FUNDAMENTOS DA

EPIDEMIOLOGIA

autora

ANDRESSA RODRIGUES DE SOUZA

1 edio
SESES
rio de janeiro 2015

Conselho editorial sergio augusto cabral; roberto paes; gladis linhares

Autora andressa rodrigues de souza
Projeto editorial roberto paes
Coordenao de produo gladis linhares
Projeto grfico paulo vitor bastos
Diagramao bfs media
Reviso lingustica jssyca rozangela de andrade e marina constantino cantero
Reviso de contedo cassio f. coelho
Imagem de capa cherezoff | dreamstime.com

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida
por quaisquer meios (eletrnico ou mecnico, incluindo fotocpia e gravao) ou arquivada em
qualquer sistema ou banco de dados sem permisso escrita da Editora. Copyright seses, 2015.

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (cip)

S719f Souza, Andressa Rodrigues de

Fundamentos da Epidemiologia / Andressa Rodrigues de Sousa

Rio de Janeiro : SESES, 2015.

112 p. : il.

isbn: 978-85-5548-126-0

1. Indicadores sociais. 2. tica. 3. Epidemiologia. I. SESES. II. Estcio.

cdd 614.4

Diretoria de Ensino Fbrica de Conhecimento

Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus Joo Ucha
Rio Comprido Rio de Janeiro rj cep 20261-063

Sumrio
Prefcio 5
1. Conceitos Bsicos em Epidemiologia
1.1 Retrospectivas Conceituais e Histricas da Epidemiologia
1.2 Sade e Doena
1.2.1 Histria Natural das Doenas
1.2.2 Classificao das medidas preventivas
1.2.3 Modelos de fatores etiolgicos
1.3 Causalidade e Inferncia Causal
1.4 Medidas de Ocorrncias de Doenas
1.4.1 Tempo de incidncia
1.4.2 Taxa de incidncia
1.4.3 Proporo de incidncia
1.4.4Prevalncia

2. Epidemiologia Descritiva: Distribuio das

Doenas no Espao e no Tempo
2.1 Doenas Infecciosas e No-Infecciosas
2.1.1 Doenas Infecciosas
2.1.2 Doenas No-Infecciosas
2.2 Distribuio das Doenas no Espao
2.3 Distribuio das Doenas no Tempo

3. Indicadores de Sade
3.1 Consideraes Gerais
3.2Mortalidade
3.3Morbidade

7
9
15
16
20
21
25
30
31
33
35
36

41
43
43
46
48
53

61
63
66
73

3.4 Expectativa de Vida

3.5 Transio Demogrfica e Epidemiolgica
3.5.1 Transio Demogrfica
3.5.2 Transies Epidemiolgicas

75
77
77
78

4. Aplicaes da Epidemiologia

83

4.1 Vigilncia Epidemiolgica

4.1.1Notificao
4.2 Epidemiologia e Servios de Sade
4.3 Epidemiologia Clnica
4.4 Epidemiologia Ambiental
4.5 Epidemiologia Nutricional

85
87
90
96
99
103

Prefcio
Prezados(as) alunos(as)
Estamos iniciando o mdulo 1.1. Aqui voc ir encontrar conceitos introdutrios ao estudo da epidemiologia e poder conhecer alguns aspectos do perfil epidemiolgico, consolidados ao longo de muitos anos de desenvolvimento e pesquisa.
Ter aprofundamento sobre as compreenses de sade e doena na cultura atual,
em que sero analisados os tipos de doenas e suas implicaes para a sade pblica.
Conforme ser abordado posteriormente neste mdulo, o conceito original
de epidemiologia se restringia ao estudo de epidemias de doenas transmissveis,
que perdurou por longos anos. Porm, recentemente, o conceito evoluiu de modo a
abranger praticamente todos os eventos relacionados com a sade das populaes.
Dessa forma, o mdulo menciona tambm os princpios de causalidade em epidemiologia, a histria natural e o espectro da doena, os elementos da cadeia de
infeco e resume os aspectos bsicos da transmisso de doenas na populao.
Seja bem vindo a este novo universo de conhecimento!

Bons estudos!

1
Conceitos Bsicos
em Epidemiologia

O objetivo deste captulo apresentar uma viso geral da epidemiologia e familiarizar o estudante com os respectivos conceitos e temas bsicos.
Parte substancial da matria abordada sob perspectiva histrica, realando
a evoluo, a utilizao atual e a posio de grande abrangncia alcanada
pela epidemiologia moderna.
Esperamos que voc aproveite bastante os ensinamentos deste tema!

OBJETIVOS
Esperamos que atravs dos conhecimentos aprendidos voc seja capaz de:
Reconhecer os principais conceitos de epidemiologia;
Compreender o enfoque epidemiolgico no estudo da sade das populaes;
Assimilar a evoluo histrica da disciplina de epidemiologia ao longo do tempo e sua
consolidao como cincia;
Descrever a cadeia epidemiolgica e identificar seus elementos e
Identificar as caractersticas bsicas da ocorrncia, transmisso e persistncia de doenas
na populao.

captulo 1

1.1 Retrospectivas Conceituais e Histricas

da Epidemiologia
O termo epidemiologia de origem grega, significando epi (sobre) demos
(povo), logos (conhecimento), ou estudo que afeta a populao e considerado um termo relativamente novo, a despeito da antiguidade de seus temas.
A palavra epidemia j aparecia em escritas da Grcia clssica (h 2.500 anos),
porm a primeira meno Epidemiologia advm do sculo XVI em um texto
espanhol sobre a peste (OPAS, 1988), sendo referida pela segunda vez apenas
300 anos mais tarde por Juan de Villalba em sua obra Epidemiologia Espaola.
No sculo XVII, a epidemiologia assumia uma definio de estudo das
epidemias, momento este que a palavra epidemia era utilizada fundamentalmente para designar a ocorrncia de muitos casos de doenas de natureza
infecciosa que afetavam as populaes humanas.
Vinte e trs definies de epidemiologia foram compiladas por um epidemiologista entre os anos 1927-1976 (LILIENFELD, 1978), porm a definio
aceita atualmente a proposta por John Last (2008, p. 77), que a refere como
o estudo da distribuio e dos determinantes dos estados de sade ou eventos
em populaes especficas, e a aplicao deste estudo ao controle dos problemas de sade.
Assim, a epidemiologia no s entendida como o estudo da ocorrncia de
determinada doena ou estado de sade nas populaes, mas tambm como
o estudo dos fatores que influenciam ou determinam essa distribuio e das
estratgias dispendidas para o controle dos problemas de sade.
Outra premissa da epidemiologia a de que a doena, o mal-estar e a falta de sade no se distribuem de forma aleatria na populao, havendo participao importante das caractersticas do ser humano na predisposio ou
proteo a determinadas patologias. Estas caractersticas podem ser de carter
gentico e/ou ambiental (GORDIS, 2008), e a identificao de tais fatores de risco o pilar da criao de programas de preveno de doenas e de promoo da
sade da populao mundial.
Hoje em dia voc ir se deparar com subdivises da epidemiologia, graas s ampliaes, diversificao e aprofundamento deste campo de estudo. Dentre essas, h uma separao de grupos, por critrios classificatrios
baseados em causas, populao de risco e reas de atuao, como se pode

