio que el
100% de estos nios que vivan en sectores ms modestos haban hecho la infeccin, mientras que los
nios de barrios altos en un 50% haban hecho la infeccin.
En la dcada de los 90 sin embargo, hubo una baja en los sujetos que haban hecho la infeccin,
existiendo una gran masa de personas susceptibles a desarrollar la infeccin.

HEPATITIS B:

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El virus B tiene una parte central y una cubierta que se llama Partcula de Dane que corresponde a la protena
de superficie del virus (se us en la primera vacuna). Este virus se adhiere a la clula heptica y queda slo la
parte central el core, en el cual se ven 2 cadenas de DNA; el DNA ingresa al ncleo y da origen al cccDNA
(cerrado y circular), el que transcribe y el RNA comienza a sintetizar protenas. Este cccDNA hace que el virus B
no desaparezca y se den infecciones crnicas.

MECANISMO DE DAO:
El mecanismo de dao es de tipo inmunolgico. La
clula presentadora de antgenos le presenta las
partculas virales al CMH clase I y II, quienes se lo
presentan primero al CD4+ el cual luego activa al
CD8+, este ltimo se une a la clula heptica y
produce histolisis de esta o bien, produce
mediadores inmunolgicos que hacen que el virus
deje de replicarse. Hay un gran manejo de la
infeccin por medio del INF gama y el TNF alfa.

Este mapa muestra la distribucin de la infeccin

por virus B en el mundo. Se distinguen 3 grupos:
Baja endemia (<2%): Chile (0.3%).
Intermedio (2 - 8%): Brasil.
Alta endemia (>8%): Parte norte de
Sudamrica, Colombia, Venezuela, parte sur
de frica, Marruecos, Egipto, China, etc.

EVOLUCIN DE LA INFECCIN POR VIRUS B:

Hepatitis aguda por virus B (25%)

Muerte (1%)
Recuperacin (99%)
Infeccin transitoria subclnica (65%)
Recuperacin (100%)
Hepatitis B crnica (10%)
Cirrosis (10 30%)
Carcinoma Hepatocelular
Portador (70 90%)

(*) Los pases con alta tasa de portacin, tienen a su

vez una alta tasa de carcinoma hepatocelular, el que
es ms frecuente en poblacin joven (20 30 aos)
pues adquieren la infeccin desde nios.

EVOLUCIN NATURAL:

En un primer momento se adquiere la infeccin

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Pasa un perodo de semanas hasta 6 meses y luego aparece la enfermedad, los sntomas, se elevan las
transaminasas, poco despus aparece el antgeno de superficie.
Se es contagiante desde antes de enfermar.
Despues viene un periodo de mejora clinica. El anticore IgM es el mejor marcador de infeccin aguda. En
este periodo tambin sirve el antgeno HBe, que est en la parte central del virus y es indicador de
replicacin viral, este igual desaparece para luego aparecer el anticuerpo antiHBe.
Una vez que desaparece el antgeno de superficie, pasa un tiempo y aparece el anticuerpo de superficie,
esto indica que hubo contacto con el virus y que por tanto se es inmune. Es lo mismo que se consigue con
la vacuna, al inyectar
el antgeno de
superficie se induce la aparicin del
anticuerpo de superficie y por tanto el
desarrollo de inmunidad.

EVOLUCIN DAINA:

Se infecta, aparecen los sntomas, luego se

elevan las transaminasas, y los sntomas
persisten.
A los 6 meses continan elevadas las
transaminasas, la ictericia, los elementos de
replicacin viral, etc.

ESTIMACIN DE PREVALENCIA COMO PORTADOR CRNICO EN FUNCIN DE LA EDAD DE INFECCIN:

Adulto: 1 10%
Nios: 20%
Recin Nacidos: 90 95% (porque el sistema inmune no distingue al virus como ajeno).

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIN B AGUDA:

Desconocido 37%
Drogadiccin EV (va parenteral) 23%
Actividad heterosexual 26%
Actividad homosexual 8%
Trabajadores de la salud 3%
Contactos en la casa 2%
Transfusiones, dilisis, otros 1%

EN QUINES BUSCAR EL ANTGENO DE SUPERFICIE?

