UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA I MODIFICACIONES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO | 4 & lua Dow DRA. ARACELIS COVA VALENCIA, 21 DE JULIO DE 2005vvvvv vyvyyy MODIFICACIONES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE EL. EMBARAZO | OBJETIVOS DESCRIBIR Y EXPLICAR LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS QUE OCURREN A NIVEL DE: APARATO CARDIOVASCULAR SISTEMA HEMATOLOGICO APARATO RESPIRATORIO SISTEMA URINARIO APARATO DIGESTIVO. MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES GASTO CARDIACO CORAZON VOLEMIA TENSION ARTERIAL PRESION VENOSA POSTURA GASTO CARDIACO VOLUMEN SISTOLICO X FRECUENCIA CARDIACA HAY UN ESTADO DE ‘HIPERDINAMIA CIRCULATORIA” EL _GASTO CARDIACO AUMENTA DESDE EL PRIMER TRIMESTRE A EXPENSAS DEL VOLUMEN SISTOLICO, ALCANZANDO UN PICO ENTRE LAS “SEMANAS 28 Y 34° QUE COINCIDE CON EL AUMENTO DEL VOLUMEN PLASMATICO, LA FRECUENCIA CARDIACA AUMENTA HASTA UN MAXIMO DEL 45 AL 20% HACIA EL SER TRIMESTRE, NO SUPERA LOS 100 Ipm EL AUMENTO DEL GASTO CARDIACO NO ES UNIFORME, EL FLUJO SANGUINEO, NO SE MODIFICA HACIA CEREBRO, ORGANOS GASTROINTESTINALES Y ESTRUCTURAS MUSCULOESQUELETICAS,AUMENTA HACIA LOS RINONES Y LOS PULMONES EN UN 40%, LA CIRCULACION UTERO-PLACENTARIA SE INCREMENTA HASTA 15 VECES DE SU VALOS PREVIO Y TAMBIEN SE ELEVA HACIA LA PIEL Y LAS MAMAS, SI ENTRE LAS 28 Y 34 SEMANAS O DURANTE EL ALUMBRAMIENTO, EN UNA PACIENTE CARDIOPATA OCURRE UNA DESCOMPENSACION SE PRODUCIRA EL LLAMADO. “CABO DE LA TORMENTA DE LA EMBARAZADA” VOLEMIA AUMENTA EN UN 40% - 50%, A PREDOMINIO DEL PLASMA PARA COMPENSAR EL AUMENTO DEL ESPACIO VASCULAR PRODUGIDO POR LA CIRCULACION UTEROPLACENTARIA Y LA DILATACION VENOSA. ESTE AUMENTO OCURRE DESDE EL COMIENZO DEL EMBARAZO, ALCANZA UN PICO ENTRE LAS SEMANAS 28 Y 34. Y LUEGO DISMINUYE PARA AUMENTAR NUEVAMENTE DURANTE EL ALUMBRAMIENTO. LA MASA CELULAR AUMENTA EN UN 20% DE MANERA PROGRESIVA CORAZON oan EL DESPLAZAMIENTO DEL DIAFRAGMA POR EL CRECIMIENTO UTERINO OCASIONA HORIZONTALIZACION DEL CORAZON, EL CUAL SE DESVIA HACIA ARRIBA Y HACIA LA IZQUIERDA , POR LO QUE EL APEX PASA DEL STO AL 4TO ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO CAMBIOS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA: DESVIACION DEL EJE ELECTRICO HACIA LA IZQUIERDA EXAMEN FISICO: SOPLO SISTOLICO BASAL DE EYECCION PULMONAR: DE BAJA INTENSIDAD, NO MAYOR DE ++ OBEDECE A) HIPERVOLEMIA, B) A LAS MODIFICACIONES EN LA POSICION DEL CORAZON ACOMPANADAS DE LA DEXTROROTACION DE LOS GRANDES VASOS. TENSION ARTERIAL Y _ RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA LA PRESION ARTERIAL ES EL PRODUCTO DEL GASTO CARDIACO Y LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA.* CIFRAS TENSIONALES NORMALES < 135/85 mmHg, © LA PRESION ARTERIAL DESCIENDE Y ALCANZA VALORES MINIMOS AL FINAL DEL 200° TRIMESTRE, A PARTIR DEL.CUAL SE ELEVA GRADUALMENTE HASTA ALCANZAR LOS VALORES PREVIOS A LA GESTACION A LAS 40 SEMANAS. COMO CARACTERISTICA NORMAL DE LA GESTACION SE ENCUENTRA NORMO O HIPOTENSION. EL AUMENTO DE LA TENSION ARTERIAL DURANTE EL 3ER TRIMESTRE SUCEDE MANTENIENDO CIFRAS DENTRO DEL RANGO NORMAL ESTABLECIDO. © LA DISMINUCION DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA SE DEBE AL EFECTO