captulo 1

referir: Epidemiologia ambiental; Epidemiologia Hospitalar, Epidemiologia

Social; Epidemiologia Clnica; Epidemiologia Nutricional; Epidemiologia
Comportamental; Epidemiologia Gentica e Molecular; entre outras.
Dessa forma, a epidemiologia ampliou a sua rea clssica de interveno,
deixando de lidar unicamente com doenas transmissveis/infecciosas, mas
agora permitindo tambm emergir as preocupaes com as doenas crnicas
no infecciosas e/ou degenerativas, podendo abranger, presentemente, todos
os fenmenos relacionados com a sade das populaes.
Considerada como a cincia da sade pblica, a epidemiologia tem contribudo para a promoo da sade das comunidades atravs do desenvolvimento
de inmeras medidas como a implementao da vigilncia epidemiolgica, a
investigao da distribuio das doenas e a monitorizao das estratgias de
interveno em sade (PEREIRA e VEIGA, 2014).
As razes da epidemiologia esto atreladas histria da medicina e evoluo dos conceitos de sade e doena. Para se compreender o cenrio atual das
doenas e os mecanismos de enfrentamento destas, necessrio recorrermos
ao passado, claramente marcado por eventos histricos que levaram ao prestgio e importncia da cincia epidemiolgica.
Supe-se que os conceitos epidemiolgicos e os estudos de epidemias e enfermidades tenham surgidos junto com Hipcrates (460-377 a.C.). Hipcrates
foi um mdico grego que dominou o pensamento mdico de sua poca e dos
sculos posteriores, tendo deixado discpulos e herdeiros depois de sua morte que garantiram a hegemonia de sua prtica, prometendo a sade para os
homens.
Conhecido como o pai da medicina, Hipcrates analisava as doenas em
mbito racional, relacionando-as constituio do indivduo e ao ambiente
que o cercava. Estudou as doenas epidmicas e as variaes geogrficas das
endemias, sendo considerado tambm o primeiro epidemiologista da histria.
Durante muitos sculos, as doenas eram explicadas por embasamentos religiosos, por mitos e supersties, e no por mtodos cientficos. Acreditava-se
que as doenas advinham da m qualidade do ar, provenientes da decomposio de animais e plantas, como descreve a teoria dos miasmas1 . Nesta teoria
miasmtica, surgiu, por exemplo, a terminologia malria, que nada mais
que a juno das palavras mal e ar, representando a crena neste modo de
transmisso da doena (PEREIRA, 2013).
1 Miasmas: mi.as.ma sm (gr masma) 1 Emanao meftica proveniente de matrias ptridas ou de molstias
contagiosas. 2 Pestilncia. 3 Mal-estar, incmodo.

10

captulo 1

Hipcrates, defensor desta explicao miasmtica para a causa das doenas

que assolavam a populao, postulou seu tratado Ares, guas e Lugares relatando as relaes entre as doenas e o clima, a gua, o solo e os ventos predominantes, sendo apresentadas descries de doenas relacionadas com guas
paradas em pntanos. As evidncias cientficas sobre tal pensamento s apareceriam milhares de anos depois, com a descoberta do microscpio e com a
identificao dos microrganismos (PEREIRA e VEIGA, 2014).

CONEXO
Conhea o Juramento de Hipcrates, que d fundamento tica mdica atual, acessando o
link http://www.cremesp.com.br/?siteAcao=Historia&esc=3 e compreenda a fiel descrio
deste pensador acerca da histria natural das doenas, exaltando a importncia de um exame apurado e minucioso do paciente.

As contribuies romanas para a epidemiologia so provenientes de Galeno

(201-130 a.C.), mdico particular do Imperador Romano Marco Aurlio, que
deixou como legado epidemiolgico os censos peridicos e registros compulsrios de nascimentos.
Na Idade Mdia, o mundo rabe despertava ateno aos avanos tecnolgicos da medicina, assim como um olhar coletivo para o controle de doenas. Os
mdicos muulmanos, influenciados por ensinamentos hipocrticos, adotaram uma prtica similar sade pblica contempornea, consolidando alguns
registros de informaes demogrficas e sanitrias.
Nos sculos XVII e XVIII destaca-se a presena da Revoluo Cientfica, evidenciada principalmente nos estudos de Galileu e Newton, que apresentavam
mudanas profundas de mentalidade e transformao do mundo, em diversos
aspetos. Nesse perodo, os cientistas acreditavam que o comportamento do universo fsico era ordenado e expresso em leis que se baseavam em observaes.
Esta revoluo deu suporte para as bases lgicas do pensamento epidemiolgico moderno, havendo a partir de ento, um desenvolvimento dos mtodos
observacionais e descritivos da epidemiologia, com destaque para as contribuies relevantes dos estudiosos John Graunt, James Lind, Thomas Sydenham,
William Petty, William Farr, John Snow, Ignaz Semmelweis, Louis Pasteur,
Robert Koch e Florence Nightingale, entre muitos outros (MERRIL, 2010).

captulo 1

11

J no sculo XIX, uma sucesso de acontecimentos influenciava profundamente a cincia epidemiolgica, como caso da consolidao da Revoluo
Industrial e Revoluo Francesa, iniciadas na metade e final do sculo XVIII,
respectivamente.
Na Frana, com a Revoluo Francesa, desenvolveu-se uma Medicina
Urbana, com a finalidade de sanear espaos das cidades, ventilando as ruas e
as construes pblicas e isolando reas consideradas miasmticas. Dava-se
incio um movimento pela politizao da sade, o qual Gurin cunhou como
Medicina Social, que tem servido para designar modos de abordar coletivamente a questo da sade (PEREIRA, 2013).
A Revoluo Industrial levou ao extenso deslocamento das populaes do
campo para as cidades, atradas por empregos nas fbricas. Tal translocao de
indivduos, e a enorme elevao demogrfica nas cidades em construo, levaram ao aparecimento de epidemias de clera, febre tifoide e febre amarela, incidindo a partir deste contexto a preocupao quanto higiene individual e ambiental, a necessidade de um aprimoramento da legislao sanitria e criao
de uma estrutura administrativa para as estratgias preconizadas (PEREIRA,
2013).
Ainda nesse cenrio, o mdico sanitarista Rudolf Virchow (1821-1902), aps
constatar que um processo epidmico de tifo era determinado por questes
de cunho social e poltico, liderou o movimento mdico-social na Alemanha
(PEREIRA, 2013).
Em 1850 foram realizados os censos e decretou-se uma reforma sanitria em que as estatsticas vitais foram usadas para apoiar dedues acerca
do crescimento populacional, os padres de sade e de doenas, bem como
das polticas de sade (GORDIS, 2008). Alm disso, jovens simpatizantes das
ideias mdico-sociais, oficiais de sade pblica e membros da Royal Medical
Society organizaram na Inglaterra a London Epidemiological Society, sociedade esta que tinha como destaque as participaes de Florence Nightingale
(1820-1910), conhecida mais tarde como a me fundadora da Enfermagem
(WILLIAMSON, 1999), e de John Snow (1813-1858), considerado por muitos
como o pai da Epidemiologia (LILIENFELD, 1979).

