ANTIBIOTICOTERAPIA NEONATAL Palabras Clave: Antibidticos, Recién Nacido, Inteccién Dr. Oscar Sandoval Morén * La presente revisién pretende poner en manos del ne: onatéiogo y del pediatra, una guia sintética de los antbiéticos lactualmente usados en Recién Nacides, resumiendo laintorma Cién sobre farmacocinética y posologia, resaltando algunos aspectos de fundamental importancia en dste grupo etareo. No sepretende analizar todos los antbictics existentes y por tanto {sta revision no debe contundirse con un manual sobre antbio- coterapia, pero procuraremos no omitir ningun farmaco de impontancia cliniea y eentar algunas bases eobre su uiizacién, PENICILINA Antibiotico de gran utlidad en neonatolagia, de accion an timetabolitica a nivel dela pared celular bacterianay con accion sobre Estreptacoco 8 hemalitico, Neumacaca, Neisserias, Tre ponemap...Clostridiumtetani, Corynebacteriumdiphteriae, cuya aplicacion en Neonatologia se cintetza en la Tabla Irespetando la subdivision en grupos de menos y mas de 2 Kg. de peso, asi como de menos y mas de una semana de edad extrauterina circunstancias que determinan los intervalos de aplicacién del ‘medicamento. En ésta mismatabla queda reconocida lautildac de la penicilina procainica a razén de 1 dosis c/24 horas, independientemente de la edad extrauterina y de peso al nacer Los inconveniantes sefialados ala penicilina procainica-absce. 508 estérles, fondmenos de shock y vasodilatacién por inesta- biliéad cardiovascular- son infrecuentes y atribuibles a los 120, img. de procaina que contienen cada 300.000 u.i de penicilina procainica. Igualmente queda reconocida la ulildad de la peneilina benzatinica como farmacodeprimeraopcién antesitliscongerita asintomatica en dosis tnica de 50.000 u.i/Kg Noes ntrecuante que se utlicen dosis mayores de peniclina en entidades como meningitis y septicemia ya que la atoxicidad dl farmaco sustentada en su mecanismo de accion, permite estos incrementos que favorecerian mejores niveles de concer + Pediatra -Neonatslogo Protesor de Pediatria U.MS.A. Jefe Dpto. Hos} idn, Hospital del Presidente Sociedad Boliviana de Pediatria tracién inhibitoria minima y de penetracién a cierlos tejidos como el SNC. (Cuadto 1) ‘CUADRO1 PENICILINA SODICA 2 2Kg.> 0-7dias| 6-2adias| 07 dias | (2dosis) (3 dosis) '50-100.000 u.iKgidia. (3 dosis) (4 dosis) 50-100.000 UiKgidia lina procainia: 50.000 UiKagidia, 1 osis ef 24 Hs LM. Penic Penicilina Benzatinica: 50.000/Kg. dosis dnica IM. AMPICILINA Gracias a una moditicacion en el grupo Radical dela rmolécula de penicilina, se consigue la penetracion da la ampiciina, a través de la capa de lipopolisacaridos que rodea y protege a los gram-negativos, ampliando el espectrode acciénque lees propia enlapeniciina, hacia lun grupo importante de gram-negativos como. Col, Shigella Listeria, Salmonella, Hemophilus influenzaey B Pertussis. No se consigue accién sin embargo sobre Peeudomonas ae, Proteus m., Klebsiella ni Aerobacter CLOXACILINA ‘Tomada como representativadel grupo de xacilinas, sobretodo por sudisponibiidad en nuestro medio, estaria indicada especiticamente contra Estaflococo dorado, particularmente en los casos en que no esté disponible laMeticlina y Nafellina a los que se les reconoce primera eleccién en estafilacoccias del neonato. No es recomen- oF | 82 | mokg | 07 | ever dias | diss | aie | alas | as - fundamental y debe tenerse presente que on neonates con menos de 30 semanas de ges: Clindamicina 2dosie | adosie | 10-18 | acosis Clocantonicol 1 dosis | 1dosic | 25 | 1 dose. “4dosis1V-IMOral tacién (grupo que estamos analizando) ol liquido ‘extracelular corresponde al 85% del peso corpo- ral, mientras que en un neonato de término 9s 6! 