MIORRELAJANTE DE LA PROGESTERONA, PRINCIPALMENTE. Y AL ESTABLECIMIENTO DEL LECHO VASCULAR UTEROPLACENTARIO DE BAJA RESISTENCIA. @ ADICIONALMENTE, SE HA DEMOSTRADO QUE LA RESPUESTA MATERNA & LOS PRESORES ENDOGENOS, ESPECIALMENTE A LA ANGIOTENSINA Il, PERMANECE BLOQUEADA DURANTE EL EMBARAZO ® DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA: -AUMENTO MANTENIDO DE LA PRESION ARTERIAL HABITUAL CONOCIDA. DE 30 mmHg DE PRESION SISTOLICA Y DE 15 mmHg DE PRESION DIASTOLICA. LUEGO DE TOMAS REPETIDAS CON LA PACIENTE SENTADA Y A INTERVALOS DE 3 A 6 HORAS, AUNADO ALA PRESENCIA DE PROTEINURIA Y EDEMA. DE IGUAL MANERA SE ESTABLECE EL DIAGNOSTICO CUANDO LAS CIFRAS TENSIONALES SUPERAN LOS VALORES NORMALES DE 135/85 mmHg, POR CONSENSO GENERAL, ESTO SE DEBE HACER EN CADA CONSULTA PRENATAL MIDIENDO LA PRESION ARTERIAL EN EL BRAZO DERECHO APOYADO SOBRE LA MESA Y CON LA PACIENTE SENTADA, COMODA Y RELAJADA. PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO. SE DEBEN REALIZAR DOS LECTURAS CON UNA SEPARACION DE 6 HORAS SE RECOMIENDA, DURANTE EL EMBARAZO, TOMAR COMO PUNTO TERMINAL DE REFERENCIA PARA LA PRESION DIASTOLICA EL AMORTIGUAMIENTO DEL SONIDO (FASE IV DE KOROTKOFF). ESTO ES ASI POR CUANTO NO EN TODAS LAS EMBARAZADAS DESAPARECE EL 4SONIDO (FASE V DE KOROTKOFF) COMO SI OCURRE EN LA No GESTANTE. RELEVANCIA CLINICA LA HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO ES UNA DE LAS. PRINCIPALES CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL, OCUPANDO LOS PRIMEROS LUGARES SEGUN EL CENTRO ASISTENCIAL QUE SE TRATE. ADEMAS, ES LA PATOLOGIA MEDICA MAS FRECUENTE QUE ACOMPANA AL EMBARAZO. PRESION VENOSA AUMENTA PAULATINAMENTE EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES Y SE ACENTUA EN POSICION SUPINA, SENTADA Y DE PIE SE PRODUCE POR AUMENTO DEL VOLUMEN SANGUINEO, EFECTO RELAJANTE DE LA PROGESTERONA SOBRE EL MUSCULO LISO DE LA PARED VENOSA, LA PRESION DEL UTERO SOBRE LAS VENAS PELVICAS. PUEDE OCASIONAR VENAS VARICOSAS, HEMORROIDES Y EDEMAS, POSTURA “SINDROME DE HIPOTENSION SUPINA” EN POSIGION DECUBITO SUPINO (DECUBITO DORSAL), .EL FONDO UTERINO OBSTRUYE EL FLUJO DE LA VENA CAVA INFERIOR PROVOCANDO UNA DISMINUCION EN EL RETORNO CARDIACO COMPROMETIENDO| EL. GASTO CARDIACO. Y PRODUCIENDO “HIPOTENSION SISTEMICA® ESTE SINDROME RESULTA GRAVE CERCA DEL TERMINO Y SE ACENTUA AUN MAS, EN PACIENTES CON POLIHIDRAMNIOS, FETO MACROSOMICO © EMBARAZOS MULTIPLES, AL DESENCADENAR LIPOTIMIAS Y CUADROS DE SUFRIMIENTO FETAL. LA PACIENTE PUEDE MANIFESTAR MAREOS, SUDORACION Y PALIDEZ CUTANEA ESTO SE EVITA COLOCANDO A LA PACIENTE EN POSICION DE DECUBITO LATERAL IZQUIERDO CON LO CUAL MEJORA LA PERFUSION UTERINA. DURANTE EL PARTO, LA PACIENTE DEBE MANTENERSE EN ESTA POSICION PARA MANTENER UN FLUJO UTEROPLACENTARIO ADECUADOMODIFICACIONES HEMATOLOGICAS VOLUMEN GLOBULAR > INDICES HEMATIMETRICOS » METABOLISMO DEL HIERRO » LEUCOCITOS 7 PLAQUETAS > VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR > FACTORES DE LA COAGULACION » PROTEINAS PLASMATICAS INDICES HEMATIMETRICOS JHEMOGLOBINA H1—12g/dl JHEMATOCRITO 33 - 38% DIAGNOSTICO DE = ANEMIA |SLOBULOS ROJOS [3 450.000/mm3| TRINEETRES 4ERO HI dl Sap EH AcBIeh Y3ERO Hbs 11 gf CORPUSCULAR = Reo (90) (=) 2D0 Hb < 10,5 gid |HEMOGLOBINA, 32 — 