Exmen Fisico del Nio

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El examen fsico, se define como el conjunto de tcnicas
de exploracin clnica, que sumado a una observacin
minuciosa y ordenada, dar cuenta del estado de
normalidad de salud que presenta el nio. Es un
procedimiento indoloro, que requiere de una preparacin
psicolgica del nio.
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1.- Aspecto General - Inspeccin Visual del nio
Grado de conciencia : Apata, somnolencia, estupor,
inconsciencia.
Nivel de actividad : Cooperador, cansado, pasivo,
irritable.
Posicin : Decbito, prono, marcha.
Fascie : observar expresin y configuracin de la cara
(dolor, temor).
Estado Nutritivo : Enflaquecido, obeso.
Higiene personal : Limpio, desaseado.
2.- Piel y fanreos; Inspeccin y palpacin de la piel y
turgencia cutnea

 Textura de la piel: spera, suave, color (plidez,

ictericia), eritema, cianosis, pigmentacin, turgor,
elasticidad, signo del pliegue, edema, humedad,
temperatura.
Lesiones cutneas: Petequias, equmosis, picaduras,
escaras, cicatrices, descamacin, estras, circulacin
colateral, angiomas, vitiligo, cicatriz BCG.
Uas: color, flexibilidad, forma, textura, higiene.
Pelo: distribucin, color, textura, signos carenciales,
condiciones higinicas, infestacin.

3.- Sistema Linftico Inspeccin y palpacin

Palpar ganglios (N, consistencia, sensibilidad, ubicacin).

Las adenopatas, se definen como un aumento del
tamao de un ganglio, cuando ste supera los 10 mm de
dimetro mayor, a excepcin de los ganglios de ubicacin
epitroclear mayor a 15 mm, esta definicin tambin se
estima vlida para Recin Nacidos.
Bsicamente existen dos formas por las cuales un ganglio
aumenta su tamao:

1. Por aumento de clulas intrnsecas del ganglio, que

generalmente corresponden a respuestas normales frente
a estmulos antignicos o bien aparecen en forma
autnoma (linfoma).
2. Por invasin de clulas extrnsecas al ganglio, tales
como: clulas metastsicas, histiocitos, neutrfilos.

Se describen ciertas ubicaciones, donde las adenopatas

seran signo de peor pronstico, por ser sitio frecuente de
presentacin de patologa maligna, pero a su vez
resumen gran cantidad de enfermedades graves
tratables. Estas adenopatas son las siguientes:
preauriculares, parotdeas, cervicales del tringulo nferoposterior, supraclaviculares y, dentro de las no palpables,
las abdominales y mediastnicas.

4.- Crneo Inspeccin, palpacin

Simetra, tamao, consistencia.
Suturas, cabalgadas, separadas
Fontanelas: dimensin, tensin.
Cara: Palpacin, inspeccin, comprende la valoracin
de:
o Ojos : tamao, forma, color, movimiento, simetra.

o Prpados : Posicin (ptosis, pseudoptosis), cierre,

tamao.
o Aparato lagrimal : Posicin, permeabilidad, infeccin.
o Pestaas : Posicin y presencia o ausencia de
infeccin.
o Globo ocular : Volumen (enoftalmo, exoftalmo),
movilidad, estrabismo
o Orbita : Posicin (firme, hundido)
o Escleras : Color, presencia de ictericia o hemorragia
o Crneas : Transparencia, irritacin
o Pupilas : Forma, tamao, mivimiento, reflejo fotomotor,
coloracin (ictericia, hemorragia)
o Iris : Tamao, color.
Nariz : Forma, tabique nasal, secrecin, aleteo
Cavidad Bucal : Forma, permeabilidad, color de labios,
indemnidad,
halitosis
o Encas : Coloracin, indemnidad, erupcin
o Dientes : N y disposicin, caries, y oclusin, esmalte
o Paladar y velo : Ojival y hendiduras palatinas

o Lengua : Tamao, color, hidratacin, simetra,

movilidad, aspecto
Odos : inspeccin, palpacin
Pabellones : Forma, implantacin, simetra.
Conducto auditivo externo : Inflamacin, secrecin,
aspecto del tmpano.

5.- Cuello:
Inspeccin y palpacin, posicin, movilidad, ganglios
linfticos, venas, pulso carotdeo, simetra, edema.
Comprende adems la valoracin de:
Trquea : Posicin, se puede ubicar al nio con la
cabeza inclinada hacia atrs, colocando el pulgar en un
lado y el ndice sobre el otro y movindolos suavemente a
los lados de la trquea.
Glndula tiroides : Posicin, tamao, configuracin,
ndulos, hipersensibilidad. En los nios mayoresel
tamao y forma de la tiroides se define ms claramente si
se palpa la glndula, ubicndose el examinador por
detrs del nio.

6.- Trax y Pulmn:

Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, simetra,

conformacin, estructuras, movimiento msculo
esqueltico, desarrollo mamario, direccin de las rodillas.
Respiracin : Frecuencia, amplitud, tipo, ruidos, flujo
areo a travs de las vas respiratorias, vibraciones,
vocalizacin, tono, intensidad y calidad.

7.- Cardiovascular:
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, perfusin
distal, forma de dedos y pulsos radial y femoral (sus
caractersticas), presin arterial.

8.- Abdomen:
Inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin. Forma,
movimientos, simetra, tamao, distribucin pilosa,
sensibilidad, tonicidad muscular, circulacin colateral,
hernias, cicatrices.
Ombligo : Onfalitis, onfalorragia, granuloma, hernias,
estado higinico.
Hgado y bazo : Lmites, consistencia
Vejiga : palpacin

9.- Genito anal:

Inspeccin, palpacin
Masculino : Pene (forma, tamao, higiene, retraccin de
prepucio, orificio uretral (secrecin, hipospadia,
epispadia)
o Conducto inguinal : Hernias y quistes
o Escroto : Palpacin, presencia de testculo, hernias,
hidrocele, masas, color
o Testculos : Forma, tamao, consistencia, ubicacin.
Femenino : Vulva, labios, cltoris, higiene
Ano : Permeabilidad, fisura, prolapso, malformacin
Deposiciones y orina : Frecuencia, caractersticas.

10.- Columna: Posicin, movilidad, curvaturas,

sensibilidad.

11.- Extremidades:
Movilidad, tonicidad, reflejos, sensibilidad
Articulaciones: Grado de movilidad, luxacin (caderas)
Pies: Forma, pisada, arcos plantares.

13.- Antropometra:
Peso
Talla
Permetro Craneano
Permetro Torcico
Permetro Abdominal

CAPTULO 19
EXAMEN FSICO

Si bien nos centraremos en el examen fsico del trax, tambin se abordar manifestaciones
extratorcicas de la patologa respiratoria. El examen fsico es el complemento obligado de la
anamnesis y en conjunto conduce a un 73 a 88% de diagnsticos correctos.

EXAMEN FSICO GENERAL

En el examen fsico general pueden encontrarse algunos signos que revelan, aunque no
exclusivamente, anomalas del aparato respiratorio: alteraciones del ritmo respiratorio,
cianosis, pulso paradjico, dedo hipocrtico, osteoartropata hipertrfica y algunas
manifestaciones de la anormalidad de los gases arteriales.

FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO

En reposo, la frecuencia respiratoria es bastante constante, de acuerdo con la edad: 10 y 16
por minuto en el adulto; alrededor de 25 a los 5 aos y 40 en el recin nacido. El aumento
de la frecuencia respiratoria es un signo de gran sensibilidad, que se presenta muy precoz y
constantemente en diversas enfermedades pulmonares. Sin embargo, su valor diagnstico se
ve limitado por su inespecificidad y por la facilidad con que se altera si el paciente se siente
observado. La frecuencia respiratoria aumenta en muy diversas condiciones: mayor actividad
metablica (fiebre, hipertiroidismo); expresin de ansiedad; consecuencia o mecanismo de
adaptacin en enfermedades respiratorias que reducen el volumen corriente, alteraciones
circulatorias (shock, insuficiencia cardaca), anemia, etc. Sin embargo, existen condiciones
en que el control seriado de la frecuencia respiratoria en un mismo paciente resulta til por
su simplicidad. As, un aumento progresivo de la frecuencia es un signo premonitor de
importancia en en pacientes en riesgo de presentar fatiga muscular respiratoria o un edema
de permeabilidad. Por otra parte, la disminucin marcada de la frecuencia puede indicar
depresin de los centros respiratorios.
El ritmo de la respiracin puede alterarse en mltiples formas y por factores inespecficos,
pero existen algunos patrones que orientan hacia un diagnstico (Figura 19-1).

Figura 19A.- Alteraciones del ritmo respiratorio. A: respiracin normal. B: respiracin de

Cheyne-Stokes. C: respiracin de Biot. D: respiracin de Kussmaul.
Respiracin de Cheyne-Stokes. Su patogenia y causas se vieron en el captulo 16. Se
caracteriza por la alternancia de perodos de apnea con perodos en que la ventilacin
aumenta progresivamente hasta un mximo, para luego decrecer hasta llegar a un nuevo
perodo de apnea. Se presenta en trastornos circulatorios y del sistema nervioso.

Respiracin de Biot. Es parecida a la anterior, pero los perodos de ventilacin empiezan y

terminan abruptamente, mantenindose volmenes corrientes aumentados e iguales. Se
observa en lesiones del sistema nervioso central.
Respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperpnea que se observa en acidosis
metablicas. Se caracteriza por respiraciones profundas con espiracin activa.

