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CANCER DE LA GLANDULA TIROIDES

GLANDULA TIROIDES
Se localiza en la regin antero-inferior del
cuello. Cel. foliculares: origen endodrmico.
Cel. para foliculares: ectodrmico.
Las clulas foliculares producen Tiroxina (T3,
T4), rica en iodo, regula todos los procesos
metablicos.
Las clulas para-foliculares producen
Tirocalcitonina, regulan el metabolismo del
Ca.
CANCER DE TIROIDES
El ndulo tiroideo es la presentacin
clnica ms frecuente del cncer de
tiroides. Es el crecimiento focalizado
de tejido anormal en la glndula
tiroidea. Estos ndulos son
asintomticos.
Su incidencia es 5% en la poblacin
general.
Menos del 10 % son malignos.
Es una lesin palpable diferente,
dentro de la glndula tiroidea.
Ecogrficamente, tambin es distinta
del tejido tiroideo circundante
El objetivo fundamental en la
evaluacin del ndulo tiroideo es
determinar si es: Benigno o Maligno
De acuerdo con el diagnstico se
indicara:
Observacin (ndulo < 1cm, con
controles ecogrficos)
Tratamiento mdico (biopsia)
Administracin de I131 (si es
funcionante)
Intervencin quirrgica.
Clnicamente
93% SON NODULOS NO PALPABLES.
SOLO 7% SON NODULOS PALPABLES
Ecogrficamente en poblacin adulta
sana > 50 aos
Necropsias fallecidos por otras causas:
51% sin ndulos
49% con ndulos
o 37% multinodulares
o 12% ndulos nicos
5% Ndulos malignos
No existen en el Per estudios estadsticos
de tipo longitudinal significativos clnicos o
por imgenes que nos indiquen:

Prevalencia
Incidencia
Factores de riesgo
Historia Natural, etc.
Los estudios en general son de instituciones,
cuyo valor estadstico es limitado.
EN EL PERU
Sobre 30 millones de habitantes, por ao se
presentaran:
15,000 Nuevos ndulos tiroideos (50 x 10 x
30)
750 -1,500 Nuevos casos de cncer de
tiroides x ao. (5% -10%)
o

Grandes tumoraciones en la glndula


tiroidea pueden ser manifestaciones
clnicas de Bocios multinodulares o de
Cncer tiroideo.
La tendencia en los ltimos 30 aos,
es a presentarse cada vez con menor
frecuencia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NODULO


TIROIDEO
Quiste tirogloso: En el examen fsico,
nos damos cuenta si es ndulo o
glndula al deglutir. La glndula tiene
un movimiento ascendente al deglutir,
el quiste tirogloso tiene otro tipo de
movimiento, se mueve hacia arriba
con la protrusin de la lengua.
Adenoma paratiroideo
Adenomegalia
Quiste dermoide
Linfangioma
LESIONES NODULARES TIROIDEAS
Adenomas
Quistes
Bocio nodular o multinodular
Tiroid. de Hashimoto
Carcinomas
Metstasis
CANCER DE TIROIDES-HNERM (1990
1999)
EDAD < 45 = 22 %
> 45 = 78 %
EN LA POBLACION REAL SE ENCUENTRA
ENTRE 20 Y 50
SEXO Femenino 60 %
Masculino 40 %
Etiologa

Radiaciones: Radioterapia para acn,


Rx, desastres nucleares
Factores genticos: casos de herencia
de CA medular de tiroides
Tiroiditis: se asocia ms la de
Hashimoto
Estrgenos
Dficit de yodo: bocio endmico ca
folicular
Aumento de TSH: zonas de folculos no
soportan el estmulo y se alteran
HORMONAS, YODO, TSH Y CANCER
TIROIDEO

CLASIFICACIN
Clula tiroidea
o Cncer papilar (ms
frecuente, menos agresivo,
asintomtico):
Tumor bien diferenciado,
estructuralmente se caracteriza
por la presencia de papilas.
Es el ms frecuente y de mejor
pronstico, afecta a mujeres en
edad media dela vida.
Es multicntrico en el 20%de los
casos, se disemina por va
linftica a los ganglios
cervicales (45%), raramente a
distancia por va hematgena
(10%).
o Cncer folicular
Tumor diferenciado cuya
histologa es similar al tejido
tiroideo, se diferencia por
infiltracin de la cpsula
tumoral e invasin vascular.
Afecta ms a mujeres, es menos
frecuente que el cncer papilar,
pero es ms agresivo, y se

