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Jorge et al, Cancerologa 3 (2008): 95-104

Evaluacin por
Inmunohistoqumica de Foco
Microcoscpico Sospechoso
de Adenocarcinoma en
Biopsias de Prstata en 261 Casos
Diego Leonardo Jorge Buys1, Catalina Romo-Aguirre3, Jorge Valenzuela-Tamariz4 y Alejandra Zarate Osorno2

Curso de Alta Especialidad, Inmunohistoqumica en la Patologa Quirrgica, del Servicio de Patologa del Hospital Espaol de Mxico.
Jefe del Servicio de Patologa del Hospital Espaol de Mxico.
3
Patlogo adscrito al Departamento de Patologa del Hospital ngeles del Pedregal.
4
Jefe del Servicio de Patologa del Hospital ngeles del Pedregal.
2

Resumen

L DIAGNSTICO DE FOCO MICROSCPICO de adenocarcinoma de la prstata es un reto


para el patlogo quirrgico y algunos casos tienen que auxiliarse de la inmunohistoqumica.
Se recopilaron del departamento de Patologa del Hospital Espaol, ngeles de las Lomas y
del Pedregal, las biopsias de focos microscpicos sospechosos de cncer de prstata a las
cuales se les realiz inmunotinciones para clulas basales (citoqueratina 34betaE12 y protena p63)
y racemasa P504S, entre enero del 2004 y agosto del 2007. Se dividieron en cuatro categoras
morfolgicas: sugestivo de adenocarcinoma, proliferacin acinar atpica pequea, lesiones benignas
y neoplasia intraepitelial de alto grado. Se obtuvieron 261 casos con inmunohistoqumica complementaria, de 125 biopsias con sospecha de adenocarcinoma (47.9%), slo en 88.8% se confirm
dicho diagnstico. De las 71 biopsias (27.2%) de proliferacin acinar atpica pequea, slo en 11.3%
persisti dicho diagnstico. De las 39 biopsias con diagnstico de benignidad, fueron confirmadas
en su totalidad y finalmente de las 26 biopsias con neoplasia intraepitelial de alto grado (10%), el
19.2% correspondieron a adenocarcinoma. La inmunohistoqumica es indispensable para establecer
un diagnstico de certeza en los focos microscpicos sugestivos de adenocarcinoma; adicionalmente,
existe un porcentaje (4.7 %) en el cual no es posible alcanzar un diagnstico definitivo.
Palabras clave: Inmunohistoqumica Clulas Basales, Citoqueratina 34betaE12, Protena p63 y Racemasa P504S

Correspondencia:

Diego Leonardo Jorge Buys

Servicio de Patologa, Hospital Espaol de Mxico


Ejercito Nacional 613. Edificio Pablo Diez.1 Piso. Colonia Granada, Mxico, D.F. C.P. 11520
Tel: (55)52 55 96 66 eMail: diegoljorge@hotmail.com

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Inmunohistoqumica y Cncer de Prstata

Abstract
The diagnosis of microscopic foci of adenocarcinoma of the prostate is daring for the surgical pathologist,
and some cases require ancillary techniques such as the immunohistochemistry for basal cells. We retrieved
all prostate biopsies with microscopic foci suspicious for adenocarcinoma, archived from January 2004
through July 2007, in the departments of Pathology of the Hospital Espaol, ngeles del Pedregal y de las
Lomas. Biopsies had immunostains for basal cells (cytokeratin 34betaE12 and p63 protein) and racemase
P504S. They were divided in four major morphological categories: consistent with adenocarcinoma, atypical
small acinar proliferation, benign lesions and high grade intraepithelial neoplasia.
Two hundred sixty one biopsies were obtained. With immunostains, from 125 biopsies suspicious for adenocarcinoma, only in 88.8% this diagnosis was confirmed; from 71 biopsies with atypical small acinar proliferation, they
were reclassified and only in 11.3% persisted such a diagnosis. In the cases with a benign diagnosis, there was no
change; finally, in the 26 cases of high grade intraepithelial neoplasia, 19.2% turned to be adenocarcinoma.
The immunostains for basal cells and P504S are mandator y in some cases in order to establish a definitive diagnosis of adenocarcinoma; furthermore, there still exist a small percentage (4.7%) in which,
despite the immunostains, it is not possible to reach an accurate diagnosis.
Key words: Immunohistochemistry, Basal cells, Cytokeratin 34betaE12, p63 protein and Racemase P504S.

