Ciruga y Cirujanos

ISSN: 0009-7411
cirugiaycirujanos@prodigy.net.mx
Academia Mexicana de Ciruga, A.C.
Mxico

Marescaux, Jacques
Estado actual de la ciruga. Ciruga robtica y teleciruga
Ciruga y Cirujanos, vol. 81, nm. 4, julio-agosto, 2013, pp. 265-268
Academia Mexicana de Ciruga, A.C.
Distrito Federal, Mxico

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=66228318001

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Cir Cir 2013;81:265-268.

Estado actual de la ciruga. Ciruga robtica

y teleciruga
Jacques Marescaux

Introduccin
El desarrollo de las tcnicas de ciruga de mnima invasin,
en el decenio de 1980 por un cirujano francs, es una de
las innovaciones quirrgicas ms trascendentales, hasta el
punto que se ha considerado la segunda revolucin francesa. La ciruga de mnima invasin sigue los principios fundamentales de la ciruga tradicional abierta, con la ventaja
considerable de la reduccin del traumatismo en los tejidos,
puesto que el campo de operacin se consigue mediante
incisiones limitadas en la piel y la manipulacin de los rganos se realiza con micro-instrumentos. La ciruga de mnima invasin es un movimiento inicial hacia el proceso de
distanciamiento cirujano-paciente. Sin embargo, la ciruga
de mnima invasin tiene algunos problemas: percepcin de
la profundidad reducida porque los monitores planos estndar ofrecen una visin2D, desconexin mano-ojo que disminuye la conduccin tacto-visual, campo visual reducido
y concentrado, y sensacin tctil disminuida. Las ciencias
de la computacin y la robtica produjeron, al final del sigloXX, la tecnologa para facilitar la ciruga de mnima invasin. La plataforma quirrgica comercialmente accesible,
el sistema DaVinci (Surgical Intuitive Inc, Sunnyvale, CA)
est equipada con una cmara binocular que proporciona
una visin estereoscpica, amplificada 10veces y de alta resolucin. Tambin ofrece una interface hptica que permite
al cirujano operar mientras permanece confortablemente
sentado. El cirujano controla los efectores con movimientos
naturales de sus manos, que son replicados precisamente a

travs de la tecnologa Endowrist con un movimiento a

una escala menor y con menos tremor (Figura1). La robtica ha llevado al extremo las posibilidades del proceso de
distanciamiento cirujano-paciente, estableciendo las bases
para la teleciruga.

MD, FACS, (Hon) FRCS, (Hon) FJSES; Michele Diana MD

Correspondencia:
Jacques Marescaux, MD, FACS, (Hon) FRCS, (Hon) FJSES
1, Place de lHpital
67091, Strasbourg, France
Fax: +33 3 88 11 90 28
jacques.marescaux@ircad.fr
Recibido: 12 de julio 2013
Aceptado: 19 de julio 2013

Figura 1. Tecnologa Endowrist.

Los efectores de la paltaforma robtica DaVinci (Quirrgicamente
Intuitiva), replican los movimientos de la mano humana y permiten la
manipulacin quirrgica precisa e intuitiva.

Volumen 81, No. 4, Julio-Agosto 2013

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Jacques Marescaux

La asistencia robtica confiere al cirujano incuestionable

aumento en la destreza mnimamente invasiva. Todava es
materia de debate si esta mejora se traduce en beneficios
significativos para el paciente. El telemanipulador robtico
sigue siendo una tecnologa muy atrayente y ventajosa con
un papel decisivo en el mercado y que puede incrementar el
reclutamiento de pacientes. Las desventajas, como los altos
costos y tiempos de ajuste ms largos, comparados con la
ciruga abierta y la ciruga laparoscpica, pueden reducirse
con la mayor experiencia en la robtica, y por la prxima
ruptura del monopolio de Surgical Intuitive con nuevas
generaciones de plataformas robticas quirrgicas todo-enuno, que prximamente estarn en el mercado.
Asistencia robtica en ciruga gastrointestinal
Mientras que para procedimientos quirrgicos digestivos
simples, como colecistectoma, reparacin laparoscpica de
hernia, bandeo gstrico o gastrectoma vertical en manga, la
participacin de la asistencia robtica parece actualmente
an limitada, con una relacin costo-beneficio desfavorable para los pacientes, algunas tcnicas laparoscpicas muy
demandantes podran realmente beneficiarse de la asistencia robtica con una posible ampliacin en su penetracin.
Como ejemplo, la pancreato-duodenectoma laparoscpica
que se realiz en la dcada de 1990, tuvo una comprensin
muy discreta. Giulianotti y su grupo reportaron, por primera
vez, una serie de 60pancrato-duodenectomas laparoscpicas asistidas por robot.1 Los autores pudieron concluir que
el abordaje robtico fue seguro, con una tasa de complicaciones comparable a la de la ciruga abierta, y con las
ventajas de un abordaje mnimamente invasivo. De manera
similar, la asistencia robtica podra ser benfica en la ciruga de hgado, pues ofrece la diseccin microquirrgica y el
control de los elementos del pednculo heptico, especialmente en casos que se requiere la reconstruccin biliar, que
es difcil con la laparoscopia estndar. La serie ms grande
de resecciones hepticas robticas la reportaron Giulianotti
y colaboradores, con 27resecciones mayores de hgado (
3segmentos de hgado), y 43resecciones menores.2 Nosotros realizamos, recientemente, una serie de resecciones
hepticas robticas guiadas por realidad aumentada. La
gua, en tiempo real, basada en un modelo anatmico3D
especfico del paciente, obtenido mediante un software de
reconstruccin de imgenes preoperatorias, combinada con
la destreza mxima ofrecida por el manipulador robtico,
permiti la reseccin segmentaria directa del hgado con
control vascular preciso de las ramas portales e identificacin precisa de los mrgenes de reseccin.
Para la ciruga oncolgica de esfago, la asistencia
robtica puede mejorar la diseccin en la cavidad torcica