POSTURAS Y ACTITUDES
La dificultad respiratoria, el dolor torcico, la tos, etc. determinan con alguna frecuencia que
el paciente prefiera determinadas posiciones que aminoran sus molestias. Algunas de estas
son sugerentes del mecanismo responsable del sntoma causal, y en otras, de los
mecanismos compensatorios en juego. Los enfermos con disnea por obstruccin de las vas
areas prefieren la posicin sentada y con frecuencia se apoyan sobre sus brazos para
estabilizar la cintura escapular y as asegurar un punto de insercin firme para los msculos
auxiliares de la respiracin. Los enfermos con parlisis diafragmtica prefieren estar
sentados o de pie, posiciones que permiten la inspiracin por descenso pasivo del diafragma
por efecto del peso de las vsceras abdominales
Algunos pacientes con enfisema, en los cuales el colapso bronquial espiratorio es exagerado,
recurren inconscientemente al recurso de espirar a travs de los labios entrecerrados. Esta
maniobra eleva la presin dentro de la va area y reduce el colapso espiratorio de sta.
La ortopnea del insuficiente cardaco fue vista en la anamnesis.

CIANOSIS
La hemoglobina insaturada es de un color rojo-morado, que es caracterstico de la sangre
venosa. Cuando su cantidad absoluta en la sangre capilar sobrepasa los 5 gramos por
decilitro (g/dl), los tejidos toman un color violceo o azulado, proceso denominado cianosis,
que clnicamente es apreciable en piel y mucosas. Esta discoloracin fue el signo eje para el
diagnstico de hipoxemia e hipoxia antes de que se contara con equipos eficientes para
medir parmetros objetivos de O2 en sangre. Aunque la medicin instrumental tiene mayor
sensibilidad y objetividad, no siempre est accesible, por lo cual la cianosis sigue teniendo
utilidad clnica, siempre que se tenga claramente presente su gnesis fisiopatolgica y sus
limitaciones.
La cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar es un trmino medio entre aquella
de la sangre arterial y la de la sangre venosa. Con 15 gramos de hemoglobina y una
saturacin de 97%, la sangre arterial normal tiene un 3% de hemoglobina reducida, o sea,
0,45 g/dl. En el pasaje por los tejidos, la sangre entrega ms o menos 5 ml de O 2 por cada dl
que circula. Esto significa que, transportando cada gramo de hemoglobina 1,34 ml de O 2, se
forman en la periferia 3,7 gramos de Hb reducida. Estos, sumados a los 0,45 g de la sangre

arterial, resultan en 4,15 gramos de Hb reducida por dl de sangre venosa. La sangre capilar
tendr, aproximadamente, una cifra promedio entre el contenido arterial y venoso:
4,15 + 0,45
-------------

4,60
=

-------------

2,30g Hb reducida

La cantidad normal de 2,3 g/dl est bastante lejos del umbral de cianosis.
La Hb reducida en los capilares puede aumentar por dos caminos: o la sangre arterial llega a
la periferia con un contenido elevado de Hb insaturada o la sangre entrega ms O 2 a los
tejidos, formandose ms Hb reducida en la periferia. De acuerdo con este mecanismo causal,
la cianosis se clasifica en central y perifrica. Cuando actan ambos mecanismos se habla de
cianosis mixta.
Cianosis central. Se debe a hipoxemia arterial ocasionada por fallas pulmonares,
cortocircuitos cardiovasculares o hemoglobinas patolgicas. Puede calcularse que con 15,5 g
de Hb, la sangre capilar alcanza el umbral de 5 g de Hb reducida cuando la saturacin
arterial baja de 80%. En estas condiciones hay 12,3 g de oxi-Hb y 3,2 de Hb reducida. Un
consumo normal de 5 ml por los tejidos significa que se agregan 3,7 g ms de Hb reducida, o
sea, que la sangre venosa tendr un total de 6,9 g/dl. Con estas cifras la sangre capilar
tendr suficiente Hb reducida como para presentar cianosis:
3,2 + 6,9
-------------

5 g de Hb reducida

2
Por otro lado, si la saturacin no ha cado bajo 80%, hipoxemias importantes pueden pasar
inadvertidas, si se espera la aparicin de cianosis para su diagnstico. Aun ms, una
hipoxemia grave con saturacin bajo 80% no provoca cianosis si existe una anemia
concomitante, incluso cuando sta significa an ms hipoxia. As, una sangre arterial
saturada slo en 80%, si existe una anemia de 10 g de Hb, tendr slo 2 g de Hb reducida.
El consumo agrega los mismos 3,7 g de costumbre, lo que da en la sangre capilar una cifra
inferior a 5 g, por lo que no se observar cianosis.
2 + 5,7
-------------

3,9 g de Hb reducida

Se observa cianosis central en las hipoxemias arteriales slo si la saturacin es menor de

80% y siempre que tengan los 15 g de Hb normales. Mientras ms disminuye este
pigmento, mayor tendr que ser la insaturacin para que se alcance el umbral de 5 g de
Hb reducida en los capilares.

Cianosis perifrica

El retardo o estasia de la circulacin al nivel de los capilares permite que los tejidos extraigan
mayor cantidad de O2 de cada unidad de volumen de sangre que pasa, con formacin de
ms Hb reducida que lo usual. Un aumento del consumo de O 2 por s solo no causa cianosis,
ya que los estados que aumentan el metabolismo celular tambin aumentan el flujo
sanguneo tisular.
La estasia circulatoria puede deberse a vasoconstriccin arteriolar, como sucede con el fro,
acrocianosis, etc., o por obstculo al retorno venoso, que puede ser generalizado o focal. En
el primer caso tenemos la pericarditis constrictiva, la estenosis de la vlvula pulmonar, la
insuficiencia cardaca derecha, etc., mientras que en el segundo estn la flebotrombosis,
compresin de ramas venosas, vrices, etc.

Cianosis mixta
En este caso, a la hipoxemia arterial se suma una mayor entrega tisular. Se encuentra
corrientemente en la insuficiencia cardaca congestiva, que, a travs de congestin pasiva del
pulmn, produce cianosis central por edema alveolar y cianosis perifrica por estasia venosa
en los tejidos por falla del ventrculo derecho. Tambin es mixta la cianosis que se presenta
por el ejercicio en la altura (mayor consumo de oxgeno con hipoxemia arterial).

DETECCIN CLNICA DE LA CIANOSIS

La coloracin azul-violcea puede ser detectada fcilmente si es marcada, pero si es leve o
moderada debe buscarse en las zonas en que los tegumentos son ms delgados o hay mayor
riqueza de capilares: labios, lengua, lbulos de las orejas, alas de la nariz, lecho ungueal.
Existen diversos factores que pueden dificultar su reconocimiento:

Piel oscura

Vasoconstriccin arteriolar con isquemia de la piel

Mala iluminacin
Variable capacidad de captacin del color azul por parte del observador. No todas las
personas captan el color azul con la misma facilidad, por lo que en grados leves o
medianos de cianosis puede haber discrepancias de apreciacin, incluso entre clnicos
de experiencia. Adems, en un mismo individuo la capacidad para percibir esta
coloracin cambia durante el da.

Detectada la cianosis, debe decidirse si la desaturacin capilar causante del signo se debe a
desaturacin arterial (cianosis central) o a extraccin excesiva de O 2 por los tejidos (cianosis
perifrica). Normalmente, la historia y el resto del examen fsico orientan hacia la condicin
causal y, por lo tanto, al tipo de cianosis. Si esto no es claro, existen algunos elementos que
pueden orientar: en la cianosis perifrica la zona ciantica est usualmente fra debido a la
estasia venosa que la produce, mientras que la lengua se mantiene corrientemente rosada
porque el calor bucal mantiene activa su circulacin. En la cianosis central, en cambio, la

lengua se mantiene ciantica. La medicin de SaO2 con un saturmetro es de poca ayuda.

En ltimo trmino, el anlisis de gases arteriales diferencia netamente ambas condiciones.
Puede existir una falsa cianosis, especialmente labial, en personas que tienen gran
abundancia de plexos venosos peripapilares con tegumentos delgados. Tambin es posible
que se presente cianosis con grados mnimos de hipoxemia en sujetos con poliglobulia, ya
que en ellos el grado normal de desaturacin significa una mayor cantidad absoluta de Hb
reducida en la sangre capilar. La metahemoglobina, alteracin estructural de la Hb
generalmente secundaria a drogas, produce coloracin ciantica en concentraciones mucho
menores que la hemoglobina reducida.

PULSO PARADJICO
En condiciones normales, la presin arterial sistlica es hasta 10 mmHg ms baja en
inspiracin que en espiracin (Figura 19-2). Esta diferencia sera el resultado del balance
entre:
a) aumento del retorno venoso durante la inspiracin, que tendera a aumentar la presin.
b) disminucin de la oferta de sangre al ventrculo izquierdo por dilatacin inspiratoria del
lecho vascular pulmonar. Este segundo factor prima ligeramente sobre el primero,
determinando la cada de presin mencionada.
En pacientes con obstruccin bronquial difusa marcada, como sucede en las crisis de asma,
esta cada se exagera, superando los 10 mmHg en forma proporcional a la gravedad de la
obstruccin (Figura 19-2).