Introduccin
El cncer de prstata es probablemente la enfermedad oncolgica ms prevalente en el sexo
masculino (1). En los ltimos diez aos se ha observado un incremento mundial en su frecuencia
y constituye una causa importante de morbilidad
y mortalidad en la poblacin masculina adulta y
en muchos pases es la segunda causa de muerte
por cncer, despus del cncer del pulmn. Es tan
importante la magnitud de este problema que se
estima que si se tuvieran en cuenta los carcinomas
encontrados incidentalmente en las muestras de
prostatectomas y autopsias de los hombres mayores de 50 aos, esta enfermedad representara
el tumor maligno de mayor incidencia mundial
(1-3). En Mxico comprende el 17% de los tumores malignos del sexo masculino. Es el segundo
mas frecuente en pacientes en edad reproductiva
(45-64 aos) y el primero en pacientes mayores
de 65 aos. Adems es responsable del 15 % de
las muertes por cncer en el pas (3,4).

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En las ltimas dcadas, la elevacin srica del antgeno prosttico especfico (APE) se ha considerado una de las manifestaciones ms frecuentes
del adenocarcinoma de la prstata.
Se ha determinado que el valor de corte del PSA
es de 4 ng/ml. Con este valor la sensibilidad y
especificidad del mtodo varia segn la edad y
ciertos factores de riesgo; en hombres con examen rectal normal y de acuerdo a los niveles de
PSA, la probabilidad de presentar cncer es de
12-23% con PSA de 2.5-4.0 ng/ml; 25% con
PSA de 4.1-1.0 ng/ml; y >50% con PSA >10 ng/
ml. Sin embargo, dicha elevacin no es exclusiva
de malignidad, ya que procesos benignos como
la prostatitis crnica o aguda, la hiperplasia glandular y en algunos casos la atrofia, tambin producen elevacin srica del APE (5, 6). Por todo
esto, los hallazgos del ultrasonido transrectal,
los datos clnicos obtenidos del tacto rectal y la

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elevacin srica del APE, pueden ser altamente


sugestivos de cncer de la prstata, sin embargo,
el diagnstico preciso de ste ltimo se establece
nicamente mediante el anlisis histopatolgico
de la biopsia transrectal de la prstata (6, 7).
La tcnica para la toma de biopsias transrectales
de la prstata ha evolucionado en los ltimos
aos, y la aguja con la cual se hace actualmente
es de un calibre tan delgado que los cilindros
obtenidos para estudio histopatolgico tienen
un dimetro menor a 1 milmetro, lo cual limita
en ocasiones el anlisis de las mismas; adems,
debido al trayecto de la aguja, la cual ocasionalmente muestrea slo tangencialmente el foco
de adenocarcinoma, en la biopsia se observa
un foco constituido por un grupo diminuto de
glndulas malignas, las cuales pueden ser tan pocas como tres o cinco glndulas. Desde el punto
de vista morfolgico, no siempre estn presentes todos los cambios diagnsticos de adenocarcinoma, tales como el patrn arquitectural,
ncleos vesiculosos, nuclolo prominente, citoplasma claro y cristaloides en la luz de las glndulas neoplsicas, por lo cual no es posible emitir
un diagnstico indudable de malignidad (8-11).
En estas circunstancias, en muchas ocasiones el
diagnstico histopatolgico es de proliferacin
acinar atpica pequea (PAAP), sugestivo pero
no concluyente de adenocarcinoma y se sugiere
la toma de una nueva biopsia (8,9,12,13). Aparte de las caractersticas morfolgicas antes mencionadas, otro aspecto de las proliferaciones
glandulares malignas de la prstata es la ausencia de clulas basales, las cuales son detectadas
por inmunohistoqumica (IHQ). Por esta razn
en los ltimos aos se ha utilizado la tcnica de
IHQ para la deteccin de clulas basales, con
anticuerpos contra citoqueratinas (CK) de alto
peso molecular, como la 34betaE12 (Figura 1)
y la protena p63 (14,18); ms recientemente
se ha agregado un anticuerpo ms, la alfa-metil
coenzima-A racemasa, mejor conocida como
racemasa P504S, la cual es expresada con mucha frecuencia en el citoplasma de las clulas del
adenocarcinoma de la prstata (12,13,19-22).