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captulo 1

O conceito de estatstica foi desenvolvido por William Farr (1807-1883), baseado nas
ideais de John Graunt (1620-1674) sobre aritmtica poltica. Farr defendeu a ideia de
que algumas doenas, principalmente as crnicas, teriam uma etiologia multifatorial.
Considerado um dos fundadores da epidemiologia moderna, Farr descreveu o estado de
sade das populaes, procurou estabelecer determinantes da sade pblica e aplicou
o conhecimento adquirido na preveno e no controlo de doenas. Uma das suas contribuies mais importantes consistiu nos clculos que combinavam, no numerador, o
registo de dados de nascimentos, casamentos e mortes, e, no denominador, os dados dos
censos sobre o tamanho da populao criando os denominados indicadores de sade.
-lhe ainda atribuda a inveno da taxa de mortalidade padronizada, que permite comparar grupos com caractersticas diferentes relativamente idade ou a outras variveis.

Nas dcadas seguintes ocorreu um grande avano da fisiologia, da patologia e da bacteriologia, devido principalmente aos trabalhos de Claude Bernard,
Rudolf Virchow, Louis Pasteur e Robert Koch. Diversos autores afirmam que
tais avanos teriam dispensado o conhecimento sobre as questes-chave de
ordem social e poltica da sade. Realmente, as doenas infectocontagiosas
eram de maior prevalncia nesta poca e a descoberta dos micro-organismos
fortaleceu enormemente a medicina clnica. O conhecimento sobre as doenas
transmissveis cresceu rapidamente entre 1860 e 1900. Dessa forma, a abordagem curativa individual suplantou mais uma vez o enfoque coletivo no enfrentamento das questes da sade e de seus determinantes. Assim o avano do
conhecimento epidemiolgico voltava-se para os processos de transmisso ou
controle de epidemias (MEDRONHO et al, 2009).
A era da epidemiologia das doenas infecciosas durou at Segunda Guerra
Mundial, acontecimento que marcou uma transio epidemiolgica, surgindo um novo perodo denominado epidemiologia das doenas crnicas. Aps a
guerra, alteraram-se rapidamente os padres de distribuio de determinadas
doenas, designadamente as doenas cardiovasculares, o cancro do pulmo e
a lcera pptica, facto que originou a sua rotulao enquanto epidemias. Com
o crescente aumento da incidncia e prevalncia destas doenas, classificadas
como no infecciosas e no transmissveis, e perante a inexistncia de um paradigma que explicasse a sua causalidade, iniciou-se a era das doenas crnicas
e um novo paradigma que tinha por base a teoria das caixas negras (SUSSER e
STEIN, 2009).

captulo 1

13

O modelo das caixas pretas, vigente na segunda metade do sculo XX, descreve a reformulao do conceito de causalidade especfica das doenas e surge
uma nova abordagem para a compreenso dos problemas da Sade Pblica baseada em fatores de risco e orientada no sentido de perceber os motivos pelos quais,
numa mesma populao, o risco de doena varivel de pessoa para pessoa.
Enquanto as doenas infecciosas sofriam um decrscimo, as denominadas
doenas da civilizao comearam a emergir, surgindo ainda um conjunto de
doenas associadas aos estilos de vida. Assim, neste contexto, e como descobertas mais relevantes, destacam-se as consequncias do consumo de tabaco, designadamente o cancro do pulmo, o enfisema e as doenas cardiovasculares
(SUSSER e STEIN, 2009).
O enfoque na sade pblica permitia a adoo de medidas preventivas mesmo perante a ausncia de um claro e cabal conhecimento dos seus mecanismos
e da sua plausibilidade biolgica. O modelo vigente continuou a desempenhar a
sua funo didtica na compreenso das associaes entre variveis, no obstante o facto de h quase duas dcadas ter sido defendido um novo paradigma baseado no conceito de Eco epidemiologia, proposto por Susser, e que incorpora, na
epidemiologia, o conceito de ecologia humana, reforando a ideia de que a anlise dos determinantes da sade deve ser diferente de acordo com o tipo de abordagem: ao nvel individual ou ao nvel populacional (SUSSER e SUSSER, 1996).
Na evoluo da epidemiologia moderna, as abordagens tm sido ajustadas
como consequncia da partilha de conhecimentos com outras reas. Assim, no
surpreendente que a epidemiologia seja, atualmente, utilizada numa larga diversidade de assuntos importantes da rea da sade pblica, entre os quais est
includo o aparecimento de novas estirpes de doenas infecciosas como a tuberculose, a evoluo do vrus da imunodeficincia humana, e a epidemiologia molecular na doena de Alzheimer, entre muitos outros (WINKELSTEIN, 2000).
No Brasil, a evoluo da epidemiologia observada por marcos histricos
do sculo XX, tais como: a descoberta do protozorio Trypanosoma cruzi, causador da tripanossomase, por Carlos Chagas em 1909, levando denominao posterior de Doena de Chagas; as campanhas de erradicao da varola
na dcada de 60 e da poliomielite na dcada de 70; a criao de departamentos de Medicina Preventiva ou Medicina Social em faculdades de medicina e
a insero do ensino da epidemiologia no currculo mdico; e a realizao do
I Congresso Brasileiro de Epidemiologia, sediado na cidade de Campinas, em
1990.

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captulo 1

1.2 Sade e Doena

H cinco dcadas identificou-se uma polmica sobre o carter de doena e ainda hoje voc deve se deparar com questionamentos profundos do paradigma
dominante que a conceitua como um fenmeno biolgico individual. Mas ser
que a cultura contempornea ainda admite tal conceito? Quais so as representaes atuais de sade e de doena?
A Organizao Mundial da Sade (OMS), procurando ampliar o conceito de
sade a define no apenas como a ausncia de doena, mas como a situao de
pleno bem-estar fsico, mental e social. Trazendo concomitantemente o conceito de doena como sendo algo com falta ou perturbao da sade.
Se por um lado tal definio est mais prxima da realidade, por outro nos
trouxe dificuldades mensurao dos fenmenos que se refere, em face da
necessidade de definir: o que se entende por bem-estar? possvel caracterizar-se a perfeio? Tais conceitos no apresentam unanimidade de opinies
e a quantificao problemtica (SEGRE e FERRAZ, 1997; PEREIRA, 2013).
Fica claro compreendermos ento, que a definio da OMS empregada
como figura de retrica ou um ideal a se ter em perspectiva, enquanto, na prtica, a sade quase sempre quantificada em termos de presena ou ausncia de
algum sinal, sintoma ou diagnstico de doena. Isto significa que a informao
sobre falta de sade a mais utilizada, haja vista que muito mais frequente
encontrarmos referncias a coeficientes de mortalidade e morbidade, e raramente a coeficientes de bem-estar fsico, mental e social.
Ainda que recorramos a conceitos externos de avaliao (modo como a
Sade Pblica trabalha), a perfeio no definvel (SEGRE e FERRAZ, 1997).
Mesmo que objetivamente, se avaliarmos o grau de bem-estar, felicidade e perfeio que um sujeito exterioriza a ele prprio, no conseguiramos categorizar
tais termos dentro de um contexto que lhes empreste sentido, pois haveria necessidade da linguagem e experincia ntima do sujeito. Dessa forma, s poderamos falar em bem-estar, felicidade ou perfeio para um indivduo que, dentro de suas crenas e valores, desse sentido de tal uso semntico2 e, portanto,
o legitimasse.
2 Semntico: se.mn.ti.co adj (gr semantiks) 1 Relativo semntica. 2 Relativo significao; significativo.
Semntica: se.mn.ti.ca sf (gr semantik, de sema) 1 Ling Estudo da evoluo do sentido das palavras atravs do
tempo e do espao. S. descritiva: a que estuda a significao atual das palavras de uma lngua. S. geral: a que estuda
a relao entre as palavras e as coisas, ou seja, entre a linguagem, o pensamento e a conduta. S. histrica: a que trata
das mudanas de sentido das palavras no correr dos tempos.

