Está en la página 1de 13

TUBERCULOSIS

ETIOPATOGENIA
Microbiologa
La

tuberculosis

(TB)

es

causada

por

microorganismos

del

complejo

Mycobacterium tuberculosisque incluye a M. tuberculosis, el agente ms


comn e importante de las micobacteriosis de humanos, y por M. bovis, que (a
semejanza de otras especies de micobacterias) llega al organismo que infecta
con la ingestin de leche no pasteurizada. M. tuberculosis es un bacilo aerbico
delgado, con caractersticas neutras en la tincin de Gram, pero una vez teido
resiste a la accin de cidos, es decir, no puede ser decolorado por el
alcoholcido, por el gran contenido de cidos miclicos y otros lpidos en sus
paredes.
Patogenia
La infeccin inicial por el bacilo de la tuberculosis se transmite por el aire,
como Mycobacterium tuberculosis no contiene enzimas que le permitan
penetrar por el moco, los microorganismos deben encontrarse en partculas de
tamao suficientemente pequeo ( menos de 5um), para penetrar en la zona
alveolar, sitio en el que no hay moco. Estos primeros microorganismos, sern
ingeridos

por

los

macrfagos

alveolares,

como

estos

se

encuentran

inactivados, los monocitos recin llegados al sitio no podrn matar a M.


tuberculosis intracelular, que se duplicara dentro de los macrfagos y
aumentar en nmero con rapidez. Durante este perodo, antes que ocurra el
desarrollo de la inmunidad especfica, es cuando los microorganismos
aparecern en los ganglios linfticos que drenan la regin, en seguida
sobrevendrn bacteremia o diseminacin hematgena.
Los AFB que llegan a los alvolos son fagocitados por los macrfagos. Los
bacilos bloquean la maduracin del fagosoma, se multiplican, destruyen por
lisis los macrfagos y se propagan a ganglios linfticos regionales, a partir de
los cuales se diseminan por todo el cuerpo. Las etapas iniciales anteriores de la
infeccin suelen ser asintomticas e inducen inmunidad de tipos celular y
humoral.
Casi dos a cuatro semanas despus de la infeccin, la hipersensibilidad de tipo
tardo [factor en que se funda la prueba cutnea con tuberculina (TST)] induce
una respuesta nociva para los tejidos y destruye los macrfagos no activados

que contienen bacilos en fase de multiplicacin, y una respuesta activadora de


macrfagos que estimula a las clulas que son capaces de destruir los AFB. En
el sitio de la lesin primaria y en los de diseminacin se forma un granuloma. A
partir de ese momento las lesiones cicatrizan por fibrosis o continan su
evolucin. A pesar de la curacin pueden permanecer inactivos durante aos
bacilos viables dentro de los macrfagos o en el material necrtico.
La inmunidad mediada por clulas confiere proteccin parcial contra la
tuberculosis.

Las

citocinas

secretadas

por

los

macrfagos

alveolares

contribuyen a que aparezcan las manifestaciones de la enfermedad, a la


formacin de granulomas y a la destruccin de micobacterias
EPIDEMIOLOGA.
En 2009 a nivel mundial se manifestaron alrededor de 9.4 millones de nuevos
casos de tuberculosis, y en 2008 por esa enfermedad, hubo en promedio 1.7
millones de muertes predominantemente en pases de bajos ingresos.
En forma global los ndices de tuberculosis son estables o en fase de
disminucin.
En Estados Unidos la tuberculosis afecta de forma principal a adultos
infectados por VIH, migrantes, ancianos y poblaciones indigentes/marginales.
Se ha observado un incremento en la frecuencia de cepas de M. tuberculosis
resistente a mltiples frmacos (MDR; resistente [cuando menos] a isoniacida y
rifampicina), y resistente extenso a frmacos (XDR; resistente a isoniacida,
rifampicina, fl uoroquinolonas y amikacina, kanamicina o capreomicina,
respectivamente); en 2008 se identifi caron alrededor de 440 000 casos de
MDR-TB, de los cuales en promedio, 10% probablemente eran resistentes
extensos a frmacos.
La enfermedad de un sujeto con tuberculosis pulmonar se propaga por
ncleos secos de gotitas que viajan por el aire, dispersas en aerosol, estornudo
o el habla.
Las gotitas <5 a 10 m de dimetro pueden estar suspendidas en el aire
varias horas.
La transmisin depende de la cercana y duracin del contacto con el
tuberculoso, el grado de infecciosidad del mismo y el entorno compartido.