Figura 19-2. Pulso paradjico. En el trazado normal se aprecia un descenso de la presin

arterial durante la inspiracin que no supera los 10 mmHg. El trazado en una crisis de
asma muestra una cada de presin de 30 mmHg durante la inspiracin.
La menor presin arterial se traduce en una disminucin de amplitud del pulso durante la
inspiracin, signo que se conoce como pulso paradjico. Esta denominacin fue adoptada

porque se consider contradictorio que la atenuacin del pulso radial no se acompaara de

una atenuacin del choque de la punta en la palpacin cardaca.
El pulso paradjico en el asma se explica por la gran negatividad que puede alcanzar la
presin intratorcica inspiratoria en estas circunstancias. Experimentalmente se ha
demostrado que es importante la concomitancia de hiperinsuflacin pulmonar, que al
comprimir el corazn limitara su expansin diastlica. Un mecanismo similar explicara el
pulso paradjico en pericarditis constrictivas.

DEDO HIPOCRTICO O EN PALILLO DE TAMBOR.

Se designa como hipocratismo al aumento indoloro del volumen de la falange distal de los
dedos y, ocasionalmente, de los ortejos, con borramiento del ngulo entre la base de la ua
y el dedo (Figura 19-3).

Figura 19-3. Dedo hipocrtico: en el dedo normal (abajo) la ua y el dorso de la falange

forman un ngulo obtuso abierto hacia arriba. En el dedo hipocrtico el ngulo se ha
borrado, la ua se ha curvado y la falange ha aumentado de volumen. Ocasionalmente es
concomitante con una alteracin ms extensa y dolorosa que compromete el periostio de
los huesos largos de las extremidades, llamada osteoartropata hipertrfica.
El dedo hipocrtico se presenta en bronquiectasias, cncer bronquial, absceso pulmonar y
fibrosis pulmonar idioptica. Tambin se observa en cardiopatas congnitas con cortocircuito
de derecha a izquierda, endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, cirrosis heptica y algunos
trastornos hipofisiarios. En forma unilateral se ha encontrado en lesiones arteriales y
nerviosas de una extremidad. Existen tambin casos en que no se identifica una enfermedad
causal.

Patogenia
La diversidad de condiciones en que se encuentra este signo impide una explicacin unitaria.
Lo nico comn a todos los casos es una disminucin de la circulacin capilar local por

apertura de anastomosis arteriovenosas al nivel de los pulpejos. Como causas de esta

alteracin se ha invocado diversos mecanismos:
Hipoxemia: si bien est presente en algunas de las afecciones pulmonares que se
acompaan de hipocratismo, no existe ningn paralelismo entre el grado de hipoxemia y el
hipocratismo. Algunos cnceres sin hipoxemia detectable conducen a hipocratismo rpido y
marcado, mientras que las enfermedades obstructivas crnicas o la residencia en la altura,
con desaturacin importante y persistente, no lo causan.
Cortocircuitos de derecha a izquierda: pueden deberse a cardiopatas congnitas, fstulas
arteriovenosas pulmonares o desarrollo de anastomosis entre arterias y venas pulmonares
en bronquiectasias y cncer. Esta alteracin permitira el paso directo a la sangre arterial de
sustancias vasoactivas que son normalmente inactivadas a nivel del epitelio alveolar. En la
fibrosis pulmonar idioptica no hay este tipo de cortocircuitos, pero las clulas alveolares, al
encontrarse gravemente alteradas, no seran capaces de cumplir con esta funcin de
inactivacin.
Irritacin de troncos nerviosos: este mecanismo ha sido sugerido por casos de
hipocratismo unilateral en pacientes con compresin del plexo braquial por cncer y es
corroborado por el efecto favorable de la extirpacin del tumor o la vagotoma.

Significacin clnica
La presencia de hipocratismo obliga a buscar las afecciones mencionadas. Debe tenerse
presente que algunas veces puede preceder en meses, y aun aos, a los signos detectables
de la afeccin causal. No es raro que el paciente no note el cambio e insista en que tiene los
dedos as toda la vida.

OSTEARTROPATA HIPERTRFICA
Esta alteracin de naturaleza inflamatoria, consiste en un aumento de volumen sensible de
las partes blandas que cubren los extremos de los huesos largos, junto a una periostitis
hipertrfica de las mismas zonas. Se acompaa de artralgias y, ocasionalmente, de dedo
hipocrtico. En el 90% de los casos se presenta acompaando a neoplasias endotorcicas
(cncer bronquial, mesotelioma, etc.) y se ha descrito tambin en relacin con otras
afecciones de muy diversa ndole: supuraciones broncopulmonares crnicas, meta y
sulfahemoglobinemia crnicas, ginecomastia, prtesis de aorta abdominal infectada, colitis
ulcerosa, etc.
Patogenia. No ha sido posible encontrar un factor comn a todas las condiciones
mencionadas y ello ha llevado a plantear diversas teoras que cubren parcialmente el
problema: factores hormonales, cortocircuitos venoarteriolares, compromiso nervioso, etc.
Valor clnico. Las articulaciones ms comprometidas son tobillos, muecas y articulaciones
condro-costales, dando origen a falsos diagnsticos de artropata. Su presencia obliga a

descartar, en primer trmino, una neoplasia endotorcica, tanto por su frecuencia como por
su trascendencia.

SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SIGNOS DE HIPOXEMIA
Adems de la cianosis, la hipoxemia puede manifestarse a travs de:

Taquicardia

Taquipnea

Alteraciones del sistema nervioso central

La taquicardia, que tiene la limitante de ser muy inespecfica, puede deberse a catecolaminas
liberadas en el estrs de la insuficiencia respiratoria o al estmulo del seno carotdeo por la
hipoxemia. Este ltimo mecanismo produce un aumento compensatorio del gasto cardaco
que, dentro de ciertos lmites, logra mantener un aporte normal de oxgeno a los tejidos. Una
caracterstica que permite diferenciar esta taquicardia de aquella de la fiebre, tensin
emocional, insuficiencia cardaca e hipertiroidismo, es su disminucin al administrar oxgeno
y su reaparicin al suspenderlo.
La taquipnea suele depender ms de la enfermedad que causa la hipoxemia que de sta, ya
que una cada de la PaO2 a 40 mmHg aumenta la frecuencia respiratoria slo en un 20-30%.
El compromiso del sistema nervioso central de la hipoxemia se manifiesta por una amplia
gama de alteraciones, que van desde excitacin hasta prdida de conciencia, pasando por
fallas de concentracin, cambios de personalidad, etc. Su percepcin durante el examen
fsico general depende del conocimiento previo que el mdico tenga del paciente y de la
sospecha de enfermedades causantes de hipoxemia.

SIGNOS DE HIPERCARBIA
El aumento de PaCO2 produce, adems de la somnolencia y vasodilatacin mencionadas en la
anamnesis, una forma especial de temblor llamado asterixis (a = sin; sterixis = mantencin
de posicin). Se manifiesta especialmente en las manos, desencadenndose especialmente
durante la dorsiflexin activa: despus de unos 20-30 segundos de latencia, las manos
vuelven lentamente a la posicin de extensin para recuperar bruscamente la flexin inicial.
La sucesin irregular de estos ciclos configura una especie de aleteo, llamado flapping en la
terminologa inglesa. Este signo tambin se presenta en encefalopata portal, uremia, perodo
post anestesia, etc., de manera que para que tenga valor diagnstico debe analizarse dentro
del contexto general en que se produce.
La retencin de CO2tambin puede manifestarse por signos ligados a su efecto vasodilatador,
con edema secundario: congestin y edema conjuntival (quemosis) y sndrome de

hipertensin endocraneana. En las extremidades inferiores se puede producir edema no

atribuible a insuficiencia cardaca derecha por corazn pulmonar.
De lo expuesto se deduce que los sntomas y signos de insuficiencia respiratoria son
inespecficos y que raramente indican por s solos el diagnstico. Adems de su falta de
especificidad, tienen baja sensibilidad, ya que con frecuencia aparecen tardamente. Por ello
es conveniente que en toda condicin que pueda llegar a insuficiencia respiratoria se realice
una bsqueda dirigida de sus manifestaciones y se mida los gases arteriales, y no esperar
que llamen la atencin signos usualmente tardos.

EXAMEN FISCO TORCICO

Al igual que otras reas del organismo, el examen fsico del trax comprende la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin. Su correcta ejecucin exige buena iluminacin, posicin
cmoda del mdico y del paciente y eliminacin de vestimentas de la zona bajo examen.
Aunque la radiografa y otros exmenes instrumentales han superado al examen fsico en
diversas reas, el dominio de esta tcnica sigue siendo esencial por estar siempre disponible,
tener una buena relacin costo/efecto y ser una accin mdica que el enfermo espera. Es
fundamental tener presente la sensibilidad y especificidad de cada signo en las diferentes
enfermedades.

Topografa torcica
Para referirse a la localizacin de los hallazgos del examen fsico se han descrito mltiples
lneas, puntos de referencia y zonas convencionales (Figura 19-4), entre las cuales tienen
mayor utilidad las siguientes:
Angulo de Louis, formado por la articulacin del manubrio y cuerpo del esternn, palpable
a travs de la piel como una arista horizontal. A su nivel articula la segunda costilla, la que
sirve de punto de partida para contar las costillas y espacios intercostales en la cara anterior
del trax.
Vrtebra prominente o sptima cervical, a partir de la cual se pueden contar las
vrtebras dorsales.
Vrtice escapular que coincide en el dorso con la sptima costilla cuando el brazo cuelga a
lo largo del cuerpo, lo que permite identificar los espacios intercostales en el dorso.