captulo 1

15

Atualmente vivemos em uma etapa de lutas sociais, que, mesmo assumindo

formas particulares nos diferentes pases, caracteriza o perfil da poca. Um dos
traos das lutas populares que elas colocam sob suspeita, formas totalmente
distintas e perspectivas de alcance muito varivel, o modo dominante de satisfazer as necessidades das massas trabalhadoras. Alm disso, o motivo principal, interno medicina, que d origem ao questionamento ao paradigma mdico-biolgico da doena, est na dificuldade de gerar um novo conhecimento,
que permita a compreenso dos principais problemas de sade.
Assim, em lugar de considerar sade e doena como componentes de um
sistema binrio, do tipo presena/ausncia, podemos, de forma mais adequada, conceb-las como um processo no qual o ser humano passa por mltiplas
situaes, que exigem de seu meio interno um trabalho de compensaes e
adaptaes sucessivas (PEREIRA, 2013).

1.2.1 Histria Natural das Doenas

Histria natural da doena o nome dado ao conjunto de processos interativos
compreendendo as inter-relaes do agente, do suscetvel e do meio ambiente
que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras foras
que criam o estmulo patolgico no meio ambiente, ou qualquer outro lugar,
passando pela resposta do homem ao estmulo, at as alteraes que levam a
um defeito, invalidez, recuperao ou morte (LEAVELL e CLARK, 1976).
A histria natural de uma doena costuma ser focalizada segundo duas ticas principais: atravs da demanda espontnea de pacientes que procuram um
servio de sade ou pesquisa da doena na comunidade. O termo natural
apresenta conotao de progresso sem a interveno do homem, podendo haver modificao do curso da doena por medidas preventivas e curativas.
O curso de uma doena no uniforme em um organismo, e pode apresentar enormes variaes de um caso para outro. No entanto, as doenas progridem segundo alguns padres que as categorizam em: 1. Evoluo aguda (rapidamente fatal, ou com recuperao); 2. Evoluo sem alcanar limiar clnico
(infeco subclnica), a qual o indivduo jamais saber do ocorrido, a no ser
que seja submetido a exames laboratoriais; 3. Evoluo crnica (assintomtica
ou sintomtica) que progride para o xito letal ao longo do tempo.
A histria natural da doena, portando, tem desenvolvimento em dois perodos sequenciados: o perodo epidemiolgico (ou pr-patognico) e o perodo

16

captulo 1

patognico, conforme ilustrado na figura 1.1. No primeiro, o interesse dirigido para as relaes suscetvel-ambiente, no segundo, interessam as modificaes que se passam no organismo vivo.
Perodo pr-patognico
Envolve as inter-relaes entre os agentes etiolgicos da doena, o suscetvel e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as condies scio-econmico-culturais que permitem a existncia
destes fatores. Exemplo: pessoas abastadas adoecerem de clera um evento
de baixa probabilidade, isto , para os que dispem de meios, a estrutura formada pelos fatores predisponentes clera de mnimo risco. Em termos de
probabilidade de adquirir doena, no outro extremo, encontram-se os usurios
de drogas injetveis que participam coletivamente de uma mesma agulha; para
estes, os fatores pr-patognicos estruturados criam uma situao de alto risco,
favorvel aquisio da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA em
ingls: Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS).
O estudo em nvel pr-patognico da produo da doena em termos coletivos,
objetivando o estabelecimento de aes de ordem preventiva, deve considerar a
doena como fluindo, originalmente, de processos sociais, crescendo atravs de
relaes ambientais e ecolgicas desfavorveis, atingindo o homem pela ao direta de agentes fsicos, qumicos, biolgicos e psicolgicos, ao se defrontarem, no
indivduo suscetvel, com pr-condies genticas ou somticas desfavorveis.
O componente social na pr-patognese poderia ser definido como o conjunto de todos os fatores que no podem ser classificados como componentes
genticos ou agressores fsicos, qumicos e biolgicos. Fazem parte deste conjunto: fatores socioeconmicos; fatores scio-polticos; fatores socioculturais;
e fatores psicossociais.
Em relao aos fatores ambientais podemos incluir no s o ambiente fsico, que abriga e torna possvel a vida autotrfica e o ambiente biolgico que
abrange todos os seres vivos, assim como a sociedade envolvente, sede das interaes sociais, polticas, econmicas e culturais.
J os fatores genticos provavelmente determinam a maior ou menor suscetibilidade das pessoas quanto aquisio de doenas, embora isto permanea
ainda na fronteira da pesquisa gentica. O fato que, quando ocorre uma exposio a um fator patognico externo, alguns dos expostos so acometidos e
outros permanecem isentos.

captulo 1

17

 Perodo patognico
o perodo de patognese. Este perodo se inicia com as primeiras aes
que os agentes patognicos exercem sobre o ser afetado.
Segundo Leavell e Clark (1976), neste perodo as doenas podem apresentar
os seguintes estgios:
interao estmulo-hospedeiro;
patognese precoce;
doena precoce discernvel;
doena avanada.
No perodo de patognese precoce h o rompimento do equilbrio da sade,
porm, no existem sinais clnicos de que isto esteja ocorrendo. Esta etapa vai desde o incio do processo patolgico at o aparecimento de sinais e sintomas da doena. O seu curso pode ser subclnico e evoluir para a cura ou para a fase seguinte.
Hoje possvel a identificao precoce de numerosas afeces ainda em fase de atividade subclnica, como o caso da deteco da hipertenso arterial assintomtica. A
identificao precoce resulta na maioria das vezes, em maior probabilidade de xito,
quando adotado um tratamento adequado. Esta a justificativa para os exames seletivos
daqueles subgrupos da populao nos quais h maior probabilidade de ocorrer a doena.
Da a convenincia de conhecermos a associao existente entre as caractersticas das
pessoas e do ambiente, em relao ao aparecimento de doenas que se constitui em
uma das grandes preocupaes nas investigaes de cunho epidemiolgico.