Los pacientes con la forma cavitada o larngea de la enfermedad son los ms


infectantes, porque tienen incluso 105-107 bacilos acidorresistentes (AFB)/ml
de esputo.
FACTORES DE RIESGO
Entre los factores que se asocian a Tuberculosis Pulmonar estn:

Contacto cercano con pacientes con TBP.

Lactantes y nios menores de 4 aos, 3) Contactos cercanos familiares o de


congregaciones, 4) personas que se encuentran durante procedimientos
mdicos en personas con TB activa, y 5) Todas las personas nombradas por el
paciente como contactos cercanos durante el periodo infeccioso
MANIFESTACIONES CLNICAS
TUBERCULOSIS PULMONAR; Tuberculosis primaria. La TB se circunscribe
a los pulmones en >80% de personas VIH-negativas. La enfermedad primaria a
veces ocasiona sntomas leves o no los causa (fi ebre y en ocasiones dolor
pleurtico), a diferencia de la evolucin duradera que es frecuente en la
enfermedad posprimaria o del adulto.
La enfermedad primaria suele localizarse en los lbulos medios e inferiores.
La lesin primaria por lo comn cura en forma espontnea y persiste un ndulo
calcifi cado (lesin de Ghon).
Es frecuente que en forma transitoria surja linfadenopata hiliar y
paratraqueal.
En personas inmunodeprimidas y en nios la enfermedad primaria evoluciona
a veces de manera rpida hasta alcanzar el grado de enfermedad clnicamente
importante con cavidades, derrames pleurales y diseminacin hematgena
(enfermedad miliar).
El cuadro inicial en el adulto incluye manifestaciones inespecfi cas e
insidiosas, como fiebre diurna, diaforesis nocturna, prdida de peso, anorexia,
malestar y debilidad.
Conforme evoluciona la enfermedad aparecen tos y se genera esputo
purulento a menudo con rasgos de sangre. Se pueden formar cavidades
extensas y a veces hay hemoptisis masiva cuando algn vaso de la pared de la
cavidad muestra erosin.

La enfermedad por lo comn se localiza en los segmentos apicales y


posteriores de los lbulos superiores y en los segmentos superiores de los
lbulos inferiores.
TB EXTRAPULMONAR: Esta forma de tuberculosis puede afectar cualquier
parte del cuerpo, pero los sitios en que lo hace ms a menudo son, en orden de
frecuencia, los ganglios linfticos, las pleuras, el aparato genitourinario, huesos
y articulaciones, meninges, peritoneo y pericardio. Se sabe que incluso 66% de
personas infectadas por VIH y tuberculosis tienen la forma extrapulmonar.
Linfadenitis

en 35% de los casos extrapulmonares, en particular en los

pacientes infectados por VIH. En esta situacin es tpica la hinchazn indolora


de ganglios cervicales y supraclaviculares (escrfula).
La afectacin ganglionar es circunscrita en sus comienzos, pero puede
transformarse en una masa no dolorosa concluyente, con un trayecto fi stuloso.
Para el diagnstico se necesita material obtenido por aspiracin con aguja fi
na o biopsia por extirpacin quirrgica del ganglio. Los cultivos muestran
positividad en 70 a 80% de los casos.
Afectacin pleural y es consecuencia de la respuesta de hipersensibilidad a
antgenos micobacterianos o la propagacin vecina de la infl amacin del
parnquima.
El lquido es de color mbar y de tipo exudativo, y las concentraciones de
protena >50% de las del suero; concentraciones normales o bajas de glucosa;
pH usual de ~7.3 (a veces <7.2), y pleocitosis (500 a 6 000 clulas/l). Si es
baja la concentracin pleural de adenosina desaminasa, prcticamente
descarta la presencia de tuberculosis.
A menudo se necesita un fragmento de pleura para biopsia, y el diagnstico
de incluso 80% de los cultivos de ese material es positivo. Las extensiones y
los cultivos directos de lquido pleural son menos sensibles.
El empiema es una complicacin poco comn de TB pulmonar y es
consecuencia de la rotura de una cavidad, con innumerables bacilos, y su paso
al espacio pleural. En esos casos, se identifi can los bacilos en extensiones
directas y cultivos, y suele ser necesario el drenaje operatorio adems de la
farmacoterapia.
Tuberculosis de las vas respiratorias superiores. Estas formas de
tuberculosis casi siempre son una complicacin de la tuberculosis pulmonar

cavitaria avanzada y pueden afectar a la laringe, la faringe y la epiglotis. Los


sntomas consisten en ronquera y disfagia, adems de tos y expectoracin
crnicas. Los signos dependen de la localizacin, pudiendo verse lceras en la
laringoscopia. El esputo suele contener AFB , pero a veces se necesita biopsia
para

confirmar

el

diagnstico

El

carcinoma

larngeo

puede

causar

locales

(como

manifestaciones parecidas, pero no suele producir dolores.