Figura 19-4. Principales lneas y reas de la cara anterior del trax. 1: lnea axilar anterior.
2: lnea medioclavicular. 3: lnea medioesternal. 4: lnea tercera costal. 5: lnea sexta costal.
SC: rea supraclavicular. IC: rea infraclavicular. M: rea mamaria. H: hipocondrio.

Lneas Verticales
Medioesternal: trazada sobre el esternn, separa los hemitrax derecho e izquierdo.
Medioclavicular: trazada a partir del punto medio de la clavcula; en el sexo masculino
pasa generalmente por el mameln, por lo que tambin se llama mamilar.
Axilares anterior, media y posterior: descienden respectivamente del lmite anterior,
vrtice y lmite posterior de la axila.
Espinal: desciende a lo largo de las apfisis espinosas de la columna dorsal y divide la cara
posterior del trax en dos mitades.

Lneas Horizontales
Tercera costal: se extiende desde la lnea medioesternal hasta la axilar anterior, a la altura
del tercer cartlago costal.
Sexta costal: es paralela a la anterior a nivel del sexto cartlago costal.

ZONAS
Entre las lneas mencionadas y otras estructuras de la superficie torcica se delimitan las
siguientes zonas:
Huecos supraclaviculares: son las depresiones que quedan por encima de las clavculas
que en su fondo contactan con los vrtices pulmonares.
Regin infraclavicular: est comprendida entre la clavcula y la lnea tercera costal y desde
el borde del esternn a la lnea axilar anterior. Los signos semiolgicos captados en esta zona
corresponden a ambos hilios pulmonares y parte de los lbulos superiores.
Regin mamaria: se extiende entre las lneas tercera y sexta costales. El lado derecho
corresponde bsicamente al lbulo medio y al izquierdo est sobre el corazn y el segmento
lingular del lbulo superior izquierdo.
Hipocondrios: son las zonas que se extienden desde la sexta costal hasta el reborde costal.
Es una zona mixta toracoabdominal, que contiene a cada lado la cpula diafragmtica con las
lengetas pulmonares que, durante la respiracin corriente, ocupan parcialmente los senos
costodiafragmticos de la pleura. Del lado abdominal encontramos el hgado a la derecha,
mientras que a la izquierda encontramos el estmago y el bazo, cuando est aumentado de
tamao.
Regiones axilares: se extienden a ambos lados del trax, entre las lneas axilares anterior
y posterior. En ellas se proyectan tanto el lbulo superior como inferior del pulmn y al lado
izquierdo, en su parte baja, se encuentra el bazo.
Zonas dorsales: aunque se ha descrito algunas zonas individuales, resulta ms til localizar
los hallazgos haciendo referencia al tercio inferior, medio o superior del dorso. Si se desea
mayor precisin puede usarse, adems, la distancia respecto de la lnea espinal o la vrtebra
a cuya altura est el signo que se registra. En la Figura 19-5 se muestra la proyeccin
aproximada de los lbulos pulmonares sobre la superficie del trax. Para examinar el dorso
completo debe indicarse al paciente cruzar los brazos por delante, sobreponiendo ambos
codos, maniobra que desplaza las escpulas.

Figura 19-5. Proyeccin de los lbulos pulmonares sobre la superficie del trax. El examen
del dorso informa sobre los lbulos inferiores; el lbulo medio es accesible bsicamente en

la parte baja de la cara anterior del hemitrax derecho, y los lbulos superiores se
proyectan en la parte superior de las paredes anteriores y axilares.

INSPECCIN
La inspeccin visual del trax en sus caras anterior, posterior y laterales permite apreciar el
aspecto de los tegumentos, la conformacin del trax y la movilidad respiratoria del trax y
abdomen.

ESTADO DE LA PIEL
Entre las alteraciones que pueden relacionarse con enfermedades pleuropulmonares o dar
sntomas atribuibles a ellas puede mencionarse:
Indicadores de trauma reciente o antiguo: equimosis, heridas, cicatrices, patolgicas o
quirrgicas, etc. Cualquiera de estos hallazgos debe ser complementado con el
correspondiente interrogatorio sobre su origen y evolucin.
Bandas o zonas de eritema con vesculas o costras que, sobre el trayecto de nervios
intercostales, sugieren herpes zster. En etapas tempranas el paciente puede no haber
observado las alteraciones cutneas caractersticas y relatar un dolor que puede estimarse
errneamente como pleural.
Circulacin venosa anormal: se observa en obstruccin mediastnica de la vena cava
superior, casi siempre neoplsica, con ingurgitacin de las venas de la parte alta del trax,
cuello y cabeza; cianosis de igual distribucin y edema de la misma zona (edema en
esclavina).

CONFORMACIN DEL TRAX

Debe observarse primero la forma y simetra general del trax y luego las deformaciones
localizadas.
Alteraciones de la forma general del trax. Aparte de las variaciones dependientes de la
constitucin del individuo, existen algunas conformaciones caractersticas:
Trax en tonel. En esta alteracin el dimetro anteroposterior del trax est aumentado,
aproximndose al transversal. Por asociarse con frecuencia a enfisema pulmonar, tambin se
le ha designado trax enfisematoso. Sin embargo, esto es un error, ya que el signo no es ni
especfico ni sensible para esta afeccin, puesto que el dimetro anteroposterior tambin
puede aumentar en asma y en cifosis, mientras que puede existir enfisema importante con
trax de forma normal e, incluso, aplanado.

Cifoescoliosis. Es la mxima distorsin torcica por combinacin de cifosis y escoliosis de la

columna dorsal. Significa, usualmente, trastornos importantes de la mecnica ventilatoria.
Pectum carinatum o en quilla y pectum excavatum. Consisten en la prominencia
angulada del esternn o depresin del mismo, respectivamente. Derivaran de alteraciones
de crecimiento de los cartlagos costoesternales, siendo su repercusin funcional escasa o
nula.
Trax raqutico. Por la mayor maleabilidad de los huesos en el nio con raquitismo, se
puede producir, si esta condicin es extrema, un hundimiento permanente del permetro
torcico inferior por la traccin centrpeta del diafragma (trax piriforme o en forma de pera)
o prominencia de las articulaciones condrocostales que se traducen en una fila de ndulos
paralelos a ambos lados del esternn o rosario raqutico. Su frecuencia ha disminuido
considerablemente en nuestro pas con la reduccin de los trastornos nutricionales.
Deformaciones torcicas localizadas. Pueden detectarse por la comparacin de ambos
hemitrax, tenindose presente que normalmente stos no son perfectamente simtricos. La
variedad de posibles deformaciones es muy amplia y slo mencionaremos algunos ejemplos.
- Retraccin de un hemitrax. Generalmente implica atelectasia, retraccin fibrosa pleural
o es efecto de una escoliosis dorsal.
- Abombamiento de un hemitrax. Se observa en derrames pleurales y neumotrax de
mediana o mayor cuanta.
- Ocupacin de o masas en los huecos supraclaviculares por ganglios linfticos.
- Tumores localizados, que pueden ser de origen inflamatorio o neoplsico.
- Atrofia de grupos musculares generalmente debida a inactividad.
Posicin de la trquea: Aparte de las alteraciones por enfermedades de laringe y cuello, la
trquea puede desviarse de la lnea media en las afecciones que retraen o aumentan el
contenido de un hemitrax: atelectasias, fibrotrax, derrame pleural masivo, etc.

MOVILIDAD RESPIRATORIA
La movilidad del trax debe examinarse durante la respiracin espontnea del enfermo,
evitando que se d cuenta de que est siendo observado. Deben considerarse los siguientes
aspectos:
Tipo general de respiracin. La respiracin espontnea en reposo es normalmente
diafragmtica, por lo que los movimientos respiratorios son apreciables en el abdomen
superior y en la parrilla costal inferior (respiracin abdominal y costal inferior). En el ejercicio
y respiracin profunda voluntaria entran a actuar msculos auxiliares, con movilizacin del
esternn y costillas superiores (respiracin costal superior).

Simetra de la movilidad. Normalmente, ambos hemitrax y hemiabdmenes se mueven

simtricamente. Las zonas retradas o abombadas del trax tienen usualmente menor
movilidad, por la interferencia mecnica que significa la fibrosis, la atelectasia o el derrame
pleural causantes de la deformacin. Igual limitacin se observa ante la existencia de dolor
pleural o parietal en un hemitrax.

Formas de movilidad anormal

Actividad de la musculatura auxiliar respiratoria. La participacin activa de la
musculatura auxiliar respiratoria se evidencia por su contraccin durante la inspiracin, la
cual es especialmente notoria en los esternocleidomastoideos. Ocasionalmente el paciente
apoya y fija los brazos para permitir un mejor accionar de los pectorales.
Alternancia. Cuando existe fatiga diafragmtica, pueden producirse perodos alternados de
respiracin abdominal y de respiracin costal superior, lo que permite al diafragma reposar
intermitentemente.
Respiracin paradjica. Normalmente, las paredes del trax y abdomen se expanden
durante la inspiracin y se retraen durante la espiracin. En casos de fatiga o parlisis
diafragmtica bilateral, el msculo flcido es aspirado pasivamente durante la inspiracin por
la presin negativa del trax que se expande, lo que arrastra la pared abdominal que se
deprime (Figura 19-6).

