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Patrn Alveolar Pulmonar.

Un reto diagnstico para el


Radilogo General.
Poster no.:

S-1273

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa


Autores:

M. J. Tienda Flores, F. Awad Breval, J. J. Aguilar Garca, R.


Gonzalez Martin, M. A. Iribarren Marn, C. Martinez Polanco;
Sevilla/ES

Palabras clave:

Pulmn

DOI:

10.1594/seram2012/S-1273

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Objetivo docente

Recordar la anatoma de la unidad funcional bsica del parnquima


pulmonar para entender la semiologa de la lesin alveolar.

Describir los signos radiolgicos de la afectacin del espacio alveolar.

Clasificar segn la distribucin que adopta la afectacin alveolar y enumerar


las distintas etiologas en que se presentan.

Comentar los datos clnicos y cronolgicos que ayudan en el diagnstico de


las lesiones que ocupan el espacio alveolar.

Revisin del tema


La unidad funcional bsica del parnquima pulmonar es el acino respiratorio y se define
como la zona del parnquima pulmonar que depende de un bronquiolo y arteriola
terminal a partir del cual encontramos: capilares, bronquiolos respiratorios, conductos
alveolares y sacos alveolares que acaban en unos 10 - 16 alveolos en los cuales se
realiza la transferencia de gases (Figura 1).
El patrn alveolar es aquel que aparece cuando el aire del alveolo respiratorio es
sustituido por otro material de mayor densidad: agua, sangre, clulas, protenas, pus,
grasa o calcio (Figura 1).
Los signos radiolgicos de afectacin alveolar son (Figura 2):

Bordes mal definidos/algodonosos: es la manifestacin radiolgica de la


extensin del proceso a travs de los poros de Kohn de forma progresiva
e irregular. Slo exite una excepcin y sta se produce cuando un proceso
consolidativo alcanza una cisura, que acta como lmite, confiriendo un
contorno ntido en el rea de contacto con la cisura.
Ndulo acinar: corresponde al llenado del acino por material y se manifiesta
radiolgicamente como un ndulo de bordes mal definido de 5-10 mm.
Tendencia a la coalescencia por la extensin del proceso al espacio
areo adyacente a travs de los poros de Kohn y los canales de Lambert
(comunicaciones entre alveolos y bronquiolos terminales vecinos).

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Broncograma areo: estructuras tubulares radiolucentes correspondientes


al rbol bronquial no afecto sobre un fondo de alta atenuacin pulmonar
(opacidad).
Alveolograma areo: son pequeas radioluscencias redondeadas que
corresponden a alveolos no ocupados en el seno de una opacidad pulmonar
y se debe a la afectacin incompleta en el avance de proceso de ocupacin
alveolar.
Ocultacin de vasos: se produce como consecuencia de la ocupacin
alveolar que aumenta la atenuacin parenquimatosa pulmonar y la
consiguiente ocultacin de los mrgenes de los vasos.
Volumen pulmonar conservado: a diferencia de lo que ocurre en las
atelectasias donde el volumen disminuye por colapso del espacio areo, la
ocupacin de ste no disminuye en volumen e incluso puede aumentarlo
ligeramente.

Como ya hemos descrito pueden ser varios los materiales que sustituyen el aire alveolar,
y por tanto mltiples las patologas a tener en cuenta. Para ayudarnos en el diagnstico
radiolgico es clave el patrn de presentacin segn la distribucin pudiendo clasificarlas
en nica, multifocal y difusa:

La lesin focal (lobar o segmentaria) se presenta en: Neumonas


(bacterianas, postradiacin), Hemorragias (contusin, infarto, sangrado de
bronquiectasias), Neoplasias (ca. bronquioloalveolar, linfoma, neumonitis
postobstructiva) y Edema localizado. (Fig. 3-10)

Las lesiones multifocales aparecen en las siguientes entidades:


Inflamatorias (bronconeumona, hongos, neumonas aspirativas, NOC,
enfermedad eosinoflica pulmonar), Vasculares (TEP, embolismos spticos,
vasculitis) y Neoplasias (Carcinoma bronquioloalveolar, linfoma). (Fig.
11-13)