Aparato

genitourinario

predominan

los

sntomas

polaquiuria, disuria, hematuria, dolor abdominal o del costado), e incluso en


75% de los pacientes se obtienen imgenes radiogrfi cas en que se detecta
alguna neumopata previa o coexistente. La enfermedad se identifi ca
ocasionalmente slo despus de que han surgido graves lesiones destructivas
de los riones.
En >90% de los casos en el examen general de orina se identifi can piuria y
hematuria y los cultivos son negativos para bacterias.
La identifi cacin de micobacterias en cultivo en tres muestras de orina
obtenidas por la maana confi ere certidumbre diagnstica en 90% de los
casos.
Osteoarticular: Los sitios en que con mayor frecuencia aparece afectacin
del esqueleto son las articulaciones que soportan peso (columna, caderas y
rodilla).
La tuberculosis de la columna vertebral (enfermedad de Pott) suele afectar
dos o mscuerpos vertebrales vecinos; en los adultos, suele localizarse en las
vrtebras torcicas inferiores/lumbares superiores. La enfermedad se propaga
a cuerpos vertebrales vecinos para afectar ms adelante el disco intervertebral
y ocasionar colapso del cuerpo vertebral, en la enfermedad avanzada (cifosis,
giba). Se forman a veces abscesos paravertebrales fros.
La meningitis afecta de manera predominante a nios de corta edad y
sujetos VIHseropositivos.
De forma tpica, el trastorno evoluciona en un lapso de una a dos semanas y
suele incluir paresias de pares craneales (en particular en nervios oculares). La
evolucin

defi

nitiva

se

orienta

al

coma,

hidrocefalia

hipertensin

intracraneal.
El lquido cefalorraqudeo (LCR) puede tener un gran nmero de linfocitos,
mayor nivel de protenas y una concentracin pequea de glucosa. Los cultivos

muestran positividad en 80% de los casos. La reaccin en cadena de


polimerasa tiene una sensibilidad de ~80%, pero genera resultados positivos
falsos en 10% de las veces.
Las secuelas neurolgicas se identifi can en casi 25% de los pacientes
tratados; la corticoterapia complementaria prolonga la supervivencia en
personas >14 aos de vida, pero no aminora las secuelas neurolgicas.
Tubo digestivo puede afectar cualquier zona de dicho rgano (ms a
menudo afecta el leon terminal y el ciego) y ocasiona dolor abdominal,
obstruccin, hematoquezia y una masa palpable frecuente. Puede surgir
peritonitis tuberculosa despus de que el microorganismo se propague de
ganglios linfticos rotos, y de rganos intraabdominales; para el diagnstico se
requiere por lo comn la obtencin de un fragmento de peritoneo para biopsia.
La pericarditis se caracteriza por fi ebre, dolor retroesternal sordo y a veces un
frote, todos de inicio agudo o subagudo. Es frecuente el derrame. La
pericarditis constrictivacrnica es una complicacin que puede ser letal incluso
en pacientes tratados. La utilidad de la corticoterapia complementaria sigue
siendo un tema controvertido, pero ningn dato concluyente indica beneficio.
Tuberculosis pericardio (pericarditis tuberculosa). Por extensin directa
desde un foco primario situado en el pericardio, por reactivacin de un foco
latente o por la rotura de un ganglio linftico contiguo , la tuberculosis
pericrdica muchas veces ha sido una enfermedad propia de los ancianos
Y pacientes infectados por el V I H . En algunas series , las tasas de mortalidad
llegan hasta 40%. El comienzo puede ser subagudo, pero tambin suele
manifestarse de forma aguda con fiebre , dolor sordo retro esternal y roce
pericrdico . En muchos casos aparecen

derrame que , en ltimo trmino,

puede causar los sntomas y signos cardiovasculares de un taponamiento


cardiaco.
La enfermedad miliar proviene de la propagacin hematgena de M.
tuberculosis en todo el cuerpo. Las manifestaciones son inespecfi cas y
pueden aparecer granulomas (de 1 a 2 mm) en muchos rganos pequeos.
Tambin

puede

surgir

hepatomegalia,

tubrculos coroideos del ojo.