2 cosis V. Oral 'V-Ol | 40%, ccunstancia que afecta también los meca Motitina — 2dosis | 3dosis 50. 100 | acosis | 4dosisiv.im | nismos de biotranstormaccén Nafclina — 2dosis | 9 dosis | 50-75 | Qcosis | 4 dosis1V Lr excreciény screcién tubular son lentas y la 2dotis ona, | depuracién farmacologica en astos nifos parece Mevonidarol 2dosc | 2dosis | 18 | Zoos depender exclusivamente de lafitracién glomeru-lar de aproximadamente 10 ml/min. en neonatos de menos do 1.2 Kg., 20 ml/min. en neonatos de término y 80 ml/min, ‘enlactantes. La velocidad de fitracién glomerular se duplica alas 2 semanas de vida extrauterina, Los antibisticos que estan disponibles paraeste grupo de neonatos de muy bajo peso, se describen en detalle en los, Cuadios 7 y & CUADRO7 ANTIBIOTICOTERAPIA RLN, < 1200 gr. (0 2 28 dias) saci dee Kgidia | No. Dosis Penicilina 50,000 U. 2 Ampiciina 50mg, 2 Oxacitina 50mg. 2 Ticareilina 150mg 2 Vaneomicina 15mg , | Meziocilina 150mg 1 | * Probar etal. Reconmendation for infants weighing loss 1200 gr Pechatr Infoct Dis J. 1990; 9.111 CUADRO® ANTIBIOTICOTERAPIA | Kgidta_| No. Dosis Kanamicina 15 mo 2 Gentamicina 25m.) 3 NetilmicinaTobramicina —-2.5.mg 1 Amikacina 15mg | 2 Cootaxime/Cettazime 100 mv. 2 Cettiazone 50 mg 1 Corantenico! 22 mg 1 * Prober at al Recanmendatons lor ntants weighing less 1200 9. Pediatr. Infect Dis. J; 1990; 9: 111 ASPECTOS VARIOS Es importante _considerar algunos aspectos pricticos vinculados a la administracion de antibiéticos en neonatos, ‘como los que se refieren al tiempo de administracién en- dovenosa, transferencia placentaria, transferencia por la leche materna, relacion de niveles entre plasma y LCR, etc ue permiten una mejor seleccién del antimicrobiano on d terminadas circunstancias asi como su utiizacién técnica mas racionsl ‘Absorcién por via oral: Esta es una via no recomen- dada en menores de 1.200 g. pero no habria objecién para la utlizacién de antibiéticos de probada y amplia absorcién (ampiciina, amoxeclina, cloxacilina, etc.) en neonates do {érmino. Sin embargo, otro aspecto a tomar en cuenta es ol roferido a la osmolaridad de los preparados comerciales ya ‘que como vemos en el Cuadro 9, algunos antbiétioos - amoxicilina y cotrimoxazol- tienen una osmolaridad 10 veces: superior a la del tubo digestivo, pudiando producirse altora- ciones propias del empleo de soluiones hiperosmolares. CUADROS OSMOLARIDAD | Digoxina (lx) | 1350 Mosmikg ‘Amoxiciina (Susp) | 2250 Mosmikg | Cotrimoxazol (Susp.) 2200 Mosm/Kg Cloruro de potasio (Susp ) Muttvitaminicos (Susp.) ‘Tubo Digestivo: 125 a 300 MosmiKg 3000 Mosmikg 5700 Mosmikg Berlin, Ch. M. Advances in Pediatics USA: Year Book macical Publisher Ine 1969: 432-433, RELACION DE NIVELES ENTRE PLASMA Y LCR. Loscuadro 10y 11 nos presentan informacién acerca del paso de antibisticos através dea barrera hematoencetalica, fen situaciones de normalidad y/o de inflamacion