36% CORPUSCULAR 3) (= MEDIA (33.3) (=) “ANEMIA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO” @ EL AUMENTO DEL VOLUMEN PLASMATICO EXCEDE EL AUMENTO DEL VOLUMEN ERITROCITICO © ESTO PRODUCE UNA DISMINUCION PROGRESIVA EN EL HEMATOCRITO DEL 15 AL 20% DE SUS VALORES PREVIOS A LA GESTACION @SE ESTABLECE LA HEMODILUCION CON CIFRAS BAJAS DE HEMOGLOBINA (44 - 12 gidl) Y DE HEMATOCRITO (33 - 38%), COMO UNA NECESIDAD DE ADAPTACION A LA HEMODINAMICA NORMAL DEL EMBARAZO METABOLISMO DEL HIERRO DURANTE EL EMBARAZO NORMAL* ALREDEDOR DEL 70%» DEL HIERRO SE. ENCUENTRA EN LOS ERITROGITOS. EL RESTO EN LOS DEPOSITOS GORPORALES * SE ABSORBE EN FORMA FERROSA EN LA PRIMERA PORCION DEL INTESTINO DELGADO + AUMENTA LA ABSORCION DE HIERRO DE 10 A 20%. * SUPLEMENTO DIARIO: 30 - 60 mg DE HIERRO ELEMENTAL (150 — 300 mg DE SULFATO FERROSO) DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPENICA ~ DISMINUYE LA CONCENTRACION DE HIERRO SERICO (6.6 A 30 umol/L) - LAFERRITINA SERICA DESCIENDE | (6 - 115 g/L) + LATRANSFERRINA SERICA AUMENTA (2.3 A 3.7 ug/L) + ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA 4. LEUCOCITOS, LEUCOCITOSIS (12.000. — 13.000/mm3). A PREDOMINIO DE LOS NEUTROFILOS O SEGMENTADOS, CON DISMINUCION DE LOS EOSINOFILOS Y BASOFILOS ** LAFORMULA NO SE ALTERA Y NO APARECEN ELEMENTOS JOVENES * EXISTE UN ESTADO ANERGICO-POR LA IMNUNO SUPRESION (A ACTIVIDAD DE LOS —LINFOCITOS T ESTA DISMINUIDA (PROGESTERONA) 5. PLAQUETAS AUMENTAN HASTA 400.000/mm3 &. VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR AUMENTA EN UN 40% A 60% 7. FACTORES DE LA COAGULACION AUMENTAN : FIBRINOGENO (400 - 500 mg), VII, Vill, IX YX LOS FACTORES IY V, LOS TIEMPOS DE COAGULACION Y DE SANGRADO NO VARIAN LOS NIVELES DE PLASMINOGENO AUMENTAN PARALELAMENTE A LOS DE FIBRINOGENO — EQUILIBRIO ENTRE COAGULACION Y FIBRINOLISIS 8 PROTEINAS PLASMATICAS.9 3G s € S mn Et INDICE ALBUMINA/GLOBULINA POR DISMINUCION DE UA ALBUMINA’ SERICA, PRINCIPALMENTE. Y AUMENTO DE LAS GLOBULINAS (ALFA-1, ALFA-2 Y BETAGLOBULINAS) HAY DISMINUCION DE LAS GAMMAGLOBULINAS (IgG, IgA, IgM) “COMPLEJO FISIOLOGICO GRAVIDICO” SE DENOMINA ASI AL GONJUNTO DE MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES Y HEMATOLOGICAS QUE SE PRODUCEN DURANTE LA GESTACIGN COMO CONSECUENCIA “DE LA APARICION DE UNA TERCERA CIRCULACION,. LA CIRCULACION UTERO-PLACENTARIA CARACTERIZADA POR SER DE BAJA RESISTENCIA, ALTA CAPACITANCIA Y LA PRESENCIA DE MULTIPLES SHUNTS ARTERIOVENOSOS, 7 AUMENTO DEL VOLUMEN SISTOLICO ~ AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA AUMENTO DEL GASTO CARDIACO SOPLO SISTOLICO BASAL HIPERVOLEMIA A PREDOMINIO DEL VOLUMEN PLASMATICO NORMO O HIPOTENSION ARTERIAL DISMINUCION DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA AUMENTO DE LA PRESION VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES 5 ’ vv MODIFICACIONES DE LA FUNCION PULMONAR + LOS CAMBIOS ADAPTATIVOS RESPONDEN A: A) EL CRECIMIENTO UTERINO 8) LOS NIVELES ELEVADOS DE PROGESTERONA Y ©) EL AUMENTO EN EL VOLUMEN SANGUINEO Y EL GASTO CARDIACO * EL VOLUMEN RESPIRATORIO AUMENTA PRODUCIENDO UN AUMENTO DE LA VENTILACION PULMONAR * LAFRECUENCIA RESPIRATORIA NO SE MODIFICA (16 tpm) < LA HIPERVENTILACION SE DEBE PROBABLEMENTE A EFECTOS HORMONALES, FACILITA EL