No perodo de doena precoce discernvel possvel diagnosticar clinicamente a doena ou alteraes de condio de sade do indivduo. A partir deste
momento o perodo se caracteriza pelos primeiros sintomas da enfermidade. A
percepo do limiar clnico pode variar segundo a natureza da prpria doena,
as caractersticas do paciente, as condies de observao, a capacidade do observador, a tecnologia empregada e o esmero com que empregada.
O perodo da doena avanada uma fase que a doena j se apresenta em
sua forma clnica mxima causando alteraes marcantes no organismo. E o
perodo de convalescncia apresenta-se como o perodo que ocorre o desfecho
da enfermidade, ou seja, pode ocorrer a recuperao, invalidez, tendncia a
cronificao ou morte.

18

captulo 1

Perodo PrPatognico
No h doena,
mas a conjuno
de fatores
relacionados ao
indivduo e ao
ambiente podem
torn-la possvel.
Ex.: Suscetibilidade
+ alimentao
inadequada +
ansiedade +
sedentarismo

Perodo
Patognico
Pr-Clnico
Incio do
processo
patolgico at
a manifestao
dos primeiros
sintomas
Ex.: Aumento de
presso arterial,
colesterol e
triglicerdeos

Doena
Precoce

Doena
Avanada

Fase clnica
Manifestao = doena

Concluso /
Convalescena
Morte
Invalidez
Cronicidade

Ex.: Infarto agudo

do miocrdio

Nveis de preveno
Preveno
Promoo sade
Proteo especca

Preveno Secundria
Diagnstico e
Limitao do
tratamento
dano
precoces

Preveno Terciria
Reabilitao

Figura 1.1 Caractersticas do Perodo Pr-Patognico e do Perodo Patognico. Modelo da

histria natural das doenas de Leavell e Clarck.

Ainda no perodo patognico, especificamente no que se refere s doenas

transmissveis, o perodo de latncia o tempo que transcorre desde a infeco
at que a pessoa se torne infectada. J o perodo de incubao o tempo que
transcorre desde a infeco at a apresentao dos sintomas. No caso das doenas no transmissveis, a terminologia difere um pouco e se considera que o
perodo de latncia corresponde ao perodo que transcorre entre o desenvolvimento da doena subclnica at a apresentao de sintomas (OPAS, 2010).
"Sob o ponto de vista do bem pblico, uma das implicaes prticas da epidemiologia que o estudo das influncias externas torna a preveno possvel,
mesmo quando a patognese da doena concernente no ainda compreendida. Mas isto no quer dizer que a epidemiologia seja, de alguma maneira,
oposta ao estudo de mecanismos ou, reciprocamente, que o conhecimento do
mecanismo no seja as vezes crucial para a preveno (ACHESON, 1979). O
autor, embora sem se referir explicitamente, opina que a preveno se faz com
base no conhecimento da histria natural da doena.

captulo 1

19

1.2.2 Classificao das medidas preventivas

So consideradas medidas preventivas todas aquelas utilizadas para evitar as
doenas ou suas consequncias, quer ocorram de forma espordica, quer de
modo endmico3 ou epidmico4 (PEREIRA, 2013).
No entanto, veremos mais adiante que a preveno tem tambm um sentido mais amplo, o de evitar o aparecimento do estgio seguinte da histria natural das doenas. Portanto, inclui medidas que se destinam a interromper o
processo da doena, que j se instalou no organismo.
A preveno se faz no perodo pr-patognico, atravs de medidas que desenvolvam sade satisfatria aos indivduos. Para o alcance de tal objetivo,
podemos elaborar uma sequncia de eventos preventivos aplicados sobre a
histria natural das doenas, tais como: utilizao de uma preveno primria atravs de proteo especfica do homem contra agentes patolgicos; disposio de recursos para uma preveno secundria, por meio do diagnstico
precoce e tratamento imediato e adequado, quando da instalao da doena;
tratamento adequado e efetivo, quando o processo de patognese se mostrar
progressivo, para evitar sequelas e invalidez; aplicao de uma preveno terciria, atravs da reabilitao deste organismo, evitando-se assim o bito.
Para esclarecer as intenes de cada uma destas etapas, observe as descries especficas abaixo:
trata-se da preveno da ocorrncia da fase patolgica,
posta em prtica atravs de medidas de ordem geral como

PREVENO
PRIMRIA

moradia adequada, escola, rea de lazer, alimentao satisfatria, educao em sade; e/ou atravs de proteo especfica exemplificada por imunizaes, sade ocupacional, higiene
pessoal e do lar, proteo contra acidentes, aconselhamento
gentico e controle de vetores.

3 Endmico: en.d.mi.co adj (endemia+ico2) 1 Med Que tem carter de endemia. 2 Peculiar a um povo ou regio.
3 Diz-se das doenas que, sem grandes variaes de incidncias, ocorrem constantemente em determinada regio.
4 Biol Restrito a uma determinada regio, ou nela nativo; indgena: Espcies endmicas da Amaznia.
4 Epidmico: e.pi.d.mi.co adj (epidemia+ico2) 1 Que diz respeito a epidemia. 2 Que atinge ao mesmo tempo
grande nmero de pessoas de uma regio.

20

captulo 1

 orientada ao perodo patolgico, enquanto a doena ainda est progredindo, seja em fase subclnica ou em evoluo
clinicamente aparente. Visa a preveno da evoluo do processo patolgico, na tentativa de faz-lo regredir. A efetivida-

PREVENO
SECUNDRIA

de de ao desta etapa demanda de recursos diagnsticos

precoces atravs de inquritos para descoberta de casos na
comunidade, exames peridicos individuais, isolamento dos
indivduos acometidos (quando necessrio) e tratamento para
evitar a progresso da doena; alm da inteno de limitar
danos atravs de um acesso facilitado a servios de sade e
hospitalizao em funo das necessidades.

as aes desta etapa se dirigem fase final do processo (estacionria) e visam a desenvolver a capacidade residual do in-

PREVENO
TERCIRIA1

divduo, cujo potencial funcional foi reduzido pela doena. Pode

tambm ser conhecida como preveno ao campo da reabilitao1 , o que remete principalmente ao trabalho da fisioterapia e
da terapia ocupacional na execuo do plano de ao.

Reabilitao: re.a.bi.li.ta.o sf (reabilitar+o) 1 Dir Ao de reabilitar ou de ser reabilitado. 2 Dir Meio de fazer cessar

os efeitos de uma sano penal, restituindo integralmente ao paciente todos os direitos de que ele anteriormente gozava. 3 Recuperao financeira. 4 Recuperao do crdito. 5 Dir

1.2.3 Modelos de fatores etiolgicos

A literatura especializada nos apresenta diversificados modelos ou classificaes de etiologia das doenas (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1990). Aqui
ser destacada a utilizao dos modelos mais simples, mas que, de maneira
importante, exprimem eventos significativos para a epidemiologia.