Figura 19-6. Respiracin paradjica. Normalmente en la inspiracin tanto el trax como el

abdomen se desplazan hacia fuera (lnea continua) para hundirse en la espiracin (lnea
discontinua). En la respiracin paradjica los movimientos del trax son normales, pero el
abdomen se hunde en la inspiracin.
Trax volante. Se observa en fracturas costales mltiples, en las que un rea de la pared
costal queda desligada del resto, movindose en forma paradjica, ya que se deprime en la
inspiracin y expande en la espiracin.

Retraccin del reborde costal inferior o signo de Hoover. Cuando existe

hiperinsuflacin pulmonar marcada (asma, enfisema) el diafragma se aplana, pierde su
forma de cpula y su contraccin produce una traccin radial que aproxima sus inserciones
costales hacia el centro frnico. Esta accin se exterioriza como una depresin inspiratoria
del reborde costal inferior, especialmente notorio en las zonas laterales.
Tiraje. Cuando aumenta mucho la resistencia inspiratoria y se debe generar presiones
negativas exageradas para hacer entrar el aire, se produce una succin de las partes
blandas, o tiraje, que se evidencia al nivel de los espacios intercostales y huecos
supraclaviculares.

PALPACIN
Parte importante de los hallazgos de la inspeccin pueden ser corroborados y
complementados por la palpacin, que aade informacin que permite afinar la
interpretacin: sensibilidad dolorosa, relacin con estructuras torcicas, temperatura,
consistencia, movilidad, etc. Adems, informa sobre el tono y contraccin de los msculos, la
existencia de tumores no visibles y la sensibilidad de huesos, msculos y nervios.

VIBRACIONES VOCALES
Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a travs del rbol bronquial y
parnquima pulmonar dan origen a una percepcin tctil en la superficie torcica
denominada vibraciones vocales.
El contenido areo del pulmn transmite mejor las vibraciones de frecuencia baja, como la
voz grave del hombre, que las de frecuencia alta, caractersticas de la voz aguda de la mujer
y del nio. Las vibraciones se captan con mayor claridad en las zonas de proyeccin de
grandes y medianos bronquios (regiones subclaviculares e interescapular) y para su
produccin se instruye al paciente decir "treinta y tres" o cualquier otra locucin que tenga
varias letras "r".
En la medida que el parnquima pulmonar se condensa, con preservacin de la
permeabilidad bronquial, las vibraciones se transmiten mejor, ya que el medio slido es un
mejor medio de conduccin que el aire. La condensacin neumnica constituye la causa ms
frecuente de aumento de las vibraciones vocales.
Por el contrario, el aumento del contenido areo, como sucede en la sobreinsuflacin
pulmonar, atena las vibraciones en forma ms o menos generalizada. Igual alteracin puede
producirse por falla de produccin, en la afona o en las voces agudas. La atenuacin o
abolicin localizada deriva de defectos de transmisin por obstruccin de un bronquio grueso
o mediano, o por la interposicin de aire, lquido o slido en la pleura.

FRMITOS
Otros ruidos respiratorios de frecuencia baja pueden tambin dar origen a vibraciones
palpables o frmitos, que se perciben en las mismas reas donde se ausculta el ruido de
origen. Los frotes pleurales suelen originar frmitos y, ocasionalmente, tambin se pueden
percibir si hay roncus intensos de tonalidad baja.

PERCUSIN
Para analizar la percusin y, ms adelante, la auscultacin es conveniente revisar
sumariamente algunas propiedades fsicas del sonido.

Caractersticas fsicas del sonido

El sonido consiste en ondas de compresin y descompresin generadas por la vibracin de un
cuerpo tras la aplicacin de energa. Esta vibracin se transmite con mayor facilidad en los
slidos, disminuye en el lquido y ms an en el medio gaseoso, no existiendo transmisin en
el vaco. Esta mayor o menor facilidad de transmisin se manifiesta tanto en la velocidad de
transmisin como en la distancia que la onda puede recorrer.
Los sonidos tienen las siguientes cualidades:
Frecuencia. Corresponde al nmero de ondas por unidad de tiempo. El odo humano es
capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz (1 Hertz = 1 oscilacin por segundo). Los
ruidos respiratorios normales son de baja frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, regin en la cual
el odo humano es poco sensible.
Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energa que tiene
el sonido. El odo humano no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad: la
mxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia, se
necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos.
Duracin. Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma
continua, su percepcin tiende a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tair una cuerda de
un instrumento, sta origina un sonido que se va apagando hasta dejar de ser percibido
cuando su energa (intensidad) cae por debajo del umbral de audicin.
Timbre. Los sonidos en realidad son una mezcla de frecuencias. Por ejemplo, al tair una
cuerda de un instrumento musical, sta vibra como un todo, produciendo una nota o
frecuencia en funcin de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda entra en
vibracin y cada cuarto de cuerda tambin lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos
no es una frecuencia pura, sino una combinacin del sonido de frecuencia ms baja, que da
la nota fundamental, con todos los otros de tonalidad ms alta (octavas). A su vez, la caja de
resonancia del instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este proceso
complejo es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, por

ejemplo, la nota do producida por un piano de la obtenida con una guitarra o un contrabajo.
Los ruidos respiratorios y los de la voz humana son tambin mezclas muy complejas de
sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre caracterstico, que puede ser
modificado por diferentes condiciones patolgicas.

PERCUSIN DEL TRAX

El trax contiene los pulmones, normalmente llenos de aire, y los rganos mediastnicos,
slidos o llenos de sangre. Al percutir sobre la pared torcica se obtienen diferentes sonidos
segn la naturaleza del contenido inmediato a la parte percutida. Clsicamente se pensaba
que lo que entraba en vibracin y produca el sonido era el contenido mismo, pero se ha
demostrado que lo que vibra es la pared. La densidad del contenido en contacto inmediato
con la pared influye modificando el grado de tensin de sta, tal como lo hace una mano
presionando con diferente fuerza sobre el parche de un timbal.
Debido a este fenmeno fsico, es posible deducir la densidad fsica del contenido del trax a
travs de una maniobra externa, aplicacin metdica de la tcnica casera que se usa cuando
queremos saber si un recipiente, cuyo interior no podemos ver, est lleno de lquido o vaco.
El creador de este mtodo, en el siglo XVIII, Leopoldo Auenbrugger, era hijo de un tabernero
que empleaba esta maniobra para saber la cantidad de cerveza que quedaba en sus toneles.
La percusin puede realizarse de dos formas:
Directa. Se realiza golpeando el trax con los pulpejos de la mano percutora. Es til en
derrames pleurales, donde permite captar con los dedos una especial sensacin de
resistencia, que caracteriza lo que ms adelante describiremos como matidez hdrica.
Indirecta. Es la ms usada y, bien aplicada, es capaz de captar variaciones localizadas de la
densidad de los rganos torcicos subyacentes a la pared. Con el pulpejo del dedo medio de
una mano se percute sobre un dedo de la otra, aplicado de plano sobre el rea del trax que
se explora. El dedo que recibe los golpes debe apoyarse, de preferencia, paralelo a los
espacios intercostales, ya que de lo contrario los dedos pueden quedar como puentes entre
costillas con un diferente grado de contacto con la superficie torcica, lo que origina
variaciones en el sonido obtenido al percutir. Otro detalle tcnico importante es que hay que
golpear suavemente, como para ser odo slo por quien examina. La percusin intensa hace
vibrar no slo la zona bajo el dedo receptor, sino tambin zonas vecinas, enmascarndose
lesiones localizadas. Con la prctica, se puede percutir en forma tal que, ms que orse un
ruido, se palpan las vibraciones provocadas, tcnica que resulta til en condensaciones o
derrames pleurales de poco volumen.
Mediante la percusin pueden obtenerse en el trax diferentes tipos de sonido. Sin pretender
que puedan identificarse a travs de la descripcin escrita, podemos definir los siguientes:
Resonancia o sonoridad normal. Es un ruido hueco, prolongado, de tonalidad baja y no
musical, que se obtiene al percutir la pared sobre pulmn normal, sin contacto de otros
rganos. Se le puede autodemostrar fcilmente percutiendo en la regin subclavicular.

Matidez. Es un ruido corto, de tonalidad ms alta que el anterior, que da la impresin de

golpear sobre un slido. La percusin sobre el muslo lo produce en forma tpica.
Submatidez. Ruido intermedio entre la sonoridad normal del parnquima aireado y la
matidez de un slido.
Hipersonoridad. Es un ruido ms intenso, ms alto y ms largo que la resonancia normal.
Traduce un aumento del contenido areo.
Timpanismo. Es la exageracin del ruido anterior que adquiere un carcter musical.
Normalmente puede observarse sobre el estmago lleno de gas y, patolgicamente, sobre un
neumotrax extenso.
En el aparato respiratorio, esta tcnica semiolgica se aplica para delimitar los pulmones y
para determinar las variaciones de densidad fsica de las estructuras en contacto con la zona
percutida. La comparacin de zonas simtricas de ambos hemitrax facilita la deteccin de
variaciones leves o moderadas.
La capacidad de diferenciar estos y otros ruidos semiolgicos se adquiere con la prctica
guiada en enfermos y personas sanas.