presenta en reas de bocio


endmico.
Se disemina por va
hematgena (25%) a pulmn,
huesos, cerebro, etc. A los
ganglios
En menor frecuencia que el
cncer papilar.
o Cncer anaplsico
Afecta ms a hombres de edad
avanzada
Puede asentar sobre un bocio
multinodular o ser resultado de
la prdida de diferenciacin de
un carcinoma inicialmente
diferenciado.
Es de comportamiento muy
agresivo e invasivo
localmente, se disemina por
va linftica y hemtica.
Los pacientes no sobreviven
ms de 1 ao al diagnstico.
Clulas C
o Cncer medular
Neoplasia maligna que deriva
de las clulas para foliculares
productoras de
tirocalcitonina.
Son de agresividad
intermedia, se presenta en
ambos sexos, ligeramente ms
en el hombre en edad media de
la vida.
Metastatiza frecuente y
rpidamente por va linftica
(ms frecuente) a ganglios del
mediastino centrales y
cervicales, laterales. Por va
hematgena, pulmn, hgado,
crneo, vertebras, etc.

Se clasifica en dos tipos:


Espordico (80 %) Es muy
agresivo y multicntrico.
Hereditario (20%) Se trasmite
a travs de gen autosmico
dominante. Se presenta en
forma aislada o asociadas alos
sndromes Men-2a o Men-2b. Se
ha descrito mutacin en el
proto-oncogn RET del
cromosoma 10.
SINDROMES ASOCIADOS

El patrn distintivo de todos los sndromes


MEN es la multicentricidad y bilateralidad.
Ms del 75 % de los pacientes con estos
sndromes tiene antecedente familiar que se
hereda con un patrn autosmico
dominante.
TIPO MEN 2A
Adenoma o hiperplasia de paratiroides
solicitar dosaje de Ca y P, y
paratohormona (debe estar alta)
Carcinoma medular de tiroides
tirocalcitonina
Feocromocitoma presin alta
refractaria a tto, dosar catecolaminas,
metalefrina, ac. metilmandelico
TIPO MEN 2B
Adenoma o hiperplasia de paratiroides
Carcinoma medular de tiroides
Neuromas en mucosa
Hbito marfanoide
Ganglioneuromatosis (neuromas en
lengua)
EVALUACION NODULO TIROIDEO
1. Historia clnica Interrogatorio.
Examen clnico.
Son factores de alto riesgo de malignidad en
los ndulos tiroideos, cuando el paciente en
la anamnesis refiera:
o Historia familiar de Cncer Tiroideo o
MEN
o Antecedentes de irradiacin en el
cuello y cara
o Historia de crecimiento rpido del
ndulo
o Sntomas y signos de compresin
aerodigestiva
Y en el examen clnico del cuello se
encuentre:
o Ndulo duro y fijo: ndulo benigno
tiene igual consistencia que la
glndula tiroidea (blando). La dureza
crea sospecha. Ndulo ms ganglio
duros alta sospecha de CA de
tiroides
o No respuesta a la supresin tiroidea:
Muchas veces estos ndulos son
sometidos a tto con hormona tiroidea
para reducir el efecto de la TSH. La
respuesta anormal es que el ndulo en
lugar de disminuir, crezca.
o Disfona (signo patognomnico)
parlisis de cuerdas vocales

Adenomegalia homolateral

2. Dosaje de TSH (no es de rutina)


o TSH NORMAL: En la mayora de:
Carcinomas tiroideos y Ndulos
benignos.
o TSH ALTA: Hipotiroidismo y Tiroiditis de
Hashimoto (AntiTPO anticuerpo
peroxidasa)
o TSH BAJA: Hipertiroidismo. Dosaje de
T4 y T3. Gamagrafa I131. Determinar
si el ndulo es hiperfuncionante
3. Ecografa (importante junto con HC)
El Ecgrafo debe ser para el Cirujano de
Cabeza y Cuello, lo que el estetoscopio es
para el clnico. Puede detectar ndulos de 2
mm.
o Caracterizar el ndulo en la glndula
tiroidea. Signos de malignidad:
Ausencia del signo del halo
Ndulo slido hipognico
(cncer)
Eco estructura heterognea
Bordes irregulares: Mrgenes y
estructura irregulares (ndulo
mal delimitado)
Calcificaciones finas micro
calcificaciones
Extensin extra glandular
Distensibilidad: si el ndulo es
distendible es benigno
Ndulo isoecognico (adenoma
folicular)
Ndulo hiperecognico
(adenoma hiperfuncionante)
Hipervascularidad (doppler)
o Bsqueda de ganglios linfticos en el
cuello: Ndulo y ganglios sospechosos
de malignidad deben ser sometidos a
BAAF para citologa y dosaje de
tiroglobulina.
o Localizar ndulos pequeos para la
BAAF (INCIDENTALOMA CASUALOMA)
Es un ndulo solitario no palpable
menor de 1 cm. descubierto incidental
o casual con ecografa, TAC o RM de
cuello. Se recomienda control
ecogrfico. Todos los ndulos mayores
a 1 cm palpables o no deben
estudiarse.
4. BAAF Examen citolgico (3er examen
importante)
Jeringa de 10mm, con aguja 25 o 26.