Cadeia de eventos
A representao em cadeia est, em geral, centrada na figura do agente,
que o elemento que serve de estmulo ao incio ou perpetuao do processo patolgico. Esse um modelo aparentemente racional, quando aplicado s

captulo 1

21

doenas infecciosas, chegando-se a ligar a transmisso de doenas simplesmente ao contato com o agente etiolgico, numa sequncia fonte de infeomicrbio-indivduo susceptvel.
Em doenas no-transmissveis possvel verificar a mesma relao de
eventos como encontrado na situao, por exemplo, de falta de iodo na alimentao, que culmina com o aparecimento de bcio (PEREIRA, 2013).
Componentes de uma cadeia de transmisso de doena:
I. Agente Causal o agente etiolgico responsvel pela infeco. capaz
de penetrar, alojar-se e multiplicar-se no hospedeiro, causando-lhe enfermidades. Os vrus, as rickttsias, as bactrias, os fungos, os protozorios e os helmintos so agentes etiolgicos vivos que sobrevivem por parasitismo . No caso de
outras doenas no infecciosas e muitos fatores de riscos, o agente infeccioso
de natureza inanimada (abitico): radiaes, poluentes qumicos do ar, da
gua, do solo e dos alimentos, drogas, lcool, fumo e outros.
II. Reservatrio um animal ou local que mantm um agente infeccioso
na natureza.
III. Porta de sada do agente o caminho pelo qual um agente infeccioso
sai do seu hospedeiro. Podemos
citar as seguintes portas de saagente
causal
da: respiratria, geniturinria,
especco
digestiva, pele, e placentria.
IV. Modo de transmisso
suscetibilidade do
a forma em que o agente reservatrio
infeccioso se transporta. Pode
ser de maneira direta atravs
do contato pessoa-pessoa (por
vias areas, de contato pele a
pele, ou por via sangunea) ou
de maneira indireta mediante
veculos tais como objetos ou
materiais contaminados, e vetores apresentados na forma de
insetos.

hospedeiro

porta de
sada do
agente

porta de
entrada do
hospedeiro
modo de
transmisso
do agente

Figura 1.2 A Cadeia epidemiolgica.

22

captulo 1

V. Porta de entrada no novo hospedeiro as portas de entrada de um germe no novo hospedeiro so basicamente as mesmas usadas para a sada do
hospedeiro prvio.
VI. Susceptibilidade do hospedeiro - qualidade do hospedeiro em relao
infeco ou invaso de seu organismo pelo parasito. utilizado, para designar
a caracterstica do organismo susceptvel ao do fator determinante.

CONEXO
Vamos l aluno, expanda suas informaes acerca da cadeia epidemiolgica! Acesse o link
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/modulo_principios_epidemiologia_2.pdf da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e veja os aspectos do perfil epidemiolgico
no Brasil, como a emergncia e reemergncia de doenas, os tipos de doenas e suas implicaes para a sade pblica. Nele ainda possvel voc testar seus conhecimentos com
exerccios direcionados e prticos. Aproveite!

Conforme apresentado posteriormente, embora este raciocnio em ciclo

de eventos na cadeia epidemiolgica seja muito empregado e til, ele insuficiente para representar toda a realidade do processo sade-doena. Para tanto
se faz necessria a caracterizao de fatores extras como o local onde o indivduo vive, a mobilidade geogrfica, tipo de ocupao, hbitos, grau de instruo,
sexo e idade, que encontrada no modelo ecolgico.

Modelo ecolgico
Com os avanos alcanados em biologia, microbiologia, entre outras reas do
conhecimento, estabeleceu-se o conceito ecolgico de doena. Do ponto de vista
ecolgico, denomina-se biocenose a coabitao e interferncia dos seres vivos em
determinada rea fsica, incluindo os microrganismos que determinam o ecossistema, com a incluso de fatores em interao e associaes ambientais, como o
solo, gua, clima e a presena do homem, considerando-se, portanto, o conjunto
constitudo pela comunidade e o ambiente onde se vive (FORATTINI, 1992).
No modelo ecolgico surge um terceiro ator influente na conduo das doenas: o meio ambiente. A partir de ento, uma trade formada, a trade agente-hospedeiro-meio ambiente (figura 1.3), representando relaes recprocas

captulo 1

23

entre agente-hospedeiro, agente-meio ambiente e hospedeiro-meio ambiente. Qualquer que seja a representao escolhida, ela sugere que tanto as
caractersticas do agente, quanto as do hospedeiro e do meio ambiente devem ser analisadas, quando do estudo de qualquer agravo sade (ALMEIDA
FILHO; ROUQUAYROL, 1990).
Um desequilbrio, ou consequncia deste, provoca um jogo de influncias
mtuas entre diversas variveis ecolgicas, que podero resultar no estabelecimento do estado de doena. Nenhum dos fatores poder atuar de maneira
isolada, ocorrendo, portanto, uma interao constante e dinmica entre eles.
Estes trs elementos fundamentais que constituem o processo epidmico,
bem como suas variveis, se relacionam com qualquer tipo de doena, quando
se estuda este fenmeno em populaes. importante consider-los em conjunto, para se estabelecer os nveis em que devero ser adotadas as medidas objetivando-se o controle e erradicao de determinada doena que esteja ocorrendo em dada populao (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1990).

Hospedeiro

Agente

Abiente

Figura 1.3 Trade epidemiolgica.

Caractersticas do Hospedeiro
Em um sentido amplo, o hospedeiro pode ser considerado como todo e
qualquer ser vivo que albergue um agente em seu organismo, ou ainda o organismo que propicia alimento ou abrigo a organismo de outra espcie. So
conhecidos trs tipos de hospedeiros:
Hospedeiro definitivo: aquele onde o parasito atinge a maturidade,
reproduzindo-se de forma sexuada.
Hospedeiro intermedirio: o hospedeiro, no qual o parasito desenvolve suas formas imaturas ou, para alguns, se reproduz assexuadamente.
Os fatores relativos ao hospedeiro, dentro do sistema ecolgico, se relacionam s suas caractersticas, como a espcie, raa, sexo, estado fisiolgico, entre

24

captulo 1

outros, e aquelas que dependem do agente e do meio ambiente, como a densidade populacional, manejo e susceptibilidade.
Caractersticas do ambiente
O meio ambiente pode favorecer a evoluo ou declnio de uma determinada
doena na populao animal. Consideram-se trs fatores ou elementos do meio
ambiente, que so os fatores fsicos, biolgicos e socioeconmicos. Tanto o ambiente fsico como o biolgico, e em particular o socioeconmico, possuem caractersticas crticas para o desenvolvimento epidmico de algumas doenas. Esses
fatores encontram-se em permanente intercmbio, de forma dinmica, sendo
seus efeitos sobre o agente e/ou sobre o hospedeiro, variveis a cada instante.
Dentre os fatores fsicos relevantes, do meio ambiente, e que devem ser considerados, esto a temperatura, o calor e umidade, e a topografia do solo (que
pode predispor ao acmulo de gua estagnada).
J os fatores socioeconmicos do ambiente apresentam grande importncia no estudo epidemiolgico, pois mesmo usando os mtodos disponveis
mais sofisticados, de preveno de doenas, se as pessoas envolvidas, por exemplo, em determinado programa de controle, no os entendem, os mtodos ou
tcnicas utilizadas estaro prejudicados. Portanto, no controle e preveno de
doenas, a educao sanitria, um fator importante a ser considerado. O grau
de participao da comunidade nas campanhas sanitrias fator decisivo no
xito das mesmas.