Individuos que nacen en reas de alta tasa de prevalencia, incluyendo inmigrantes y nios adoptados: Sur
de Asia, frica, Venezuela, Colombia, Per, etc.
Todos los mencionados anteriormente (drogadiccin EV, mujer embarazada, dilisis, etc.)
Individuos con transaminasas elevadas aunque estn aparentemente sanos.
Deben usarse siempre:
Madre portadora del virus B, en el momento del parto Gamaglobulina hiperinmune B
Recin nacido: en la primera hora: Gamaglobulina hiperinmune B y Vacuna recombinante B
Accidente con aguja con G sangre contaminida (posibilidad 30 40%)
Gamaglobulina + Vacuna

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RECOMENDACIONES CON RESPECTO A LA TRANSMISIN :

En caso de virus B positivo (portador adulto):

Vacunacin de contactos sexuales de los portadores.
Uso de barreras de proteccin durante el acto sexual, si la pareja no est vacunada o es
naturalmente inmune.
No compartir cepillo de dientes o afeitadora.
Cubrir bien las heridas
Limpiar la sangre derramada con detergente
No donar sangre, rganos o espermios.
Nios o adultos con virus B positivo:
Pueden participar de actividades deportivas de contacto.
No deben ser excluidos de la participacin en el colegio, ni ser aislados por otros nios
Pueden compartir comida, utensilios y besar a otros.

Relacin del hepatocarcinoma y virus B: Es variable entre los pases, es alrededor de 20 y 87%.
Un estudio realizado en estudiantes de la salud con vacunas del virus B recombinantes de 2 laboratorios,
una vacuna Belga y la otra Cubana, demostr que el % de inmunogenicidad era altsimo (de alrededor de
99.5%). Se hizo midiendo la presencia de anticuerpos de superficie frente al antgeno. Las 2 vacunas eran
eficientes en poblacin sana y, sus efectos colaterales eran nulos.
Higualmente
EPATITIS B CRNICA:

TRATAMIENTO

Posee tratamiento antiviral, pero no es muy eficiente (30 40%)

Se cuenta con 2 armas teraputicas:
INF alfa: 5 10 mU por 3 a 4 meses. La respuesta es de alrededor de un 30%.
Drogas antivirales: Su respuesta es mejor, pero deben administrarse permanentemente, pues al
suspenderse, el virus vuelve a aparecer. Dentro de ellas la ms usada es Lamiduvina.
Lamiduvina: Fue la primera en aparecer con accin contra el virus B. se usan 100 mg al da
por 1 ao. Es bien tolerada. Se usa de primera lnea. Genera resistencia.
Adefovir: 10 mg al da. No genera resistencia.
Tenofovir
Hoy en da se estn probando las terapias combinadas de INF alfa y drogas antivirales.

HEPATITIS C:
Es un virus RNA de una sola hebra, de tamao ms grande que el virus B.
El genoma del virus C consiste en 2 regiones, una que codifica para protenas estructurales (el core del
virus) y otra que codifica para protenas no estructurales (permiten la replicacin del virus).
Se transmite de forma parecida al virus B, siendo bsicamente parenteral.
El cuadro se presenta en la mayora de los casos como infeccin crnica (70 80%), a diferencia del virus A
en que casi nunca la infeccin comienza como crnica y, del virus B en que excepcionalmente se inicia
como un cuadro crnico.
Su perodo de incubacin va de 15 das a 4 -5 meses.
A diferencia de las otras hepatitis virales, esta es generalmente asintomtica.
Para que los anticuerpos antiHVC se hagan positivos, se requiere un perodo de ventana que dura algunos
meses.
EPIDEMIOLOGIA
Al menos 1 2% de la poblacin mundial est infectada.

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Entre el 50 80% de las infecciones agudas van a la cronicidad.

La mayora de estos tienen evidencia bioqumica e histolgica de enfermedad heptica crnica.
Al menos 20% de los pacientes con infeccin crnica evolucionan a cirrosis (50% a largo plazo)
Hay progresin histolgica (42% cirrosis en 8 aos)
Se puede desarrollar hepatoma (19%)
En Japn los cirrticos alcohlicos hacen en 10 aos de evolucin un 20% de hepatomas.
Si se tiene hepatitis crnica C el riesgo de hepatoma aumenta a un 57%
La asociacin de alcohol y hepatitis C aumenta el riesgo en un 81%.