El objetivo de este estudio fue analizar morfolgicamente una serie de casos con focos microscpicos de PAAP, algunos de ellos sugestivos de adenocarcinoma, NIP de alto grado, otros simplemente
como PAAP y que pueden ser benignos o malignos, y por ltimo un grupo relativamente amplio
de lesiones benignas que son simuladores morfolgicos de adenocarcinoma e incluyen la hiperplasia
simple, cribiforme, de clulas claras, de clulas basales, atrofia e inflamacin granulomatosa, entre
las principales, y demostrar la utilidad del uso de
tcnicas de IHQ en dichas situaciones.
Materiales y Mtodos
Se recopilaron de los archivos del departamento
de Patologa del Hospital Espaol, del Hospital
ngeles del Pedregal y de las filas de consulta de
uno de los autores (AZO), todos los casos con
diagnstico de foco microscpico sospechoso de
adenocarcinoma de prstata, complementados
con estudio de IHQ ya sea con uno, dos o tres
de los siguientes anticuerpos: anti-CK34betaE12,
protena p63 y racemasa P504S, en el periodo
que comprendi de enero del 2004 a agosto del
2007. En todos estos casos, se hizo el diagnstico
morfolgico de la biopsia, el cual se dividi en las
siguientes cuatro categoras, basados en los criterios morfolgicos previamente establecidos para

Figura 1

a) Tincin de hematoxilina-eosina, 10x, Glndulas prostticas hiperplsicas.


b) Inmunotincin con anticitoqueratinas 34betaE12, 40X.

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Inmunohistoqumica y Cncer de Prstata

cada una de estas entidades: a) fuertemente sugestivas o diagnsticas de adenocarcinoma, en los


casos en que se observaron glndulas pequeas,
rgidas, cuyas clulas tenan ncleos vesiculosos
con nuclolo prominente y un patrn infiltrante;
b) PAAP, en los casos de proliferacin acinar pequeas con clulas que tenan ncleos vesiculosos, pero carecan de nuclolo prominente y cuyo
patrn de crecimiento era vagamente lobulado; c)
proliferacin benigna, la cual comprendi la adenosis, la hiperplasia de clulas claras, la hiperplasia cribiforme y de clulas basales, atrofia y prostatitis crnica; y d) NIP de alto grado, es decir,
glndulas con notable poliestratificacin epitelial
e hipercromatismo nuclear, nuclolo prominente
en algunos de los ncleos, patrn de crecimiento
lobulado y con clulas basales evidentes.
Previo a la evaluacin de las inmunotinciones con
anti-34betaE12, protena p63 y P504S, se revalor la morfologa en cada caso, para establecer una
correlacin abierta con los resultados de la IHQ,
y emitir un diagnstico definitivo de adenocarcinoma o de proliferacin glandular benigna de la
prstata. Con respecto a la interpretacin de las
inmunotinciones, para la 34betaE12 se consider
positiva cuando la reaccin se observ solamente
en la membrana citoplsmica, la protena p63 en el
ncleo y la racemasa P504S en el citoplasma en un
patrn granular o granular luminal o subluminal (1216). Para establecer el diagnstico de adenocarcinoma fue requisito la ausencia total de inmunorreactividad para CK34betaE12 y protena p63 en todos
los casos, no as la expresin de racemasa P504S;
nicamente en los casos con caractersticas morfolgicas incompletas de adenocarcinoma, la expresin de racemasa P504S fue requisito para establecer dicho diagnstico. Posteriormente se calcul
el porcentaje de casos con diagnstico inequvoco
de adenocarcinoma, el de proliferacin glandular
benigna, NIP y los casos de PAAP que no fueron
concluyentes de malignidad a pesar de la IHQ.
Las biopsias fueron fijadas en formol al 10%
amortiguado, los tejidos se procesaron rutinariamente; los cortes histolgicos se hicieron a 3