menigea, tencontrandose en el Cuadro 11 una cuantiticacién porcen: tual de los nivelas encontrados en LCR an presencia da meninges normales ¢ inflamadas, en relacién a los niveles ssanguineos. Del andlisis de estas dos tablas, podemos inferr que los antibidticos pasan de la sangre al LCR mucho mas cuando hay inflamacién meningea que cuando las mismas estan normales. En segundo lugar. se aprecia que el clorantenicol, time toprimisulfametoxazol y @! metronidazol son los antibidticos con mejor penetracién al SNC. Vemos que la ampiclinapaca ‘60 en presencia de proceso inflamatorio y que la gentami- cina lo hace en minima proporcién incluso ante meninges inflamadas, lo que sugeriria su escasa aplicacién en in. fecciones meningoencefalicas del neonato. ‘Ademas del proceso inflamatorio meningoo, influyen en la penetracién al SNC la liposolubilidad, el grado de ioni- zaci6n, el peso molecular, fa unién alas proteinas del plasma los mecanismos activos de transporte. La vancomicinayy la polimixina B son ejemplo de antibiticos que no penetran al SNC por su elevado peso molecular.CUADRO 10 DIFUSION ALL.C.R nua wyawa | suenacon | aDecuAda wnclusocon ‘Sones | mrtawacron | nrLacwacion | mFLaMAcion Kanani Lincomica)Ervomicina | Ampcna | Clorantnicol fniot B'| Gentamcina | Amiaona | Natoniaza! Potm 8 | Tebramiina | Altona | TMPISMZ Garbenciina| Mezioaina Getotnme | Moxalacam | | Getasidme | Silas Cetnazone | ekiroxine* Gotalaina efrana Netotina | Peneinas Vancomiina Ld * Sanford JP, Guide fo antimicrobial therapy, west bethesd M0. 20887 - 0456 USA, Pag 100 ‘CUADRO 11 RELACION NIVELES LCRISANGRE % MENINGES | MENINGES NORMALES | INFLAMADOS ‘Amikacina 10 -20 15-24 ‘Amoxielina <1 8-90 ‘Ampiciina - 5-10 ‘Azloctina 13 ‘Aztreonam 1 8-40 Carbenicilina 15 20 Gofotaxime <1 6-16 Cettazidime <1 20-40 Geftriazona : 4-9 Cefuroxime 6-16 Glorantenico! 66 66> Ciprofloxacin 5 5-37 Gentamicina 10-30 Imipemen 18-31 Kanamicina 3 | Metronidam 16-43 100 Meziociiina 7 20 Moxalactam 15-30 | Netilmicina : 21-26 Peniciina G <1 3:5 Piperaciina : 30 Riampicina 25 Sulisoxazole 50-80 8 | Tiearcilina 6 40 Tobramicina 14-23 ‘Trimetroprim : 30 vVancomicina 20-30 * Sanford JP, Guide to antimicrobial Therapy; west Be ‘thesda, M0. 20857 - 046 USA, Pag. 100. Actualmente, el 30% de los servicios neonatolégicos orteamericanos han abandonado la combinacién ami’ {genta como tratamiento inicial de sepsis y/o meningitis del eonato ante germen no identificado y la han substituido por la combinacién ampiciinalcefotaxime 0 cefotaxime/ami- noglucdsido. Este criterio seria valde hasta los 3 meses do edad, recomendandose para edades posteriores ol uso do ceftazidime o ceftriazona sola, aunque en nuestro medio se continda utiizando como primera combinacién la integrada porpenicilina y clorantenicol. En estas decisiones tiene que fevaluarse cuidadosamente la etiologia de las meningitis ‘ngonatales encada servicio neonatolégico yaque en nuestro medias @ considera minima la participacién del estrepto- e000 B hemoltico grupo A (que ocupa el primer lugar en EE UU,}ylactiologiaestamasbien igada aE. Col, Kiebsiolia, Enterobacter, Aerobacter, Proteus, Pseudomonas ae, etc. TRANSFERENCIA PLACENTARIA En el Cuadro 12 podemos observar el porcentaje de transferencia que puede producirse de la madre al nifio a través de la