gracias a la mayor destreza, el campo aumentado en tercera dimensin, y la habilidad para conseguir una exposicin
estable. Sin embargo, no se han efectuado ensayos aleatorizados y la evidencia actual no es suficiente para apoyar el
uso amplio de la tecnologa robtica en este campo. De manera similar, muchos investigadores piensan que la robtica
puede facilitar las disecciones precisas de ndulo linftico en gastrectoma mnimamente invasiva por cncer. Sin
embargo, a pesar de que es seguro y factible, las ventajas
reales de la gastrectoma robtica siguen siendo difciles de
identificar.3
La derivacin gstrica en Y de Roux laparoscpica es
un procedimiento particularmente difcil con una empinada curva de aprendizaje. La robtica tiene el potencial de
disminuir al mnimo los requerimientos para adquirir la
competencia, como lo reportan algunos autores. Adems,
el aumento en la habilidad de sutura puede usarse para realizar anastomosis gastrointestinales manuales, libres de
grapas en un lmite de tiempo operativamente conveniente.
La ciruga colorrectal es otro campo de la ciruga gastrointestinal en el que la robtica podra garantizar continuidad
hacia mayor implementacin del abordaje mnimamente
invasivo. Ya han trascurrido, aproximadamente, 10aos
desde las primeras resecciones colorrectales robticas, y se
ha reportado cierta evidencia de ventajas potenciales, sobre
todo en resecciones rectales, con una tasa de conversin a
ciruga abierta significativamente menor. A pesar del hecho
de que estos datos provienen de estudios no aleatorizados,
las experiencias acumuladas alientan la realizacin de ms
ensayos en ciruga rectal asistida por robtica. La visin
amplificada estereoscpica 3D podra ser un complemento valioso para una escisin mesorrectal total con preservacin de nervios y los resultados funcionales podran ser
el punto final ptimo para continuar evaluando la destreza
robtica en la pelvis.
Teleciruga
La idea de aplicar la tecnologa robtica a la ciruga se
remonta a a la dcada de 1970, cuando un proyecto militar
de la Administracin Nacional de Aeronutica y el Espacio (NASA) se propuso proporcionar atencin quirrgica
a los astronautas con robots manejados a control remoto,
as como reemplazar la presencia fsica del cirujano en
situaciones de accidentes masivos en ambientes hostiles,
como una guerra o catstrofes naturales. La primera generacin de robots quirrgicos que ingres a la sala de operaciones se dise para realizar tareas de precisin guiadas
por imagen, pero estaba limitada por interfases bsicas
de computadora. La evolucin de los robots quirrgicos
condujo a la generacin actual de telemanipuladores en