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micras de grosor, de stos se obtuvieron dos laminillas histolgicas, cada una de ellas con tres
niveles de corte y se tieron con hematoxilinaeosina. Para las tcnicas de IHQ, se utilizaron los
anticuerpos anti-citoqueratina 34betaE12 (Cell
Marque/ 34bE12/citrato), a una dilucin de 1:
50, anti-protena p63 (Cell Marque/4 A 4/citrato), a una dilucin de 1:200, y anti-Racemasa
AMACR (BioSB/P504S/citrato), a una dilucin
de 1: 100); el mtodo utilizado para las inmunotinciones fue el del complejo biotina-streptavidina
(H.R.P Bio-SB), descrito previamente (23); el colorante revelador utilizado fue la diaminobenzidina, que tie de caf las clulas positivas.
Resultados
En el perodo comprendido entre enero del 2004
y agosto del 2007, se recopilaron 261 biopsias de
prstata estudiadas por IHQ, las cuales correspondieron a 246 pacientes, a quince de los cuales se
les hizo el estudio en dos biopsias diferentes, tomadas simultneamente. De estos 261 casos, 239
fueron estudiados con los tres marcadores (CK
34betaE12, protena p63 y racemasa P504S); 13
casos fueron estudiados con dos anticuerpos, 10
de stos con CK 34betaE12 y protena p63 y los
restantes 3 con protena p63 y racemasa P504S;
por ltimo, 9 casos fueron estudiados solamente
con protena p63. En uno de los casos estudiados
con tres anticuerpos, ya no se observ el foco microscpico de PAAP en los cortes realizados para
la IHQ, por lo cual fue necesario desteir las laminillas previamente teidas con hematoxilina-eosina
y realizar las inmunotinciones sobre las mismas.
Las 261 biopsias fueron diagnosticadas morfolgicamente en las cuatro categoras previamente
mencionadas: 125 (48%) fuertemente sugestivas o
diagnsticas de adenocarcinoma; 71 (27%) como
PAAP, 39 (15%) como proliferaciones benignas y
26 (10%) como NIP de alto grado (Cuadro 1).
Despus de la revaloracin con IHQ, los diagnsticos definitivos fueron: 141 (54%) correspondieron a adenocarcinoma, 82 (31%) a prolifera-

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ciones benignas, 26 (10%) a NIP de alto grado y


12 (5%) a PAAP (Cuadro 2).
Todos los 141 casos rediagnosticados como adenocarcinoma fueron completamente negativos con
CK34betaE12 y protena p63; en 7 de stos (5%)
no fue posible evaluar la expresin de racemasa
P504S debido a que en 5 de ellos no se realiz
y en 2 casos no fue valorable por la intensa tincin de fondo. De los 134 casos restantes, hubo
inmunorreactividad para racemasa P504S en 128
(95.5%) y fue negativa en solo 6 casos (4.5%).
En la revaloracin con IHQ de los 125 casos con
diagnstico morfolgico fuertemente sugestivo
de adenocarcinoma, 113 casos (90.4%) fueron
completamente negativos con CK34betaE12 y
protena p63, es decir, carecieron de clulas basales; de stos 111 (88%) cubrieron los requisitos
morfolgicos de malignidad y se pudo hacer el
diagnstico de adenocarcinoma, adicionalmente 105 de estos casos (95%) mostraron inmunorreactividad a racemasa P504S (Figura 2); los
otros 2 casos negativos a clulas basales correspondieron a focos muy pequeos, conformados
por tres o cuatro glndulas, sin estructura rgida
ni nuclolos prominentes y negativos a racemasa P504S, por lo cual se rediagnosticaron como
PAAPs. Las restantes 12 biopsias (10%) fueron
positivas para 34betaE12 y/o protena p63, sta
ltima ms frecuentemente expresada y fueron
reclasificadas, en correlacin a sus caractersticas
morfolgicas, como sigue: 7 (5%) correspondieron a proliferaciones benignas (seis a adenosis y
una a hiperplasia glandular) y 5 (4%) a NIP de
alto grado (Cuadro 3). Digno es de mencionar
que en 3 de los 5 casos de NIP hubo fuerte inmunorreactividad a racemasa P504S.
De los 71 casos con diagnstico morfolgico de
PAAP, 25 (35.%) mostraron falta total de inmunorreactividad a 34betaE12, protena p63 y fuerte
expresin citoplsmica de racemasa P504S, por
lo tanto correspondieron a adenocarcinoma; 38
(53%) mostraron inmunorreactividad a CK34betaE12 y/o protena p63, 4 de stos (6%) corres-

Cuadro 1

Diagnstico morfolgico de los 261 casos.