1.3 Causalidade e Inferncia Causal

A epidemiologia, como cincia preocupada com a frequncia, distribuio e
com os determinantes das doenas que acometem a populao, tem desenvolvido procedimentos metodolgicos baseados em modelos estatsticos que buscam identificar a etiologia das doenas. Nesses modelos o conceito de validade
tem papel-chave na avaliao dos efeitos causais.
Uma definio de causa da ocorrncia de uma doena especfica um evento, uma condio ou uma caracterstica antecedente necessrios para o surgimento de tal doena no momento em que ela ocorreu, contanto que outras
condies sejam fixas. E se a condio ou caracterstica for diferente de modo
especfico, tal doena no ocorre de modo algum, ou no ocorreria at algum
tempo mais tarde (ROTHMAN et al, 2011).
captulo 1

25

De forma geral, podemos contextualizar a causalidade em epidemiologia

atravs de modelos que se tornaram clssicos por sua diversidade de abordagem da questo causal. Aqui, faremos uma abordagem de modelos de causalidade largamente utilizado, potencial-desfecho, ou contra factual, que til
para relacionar a causalidade em nvel individual com a causalidade em nvel
populacional (ROTHMAN et al, 2011; MEDRONHO, 2009).

Modelos Clssicos de Causalidade

Modelo de Henle-Koch
Historicamente, a primeira tentativa formal para a identificao das causas
de uma doena se deu com a formulao de Henle-Koch, em 1890. Na ocasio,
se fazia necessrio estabelecer regras que guiassem a investigao de micro-organismos como possveis agentes causais. Basicamente, foram estabelecidos
os seguintes critrios para o micro-organismo ser considerado patognico:
Deve estar presente em todos os casos da doena em questo;
No deve ocorrer nem de forma causal nem de forma patognica em outra
doena;
Isolado do corpo e crescido em cultura pura deve induzir a doena quando inoculado em susceptveis.
Foi observado, inclusive por Koch, que para a identificao de um suposto
agente causal no era necessrio que todos os critrios fossem satisfeitos e que
apenas os dois primeiros eram suficientes.
Esses postulados serviram de base para a discusso sobre a etiologia das
doenas, considerando-se suas especialidades, apesar de suas limitaes na
aplicabilidade a todas as doenas bacterianas e sua inviabilidade nas doenas
virticas e parasitrias. Assim, a medida que o conhecimento sobre as doenas crescia, os postulados de Henle-Koch foram sendo testados e modificados,
atravs de novas restries para que a atribuio de causalidade servisse a todas
as doenas, inclusive as crnicas.
Modelo de Hill e a Inferncia Causal
As modificaes no modelo de Henle-Koch culminaram com os critrios
estabelecidos por Hill em 1965, j que estava em crescente a importncia das
doenas no-infecciosas no cenrio epidemiolgico do sculo XX.

26

captulo 1

Hill props nove critrios a serem considerados na distino entre uma associao causal da no-causal, tais como:
1. Fora de associao: uma associao no ser mais forte quanto mais
distante do valor de nulidade estiver a medida de efeito de interesse calculada. O
argumento que uma associao forte tem mais chance de ser causal do que uma
associao fraca. Isso porque se ela se deveu a algum vis; ento, muito provavelmente, este vis seria evidente. Associaes fracas, contudo, so mais provveis
de serem explicadas por vieses no detectados. Entretanto, uma associao fraca no descarta a possibilidade de causalidade. H vrios exemplos na literatura
epidemiolgica de associaes fracas que so aceitas como causais, tais como o
tabagismo e doena cardiovascular, fumo passivo e cncer de pulmo. Por outro
lado, existem tambm os exemplos de associaes fortes que no so causais,
como os observados entre ordem de nascimento e ocorrncia de sndrome de
Down. Como podemos verificar, trata-se, na verdade, de uma associao explicada completamente pela idade da me, a qual tende a ser mais elevada entre
os recm-nascidos mais tardios. Outro aspecto importante, que a fora de uma
associao no depende somente da natureza biolgica desta, dependendo tambm da prevalncia das outras causas componentes. Uma forte associao pode
refletir simplesmente a baixa prevalncia de uma causa em relao s outras e
no possuir, assim, significado biolgico especialmente importante.
Uma medida de efeito uma comparao (diferena ou razo) entre medidas de frequncia de doena (prevalncias, riscos, taxas) calculada por dois grupos, frequentemente expostos e no expostos a determinado fator sob investigao causal.

2. Consistncia: a consistncia se refere repetio dos achados para diferentes populaes, sendo que os resultados similares reforam a hiptese de
causalidade. Entretanto, a falta de consistncia nos achados de estudos vlidos,
no descarta, necessariamente, uma relao causal. Ela pode ser explicada, por
exemplo, pelo fato de as distribuies, das causas componentes variarem, em
diferentes populaes, resultando dados inconsistentes.
3. Especificidade: o critrio de especificidade tem duas variantes. A primeira que uma causa leva a um efeito isolado, no a mltiplos efeitos. A outra
que um efeito tem uma causa, no causas mltiplas. Assim, se aps a introduo de um suposto fator causal segue-se a ocorrncia do efeito e sua remoo
captulo 1

27

implica na no ocorrncia do efeito, a causa dita especfica para um determinado efeito. Por isso, se um agente est associado a uma doena somente, e no
a outras, isso aumentaria a chance de ele ser o agente causal. Se o agente estiver
associado a vrias doenas, isso diminuiria a chance de ele ser o agente causal.
4. Temporalidade: refere-se necessidade de que a causa preceda o efeito
no tempo. Os estudos transversais e retrospectivos muitas vezes carecem desta evidncia, dificultando uma atribuio de causalidade. Como estudos deste
tipo so muito comuns na epidemiologia, a relao temporal entre a exposio e o evento deve sempre receber ateno especial na avaliao da validade
dos estudos. Se a exposio for uma caracterstica imutvel (como sexo, cor
dos olhos, tipo sanguneo, etc.) ou um hbito que normalmente no varia ou
muito fcil de aferir se variou ou no, podemos deduzir que a exposio aferida
no momento da coleta de dados similar que ocorreu no passado, antes do
adoecimento. Porm, a possibilidade de vis de informao sempre uma preocupao importante em alguns desses casos.
5. Gradiente biolgico: este aspecto refere-se presena de uma curva dose-resposta. Observar uma frequncia crescente de ocorrncia de doena medida que se aumenta a dose ou o nvel da exposio refora a hiptese de causalidade. Entretanto, a observao de um efeito dose-resposta pode ser devida
completamente a algum vis5. Embora Hill se refira a um gradiente linear,
sem especificar a escala, um gradiente linear em uma escala, tal como risco,
pode ser distintamente no linear em outra escala, tal como o logaritmo de risco, as chances ou o logaritmo de chances.
6. Plausibilidade: refere-se ao fato de uma associao ser cientificamente
plausvel. Mais do que qualquer outro critrio, esse mostra o quo estreitamente os sistemas de critrios causais esto focados na epidemiologia. O ponto de
partida uma associao epidemiolgica. Ao nos perguntarmos se ela causal
ou no, uma das condies que levamos em conta sua plausibilidade. Para
tanto, a inferncia causal deve ser feita com influxos da toxicologia, da farmacologia, da biologia bsica e de outras cincias. Mas existe um problema da
5 Vis: vi.s sm (fr biais) 1 Obliquidade, direo oblqua. 2 Meio indireto. Vis: obliquamente, em diagonal, de
esguelha.