TB relacionada con infeccin por VIH

esplenomegalia,

linfadenopata

Las manifestaciones de la tuberculosis varan con la etapa de la infeccin por


VIH. Si hay deficiencia parcial de la inmunidad mediada por clulas, la
tuberculosis pulmonar asume la forma inicial de la enfermedad tpica cavitada
en un lbulo superior. En la infeccin tarda por VIH se advierte un perfi l similar
a la TB primaria, con infi ltrados intersticiales difusos o miliares, cavitacin
escasa o nula y linfadenopata intratorcica.
El sndrome infl amatorio de reconstitucin inmunitaria (IRIS) que puede
surgir uno a tres meses despus de comenzar el tratamiento antirretroviral,
puede exacerbar los signos y los sntomas de la tuberculosis.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Siendo el examen de esputo para la bsqueda de Bacilos cido-alcohol
resistentes (BAAR) la prueba diagnstica ms importante en aquellos pacientes
en los que se sospecha TBP.
El examen microscpico del esputo, es un estudio altamente especfico para el
diagnstico de TBP, por tres razones.
1) Mtodo ms rpido para determinar si una persona tiene TBP.
2) Identifica a los pacientes con mayor riesgo de morir por esta enfermedad.
3) Identifica los pacientes con mayor riesgo de transmitir la enfermedad.
Todos los laboratorios de microbiologa deben reportar los resultados de
acuerdo

al

momento

de

la toma

de

la muestra

con

las siguientes

especificaciones:

Estudio microscpico para buscar bacilos cido-alcohol resistentes

(BAAR): 24 horas
Deteccin de crecimiento de micobacterias en cultivo: 14 das
Identificacin de micobacterias: 21 das, y
Pruebas de sensibilidad a micobacterias: 30 das

Los siguientes resultados de laboratorio deben ser reportados al clnico en


forma inmediata:

Tincin con bacilos cido-alcohol resistentes o cultivo positivo


Identificacin de M. tuberculosis en cualquier muestra
Sensibilidad antimicrobiana de M. tuberculosis, especialmente cuando
los aislamientos sean resistentes

Se requieren al menos tres muestras de esputo para estudio microscpico y


bsqueda de BAAR, las muestras deben enviarse al laboratorio dentro de las
primeras 24 horas de su emisin.
El cultivo de esputo para micobacterias en pacientes con VIH requiere mayor
tiempo de incubacin que en pacientes sin VIH, por lo que se requiere mayor
nfasis en un control de calidad adecuado en estos casos.
La nebulizacin con solucin salina estril hipertnica (3%) puede ser utilizada
para obtener la muestra de esputo en pacientes con sospecha de TBP y que no
sea posible obtener sta de manera espontnea
.

La PCR

es

una

tcnica altamente sensible para detectar micobacterias en esputo, an cuando


el cultivo es negativo, sin embargo no debe ser utilizada para monitorizacin
del tratamiento.
Una de las ventajas de la tcnica de PCR es su rapidez, el resultado puede
obtenerse en aproximadamente 10 horas. M. tuberculosis puede identificarse
an en muestras con cultivos negativos. La sensibilidad reportada para PCR,
cultivo y estudio microscpico es de 97%, 88% y 65% respectivamente.
Para escrutinio de TB, tienen alta prioridad:
1) Las personas con factores de riesgo para desarrollar TB.
2) lactantes y nios menores de 4 aos,
3) Contactos cercanos familiares o de congregaciones
4) personas que se encuentran durante procedimientos mdicos en personas
con TB activa.
5) Todas las personas nombradas por el paciente como contactos cercanos
durante el periodo infeccioso.
La prueba de la tuberculina (PPD) se considera positiva con 5 mm, de
acuerdo a las siguientes caractersticas:
1) Contacto estrecho con un caso de TB activo

2) Co-infeccin con VIH independientemente de su estado


3) Otras condiciones de inmunocompromiso
4) Uso de corticoesteroides sistmicos (prednisona 15 mg por un mes o ms)
5) Historia de transplante de rganos o de otra terapia inmunosupresora
6) Cambios fibrosos en radiografa de trax sugestivos de TBP inactiva
7) Radiografa o hallazgos clnicos de TB activa
La prueba de la tuberculina se considera positiva con 10 mm o mas para
sospecha de TB activa, cuando no rene las caractersticas anteriores.
Es indispensable efectuar como escrutinio la pueba de tuberculina tomando en
cuenta el tipo de husped con las siguientes consideraciones:

Si la prueba de tuberculina inicial es negativa, puede realizarse una


segunda entre 1 a 3 semanas despus. Si la segunda es negativa la

persona se considera no infectada.