Diagnstico Morfolgico
No. de Casos (%)
Foco microscpico sugestivo de adenocarcinoma
125 (48)
Proliferacin acinar atpica pequea
71 (27)
Proliferaciones benignas
39 (15)
Neoplasia intraepitelial de alto grado
26 (10)
Total
261 (100)

Cuadro 2

Diagnstico por inmunohistoqumica de los 261 casos.


Diagnstico
Adenocarcinoma
Proliferacin acinar atpica pequea
Neoplasia intraepitelial de alto grado
Proliferacin benigna
Total

No. de Casos (%)


141 (54)
12 (5)
26 (10)
82 (31)
261 (100)

Cuadro 3

Diagnsticos por inmunohistoqumica de los casos diagnosticados


morfolgicamente como foco microscpico sugestivo de adenocarcinoma.
Diagnstico
Adenocarcinoma
Proliferacin benigna
Neoplasia intraepitelial de alto grado
Proliferacin acinar atpica pequea
Total

No. de Casos (%)


111 (89)
7 (5)
5 (4)
2 (2)
125(100)

Figura 2

a) Tincin de hematoxilina-eosina 40x, foco microscpico sospechoso


de adenocarcinoma. b) IHQ con anti34betaE12 40x, ausencia de
clulas basales. c) IHQ con anti-P63 40x, ausencia de clulas basales.
d) IHQ con anti-P504S 40x, intensa positividad del citoplasma.

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Inmunohistoqumica y Cncer de Prstata

Cuadro 4

Diagnstico por inmunohistoqumica de los casos diagnosticados


morfolgicamente como PAAP.
Diagnstico
Proliferacin benigna
Adenocarcinoma
Proliferacin acinar atpica pequea
Neoplasia intraepitelial de alto grado
Total

No. de Casos (%)


34 (48)
25 (35)
8 (11)
4 (6)
71 (100)

Cuadro 5

Diagnstico morfolgico de los simuladores de malignidad (lesiones benignas).


Diagnstico
Adenosis (hiperplasia adenomatosa atpica)
Atrofia
Hiperplasia de clulas claras
Hiperplasia de clulas basales
Hiperplasia glandular
Total

No. de Casos (%)


16 (41)
15 (39)
4 (10)
2 (5)
2 (5)
39 (100)

pondieron a PIN de alto grado, que a su vez dos de


stos (50%) mostraron fuerte expresin de racemasa P504S, los restantes fueron proliferaciones
benignas, negativas con racemasa P504S (Figura 3);
en correlacin con la morfologa, 19 correspondieron a adenosis, 8 a hiperplasia glandular y atrofia,
5 a hiperplasia glandular, uno a hiperplasia de clulas claras y uno a prostatitis granulomatosa; los
restantes 8 casos (11%) no pudieron ser reclasificados, ya que a pesar de la falta de inmunorreactividad con los marcadores de clulas basales, fueron
tambin negativos con racemasa P504S, adems
de que carecieron de las caractersticas morfolgicas diagnsticas de malignidad (Cuadro 4).

No. de Casos (%)


117 (65)
5 (19)
2 (8)
1 (4)
1 (4)
26 (100)

En los 39 casos con diagnstico morfolgico de


proliferaciones benignas se detect la presencia de
clulas basales por IHQ, por lo tanto se descart
adenocarcinoma. Por correlacin con la morfologa se dividieron como sigue: 16 (41%) adenosis,
15 (39%) atrofia, 4 (10%) hiperplasia de clulas
claras, 2 (5%) hiperplasia de clulas basales y 2
casos (5%) como hiperplasia glandular (Cuadro 5).
Cabe mencionar que 4 casos de adenosis (10%
del total de proliferaciones benignas), mostraron
dbil inmunorreactividad con racemasa P504S.

a) Tincin con hematoxilina-eosina, 40x, PAAP. b) IHQ con anti-p63,


40x, muestra presencia de clulas basales. c) IHQ con anti-34betaE12,
40x, presencia de clulas basales. d) IHQ con anti- P504S, 40x,
negativo en el citoplasma de las clulas.