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Ciruga robtica y teleciruga

tiempo real. En estas unidades, la consola control maestra, desde la que opera el cirujano, est separada fsicamente de la unidad esclava, compuesta por los brazos
robticos que llevan a cabo la ciruga en el paciente. La
velocidad de trasmisin de los datos es el reto principal en
las operaciones controladas a distancia, particularmente
cuando se trata de grandes distancias o la infraestructura
de retrasmisin es insuficiente. La latencia de la red afecta
el desempeo quirrgico con un tiempo de conclusin de
la tarea ms grande, con un factor de 1.5 y 2 en retrasos
de 250 y 500mseg, respectivamente, comparado con la
ausencia de retraso. La latencia en la trasmisin de datos
limit la telemanipulacin a unos pocos cientos de kilmetros. En septiembre de 2001, nuestro equipo efectu el
primer procedimiento quirrgico transatlntico (Operacin Lindbergh) a la distancia entre Nueva York (Estados
Unidos) y Estrasburgo (Francia). La operacin Lindbergh
es un hito en la teleciruga global.4,5 El cirujano estaba
controlando la unidad maestra en Nueva York, mientras
que el paciente en Estrasburgo era operado por el telemanipulador Zeus. Esta proeza tcnica fue posible gracias a
los esfuerzos de France Telecom que proporcionaron una
conexin de fibra ptica de alta velocidad con un retraso
promedio de 155mseg, con modo de trasferencia asncrona avanzado. La aplicacin mxima para la teleciruga
robtica es, quiz, la que inicialmente concibi la NASA:
proporcionar atencin quirrgica a los astronautas durante misiones de exploracin espacial de larga duracin y a
distancia extrema, en las que es fundamental la autosuficiencia de la tripulacin espacial, para enfrentar emergencias quirrgicas. An quedan muchos retos qu resolver
para hacer esto posible y son: la capacidad de realizar la
ciruga en condiciones de gravedad reducida, equipo y luz
porttiles; y lo ms importante, la posibilidad de trasmisin de datos a distancia csmica. La factibilidad de la
ciruga en gravedad cero se ha demostrado con la remocin de un quiste en un individuo humano a bordo de la
nave area de la Agencia Espacial Europea (ESA) Airbus
A-300 Zero-G. Las fases de ingravidez se consiguieron
realizando curvas parablicas. Adems, est en progreso
la investigacin intensiva de miniaturizacin de telemanipuladores quirrgicos y se han construido varios prototipos para aumentar las posibilidades de la teleciruga,
ofreciendo plataformas ms verstiles. Un ejemplo es el
M7, que es un dispositivo robtico porttil y ligero, desarrollado por Stanford Research International, equipado
con dosbrazos con sietegrados de libertad (DOF) y que
integra retroalimentacin hptica. El software del M7 es
adecuado para teleoperaciones y en septiembre de 2007 se
prob con xito en la primera experiencia robtica de la
NASA en gravedad cero durante vuelos parablicos.5

La interaccin en tiempo real entre la Tierra y la nave

espacial est inversamente relacionada con la distancia. La
velocidad de comunicacin basada en internet es suficiente para practicar la teleciruga en la Tierra, con retrasos de
alrededor de 400mseg. Con trasmisiones basadas en satlite
(seales propagadas a la velocidad de la luz =300,000km/
seg) se experimentara un retraso de aproximadamente un
segundo en una distancia Tierra-Luna, que an puede ser
suficiente para procedimientos bsicos controlados a distancia. Al aumentar la distancia, como ejemplo, para una
distancia orbital promedio entre la Tierra y Marte (72millones de kilmetros), el retraso sera de alrededor de 6minutos, lo que significa que tanto los procedimientos en tiempo
real controlados remotamente, como la teletutora no seran
posibles. La limitacin para una teletutora efectiva est,
quiz, por debajo de un retraso de 60segundos. Ms all de
este lmite, un cirujano adiestrado debera estar a bordo y
ser capaz de trabajar solo.
La simulacin preoperatoria con modelos de pacientes
en realidad virtual, y sistemas de gua en tiempo real, basados en realidad aumentada, podra solucionar el monitoreo
en tiempo semi-real del acto quirrgico. Los programas de
cmputo mdico de realidad virtual pueden elaborar un modelo virtual3D del paciente a partir del formato de imgenes imagen digital y comunicacin en medicina. Este
modelo virtual3D permite navegar a travs del cuerpo humano y efectuar una exploracin virtual, resaltando detalles
anatmicos que podran ser desestimados en una imagen
rutinaria.6,7 La exploracin virtual puede usarse durante la
fase preoperatoria para planear y simular el procedimiento quirrgico. Durante la fase intraoperatoria, el modelo
realidad virtual3D puede sobreponerse en imgenes del
paciente en tiempo real proporcionando una realidad aumentada. La fusin de imgenes en vivo e imgenes sintticas especficas del paciente generadas por computadora
puede proporcionar al cirujano, a una distancia extremadamente remota, una herramienta poderosa de navegacin,
resaltando estructuras blanco y variaciones anatmicas. En
esta configuracin de sala de operacin interactiva que proporciona navegacin asistida por computadora, el tiempo
de retraso en la comunicacin tierra-nave espacial sera menos significativo (Figura2).
La teleciruga es fascinante pero an no est madura
y est llena de desafos significativos, incluidos la velocidad de trasferencia de datos, plataformas robticas
quirrgicas con poco peso, y costo-efectividad. Los beneficios potenciales de la teleciruga se estn haciendo
evidentes con el desarrollo de programas de teletutora.
Las aplicaciones especficas de proyectos militares y de
misiones espaciales podran ser el impulso para desarrollos futuros.

Volumen 81, No. 4, Julio-Agosto 2013

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Jacques Marescaux

Referencias

Figura 2. Sala de operaciones telequirrgica interactiva.

Vista de una sala de operaciones interactiva. La integracin de monitores de realidad virtual y de realidad aumentada y de plataformas
robticas y de imagenologa mdica on- site ofrece la posibilidad de
realizar procedimientos quirrgicos controlados remotamente y la teletutora.

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