ELEVADO CONSUMO DE OXIGENO Y LA ELIMINACION MATERNA DEL Co2, ORIGINA UNA ALCALOSIS RESPIRATORIA LEVE LA CUAL SE COMPENSA POR LA EXCRECION AUMENTADA DE BICARBONATO A NIVEL RENALPRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA SE PRESENTAN POCOS CAMBIOS AUMENTA EL VOLUMEN CORRIENTE DISMINUYE EL VOLUMEN RESIDUAL Y EL VOLUMEN ESPIRATORIO DE RESERVA MODIFICACIONES DEL SISTEMA URINARIO CAMBIOS FUNCIONALES AUMENTA EL FLUJO SANGUINEO’ Y LA TASA DE FILTRACION GLOMERULAR EN UN 40% SE PRODUCE DISMINUCION DE LA CREATININA Y UREA SERICAS AUMENTA LA SECRECION DE ALDOSTERONA DURANTE LA ACTIVACION DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA "COMO RESPUESTA A LA DISMINUCION DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA * EL BALANCE HIDROSALINO ESTA AUMENTADO EN EL TERCER TRIMESTRE POR ELEVACION DE LA HORMONA ANTIDIURETICA Y DE LA ALDOSTERONA (ESTROGENOS) POR SATURACION DE LA REABSORCION TUBULAR DE LA GLUCOSA SE PUEDE PRESENTAR GLUCOSURIA AL FINAL DE LA GESTACION SIN HIPERGLICEMIA @ POR AUMENTO DE LA EXCRECION DE VITAMINAS HIDROSOLUBLES Y DE AMINOAGIDOS Y POR SATURACION TUBULAR, PUEDE HABER PROTEINAS EN EL SEDIMENTO-URINARIO CAMBIOS ANATOMICOS @ HIFRONEFROSIS E HIDROURETER . DILATACION DEL SISTEMA PIELOCALICIAL Y DE LOS URETERES © ESTOS CAMBIOS SE PRODUCEN POR + LOS NIVELES ELEVADOS DE PROGESTERONA QUE CAUSAN HIPOTONIA DE LA MUSCULATURA LISA DEL URETER*# LA COMPRESION DEL URETER POR EL UTERO GRAVIDO # LA REDUCCION DE LA LUZ URETERAL EN EL TERCIO DISTAL POR HIPERPLASIA DE LA MUSCULATURA DEL URETER, QUE PROVOCA LA DILATACION DEL TRAMO SUPERIOR + LA DEXTRORROTACION DEL UTERO PUEDE CONTRIBUIR A UNA MAYOR, DILATACION DEL URETER DERECHO SINTOMAS + POLAQUIURIA, DURANTE EL 1ER Y EL 3ER TRIMESTRE DEL EMBARAZO ES NORMAL + LAS INFECCIONES MAS FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO SON LAS INFECCIONES URINARIAS. ¢ SUELEN SER ASINTOMATICAS: + EL EMBARAZO ES UN FACTOR PREDISPONENTE PRINCIPALMENTE POR EL AUMENTO DEL ESTASIS DENTRO DE LAS VIAS URINARIAS, BACTERIURIA ASINTOMATICA + SE DEFINE COMO LA PRESENCIA DE 100.000 MICROORGANISMOS O MAS POR ML DE ORINA, OBTENIDA DEL CHORRO MEDIO, EN UNA PACIENTE SIN MOLESTIAS. « EN LA PRIMERA CONSULTA CASI 6% DE LAS PACIENTES LA PRESENTAN. + UNA TERCERA PARTE DE LAS PACIENTES CON BACTEIRURIA ASINTOMATICA DESARROLLAN PIELONEFRITIS CLINICA DURANTE LA GESTACION. + UNA TERCERA PARTE DE LAS PACIENTES CON BACTEIRURIA ASINTOMATICA DESARROLLAN PIELONEFRITIS CRONICA EN UN PLAZO. DE 10 A 15 ANOS POSTERIOR AL EMBARAZO. ¢ SON MAS FRECUENTES LAS COMPLICACIONES OBSTETRICAS: ABORTO ESPONTANEO, HIPERTENSION, PREECLAMPSIA, ANEMIA, PREMADUREZ Y PERDIDA PERINATAL. * EL ENFOQUE DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA ES CONTROVERSIAL DEBIDO A QUE LAS INVESTIGACIONES PRESENTAN RESULTADOS 10CONTRADICTORIOS (REVISAR BIBLIOGRAFIA). SIN EMBARGO, LA OMS (2003) EN SU NUEVO MODELO DE DE CONTROL PRENATAL, HA ADOPTADO COMO PAUTA A SEGUIR EN CADA CONSULTA PRENATAL, LA REALIZACION DE UN EXAMEN DE ORINA. ESTO HA SIDO ACEPTADO E INCLUIDO EN LA NORMATIZACION DE LA ATENCION PERINATAL O EN CASO DE QUE NO SEA POSIBLE SU REALIZACION DE ESTA FORMA, POR LO MENOS, SOLICITAR UN EXAMEN DE ORINA EN CADA TRIMESTRE DEL EMBARAZO MODIFICACIONES DEL APARATO