Finalmente, de los 26 casos de NIP de alto grado,


en 19 (73%) se detectaron clulas basales y en 17
(65%) de stos, en correlacin con la morfologa, se confirm el diagnstico de NIP; a su vez,
9 (52%) de stos, mostraron inmunotincin con
racemasa P504S. Uno de los casos (4 %) correspondi a hiperplasia de clulas basales y otro caso
(4%) fue diagnosticado finalmente como adenosis
(Cuadro 6); 5 casos (19%) carecieron totalmente de clulas basales y 4 de stos (80%) fueron
positivos con racemasa P504S, esto, aunado a la
morfologa, confirm el diagnstico de adenocarcinoma (Figura 4). Los restantes 2 casos (8%) no
fue posible rediagnosticarlos a pesar de la IHQ y
permanecieron como PAAP, ya que, a pesar de
la ausencia de clulas basales, no mostraron inmunorreactividad con racemasa P504S y no mostraron la morfologa nuclear y de patrn glandular
caracterstico de las proliferaciones malignas.

Cuadro 6

Diagnstico por inmunohistoqumica de los casos diagnosticados


morfolgicamente como NIP de alto grado.
Diagnstico
Neoplasia intraepitelial de alto grado
Adenocarcinoma
Proliferacin acinar atpica pequea
Hiperplasia de clulas basales
Adenosis
Total

Figura 3

100

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Discusin
El diagnstico precoz y de certeza de adenocarcinoma de la prstata representa un gran desafo tanto para el urlogo como para el patlogo
y se establece de una manera definitiva mediante
el anlisis histopatolgico de la biopsia transrectal
de la prstata. Debido a que el tratamiento para
el adenocarcinoma de la prstata es muy variado y
puede afectar notablemente la calidad de vida del
paciente, el diagnstico de adenocarcinoma en una
biopsia de prstata debe de ser inequvoco (5-7).
Cuando en las biopsias de prstata se observa
una proliferacin glandular maligna obvia, multifocal o que involucra ms de la mitad del cilindro
o su totalidad, es suficiente con la histologa y se
hace un diagnstico categrico de adenocarcinoma (6). Desafortunadamente en algunas ocasiones se obtiene solo un foco microscpico de la
lesin, el cual es menor al 10% de la longitud del
cilindro o menor a 1 milmetro, o peor an, en
ocasiones corresponde nicamente a unas cuantas glndulas cuyas caractersticas son sugerentes
ms no diagnsticas de malignidad (8,9); adems, existen proliferaciones glandulares benignas
simuladoras de malignidad y, en contraste, algunos adenocarcinomas tienen un patrn acinar
relativamente inocente y cuyas clulas carecen
de nuclolo prominente (10, 11). En estas situaciones, el diagnstico se emite como compatible, lo cual implica para el mdico tratante el no
saber con certeza qu tratamiento aplicar.
Aparte de las caractersticas morfolgicas del
adenocarcinoma de la prstata, existe una diferencia fundamental entre ste y sus simuladores
morfolgicos, esto es, la presencia de clulas
basales en las proliferaciones benignas, ausentes
en las malignas; de ah la necesidad de verificar su presencia con inmunotinciones, ya que la
gran mayora de las veces no son evidentes con
las tinciones rutinarias de hematoxilina-eosina
(24-26). La otra diferencia es la expresin de
racemasa P504S por la mayora de las glndulas
malignas, pero no por las benignas (27).

El marcador tradicional para las clulas basales es


el grupo de CKs de alto peso molecular, antes llamadas CKs 903, la ms frecuentemente utilizada
es la CK 34BE12 (Figura 1); otra es la CK 5/6, ambas con un patrn de tincin de la membrana citoplsmica. Uno de los inconvenientes para detectar
estas CK, es que son antgenos muy susceptibles
a las variaciones en la concentracin del formol y
el tiempo de fijacin, de tal manera que pueden
resultar en una inmunotincin falsa negativa (14,
15). Esto enfatiza la necesidad de un marcador
complementario que aumente la sensibilidad para
la deteccin de las clulas basales y cuyos eptopes
sean ms resistentes a las variaciones en la fijacin
(18), lo cual se ha logrado con la protena p63, la
cual en los ltimos aos ha demostrado tener ms
sensibilidad que las CKs de alto peso molecular en
la deteccin de clulas basales y se ha recomendado que se utilice en conjunto con las CKs de alto
peso molecular o exclusivamente en los casos en
que se dispone nicamente de un corte para la
inmunotincin (14-18,24,26).
Hasta el ao 2000, la deteccin de un foco microscpico de adenocarcinoma de la prstata se bas
en inmunotinciones negativas para clulas basales,

Figura 4

a) Tincin con hematoxilina-eosina, 40x, PIN de alto grado y foco


microscpico de adenocarcinoma. b) IHQ con anti-p63, 40x, muestra
presencia de clulas basales en el PIN y ausencia en el adenocarcinoma.
c) IHQ,anti-34betaE12, 40x, presencia de clulas basales en el PIN. d) IHQ
con anti-P504S 40x, intensa positividad del citoplasma en ambas lesiones.

