MODELO

Impuesto sobre Sucesiones y Donaciones

PLIZAS DE SEGUROS DE VIDA
AUTOLIQUIDACIN

654
PGINA : 1

Ejemplar para la Administracin

En cumplimiento de la LOPD, se informa que sus datos sern incluidos en el fichero de Obligados Tributarios del Ente Pblico de Servicios Tributarios del Principado de Asturias, con
el fin de ejercer sus competencias en materia tributaria. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el Ente Pblico de Servicios Tributarios del
Principado de Asturias, Avda. Hermanos Menndez Pidal 7-9, 33005 Oviedo.

Emisor
(1) No

Parcial

(3)
ASEGURADO

NIF / CIF
Siglas

Calle/Plaza/Avda.

(4)
BENEFICIARIO

Esc.

Piso

C.P.

Telfono

Calle/Plaza/Avda.

Siglas

Nmero

Esc.

Provincia

Municipio

Fecha de Nacimiento

Telfono

Calle/Plaza/Avda.

Nmero
Provincia

N de pliza

Esc.

Piso

Fecha presentacin
Puerta

Entidad aseguradora

Fecha contratacin

Deduccin por exceso de cuota. 16

Reducciones... 9
..10

Cuota tributaria ajustada 15 - 16 .... 17

Deduccin doble imposicin internacional. 18

11

Deduccin cuotas anteriores... 19

12

Cuota a ingresar 17 - 18 - 19 .. 20

Cuota ntegra 11 + 12 ... 13

Coeficiente multiplicador 14

Recargo.. 21

Base liquidable

- 9

Hasta
Resto

14 . 15

(24)
INGRESO

Cuota tributaria 13

al

Este documento no ser valido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada

Firma

C.P.

Base imponible.. 8

Puerta

Grupo

Apellidos y Nombre o Razn Social

Municipio

Piso

C.P.

Patrimonio Preexistente Parentesco

NIF / CIF

Puerta

Fecha de Fallecimiento

Apellidos y Nombre o Razn Social

% Minusvala

(5)
PRESENTADOR

Nmero
Provincia

NIF / CIF

(6)
PLIZAS DE SEGUROS DE VIDA

Fecha de Devengo

Apellidos y Nombre o Razn Social

Municipio

Siglas

6542937368374

3 3 2 0 0 8

Prescrito

(7)
LIQUIDACIN

N Autoliquidacin

sujeto

Intereses de demora. 22
TOTAL A INGRESAR 20 + 21 + 22 ....

23

Valor declarado

MODELO

Impuesto sobre Sucesiones y Donaciones

PLIZAS DE SEGUROS DE VIDA
AUTOLIQUIDACIN

654
PGINA : 1

Ejemplar para el Interesado

En cumplimiento de la LOPD, se informa que sus datos sern incluidos en el fichero de Obligados Tributarios del Ente Pblico de Servicios Tributarios del Principado de Asturias, con
el fin de ejercer sus competencias en materia tributaria. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el Ente Pblico de Servicios Tributarios del
Principado de Asturias, Avda. Hermanos Menndez Pidal 7-9, 33005 Oviedo.

Emisor
(1) No

Parcial

(3)
ASEGURADO

NIF / CIF
Siglas

Calle/Plaza/Avda.

(4)
BENEFICIARIO

Esc.

Piso

C.P.

Telfono

Calle/Plaza/Avda.

Siglas

Nmero

Esc.

Provincia

Municipio

Fecha de Nacimiento

Telfono

Calle/Plaza/Avda.

Nmero
Provincia

N de pliza

Esc.

Piso

Fecha presentacin
Puerta

Entidad aseguradora

Fecha contratacin

Deduccin por exceso de cuota. 16

Reducciones... 9
..10

Cuota tributaria ajustada 15 - 16 .... 17

Deduccin doble imposicin internacional. 18

11

Deduccin cuotas anteriores... 19

12

Cuota a ingresar 17 - 18 - 19 .. 20

Cuota ntegra 11 + 12 ... 13

Coeficiente multiplicador 14

Recargo.. 21

Base liquidable

- 9

Hasta
Resto

14 . 15

(24)
INGRESO

Cuota tributaria 13

al

Este documento no ser valido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada

Firma

C.P.

Base imponible.. 8

Puerta

Grupo

Apellidos y Nombre o Razn Social

Municipio

Piso

C.P.

Patrimonio Preexistente Parentesco

NIF / CIF

Puerta

Fecha de Fallecimiento

Apellidos y Nombre o Razn Social

% Minusvala

(5)
PRESENTADOR

Nmero
Provincia

NIF / CIF

(6)
PLIZAS DE SEGUROS DE VIDA

Fecha de Devengo

Apellidos y Nombre o Razn Social

Municipio

Siglas

6542937368374

3 3 2 0 0 8

Prescrito

(7)
LIQUIDACIN

N Autoliquidacin

sujeto

Intereses de demora. 22
TOTAL A INGRESAR 20 + 21 + 22 ....

23

Valor declarado

MODELO

Impuesto sobre Sucesiones y Donaciones

PLIZAS DE SEGUROS DE VIDA
AUTOLIQUIDACIN

654
PGINA : 1

Ejemplar para la Entidad Colaboradora

En cumplimiento de la LOPD, se informa que sus datos sern incluidos en el fichero de Obligados Tributarios del Ente Pblico de Servicios Tributarios del Principado de Asturias, con
el fin de ejercer sus competencias en materia tributaria. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el Ente Pblico de Servicios Tributarios del
Principado de Asturias, Avda. Hermanos Menndez Pidal 7-9, 33005 Oviedo.

Emisor
(1) No

Parcial

(3)
ASEGURADO

NIF / CIF
Siglas

Calle/Plaza/Avda.

(4)
BENEFICIARIO

Nmero
Provincia

NIF / CIF

Piso

C.P.

Nmero
Provincia

% Minusvala

Fecha de Fallecimiento

Piso

Fecha de Nacimiento

Telfono
Nmero

Esc.

Piso

Fecha presentacin
Puerta

(7)
LIQUIDACIN

(6)
PLIZAS DE SEGUROS DE VIDA

C.P.

(24)
INGRESO

TOTAL A INGRESAR

Este documento no ser valido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada

Puerta

Grupo

Apellidos y Nombre o Razn Social

Provincia

Esc.
C.P.

Patrimonio Preexistente Parentesco

Calle/Plaza/Avda.

Puerta

Telfono

Calle/Plaza/Avda.

Municipio

Municipio

Esc.

Apellidos y Nombre o Razn Social

Siglas

Siglas

Fecha de Devengo

Apellidos y Nombre o Razn Social

Municipio

NIF / CIF

6542937368374

3 3 2 0 0 8

Prescrito

(5)
PRESENTADOR

N Autoliquidacin

sujeto

23

Firma