DETERMINACIN DE LA TOPOGRAFA INTRATORCICA

La diferencia entre la sonoridad caracterstica del pulmn y la matidez de rganos o
estructuras slidas permite delimitar los bordes inferiores de los pulmones, los movimientos
diafragmticos y la matidez cardiovascular en forma gruesa, de manera que es til cuando
existen anomalas importantes. Si se necesita informacin fina deber recurrirse a la
imagenologa.
Lmites inferiores del pulmn. En la cara anterior, el lmite inferior del pulmn derecho
durante la respiracin tranquila es fcil de determinar por su contraste con la matidez del
hgado. Sigue una lnea horizontal que pasa por el quinto espacio intercostal al nivel de la
lnea medioclavicular. Este lmite desciende con los aumentos de volumen pulmonar por
sobreinsuflacin y asciende cuando este rgano se retrae por atelectasia o fibrosis. Igual
efecto tiene el ascenso del hgado, que se observa en parlisis diafragmtica, embarazo,
ascitis, etc. Puede falsearse cuando un derrame pleural se suma a la matidez heptica o
cuando esta ltima se borra por un neumoperitoneo. A la izquierda, la bolsa area del
estmago se traduce por hipersonoridad o timpanismo, que se atena gradualmente y se
funde con la sonoridad pulmonar.
En la cara dorsal, los pulmones llegan a ambos lados hasta una lnea horizontal al nivel de la
undcima vrtebra dorsal, con alguna variacin de acuerdo al hbito constitucional del
paciente.
Movimientos diafragmticos. Los lmites descritos descienden tres a seis centmetros en
la inspiracin profunda, excursin que desaparece o disminuye en condiciones que limitan la
movilidad diafragmtica: parlisis del msculo, aumento de presin abdominal que se opone
a su descenso inspiratorio, prdida de la cpula diafragmtica por disminucin de la presin

negativa intratorcica (enfisema, hiperinsuflacin pulmonar, neumotrax), adherencias

costopleurodiafragmticas, etc. La presencia de un derrame pleural, al falsear el lmite
inferior del pulmn, impide determinar la verdadera excursin diafragmtica.
Matidez cardiovascular. En aquellas zonas en que el corazn contacta directamente con la
pared torcica, la percusin revela una franca matidez, pero hacia los bordes del rgano, la
interposicin normal de lengetas pulmonares da una submatidez que slo permite una
definicin aproximada de la forma y tamao del corazn. Nos limitaremos aqu a enumerar
algunos de los principales cambios que podemos observar, especialmente en relacin con
alteraciones pleuropulmonares de mediana o gran magnitud:

Desplazamiento de la matidez cardaca: retraccin del mediastino por fibrotrax y

atelectasia masivas, o rechazos de ste por derrames pleurales, neumotrax a
tensin, cifoescoliosis, etc.

Borramiento de la matidez cardaca: superposicin de parnquima pulmonar

hiperinsuflado (enfisema, asma, etc.); presencia de aire en la pleura (neumotrax).

Aumento de la matidez cardiovascular: cardiomegalia importante, derrame

pericardaco, aneurisma artico, etc.

DETERMINACIN DE LA DENSIDAD DEL CONTENIDO

TORCICO
Por la experiencia previa y por comparacin con zonas simtricas del trax, puede deducirse
la cantidad relativa de gas, lquido o slido subyacente al rea de la pared puesta en
vibracin por la percusin.
El reemplazo de aire del pulmn por material ms denso, se traduce generalmente por
matidez. Sin embargo, para que sta sea captada es necesario que la zona comprometida
est en contacto con la pared torcica y tenga un cierto volumen. Esta situacin se observa
con mxima claridad y mayor frecuencia en la condensacin neumnica. En menor escala se
puede presentar en el infarto pulmonar y raramente en tumores y quistes pulmonares de
contenido lquido que infiltran o desplazan el parnquima aireado. Las atelectasias no suelen
dar matidez notoria por su volumen reducido y por la prdida de contacto con la pared
debido a su retraccin. En la medida que se interponga parnquima aireado entre una
condensacin y la pared torcica, o la condensacin sea incompleta, la matidez pasa a
submatidez e, incluso, a resonancia normal. En suma, la matidez como signo de
condensacin es de baja sensibilidad.
La presencia de lquido en la pleura (derrame pleural) tambin da matidez que, en caso de
derrame abundante, es intensa y toma un carcter especial de resistencia que se capta con
el dedo receptor o con la percusin directa (matidez hdrica). Otra caracterstica que
distingue a la matidez causada por lquido libre en la cavidad pleural es su borde superior,
que adopta una curva con su vrtice en la regin axilar y sus puntos ms bajos hacia su lnea
media, tanto en la zona ventral como dorsal, denominada curva de Damoisseau. Esta forma
no corresponde a la realidad fsica, ya que el lmite superior del lquido es horizontal. La falsa

impresin se produce porque la capa de lquido es ms gruesa en la cara axilar que en las
caras anterior y posterior del pulmn (Fig. 50-1). Esta conformacin de la cmara pleural se
debe a que el pulmn se retrae ms en sentido transversal que anteroposterior. La percusin
en decbito lateral permite corroborar la existencia del derrame libre por los cambios de la
matidez al desplazarse el lquido. Por otra parte, si el cambio de posicin no produce
variacin en la matidez, es ndice de enquistamiento del derrame pleural o de que la matidez
se debe a condensacin del parnquima.
El aumento de contenido areo, como sucede en el enfisema o durante una crisis asmtica,
da origen a hipersonoridad. Si el aire est a presin, como en un neumotrax hipertensivo o
una bula gigante insuflada, se obtendr timpanismo.

AUSCULTACIN
El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o ruidos que pueden
escucharse a distancia o en la superficie torcica; diversas enfermedades pueden alterar
estos ruidos o producir otros.

Origen de los ruidos respiratorios

El flujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que originan las vibraciones
que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad
del aire es mayor y en aquellas con condiciones geomtricas que dificultan un flujo laminar.
Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores,
lobulares y segmentarios. En las vas areas ms perifricas, el rea de seccin global va
aumentando, por lo que la velocidad del aire disminuye progresivamente y el flujo se hace
laminar, cesando a nivel alveolar. Por lo tanto, a este nivel normalmente no se originan
ruidos respiratorios.
Diferentes estudios han demostrado que los ruidos que se perciben en la auscultacin de la
pared torcica durante la respiracin normal tienen su origen en los bronquios mayores,
principalmente lobulares y segmentarios. Estos ruidos son transmitidos a travs de las vas
areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los ruidos registrados en la
boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared
torcica son principalmente de baja frecuencia, con intensidad decreciente de aquellos con
frecuencias superiores a 500 Hz. Lo anterior se debe a que el tejido pulmonar normal que
rodea las vas areas acta como un filtro, que slo permite transmitir las frecuencias bajas,
lo que, como veremos, tiene importantes implicancias semiolgicas.

Auscultacin clnica
Los trastornos patolgicos pueden modificar estos ruidos tanto en su produccin como en su
transmisin, o agregar otros nuevos. La auscultacin persigue captar estos ruidos e
interpretarlos en trminos de las alteraciones morfolgicas y funcionales que pueden
producirlos. La auscultacin es el procedimiento del examen fsico que tiene mayor

rendimiento y puede ser directa, poniendo el odo en contacto con el trax, o indirecta a
travs de un estetoscopio, mtodo que por su mayor comodidad e higiene ha desplazado al
primero. Esta tcnica instrumental fue desarrollada a principios del siglo XIX por Laennec,
quien por ser clnico y patlogo estableci con notable acierto las correlaciones entre los
signos y la morfologa alterada. Desgraciadamente, sus continuadores y traductores
cambiaron el sentido de muchas de sus denominaciones y acumularon interpretaciones
tericas sobre la gnesis de los ruidos, que se dieron por demostradas. Estos factores
condujeron a una considerable anarqua de terminologa y a una sobrevaloracin del mtodo.
En las ltimas dcadas se han efectuado anlisis objetivos mediante estudios experimentales
y registro electrnico de los fenmenos acsticos. Esto ha permitido eliminar categoras
artificiales de ruidos, aclarar sus mecanismos de produccin y transmisin e identificar
aquellas correlaciones clnico-patolgicas realmente demostradas. Adems, se ha alcanzado
un consenso internacional en torno a una nomenclatura simplificada, que fue traducida y
adaptada en 1987, bajo el patrocinio de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias,
para su uso en el pas. De acuerdo con esta convencin, los ruidos auscultables en el aparato
respiratorio se clasifican como se indica en la Tabla 19-1.