101

Inmunohistoqumica y Cncer de Prstata

ya que no se dispona de alguna marcador positivo en las clulas neoplsicas para establecer dicho
diagnstico (27); sin embargo fue en este ao en
que se demostr que a la a-metilacil-CoA racemasa humana (AMARC), mejor conocida como
racemasa P504S, estaba presente en un porcentaje muy alto de las glndulas prostticas malignas,
no as en las benignas, con una intensidad que no
tiene que ver con el grado de diferenciacin y se
interpretaba en espejo en relacin a los marcadores de clulas basales, esto es, negativo a clulas basales, positivo a racemasa P504S y viceversa
(13, 24, 28-32). La expresin de racemasa P504S
no es exclusiva de los adenocarcinomas, tambin
se ha observado en 13 a 72% de NIPs de alto
grado (31) y en un porcentaje bajo (2%) de proliferaciones glandulares benignas (13, 24,32).
Del anlisis de nuestros casos, en consideracin
al diagnstico de adenocarcinoma, es posible
concluir que si nos basamos exclusivamente en la
morfologa, existe una tendencia al sobre-diagnstico de malignidad, ya que posterior a la IHQ, nicamente el 88% de los casos fuertemente sugestivos de adenocarcinoma pudieron ser confirmados
como malignos (Cuadro 3); en dos casos, rediagnosticados como PAAPs, a pesar de la ausencia
de clulas basales, el diagnstico de malignidad
no fue categrico debido a lo escaso de las glndulas, falta de expresin con racemasa P504S, y
ausencia de las caractersticas nucleares de malignidad. En los restantes 10 casos (8%) se observaron
clulas basales y fueron reclasificados finalmente
como benignos. Estos 14 casos, que incluyen tanto
PAAP como proliferaciones benignas, conforman
un 12% excluido del grupo de adenocarcinoma
morfolgico, nmero suficiente para justificar el
uso obligado de inmunotinciones para el diagnstico de foco microscpico de adenocarcinoma y
evitar un sobre-tratamiento de estos pacientes.
En las PAAPs estudiadas con IHQ, 25 (35%) resultaron ser adenocarcinomas, cuyo diagnstico
morfolgico no se hizo debido a la ausencia de
algunas caractersticas diagnsticas de malignidad, como el nuclolo prominente y la confor-

102

macin rgida de las mismas; en todos estos casos, aparte de la ausencia total de clulas basales,
hubo intensa expresin de racemasa P504S, lo
cual dio confianza al patlogo para considerarlas
malignas. Por el otro lado, 38 casos (54%) mostraron clulas basales (Cuadro 4), y se reclasificaron como benignas y NIP de alto grado en correlacin con su morfologa. Nuevamente, en este
grupo hubieron 8 casos (11%) que no pudieron
ser mejor clasificados y permanecieron como
PAAPs, ya que, a pesar de la ausencia de clulas
basales, fueron negativos con racemasa P504S y
su morfologa no fue diagnstica de malignidad.
En los 26 casos considerados morfolgicamente
como NIP de alto grado, el diagnstico se confirm en la mayora de los casos (17, 65%), los cuales mostraron clulas basales y 11 de stos (64%)
fueron adems positivos con racemasa P504S; sin
embargo, en 5 casos (19%) no se detectaron clulas basales y tres de stos fueron intensamente
positivos con racemasa P504S, por lo cual fueron considerados como adenocarcinomas; de un
modo similar a los grupos previos, este porcentaje
rediagnosticado como adenocarcinoma es lo suficientemente alto para justificar el uso rutinario
de tcnicas de IHQ cuando este diagnstico sea
considerado morfolgicamente. Adicionalmente,
como ha sido informado en la literatura y reflejado en nuestros resultados, hay expresin de racemasa P504S en un alto porcentaje (aproximadamente del 65% de los casos de nuestra serie)
de las NIPs de alto grado (12,13,19-22).
En las proliferaciones glandulares consideradas
morfolgicamente benignas, en el 100% de los
casos se confirm la presencia de clulas basales
y ocasionalmente ellas mostraron expresin dbil de racemasa P504S (menos del 10%) especialmente en las adenosis, adems de que la morfologa fue categrica para benignidad. Esto arroja
la enseanza de que en caso de un diagnstico
de benignidad, no es necesario realizar estudio
de IHQ para su confirmacin, y en contraste,
nuevamente se demuestra que el diagnstico
morfolgico tiende ms hacia la malignidad.