FACTORES ASOCIADOS A INFECCIN AGUDA POR VIRUS C:(corresponde a EEUU)

Transfusiones 4% (en Chile esto corresponde a un 50% aprox)

Drogadiccin EV 38%
Dilisis 1%
Trabajadores de la salud 2%
Actividad sexual / Labores domsticas 10%
Otros factores de alto riesgo / Bajo nivel socioeconmico 44%
Desconocida 1% (en Chile esto corresponde a un 40%)

DIAGNSTICO:
Anticuerpo anti virus C
1 generacin Antgeno C100 3 (NS3)
2 generacin Antgeno C100 3 + C33c (C200)
RNA viral: se detecta por PCR

EN QUINES SE DEBERA TESTEAR ESTE VIRUS ?

Drogadictos EV
Pacientes con VIH
Pacientes con hemofilia y con transfusin sangunea antes de los 80
Personas en hemodilisis
Personas con transaminasas elevadas
Transfusiones o transplantes de rganos.(el riesgo de transmisin sexual es bajo, pero existe).

TRATAMIENTO:
INF usado 6 meses 6% efecto
INF usado 12 meses 16% efecto (normalmente debe usarse 3 veces a la semana debido a su
metabolizacin. El INF en etapa de infeccin aguda, disminuye categricamente la cronicidad)
INF + RBV (Ribavirina: Antiviral) por 6 meses 34% efecto
INF + RBV por 12 meses 42% efecto
PEG (INF pegilado: hace que los niveles se mantengan por mas tiempo, es 3 veces ms eficiente y se usa
una vez por semana) por 12 meses 39% efecto
PEG + RBV por 12 meses 54 56% efecto (usado actualmente, tiene buena respuesta. Est disponible en
el sector pblico)
HEPATITIS D:

Este es un virus RNA, que para actuar requiere la presencia del virus B
Tenemos 2 mecanismos:

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Coinfeccin: Infeccin simultnea entre virus B y D

Superinfeccin: Paciente portador de virus B, se infecta con virus D

HEPATITIS E:
Parecido al virus A, es un virus RNA, se transmite va fecal oral (contaminacin fecal de agua potable)
EPIDEMIOLOGIA
Su hbitat es Asia y parte de frica.
Ms frecuente en edades adultas (15 40 aos) y en embarazadas en las cuales produce durante el tercer
trimestre de embarazo una alta mortalidad (20%)
Se da bsicamente en epidemias, brotes, espordicos (viajeros)
CLINICA
Perodo de incubacin de 2 a 9 semanas (aprox 45 das)
No produce dao heptico crnico
No hay portadores
A la histologa tenemos:
Colestasis
Pseudoglndulas
El diagnstico se hace por anticuerpos anti HVE IgG e IgM
Puede ser 1/3 de hepatitis no A, no B, no C (Hong Kong)
Se transmite a chimpancs y marmosets
Se cree que puede ser parte de una zoonosis, por tanto la carga de anticuerpos es mayor en personas que
estn en contacto con animales (se piensa con cerdos)
HEPATITIS G (VHG):
Es un flavivirus
Su transmisin es parenteral
En donantes su frecuencia es 0.5 a 10%
En hemodializados, drogadictos y politransfundidos su frecuencia es de 40%
Puede coexistir con virus C, pero no modifica el curso de infeccin C
La infeccin aguda rara vez causa hepatitis aguda
Es causa poco probable de hepatitis crnica no A, no E o de hepatitis fulminante
Pobre relacin entre niveles de transaminasas y niveles de RNA viral
Rol patognico dudoso
HEPATITIS TT:

Descubierto en 1997
Es un virus DNA, circular, de una cadena
Familia parvo o circovirus

TRANSMISIN

Donantes: 1% (USA) al 12% (Japn)

Drogadictos: 40%, Hemodilisis 46%, Hemofilia 68%

FORMAS DE PRESENTACION

Cirrosis criptognica 15 47%

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Hepatitis fulminante idioptica 27%

Puede ser persistente
No se asocia con hepatitis no A, no E
No afecta el curso de hepatitis C
No parece causar dao heptico
Se replica en el hepatocito

HEPATITIS VIRAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

A: Anti HAV IgM

B: HBsAg, AntiHBcIgM
C: AntiHCV, RNA HCV
D: AntiHDV IgG IgM
E: Anti HEV IgG IgM

HEPATITIS VIRAL PROFILAXIS

Hepatitis A: Gamaglobulina corriente, Vacuna virus inactivado

Hepatitis B: Gamaglobulina hiperinmune, Vacuna recombinante
Hepatitis C: algunos frmacos, ya tratados.
Hepatitis D: Idntica a virus B
Hepatitis E: Nada an.

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