Las lesiones difusas se encuentran en: Edema pulmonar (cardiognico


o no cardiognico), Neumonas atpicas (pneumocystis jiroveci,
legionella, vricas), Hemorragias difusas (hemosiderosis pulmonar, Sd.
de Goodpasture, LES, vasculitis, coagulopatas), Tumores (carcinoma
bronquioloalveolar, linfoma), Proteinosis alveolar y Microlitiasis. (Fig. 14-18)

Las vasculitis, el carcinoma bronquioloalveolar y el linfoma son las entidades en las que
podemos encontrar todas las formas de presentacin.
Debido a que en muchas ocasiones la radiologa es superponible entre las distintas
entidades, la valoracin de los hallazgos debe correlacionarse con el tiempo de evolucin
y la clnica que presenta el paciente. Como regla general, las lesiones que cursan de
forma aguda tienen una etiologa de probable causa benigna: inflamatorias, vasculares,

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post-traumticas. Mientras que las alteraciones persistentes obligan a descartar lesiones


neoplsicas: neumonitis post-obstructiva, carcinoma bronquioloalveolar, linfoma.
A continuacin mencionamos algunos datos que nos ayudarn en el enfoque
diagnstico:
Focales:

Ante un cuadro agudo de fiebre y expectoracin: neumona bacteriana.


La causa ms frecuente de neumona bacteriana es Streptococcus
pneumoniae, aunque si la lesin se expande y se cavita debemos sugerir
Klebsiella.
Ante la asociacin con adenopatas hiliares y mediastnicas con
diseminacin broncgena, pensar en TBC.
Las neumonas por Mycoplasma o virales se asocian en mayor medida a
atelectasias y engrosamientos peribronquiales.
Una consolidacin segmentaria o lobar, con o sin clnica infecciosa,
asociada a masa hiliar debe sugerirnos neumona obstructiva por Ca.
broncognico.
La presencia de derrame pleural y clnica de dolor torcico, disnea y
hemoptisis es caracterstica de TEP.
Ante un edema pulmonar localizado en LSD, comprobar antecedentes de
insuficiencia mitral.
Si hay consolidaciones neumnicas de repeticin debemos descartar
factores predisponentes (DM, EPOC, tratamiento inmunosupresor o
quimioterpico, alcoholismo, malformaciones pulmonares congnitas)
o lesiones que obstruyan bronquios (endobronquiales o compresin
extrnseca).

Multifocales

Si se localiza en zonas declives, investigar antecedentes de alteraciones


de motilidad esofgica, encamados, postcirugia, alcohlicos, tumores de
cabeza-cuello.
Las neoplasias que pueden presentar este patrn son: Ca.
bronquioloalveolar, sarcoma de Kaposi (VIH) y linfoma.

Difusas

Si la distribucin es central, recordar: edema agudo, hemorragia alveolar,


neumona en inmunodeprimidos (Gram- y hongos), inhalacin de txicos,
proteinosis alveolar, SDRA.
Si es perifrica: neumona eosinfila, neumona organizativa.
Ante cardiomegalia, derrame pleural y en cisuras, pensar en origen
cardiognico. Origen cardiognico sin cardiomegalia: arritmias agudas, IAM.

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Tener en cuenta datos clnicos asociados en hemorragia alveolar: toma


de anticoagulantes, hematuria (Goodpasteur), afectacin nasofarngea
(Wegener), recurrencia (hemosiderosis).
Patologas que cursan con infiltrados difusos crnicos: proteinosis alveolar,
neoplasias (carcinoma bronquioloalveolar y linfoma pulmonar), sarcoidosis.

Images for this section:

Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 11

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Fig. 12

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Fig. 13

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Fig. 14

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Fig. 15

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Fig. 16

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Fig. 17

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Conclusiones
El patrn radiolgico alveolar pulmonar, dado el amplio diagnstico diferencial que
nos plantea, debe ser analizado en el contexto clnico del paciente, siendo de gran
utilidad para llegar a un diagnstico correcto la valoracin del nmero de lesiones: nica,
multifocal o difusa; as como la evolucin en el tiempo, ya que las lesiones agudas suelen
ser de etiologa benigna y las crnicas obligan a descartar neoplasia. La radiografa
simple de trax contina siendo una excelente herramienta para la valoracin de dicho
patrn.

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