tumor
Invasin
extratiroide
a
Grado
Histolgico
Resecabilid
ad

5. Gammagrafa (I-131, TC-99, Semetionina-75)


o Examen funcional til para valorar
captacin de la glndula y de los
ndulos tiroideos.
o El 60% son ndulos fros. 10% son
malignos.
o Su valor en el diagnstico de cncer
se ha sobreestimado.
o No detecta ndulos
intraparnquimales y menores de 2
cm.
6. TAC y RM
o til para valorar extensin y
compromiso de estructuras
adyacentes a la glndula.
o Detecta adenomegalias que no se
pueden localizar clnicamente.
o No es til para valorar la mayor parte
de los ndulos tiroideos.
7. Otros
Rx simple, etc.

FACTORES DE MANEJO Y PRONSTICO


Cncer diferenciado de tiroides (papilar
y folicular)
FACTOR

SIGLA
AGES
AMES

BAJO
RIESGO
< 45 a
No

ALTO
RIESGO
> 45a
Si

Edad
Metstasis
a distancia
Tamao del

MACIS

< 2cm

> 2cm

DAMES

No

Si

TNM

H. Papilar

EORTC

Si

H.
folicular
No

Tiroidectoma total o casi total con diseccin


ganglionar del compartimiento central en
cncer de tiroides o sospecha de Carcinoma
de Hurthle, es el tratamiento mnimo
recomendado para todos los tumores
tiroideos en Brasil, independiente de su
tamao.
OBJETIVOS QUIRRGICOS
Eliminacin total de enfermedad
macroscpica:
o Local: glandular
o Regional: ganglionar, solo se
extirpan cuando hay
compromiso, no existe tto.
profilctico
Facilitar tratamiento ablativo con
Iodo131
Mejor control y seguimiento.
TRATAMIENTO: Local
Tiroidectoma total
I131 a las 4 semanas (tto
complementario para restos que
hayan quedado)
T4 de reemplazo
Si hay invasin: Radioterapia
MANEJO REGIONAL
Exploracin cervical grupo VI en todos
los casos.
Ganglios sospechosos grupo VI se
congelan.
Independientemente del tamao del
tumor, con ganglios +, tiroidectoma
se complementar con diseccin del
cuello.
Cuando son tumores mayores de 2cm
se hace diseccin del grupo VI
Grupos Ganglionares:

Diseccin anterolateral ampliada: II, III,


IV, V, VI.
Diseccin modificada tipo: I, II, III.

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Submaxilar
Subauricular
Carotideo
Tercio inferior del esternocleido
Supraclavicular
Mediastinal: Encima del esternn

TRATAMIENTO: Regional
No est indicada D.C. profilctica
Cuello +, no siempre pronstico, malo,
salvo si son bilaterales, o es cncer
folicular.
Procedimientos:
Diseccin selectiva anterolateral: II,
III, IV, VI.

CONTROL POSTOPERATORIO
Evaluacin clnica: Examen clnico
Evaluacin con imgenes: Ecografa,
rastreo I131, TAC, RM
Evaluacin con marcadores:
Tiroglobulina (Tg), Anticuerpo Tg
(AcTg). Si opero un paciente y en el
control sale algo o bastante de
tiroglobulina, quiere decir que an
queda tejido tiroideo en alguna parte
del cuerpo.
Complicaciones
o HIPOPARATIROIDISMO
o LESIN NERVIO LARNGEO
RECURRENTE
o LESIN NERVIO LARNGEO SUPERIOR
o HEMORRAGIA
o INFECCION Y OTRAS

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