placenta, cuando aquella se encuentra bajo tratamiento a dosis torapéuticas y consecuentemente la posibiidad de que el producto sufra efectos toxicos sin haber equerido tratamiento alguro. ‘CUADRO12 TOXICIDAD POTENCIAL EN RN * (Transferencia Placenta | Dosisata | sae ‘Antic, | Madre | Transt._| Toxicidad | Amikacna | 75 mgigiM] 16% — | Ototoxedad Antotericina B }0.6 mgikgiV | 33% | Nelrotorcidad Clorantenical | 2 gisia oral | 100% | "Sindrome Grist Geontamicina | 40mgIM | 40% | Ototoxiida Nivoturantoina 40.90% | Detfiencia G-6PO Sultamisa 70.90% | Detcencia G-6PO Estoptomicing| 10.40% | Ototexicidad Terraccina 50-100 % |Anomalias dantales Tobramicina | 2mghgih | 15% | Ototoxicdad TMP ISMZ 30-100 % | Teratogénico? * Sanford JP. Guide o antimicrobial Therapy, west Bethesda, M.D) 20827-0456 USA. Pag. 99, TRANSFERENCIA A TRAVES DE LECHE MATERNA Simiar situacion a'la comentada en el pérrafo precedente puede darse por transferencia a través de la leche materna enporcentajes que sintéticamente presentamos en elCuadro 13, agrupando a varios antibiticos con una transferenciainferior al 25% y a otro numeroso grupo con transferencia superior al 50% de os niveles séricos matemos. Estas una situacion a tomarse en cuenta cada vez con mayor frecuen cia, al notarse que son mas las madres que estando enfer- ‘mas continGan ofteciendo seno materno a sus hijos en base una mejor y mas racional orientacién profesional cuaDRO 13 ANTIBIOTICOS EN LECHE MATERNA (Nivels séricos maternos) <25% > 50% | Aalocitina, Aztreonam, — Ampiciina, Amikacina Gefotaxime, Cettriazona, Catbeniclina, Clorantenicol Mezlocilina, Oxacilina, __Eritromicina, Meticilina Peniclina G, Gentamicina, Kanamicina Estreptomicina, Tobramicina | Tetraciclina, Clindamicina * Sanford J P_ Guide to antiicrobial therpay; west Bethesda MD. 20827 - 0456 USA Pag. 09 ADMINISTRACION INTRAVENOSA Siendo a via endovenosalade uso preterente en los mas severos procasasinfecciasos neonatales, es muyconveniente seguir las recomendaciones de Prober que se expresan en el Cuadro 14 y que se refieren al tiempo en el cual debe administrarse cada antbiético asi come la concentracién a que deberia prepararse cada infusion para logra Splimos Aiveles terapéuticos y minimos efectos secundarios deriva- {os de la aplicacién endovenosa de los antibidticos. ‘CUADRO 14 ADMINISTRACION LV. EN PLN. * Coneentracién Peniciina 25.000 Url aztreonam 20 mgimt Owes Beta Lactamicos 25 mami Clorantenicol 25 mgiml Kana-Amika-Cindamicina 6 mgiml Gonta-Neti-Tobra 2 mgiml Vancomicina tomgim! | 60min Motronidazel 7.5mgimi | 60min TMPISMZ 643.2mgimi | 60min. | “Prober Ch G EtAl- Reconmandatons for infants weighing loss 1200 9, Pediatr Infoct Dis J 1990.9. 112, Meticlina 20 min Cofalosporinas Sera Goneracién 30 min Oxacilina 30min, |REFERENCIAS ‘Aranda T E, Jordan VJ, Manual de Quimioterapia an- timicrobiana 89-90 La Paz, Atenea; 1990; 96-66. Bartlet John G. - Pocketbook of Infectious Disease Therapy. Willams and Wikins; Batimore, Maryland. {rst edition 1990; 221-222: Copyright 1991 Berlin Ch M. Advances in pediatrics pharmacology and toxicology. En: Bamess, L.A. etal, Advances in Pediat fics. USA: Year Book Medical Publishers inc, 1989; 36: 432-493, Bush Larty M, Calmon, Julieta, Johnson, Careline C. 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