Si la segunda prueba es positiva, el paciente debe clasificarse como
infectado para iniciar manejo antifmico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
En pacientes con fracaso teraputico, la persistencia de zonas alveolares
destruidas

con

bronquiectasias,

hemoptisis

masiva,

estenosis

bronquial

irreversible y fstula broncopleural, es una indicacin para tratamiento


quirrgico.
Es indispensable efectuar el seguimiento clnico y radiolgico en forma
estrecha,

para

detectar

en

forma

oportuna

complicaciones

fracaso

teraputico que requieran de otro tipo de intervenciones


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Existen diferentes estudios que demuestran la efectividad del esquema
teraputico a seis meses, con recada a 18 meses menor del 2.5%.

El tratamiento directamente supervisado, sugerido por la OMS, extendido


mundialmente para asegurar la adherencia al tratamiento, permite identificar
aquellos pacientes con riesgo de abandono del mismo y a quienes desarrollan
efectos secundarios a los frmacos antifmicos.
El manejo supervisado verificando la ingesta de los medicamentos logra una
tasa elevada de curacin.
Frmacos de primera lnea
Rifampicina: la rifampicina es el antituberculoso ms importante y potente y
su dosis estndar en adultos es de 600 mg/da.
El frmaco se distribuye de manera satisfactoria en todos los tejidos
corporales, que incluyen las meninges infl amadas. Confi ere a los lquidos del
cuerpo como orina, saliva o lgrimas, un color rojo naranja y se excreta por la
bilis y la circulacin enteroheptica.
La rifampicina suele ser bien tolerada, y sus reacciones adversas son poco
frecuentes y por lo regular de escasa gravedad.
Como aspecto importante, la rifampicina es un inductor potente del sistema
del citocromo P450 del hgado y disminuye la semivida de otros frmacos.
Isoniacida: es un frmaco de utilidad decisiva contra la tuberculosis activa y
latente. La dosis usual del adulto es de 300 mg/da o 900 mg dos veces por
semana.
La isoniacida se distribuye ampliamente en todo el cuerpo y en los tejidos
infectados, incluidos LCR y granulomas caseosos.
Los principales efectos txicos de este frmaco son hepatotoxicidad y
neuropata perifrica.
La hepatitis por uso de isoniacida es idiosincrsica y se agrava con la edad y
el consumo de bebidas alcohlicas y tambin en el puerperio.
La neuropata perifrica es consecuencia de la interferencia en el
metabolismo de piridoxina, razn por la cual habr que administrar esta ltima
sustancia (25 a 50 mg/da) a personas con otros factores de riesgo de que surja
tal complicacin como diabetes, abuso de alcohol o desnutricin.
Etambutol: entre los frmacos de primera lnea es el menos potente, pero
muestra sinergia con los dems frmacos del rgimen corriente de este tipo. El
etambutol por lo comn se administra en dosis de 15 a 30 mg/kg al da.

El frmaco se distribuye ampliamente en casi todo el cuerpo, pero en el LCR


slo alcanza concentraciones pequeas.
El etambutol puede ocasionar neuritis ptima que depende de su dosis, y con
ello causar escotoma central y defi ciencia de la agudeza visual y de la
capacidad de captar el color verde.
Pirazinamida: La dosis usual es de 15 a 30 mg/kg al da (mxima 2 g/da). El
frmaco se distribuye ampliamente en todo el cuerpo, incluido el LCR.
Es frecuente la hiperuricemia, que puede ser tratada con medidas
conservadoras.
La gota clnica es rara.

FRMACOS DE SEGUNDA LNEA


Fluoroquinolonas: el levofloxacino, el gatifloxacino y el moxifloxacino poseen
actividad antimicobacteriana amplia y slida. Ya no se recomienda el uso de
ciprofl oxacino para tratar la tuberculosis, porque es poco eficaz.
Otros frmacos se utilizan en contadas ocasiones, pero a veces son
necesarios en la enfermedad causada por cepas resistentes de M. tuberculosis.

PREVENCIN
Vacunacin: el llamado bacilo de Calmette-Gurin (BCG), que es una cepa
atenuada de M. bovis, protege a lactantes y nios de corta edad de las formas
graves de TB (como meningitis y enfermedad miliar), y es recomendable para
uso sistemtico en pases con una elevada prevalencia de TB.
Tratamiento de infeccin latente: las personas elegibles para farmacoprofi
laxia se identifi can por medio de TST o IGRA. La positividad de las
cutirreacciones se valoran por el tamao de la reaccin y el grupo de riesgo
(cuadro 103-2). Se debe considerar el uso de farmacoterapia en personas con
manifestaciones de infeccin latente (cuadro 103-3). No se administra
isoniacida a individuos con hepatopata activa.