Jorge et al, Cancerologa 3 (2008): 95-104

Con respecto a la expresin de racemasa P504S


en proliferaciones malignas, en nuestra serie sta
se observ en casi el 95% de los adenocarcinomas, acorde con los informes de la literatura
(13,19-22), y constituye un recurso que refuerza
el diagnstico en circunstancias en las cuales la
morfologa no es caracterstica de adenocarcinoma, como, algunos carcinomas acinares que
carecen de nuclolo prominente. Por el otro
lado, hubo un pequeo nmero de casos (6 de
134) en los cuales, a pesar de la evidencia morfolgica de malignidad, la P504S no se expres.
Esto puede ser por dos razones, en algunos se
debi al patrn del adenocarcinoma, ya que es
bien conocido que en algunas variedades especficas de adenocarcinomas no hay expresin
de dicho marcador, como el patrn atrfico, el
pseudohiperplsico y el de clulas espumosas
(10,33,34); y en otros se debi a problemas tcnicos por mucha tincin de fondo que impidi
una evaluacin adecuada del resultado.
Con lo anteriormente expuesto, se demuestra la
utilidad de la IHQ con estos tres anticuerpos (CK
34betaE12, protena p63 y racemasa P504S) que
se complementan entre s, como una tcnica de
rutina en la confirmacin de benignidad o malignidad en las proliferaciones acinares atpicas de la
prstata; tambin se enfatiza que la IHQ requiere
de una correlacin estrecha con el aspecto morfolgico de las lesiones y ambos aspectos son codependientes y nunca independientes el uno del
otro. Por el otro lado, pone de manifiesto que
la IHQ no es una herramienta infalible, ya que
existe un grupo de lesiones que no pudieron ser
diagnosticadas a pesar de la utilizacin de este
recurso y es el grupo de las PAAPs como diagnstico final posterior a la IHQ; en esta serie, en 12
(4.7%) de los 261 casos no fue posible hacer a un
diagnstico definitivo a pesar de la IHQ, ya sea
por que no se reunieron los criterios morfolgicos o de IHQ o porque en los niveles realizados
para la IHQ, ya no se observ el foco sospechoso,
evento relativamente frecuente, por lo cual se recomienda no rebajar el bloque exhaustivamente
en los niveles para hematoxilina-eosina, sino ase-

gurarse de que an quede tejido suficiente para


realizar las inmunotinciones (8,9,11,25,33,34).
En conclusin, cuando se tiene un foco microscpico sospechoso de adenocarcinomas es altamente recomendable la utilizacin de IHQ con estos
tres anticuerpos en forma conjunta, con el objetivo de tener un diagnstico inequvoco de adenocarcinoma, lo cual tiene varias ventajas; la primera
es proceder al tratamiento adecuado acorde con
la etapa clnica de la lesin, otra es que a pesar
de lo diminuto de la misma, sta se hace representativa con la IHQ y no es necesario practicar
una segunda biopsia, que ocasionara ms costo
econmico al paciente y aumentara su riesgo
de morbilidad y, que probablemente no remuestreara al adenocarcinoma, sobretodo si ste es
pequeo y nos resultara en un falso negativo.
Finalmente, se debe tener presente que existe
un porcentaje de casos, el cual vara entre el 5 y
el 10% (4.7% en nuestra serie), en los cuales no
es posible establecer un diagnstico de certeza y
se recomienda diagnosticarlos como no concluyentes desde el punto de vista morfolgico y por
IHQ, y son precisamente stos casos en los cuales s est indicado realizar una segunda biopsia.
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