TABLA 19.1
CLASIFICACIN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS

RUIDOS DE LA RESPIRACIN
Ruidos respiratorios normales
Ruido traqueobronquial
Murmullo pulmonar
Alteraciones del ruido respiratorio
Respiracin ruidosa
Respiracin soplante y soplo tubario
Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar
TRASMISIN DE LA VOZ
Normal
Broncofona
Egofona
RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
Continuos
Roncus
Sibilancias
Estridor

Discontinuos
Crepitaciones
Frotes pleurales
Estertores traqueales

Las diferentes caractersticas fsicas de los pacientes explican la amplia escala de variaciones
que pueden tener los ruidos respiratorios normales. Slo la prctica repetida en muchos
sujetos con aparato respiratorio normal permitir al examinador adquirir la base que le
servir para interpretar las desviaciones de lo normal.
El examen debe realizarse despejando de ropa la regin en estudio, ya que sta puede
originar o enmascarar ruidos. Conviene instruir al paciente que debe respirar profundo y por
la boca abierta, sin hacer ruido con las cuerdas vocales. La respiracin por la nariz y la
respiracin superficial limitan la velocidad de la corriente area, atenuando los ruidos. Para
evitar que las escpulas interfieran con la auscultacin del dorso, debe indicarse al paciente
que cruce los brazos delante del trax, superponiendo ambos codos.
Adems de auscultar la respiracin del paciente, debe analizarse la transmisin de la voz
desde las cuerdas vocales a la superficie torcica. Tambin es til hacer toser al enfermo ya
que esta maniobra, que acelera considerablemente la velocidad de la corriente area, puede
modificar significativamente algunos ruidos patolgicos.
La auscultacin debe ser metdica, de manera que toda la superficie torcica sea explorada,
que todos los ruidos normales sean analizados y que cada ruido anormal que se escuche sea
estudiado en todas sus caractersticas y relaciones. Es conveniente que a raz de hallazgos
auscultatorios localizados se repita la palpacin y percusin en forma dirigida, pudiendo con
frecuencia captarse alteraciones que, por ser poco notorias, pasaron inadvertidas al realizar
el procedimiento en forma general.
Aunque diversos mtodos de grabacin de los ruidos dan ms informacin, por su
complejidad y disponibilidad, su aplicacin se ha restringido bsicamente a la investigacin

RUIDOS DE LA RESPIRACIN
Ruidos respiratorios normales
La auscultacin del trax normal permite captar los siguientes ruidos:
Ruido traqueobronquial o bronquial. Si se ausculta sobre la parte superior del esternn y
zonas inmediatas, se escucha en ambas fases de la respiracin un ruido intenso de tonalidad

alta, de carcter rudo y spero que se genera por turbulencias del aire en la trquea y
bronquios mayores de 4 mm. Si el estetoscopio se aplica sobre la trquea extratorcica el
ruido se percibe con mxima intensidad.
Murmullo pulmonar (breath sounds). La auscultacin de las zonas del trax que
corresponden a parnquima pulmonar, alejado de los grandes bronquios, revela un ruido de
intensidad y tonalidad bajas que ocupa la totalidad de la inspiracin, pero slo la mitad o
menos de la espiracin. Hasta hace algunos aos se plante que este ruido era generado por
el paso del aire desde los bronquolos a los alvolos o vesculas areas, por lo que se le
denomin murmullo vesicular. Estudios fisiolgicos han demostrado que la velocidad con que
se mueve el aire a este nivel es insuficiente para generar un ruido audible. Actualmente se
acepta que el origen ms importante de este ruido est en turbulencias generadas en los
bronquios lobulares y segmentarios que ventilan el parnquima alveolar auscultado y que se
atenan y modifican por efecto de la filtracin por el parnquima alveolar lleno de aire. Por
estas razones la denominacin de murmullo pulmonar es ms precisa.
La desaparicin del ruido a mitad de la espiracin se debera a que, al decrecer el flujo
espiratorio en esta fase, la intensidad del ruido disminuye, no siendo capaz de atravesar el
filtro parenquimatoso, ya que la corriente espiratoria aleja las turbulencias de la superficie
del trax.
A medida que el rea de auscultacin se aproxima a bronquios mayores, se produce una
superposicin gradual de murmullo pulmonar y ruido traqueobronquial.

Alteracin de los ruidos respiratorios

Respiracin ruidosa. En las personas normales, la respiracin espontnea en reposo es
prcticamente inaudible al nivel de la boca. Si la respiracin se hace ms profunda y/o ms
rpida (jadeo, ejercicio, suspiros) es posible escucharla, incluso a distancia.
En pacientes con obstruccin bronquial difusa, la respiracin de reposo puede hacerse
audible a nivel de la boca, probablemente por un aumento de turbulencias en los bronquios
estrechados. Esta respiracin ruidosa puede o no acompaarse de sibilancias, ruido
adventicio tambin ligado al estrechamiento bronquial.
Respiracin soplante y soplo tubario. La solidificacin del parnquima pulmonar por
eliminacin o reemplazo del aire, establece un nexo acstico entre los bronquios gruesos o
medianos y la pared torcica, que permite que el ruido bronquial se ausculte poco modificado
en regiones en que normalmente slo se escucha el murmullo pulmonar. Este ruido, que es
de intensidad y tonalidad altas y que se escucha en ambas fases de la respiracin, es
llamado soplo tubario, porque es parecido al que se genera al soplar a travs de un tubo.
Para que una condensacin d origen a este signo, debe tener relacin con bronquios
permeables y ser suficientemente extensa como para conectar bronquios de por lo menos de
3 a 5 milmetros de dimetro con la pared del trax. Cuando la condensacin es parcial o de
menor extensin, el ruido bronquial slo retiene parte de sus caractersticas, siendo
denominado respiracin soplante, cuya diferencia con el tubario es slo cuantitativa. La
causa ms frecuente de soplo tubario tpico es la neumona, que puede consolidar reas
extensas sin comprometer la permeabilidad bronquial. Tambin puede auscultarse en reas

de pulmn condensado sin va area permeable, como atelectasias, cuando stas estn en
contacto simultneo con la trquea o grandes bronquios y la pared torcica..
En derrames pleurales importantes, el lquido puede colapsar y consolidar el pulmn,
manteniendo los bronquios permeables, creando las condiciones para un soplo tubario. Sin
embargo, el propio derrame bloquea su auscultacin, excepto en su lmite superior, donde la
capa de lquido es ms delgada. A travs de este filtro acstico se escucha preferentemente
la parte espiratoria del soplo, con un carcter suave y lejano. Este soplo tubario modificado
se ha denominado soplo pleurtico, pero esta designacin es equvoca, ya que un soplo
similar puede escucharse en neumonas, no siendo por lo tanto especfico de patologa
pleural.
Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Esta alteracin se debe a una
disminucin de la ventilacin o a factores que entorpecen la transmisin del murmullo
pulmonar hasta el odo del examinador, pudiendo ser generalizada o localizada. El primer
caso se observa en hipoventilacin global por dficit de estmulos ventilatorios, por parlisis
de msculos respiratorios o por disminucin difusa del flujo areo y aumento de la capa de
aire en enfisema. En cambio, la disminucin del murmullo ser localizada en obstrucciones
bronquiales regionales y en atelectasias. Ya sea por contraste, o porque existe una
hiperventilacin compensatoria, en estos casos el murmullo pulmonar se puede auscultar
aumentado en el resto del trax. La abolicin del murmullo pulmonar por defecto de
transmisin se observa tpicamente en derrames pleurales y neumotrax.
Espiracin prolongada. Cuando hay obstruccin bronquial, sta se acenta durante la
espiracin, por lo cual el murmullo pulmonar generado en esta fase aumenta de intensidad y
su duracin auscultable se acerca e incluso sobrepasa a la de la inspiracin. Se escucha en
forma generalizada en pacientes con enfisema, asma y algunos casos de inflamacin aguda
de las vas areas. Su comprobacin en zonas limitadas sugiere una obstruccin bronquial
localizada.

TRANSMISIN DE LA VOZ
Transmisin normal de la voz
Para la auscultacin de la voz el paciente debe decir pausadamente treinta y tres, palabras
que por sus letras erre producen vibraciones adecuadas para su transmisin a travs del
aparato respiratorio. Como ya se mencion, el medio acstico broncopulmonar conduce
mejor la voz de tonalidad grave. Si la voz se ausculta sobre la trquea, el sonido es intenso y
se percibe claramente la articulacin de las palabras. Adems, las vocales tienen dos
componentes, uno de baja y otro de alta frecuencia. En las zonas del trax de proyeccin
alveolar, el ruido es ms apagado y no se percibe la articulacin con claridad, porque se
borran las vocales por el efecto de filtro del pulmn, eliminando la frecuencia baja.

Alteraciones en la transmisin de la voz

Aumento o broncofona. Las mismas condiciones que producen el soplo tubario ofrecen
tambin un mejor canal de transmisin para la voz, de manera que sta se ausculta con
mayor intensidad y nitidez en la superficie torcica en correspondencia con una
condensacin. El fenmeno se denomina broncofona, por similitud con la auscultacin en el
rea de proyeccin de un bronquio grueso, y su significacin es similar al soplo tubario. Por
diferencias de transmisin derivadas de la frecuencia de las vibraciones, no siempre existe
paralelismo estricto entre estos signos que, en consecuencia, se complementan. Cuando la
articulacin de las palabras se percibe con toda claridad se habla de pectoriloquia, que
ocasionalmente es ms notoria con la voz cuchicheada (pectoriloquia fona). Estos signos
tienen la misma significacin que la broncofona.
Egofona o voz de cabra.Es una forma de broncofona en que la voz se percibe alta y
entrecortada como el balido de una cabra. Se observa en la parte alta de algunos derrames
pleurales en que la capa de lquido deja pasar slo los tonos altos, interceptando los bajos.
Disminucin o abolicin de la voz transmitida.Obviamente, no se auscultar la voz en
personas afnicas, pero si la voz se emite bien y no se percibe sobre el trax, deber
pensarse en un obstculo para su transmisin: obstruccin de bronquios gruesos, aumento
del contenido areo del pulmn (asma, enfisema), aire o lquido en la pleura, pared torcica
gruesa (tejido adiposo, edema).