DIGESTIVO CAVIDAD BUCAL: ENCIAS HIPEREMICAS E HIPERTROFICAS, SANGRAN CON FACILIDAD DURANTE EL CEPILLADO (GINGIVITIS DEL EMBARAZO) PTIALISMO: AUMENTA LA SECRECION SALIVAL Y ES MAS ACIDA LA PROGESTERONA PROVOCA LA RELAJACION DEL MUSCULO LISO | DEL APARATO DIGESTIVO, LO CUAL EXPLICA LOS DIFERENTES - CAMBIOS QUE SE PRODUCEN EN ESTE SISTEMA. EL REFLUJO ESOFAGICO Y LA PIROSIS OBEDECEN A LA ACCION DE LA PROGESTERONA Y ALA COMPRESION DEL UTERO GRAVIDO HAY RETRASO EN EL VACIAMIENTO GASTRICO Y EN LA DIGESTION DE LOS ALIMENTOS LO QUE OCASIONA FERMENTACION Y FLATULENCIA EL TRANSITO COLONICO ENLENTECIDO PRODUCE FRECUENTEMENTE ESTRENIMIENTO EL AUMENTO EN LA PRESION VENOSA JUNTO CON LA COMPRESION UTERINA PROVOCAN EL DESARROLLO DE HEMORROIDES EL VACIAMIENTO LENTO DE LA BILIS FAVORECE LA COLESTASIS INTRAHEPATICA Y LA FORMACION DE CALCULOS BILIARES NAUSEAS, VOMITOS MATUTINOS Y ALTERACIONES DEL GUSTO DRA ARACELIS COVA COORDINADORA OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA | VALENCIA, 21 DE JULIO DE 2005 uSk (awh oll embaunp cililaw Ll cucimed Metono 4 aud oe Ma LRivcebu teh, (afi ie a te aang Clauss o8@ G presid ace Os i ie ee a nels 4 al CO 1c VGGa celltnen PUVA rogsrtyg / eee CHA Consingl ok Cung, Q tiv mecteo fas) pew of creiimions ott ba iin.) X 9 Hop BR..c, coe. 25 AUG 25 oo iIs ae, 04/04/15 FoR 28 Sees OG AU. BP Bem€g. FURinicke, Leer/ UNIVERSIDAD DE CARABOBO. FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA | MODIFICAGIONES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO II f Qa Cua ean aa DRA. ARACELIS COVA VALENCIA, 21 DE JULIO DE 2005MODIFICACIONES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO II OBJETIVOS DESCRIBIR Y EXPLICAR LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS QUE SE PRODUCEN A NIVEL DE: ~ SISTEMA ENDOCRINO 7 TEGUMENTOS > APARATO GENITAL y SISTEMA MUSCULOESQUELETICO SISTEMA ENDOCRINO. HIPOFISIS ~ DUPLICA SU TAMANO A EXPENSAS DE LA ADENOHIPOFISIS, ~ ESTA AUMENTADA LA CIRCULACION ASI. COMO LA PRODUCCION DE > ACTH (2A3VECES), > PROLACTINA (10 Y 20 VECES) Y > OXITOCINA, ~ LAS GONADOTROPINAS ESTAN{INHIBIDAS: ~ EL RESTO PERMANECE SIN CAMBIOS TIROIDES ~ AUMENTA DE TAMANO POR LA HIPERLASIA E HIPEREMIA > LOS ESTROGENOS AUMENTAN LA PRODUCCION DE GLOBULINAS TRANSPORTADORAS POR LO QUE LA FRACCION DE T4 UNIDA A LA, PROTEINA AUMENTA, SIENDO MENOR EL INCREMENTO DE 14 LIBRE PARATIROIDES + AUMENTA LA HOMONA PARATIROIDEA, > LA_ABSORCION INTESTINAL DEL CALCIO SE TRIPLICA PARA SATISFACER LAS NECESIDADES FETALES, v: HAY HIPERPLASIA E HIP! DURANTE EL 3ER TRIMESTRE AUMENTAN LOS REQUERIMIENTOS. DE CALCIO POR EL INICIO DE LA OSIFICACION DE LOS HUESOS DEL FETO SE RECOMIENDA INGERIR 1 g DE CALCIO DIARIAMENTE. SUPRARRENALES AUMENTO MARCADQ DE LOS NIVELES DE CORTISOL PLASMATICOS, LO CUAL EXPLICARIA LA INMUNOSUPRESION DEL EMBARAZO PARA PERMITIR EL DESARROLLO DEL FETO AUMENTA LA PROTEINA TRANSPORTADORA Y EL 80% DEL CORTISOL ES TRANSFORMADO EN CORTISONA EN LA PLACENTA, ELEVAGION DE LA ALDOSTERONA EN EL 3ER TRIMESTRE on 8 TROFIA DE LAS CELULAS BETA DE LOS ISLOTES DE LANGERHANS, EN CONSECUENCIA AUMENTAN LOS NIVELES DE INSULINA EN LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO (LO QUE COINCIDE CON EL AUMENTO DE LA DEMANDA DE INSULINA POR EFECTO DE LAS HORMONAS