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS

Se denomina adventicios a aquellos ruidos usualmente ausentes en la auscultacin del
pulmn normal, que se generan por la vibracin de estructuras alteradas.
En esta rea es donde se ha descrito ms variantes de ruidos sin un fundamento objetivo,
suponindose tericamente mecanismos y relaciones clnico-patolgicas. La utilidad clnica
que se atribuy a esta semiologa excesivamente detallada se debi, probablemente, a que la
interpretacin de la auscultacin en la prctica clnica se realiza habitualmente en forma
sesgada, puesto que al auscultar al paciente ya se cuenta con la orientacin diagnstica dada
por la anamnesis y otros elementos del examen fsico. Aqu, slo analizaremos aquellos
signos de validez objetivamente comprobada.
Estridor o cornaje. Es un ruido muy intenso que se oye a distancia, generado en
obstrucciones de la va area alta: laringe, trquea y bronquios mayores. Cuando la
obstruccin es extratorcica, el ruido tiene predominio inspiratorio porque en esta fase se
acenta la estenosis de la va area por efecto del desbalance entre la presin negativa
inspiratoria dentro de la va area y la presin atmosfrica que la rodea. Lo inverso ocurre en
lesiones intratorcicas que se estrechan en espiracin.
Sibilancias. Cuando un flujo areo suficiente pasa por una zona estrechada de un bronquio,
sus paredes entran en vibracin generando un ruido musical agudo, denominado sibilancia.
Las sibilancias pueden orse en ambas fases de la respiracin, pero usualmente aparecen o
se acentan en espiracin, por efecto de la reduccin de calibre bronquial en esta fase. En

casos dudosos puede recurrirse a una espiracin forzada para provocarlas, pero debe tenerse
presente que en algunas personas normales la compresin dinmica producida por esta
maniobra es de magnitud suficiente como para producir sibilancias. En este caso se
caracterizan por ser mltiples, simultneas y de la misma tonalidad. En los enfermos, en
cambio, la obstruccin bronquial no es homognea, por lo que las sibilancias son disparejas
en distribucin y tonalidad.
Las sibilancias se transmiten muy bien a lo largo de la columna area bronquial, de manera
que salvo, que se produzcan muy perifricamente, pueden auscultarse sobre la trquea y
frente a la boca y, en ocasiones, mejor que sobre el trax.
Dado que el flujo areo es un determinante de la generacin de sibilancias, en obstrucciones
bronquiales muy marcadas, con flujo mnimo, es posible que stas no se ausculten y que,
por el contrario, sean muy abundantes en obstrucciones leves con flujo alto. De lo dicho se
deduce que las sibilancias no son un ndice fidedigno de la intensidad de la obstruccin.
Las sibilancias difusas se encuentran especialmente en asma, limitacin crnica del flujo
areo y en algunas bronquitis y bronquiolitis. Tambin se pueden producir por edema
bronquial en insuficiencia cardaca izquierda. En forma localizada sugieren una obstruccin
bronquial tambin localizada (tumor, cuerpo extrao, cicatriz).
Roncus: son ruidos continuos que para algunos seran slo sibilancias de baja tonalidad,
pero su configuracin sonogrfica es diferente y se modifican con la tos por lo que se les
considera ligados a secreciones endobronquiales.
Crepitaciones. Condiciones patolgicas tan diversas como neumonas, atelectasias, edema
pulmonar, enfermedades infiltrativas difusas, bronquitis crnica, etc., tienen en comn el
cierre precoz de los bronquiolos hacia el fin de espiracin, por alteracin de las paredes
bronquialares y/o del tejido que los rodea. Cuando los bronquolos, funcional o
morfolgicamente alterados, colapsan al final de la espiracin, en la inspiracin que sigue el
aire no puede entrar en las partes distales al colapso, por lo cual las presiones en las reas
distales al colapso se hacen ms negativas que en las proximales. Esta situacin se mantiene
hasta que el aumento de volumen pulmonar ejerce una traccin radial sobre las paredes de
los bronquiolos y los abre, igualndose bruscamente las presiones de los dos
compartimentos. Esto genera un sonido explosivo corto que puede tener muy variadas
caractersticas segn el calibre y nmero de bronquios colapsados, el momento del ciclo
respiratorio en que se abren, las condiciones de transmisin acstica del parnquima
circundante, etc.
Estas variantes de un mismo fenmeno bsico fueron interpretadas en el pasado como
entidades diferentes, generadas por mecanismos especficos para distintas enfermedades,
distinguindose crpitos, crujidos y burbujas, diferenciadas en grandes, medianas y
pequeas. Dada su patogenia comn, tales distinciones no tienen mayor utilidad, por lo que
debe aceptarse que estos ruidos, en cualquier variante, slo indican enfermedad en la zona
auscultada, sin descriminar por s mismos cul es sta. Para evitar confusiones con la
terminologa antigua de crpitos, se ha englobado a todos estos ruidos bajo la denominacin
de crepitaciones. Las crepitaciones se auscultan como conjuntos o sucesiones de ruidos muy
cortos, explosivos, que en cantidad variable ocupan todo o parte del ciclo respiratorio. Se

han comparado con el ruido producido al despegar una cinta autoadhesiva o un cierre de tipo
Velcro. o a los ruidos que se producen al arder la madera o al calentarse sal en una sartn,
etc. Todos estos smiles son vlidos para algn tipo de crepitacin, pero no pueden ligarse a
una determinada enfermedad.
Existen, sin embargo, algunas caractersticas que pueden afinar la informacin:

Cuando el territorio enfermo es perifrico como en las fibrosis pulmonares y las vas
areas colapsadas son bronquios muy pequeos o bronquolos, las crepitaciones son
finas y abundantes, se presentan generalmente avanzada la inspiracin y persisten
siempre hasta el final de sta y no se escuchan en la boca y no cambian con la tos.
Pueden aumentar en aquellas posiciones en que el peso del pulmn aumenta el
colapso bronquiolar en la zona auscultada.

En cambio, cuando la enfermedad compromete bronquios ms centrales (neumonas,

enfermedades obstructivas difusas, bronquiectasias) las crepitaciones son ms
gruesas, se presentan al comienzo de la inspiracin y pueden orse en la boca. Los
cambios de posicin no las modifican porque las estructuras centrales son ms
estables. En las bronquiectasias pueden ser modificadas por la tos, por lo que se
supone alguna participacin de burbujeo en acumulaciones de secreciones.

Las crepitaciones espiratorias obedecen otros mecanismos que an no han sido bien
definidos. Se observan en bronquiectasias en las cuales es posible que se produzcan
verdaderas burbujas por existir secreciones acumuladas en reas dilatadas. El hecho de que
cambien con la tos es compatible con esta hiptesis.
Dado que el cierre bronquiolar al final de espiracin en zonas basales es un fenmeno
fisiolgico que aumenta con la edad, no es raro que se ausculten crepitaciones en personas
sanas de mayor edad. Despus de un perodo de reposo en decbito, estos ruidos, llamados
crepitaciones distelectsicas, pueden aumentar en las zonas dependientes hipoventiladas,
pero desaparecen o se reducen despus de algunas inspiraciones profundas o al cambiar de
posicin.
El mayor valor de las crepitaciones reside en indicar la localizacin y extensin de la
enfermedad pulmonar, sin sugerir por s solas una etiologa determinada.
Frotes pleurales. El roce de las pleuras deslustradas por inflamacin, da origen a ruidos
parecidos a crepitaciones, largas y de tono bajo. Estos frotes pleurales suelen orse en ambos
tiempos de la respiracin, pueden aumentar con la presin del estetoscopio y pueden tener
un carcter desagradable, como de chirrido de tiza sobre un pizarrn. Con frecuencia dan
origen a un frmito palpable y ocasionalmente, la auscultacin directa revela mejor sus
caractersticas. Existen casos, sin embargo, en que son indistinguibles de las crepitaciones.
Ral o estertor traqueal. Es un ruido audible a distancia que se presenta en pacientes con
conciencia deprimida y falta de tos eficaz, lo que permite acumulacin de secreciones en la
trquea con burbujeo del aire a travs de ellas. Un mecanismo similar, pero en bronquios
menores, se invoc como causa de lo que se llam estertores de burbujas. Esta hiptesis,
que nunca fue demostrada, no es sostenible, ya que fsicamente no se pueden generar

burbujas dentro de tubos de dimetro uniforme mediano o fino. No obstante, es posible que
se produzcan burbujas verdaderas en la trquea, donde hay acumulacin de secreciones en
un tubo de mayor dimetro que los bronquios.

EXAMEN DEL CUELLO

En esta zona deben buscarse:

Adenopatas secundarias a compromiso.de ganglios mediastnicos por tuberculosis,

neoplasias, etc.

Tiraje o depresin inspiratoria de los huecos supraclaviculares en enfermedades

pulmonares que aumentan la negatividad de la presin intratorcica (obstruccin
difusa va areas, fibrosis pulmonar)

Ingurgitacin venas yugulares: en aumentos de presin intratorcica, obstruccin de

venas mediastnicas, insuficiencia cardaca derecha,

Desviacin de la trquea respecto a la lnea media, secundaria a desviaciones

mediastnicas de la misma o atelectasias masivas unilaterales