PLACENTARIAS) PANCREAS = LA CONCENTRACION DE GLUCAGON PUEDE TAMBIEN ESTAR ELEVADA LAS _HORMONAS QUE PRODUCE LA PLACENTA (LACTOGENO PLACENTARIO, CORTISOL, ESTROGENOS) SON DIABETOGENAS DEBIDO A QUE PRODUCEN EFECTOS CONTRARIOS A LA INSULINA LO CUAL SE CONOCF COMO “RESISTENCIA A LA INSULINA” © EFECTO DIABETOGENO DEL EMBARAZO EL “ESTADO DE RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA” SE MANIFIESTA DE LA SIGUIENTE FORMA: * LUEGO DE UNA INGESTA DE GLUCOSA SE PRODUCE UNA ELEVACION DEL NIVEL BASAL DE INSULINA, LO CUAL SE ACOMPANA DE -HIPERGLICEMIA = E —-HIPERINSULINEMIA PROLONGADAS. AUMENTA LA GLICEMIA POR EFECTO DE LAS HORMONAS PLACENTARIAS. QUE IMPIDEN QUE ACTUE LA INSULINA PARA QUELA GLUCOSA:ENTRE®A*LAS:CELUUAS'Y" SEA’ MEFABOLIZADA, ¥ A SU VE? LA. HIPERGLICEMIA GS.EL-ESTIMULO. PARA QUE LOS ISLOIES. DE. LANGERHANS. SECRETEN.-MAS==INSULINA. _ EN CONSEGUENCIA, SE PRODUCE UN AUMENTO DE LOS NIVELES DE GLICEMIA E INSULINA SANGUINEOS » HAY MAYOR SUPRESION DEL GLUCAGON ESTO ES BENEFICIOSO PARA EL FETO YA QUE LE ASEGURA UN APORTE MANTENIDO DE GLUCOSA. DURANTE EL EMBARAZO SE INCREMENTA PROGRESIVAMENTE LA DEMANDA DE.INSULINA. DESDE PRINCIPIOS DEL 2D0 TRIMESTRE LO CUAL SE-DEBE PRINCIPALMENTE AL EFECTO DE LA HORMONA LACTOGENO PLACENTARIO HUMANO. ESTA COMPARTE CON LA HORMONA DEL CRECIMIENTO LA PROPIEDAD DE PROVOCAR EL ESTADO DE RESISTENCIA A LA INSULINA ESTO LO HACE UIRELIAMENTE ¥ TAMBIEN & TRAVES DE SU ACCION ESTIMULANTE DEL CRECIMIENTO AL _PROMOVER FL AUMENTO DE LA LIPOLISIS CON INCREMENTO DE LA LIBERACION DE ACIDOS GRASOS LIBRES, LOS CUALES IMPIDEN QUE ACTUE LA INSULINA\ ‘DIABETES GESTACIONAL SE DEFINE COMO LA INTOLERANGIA A LOS CARBOHIDRATOS DE GRAVEDAD. VARIABLE QUE SE PRESENTA POR PRIMERA Vez DURANTE EL EMBARAZO. DIAGNOSTICO PRUEBA DE O'SULLI + SE REALIZA-ENTRE:LAS 24° 287SEMANAS Y CONSISTE EN LA DETERMINACION. DE. LA. GLUCOSA™ PLASMATICA” UNA HORA DESPUES DE LA INGESTION DE 50_G DE GLUCOSA EN CUALQUIER MOMENTO DEL DIA E INDEPENDIENTEMENTE DE LA INGESTION PREVIA DE ALIMENTOS. PRUEBA PATOLOGICA: CIFRAS DE GLICEMIA 2 140 mgd. INDICA QUE SE DEBE PRACTICAR LA PRUEBA DE TOLERANCIA A vA GLUCOSAA \ COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO: PREECLAMPSIA. POLIHIDRAMNIOS, PARTO —PREMATURO, —_INSUFICIENCIA. PLACENTARIA, MUERTE INTRAUTERINA —_ INEXPLICABLE, INFECCIONES Y MACROSOMIA FETAL. TEGUMENTOS HIPERPIGMENTACION OSCURECIMIENTO DE LOS PEZONES, LAS AREOLAS Y LA LINEA MEDIA DEL ABDOMEN MENOS FRECUENTE EN LA CARA (CLOASMA) Y LOS GENITALES EXTERNOS POR AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LOS MELANOCITOS ESTRIAS GRAVIDICAS SON FRANJAS ROSADAS, BLANQUECINAS 0 PURPUREAS DISTRIBUIDAS EN EL ABDOMEN, LAS MAMAS, LAS CADERAS 0 LA CARA INTERNA DE LOS MUSLOS. PARECE DEBERSE A LA SEPARACION DE LA EPIDERMIS SUPERFICIAL POR EFECTO DE LAS ALTAS CONCENTRAGIONES DE CORTICOSTEROIDES Mad Qe APARATO GENITAL = © MODIFICACIONES GRAVIDICAS LOCALES DE UTERO. TROMPAS Y OVARIOS DE VAGINA Y VULVA DE MAMAS MODIFICACIONES DEL UTERO TAMANO, FORMA Y POSICION CAMBIA DE LA FORMA CLASICA DE PERA A GLOBULOSO. ESFERICO Y OVOIDEO,A MEDIDA QUE AVANZA EL EMBARAZO AL FINAL. DE LA SEMANA 42 SE HACE EXTRAPELVICO Y SU RITMO DE CRECIMIENTO ES DE 4 CM POR MES: SE EVALUA MENSUALMENTE EN CADA— : = CONSULTA PRENATAL CON LA MEDICION DE LA ALTURA UTERINA Y SEGUN LOS AUTORES, EN GENERAL. LA EDAD GESTACIONAL CALCULADA DE ACUERDO A abAseREGLA DE NAEGELE. CORRESPONDE CON LA “ALTURA’-UTERINAw HASTA-LAS 34 — 36, SSEMANAS DE EMGARAZO PARA OBTENER UNA APROXIMACION A LA EDAD GESTACIONAL COMO DATO ALTERNO. CUANDO NO SE DISPONE DE CINTA METRICA, SE UTILIZAN LOS ‘CUARTOS DE BARTOLOMEW. SEGUN ESTE ENFOQUE EL ABDOMEN WATERNO DE DIVIDE EN DOS MITADES TOMANDO COMO PUNTO DE REFERENCIA, LA CICATRIZ UMBILICAL, SIENDO EL LIMITE INFERIOR, LA SINFISIS PUBICA. BPEL SUPERIOR. EL APENDICE XIFOIDES. LA MITAD INFERIOR. DESDE EL PUBIS HASTA LA CICATRIZ UMBILICAL. SE SUBDIVIDE A SU VEZ EN CUATRO CONSTITUYENDO LOS CUARTOS INFERIORES DE BARTOLOMEW Y CORRESPONDEN A LAS SEMANAS 12, 16, 20 Y 24 BESPECTIVAMENTE. LA MITAD SUPERIOR. DESDE LA CICATRIZ UMBILICAL HASTA EL APENDICE XIFOIDES. COMPRENDE LOS CUARTOS SUPERIORES Y SE CORESPONDEN CON LAS SEMANAS. 26, 32. 36 Y 40 DE EMBARAZO PARA OBTENER UN DATO MAS OBJETIVO SE DETERMINA LA ALTURA UTERINA ¥ Sl SE QUIERE SER MAS ESPECIFICO, EL VALOR OBTENIDO SE COMPAR CON LA TABLA ELABORADA POR EL CENTRO LATINOAMERICANO DE DESARROLLO HUMANO PERINATOLOGIA (CLAP). DISPONIBLE EN INTERNET. LA CUAL PERMITE CLASIFICAR EL CRECIMIENTO UTERINO EN PERCENTILES SIN EMBARGO, ESTE DATO SE PUEDE MODIFICAR ¥ PERMANECER DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD _DEPENDIENDO DE FACTORES COMO: EL PANICULO ADIPOSO.LAS CARACTERISTICAS ANATOMICAS DE LA PACIENTE (ESTATURA. OBESIDAD). EL VOLUMEN DEL LQuido AMNIOTIC. LA ESTATICA FETAL EL NUMERO DE FETOS ¥ LA PRESENCIA DE MIOMAS UTERINOS. DURANTE SU CRECIMIENTO ROTA HACIA LA DERECHA POR LA PRESENCIA DEL COLON SIGMOIDE ALA IZQUIERDA DE LAPELVIS ESTRUCTURA ‘NO. EMBARAZO © EMBARAZO PESO 70g- PESO 1.1004 CAPACIDAD 50m! © CAPAGIDAD, 5.000 mI FETO, PLACENTA Y LA.©. MIOMETRIO HIPERTROFIA Y DISCRETA HIPERPLASIA DE LAS CELULAS. MUSCULARES ESTIMULADAS PRINCIPALMENTE POR LOS ESTROGENOS (1ER TRIMESTRE) Y LUEGO POR EL CRECIMIENTO PROGRESIVO DEL FETO LA CAPA INTERMEDIA DEL MIOMETRIO MANTIENE LA DISPOSICION DE SUS “FIBRAS EN ESPIRAL’, PARTIENDO DE LOS ANGULOS TUBARICOS DIRIGIENDOSE HACIA EL RESTO DEL UTERO DE TAL FORMA QUE SE HACEN HORIZONTALES Y SE ENTRECRUZAN CON © LAS DEL LADO OPUESTO ESTA ESTRUCTURA .ADQUIERE IMPORTANCIA DURANTE EL. TRABAJO. DE PARTO _Y EL ALUMBRAMIENTO. D. VASCULARIZACION, AUMENTA MARCADAMENTE: EN LA COMPLEJIDAD DE su TRAYECTO, SU FLEXUOSIDAD Y ENTRECRUZAMIENTO CON LAS. FI8BRAS MUSCULARES MIOMETRIALES, ESTO SUCEDE ASI, CON LA FINALIDAD DE GARANTIZAR UNA, HEMOSTASIA EFICAZ AL CONTRAERSE EL UTERO LUEGO DE OCURRIDO EL ALUMBRAMIENTO, CONSTITUYENDO LAS FIBRAS EN. ESPIRAL, LAS LLAMADAS “LIGADURAS VIVIENTES DE PINARD”. UNA VEZ QUE SE DESPRENDE LA PLACENTA, EL LECHO PLACENTARIO QUEDA SANGRANDO POR LA APERTURA DE LOS. VASOS UTEROPLACENTARIOS, DE TAL MANERA QUE CON CADA CONTRACCION UTERINA EFECTUADA PARA ADAPTARSE A SU. NUEVO CONTENIDO, LAS FIBRAS MIOMETRIALES CIERRAN ESOS. VASOS EVITANDO ASI QUE OCURRA UNA HEMORRAGIA POSTPARTO. DECIDUA EL_ENDOMETRIO SE TRANSFORMA EN DECIDUA CON UNA ESTRUCTURA HISTOLOGICA SEMEJANTE A LA DE UNA INTENSA FASE SECRETORA QUE AFECTA A LAS GLANDULAS Y AL ESTROMA SE DISTINGUEN DOS CAPASUNA SUPERFICIAL (COMPACTA) EN LA QUE DESAPARECEN LAS GLANDULAS OTRA PROFUNDA (ESPONJOSA) CON GRAN CANTIDAD DE GLANDULAS Y CELULAS DECIDUALES. SEGMENTO INFERIOR SE ORIGINA A PARTIR DEL ISTMO UTERINO Y ALCANZA SU MAXIMO. DESARROLLO DURANTE EL PARTO, EN EL QUE PARTICIPA AL ADELGAZARSE Y FACILITAR LA DILATACION DEL CUELLO UTERINO. CERVIX MARCADO REBLANDECIMIENTO Y COLORACION VIOLACEO- AZULADA POR LA. GRAN. VASCULARIZACION Y EL EDEMA DEL CUELLO. UNIDO A LA HIPERTROFIA E HIPERPLASIA DE LAS GLANDULAS CERVICALES SE PRODUCE UNA EVERSION DEL EPITELIO COLUMNAR ENDOCERVICAL HACIA EL ORIFICIO CERVICAL EXTERNO (ECTROPION) MODIFICACIONES DE LAS TROMPAS Y LOS OVARIOS HAY AUMENTO DE LA VASCULARIZACION EL CUERPO LUTEO GRAVIDICO SE MANTIENE DURANTE LAS PRIMERAS 6 A 7 SEMANAS DE GESTACION POR EFECTO DE LA GONADOTROPINA CORIONICA PRODUCE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS QUE MANTIENEN EL EMBARAZO HASTA QUE SON SINTETIZADAS POR LA PLACENTA MODIFICACIONES DE LA VAGINA Y DE LA VULVA AUMENTA LA VASCULARIZACION Y PRESENTA UNA COLORACION SEMEJANTE A LA DEL CERVIX. “LEUCORREA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO” POR AUMENTO EN LA DESCAMACION DE LAS CELULAS VAGINALES Y EN LA SECRECION DE LAS GLANDULAS CERVICALES. PUEDEN PRESENTAR VARICES VULVARES.MODIFICACIONES DE LAS MAMAS. OURANTE LA GESTACION SE PRODUCE UN GRAN DESARROLLO DE LA GLANDULA MAMARIA AUMENTA DE VOLUMEN Y DE CONSISTENGIA POR HIPERTROFIA DEL TEJIDO CELULO-GRASO, NEOFORMACION DE ACINOS Y DILATACION DE LOS CONDUCTOS GALACTOFOROS INCREMENTO MARCADO DE LA VASCULARIZACION'POR LO QUE SE HACE EVIDENTE ‘LA RED VENOSA DE HALLER" (12a SEMANA) NOTABLE PIGMENTACION DE LA AREOLA APARECEN LOS “TUBERCULOS OE MONTGOMERY’, LOS CUALES SON PRODUCTO DE LA HIPERTROFIA DE LAS GLANDULAS SEBACEAS QUE FORMAN ELEVACIONES NUDOSAS EL PEZON: MUY. PIGMENTADO,-AUMENTA. DE TAMANO, SE HACE MUY SENSIBLE Y ADQUIERE GRAN CAPACIDAD ERECTIL EL CALOSTRO PUEDE APARECER A PARTIR DE LASEMANA 32 PUEDEN APARECER LAS ESTRIAS. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO CAMBIO EN LA POSTURA MATERNA: SE ACENTUA LA LORDOSIS DE MANERA PROGRESIVA PARA COMPENSAR LA POSICION ANTERIOR DEL UTERO, CENTRO DE GRAVEDAD DESCANSA SOBRE LAS EXTREMIDADES. PARA AUMENTAR SU BASE DE SUSTENTACION SEPARA LOS PIES OURANTE LA BIPEDESTACION \A_ MOVILIDAD DE LAS —_ARTICULACIONES SACROILIACAS, SACROCOXIGEAS Y LA SINFISIS PUBIANA, BIBLIOGRAFIA1) ALLER JUAN. (1999), OBSTETRICIA MODERNA. 3RA EDICION. CARACAS. MC GRAW HILL INTERAMERICANA. 2) BEISCHER NORMAN Y OTROS, (2000), OBSTETRICIA y NEONATOLOGIA. 3RA EIDICION, MEXICO. MC GRAW HILL INTERAMERICANA 3) CUNNINGHAM GARY Y OTROS, (2001), WILLIAMS OBSTETRICIA. 21A EDICION. BUENOS AIRES. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA. S.A 4) NISWANDER KENNETH (1988), MANUAL DE OBSTETRICIA. 3RA EDICION. BARCELONA SALVAT EDITORES. 5S) URANGA IMAZ FRANCISCO (1981), OBSTETRIC. PRACTICA. STA EDICION. BUENOS AIRES. INTERMEDICA, 8) USANDIZAGA JOSE (1897), TRATADO DE OBSTETRICIA ¥ GINECOLOGIA. MADRID. MC GRAV HILL INTERAMETRICANA DE ESPANA. S.A 7) ZIGHELBOIM ITIC, (2005), CLINICA OBSTETRICA. 2DA EDICION CARACAS. DISINLIMED, C.A DRA. ARACELIS COVA COORDINADORA OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA | VALENCIA, 21 DE JULIO DEL 2005