28

captulo 1

plausibilidade: com muita frequncia, no se baseia na lgica ou em dados,

mas somente em crenas prvias. Isso no significa que o conhecimento biolgico deva ser descartado quando uma nova hiptese est sendo avaliada, porm
apenas para assinalar a dificuldade na aplicao daquele conhecimento.
7. Coerncia: o critrio de coerncia satisfeito quando a associao encontrada no entra em conflito com o que conhecido sobre a histria natural
e a biologia da doena. Nota-se que este critrio combina aspectos dos critrios
de consistncia e plausibilidade biolgica. Esse critrio pode ser mais relevante se considerar a coerncia com relao a todas as disciplinas cientficas. Por
exemplo, uma hiptese causal epidemiolgica ou clnica no deve estar em
conflito com teorias slidas da fsica, da qumica ou da biologia.
8. Evidncia experimental: a evidncia experimental ou semiexperimental obtida pela reduo ou pela eliminao de uma exposio supostamente nociva e verificao subsequente do declnio da frequncia da doena. Hill
chamou isso de evidncia mais forte possvel de causalidade que pode ser obtida.
Entretanto, a obteno de tal evidncia raramente disponvel em estudos envolvendo populaes humanas devido, principalmente, a questes ticas.
9. Analogia: uma analogia simples pode aumentar a credibilidade para
uma atribuio de causalidade. Por exemplo, se conhecido que certa droga
causa m-formao congnita, talvez outra similar que se est estudando tambm poderia, por analogia, apresentar o mesmo efeito.
Modelo de Rothman (causa suficiente e causas componentes)
uma formulao terica de causa atravs de uma estrutura determinstica
estabelecida ou um modelo fundamentado na classificao dos mecanismos
que precedem a resposta do indivduo a determinada doena, e que se baseia
na classificao de respostas individuais exposio.
Por causa suficiente, entenda como um mecanismo causal completo, um
conjunto mnimo de condies e de eventos que inevitavelmente acarreta a
ocorrncia de doena (ROTHMAN et al, 2011), no qual mnimo implica que
no se pode prescindir de nenhum dos eventos ou condies componentes.

captulo 1

29

Para a ocorrncia de uma determinada doena, pode haver diversos conjuntos de causas suficientes. Assim, algumas causas componentes, quando presentes em todas as causas suficientes alternativas, so chamadas causas necessrias. Outras, para serem identificadas, dependem da interao com outras
causas componentes.
Muitas causas que so de interesse da epidemiologia, embora no sejam
suficientes, so componentes de causas suficientes. Por exemplo: dispor de
gua no tratada no suficiente para o surgimento de doenas diarreicas e
fumar no suficiente para produzir cncer de pulmo, mas ambas so causas
componentes de causas suficientes (LUIZ e STRUCHINER, 2002). Observa-se,
ainda, que a identificao completa de todas as causas componentes de uma
determinada causa suficiente, mesmo que seja possvel e vivel, no fundamental quando o objetivo a preveno de doenas. Por exemplo: mesmo no
sendo capaz de identificar todas as causas componentes de uma dada causa
suficiente para o cncer de pulmo, entre os quais est o hbito de fumar,
possvel prevenir aqueles casos que resultariam desta causa suficiente pela remoo do fumo da constelao de causas componentes.
Algumas implicaes decorrentes do modelo de Rothman podem ser destacadas. A primeira delas , claramente, a concepo multicausal dos processos subjacentes ocorrncia de doenas e agravos sade. Mesmo no caso das doenas
infecciosas, nas quais aparentemente sempre h uma causa necessria, o adoecimento ocorre a partir do momento em que todas as causas caractersticas, atributos ou eventos atuem, em sequncia ou conjuntamente (ROTHMAN, 2002). As
outras implicaes dizem respeito fora dos eventos; interao entre as causas;
proporo da doena devido a causas especficas; e o perodo de incubao.

1.4 Medidas de Ocorrncias de Doenas

O objetivo de grande parte da pesquisa epidemiolgica obter uma estimativa
vlida e precisa do efeito de uma causa potencial sobre a ocorrncia de doena,
a qual, frequentemente, um desfecho binrio (ou/ou), tal como morto/vivo.
Para tanto, voc, estudante de epidemiologia, deve ser capaz de mensurar a frequncia de ocorrncia de doenas, quer em termos absolutos, quer em termos
relativos.

30

captulo 1

A forma mais bsica de se determinar a frequncia de uma doena atravs da simples contagem dos indivduos afetados. Este dado, em determinadas
circunstancias, pode ser relevante para a administrao de servios de sade,
mas em geral de pouca importncia epidemiolgica, uma vez que nada informa sobre a populao de referncia. Em estudos epidemiolgicos necessrio
saber o tamanho da populao ou grupo que deu origem aos casos e em que
perodo de tempo isso ocorreu. Assim, via de regra, so utilizadas medidas relativas que relacionam o nmero de casos da doena com a populao ou grupo
de origem.
De uma forma geral, existem trs medidas matemticas bsicas que podem
ser utilizadas para expressar tais relaes. A razo a simples diviso de uma
quantidade pela outra, e no necessidade de nenhuma relao especfica entre
o numerador e o denominador. A proporo um tipo de razo onde aqueles
no numerador esto necessariamente includos no denominador. Este tipo de
medida como uma frao e frequentemente expressa em percentual. A taxa
j um tipo especial de razo onde temos obrigatoriamente embutida no denominador uma medida de tempo (WAGNER, 1998).
As medidas de frequncia so definidas a partir de dois conceitos epidemiolgicos fundamentais denominados incidncia e prevalncia. O conceito
de incidncia refere-se frequncia com que surgem novos casos de uma doena, num intervalo de tempo. J a prevalncia expressa o nmero de casos existentes de uma doena, em um dado momento. Outras medidas frequentemente utilizadas na literatura mdica e de sade pblica, como as de mortalidade,
letalidade e sobrevida, podem ser entendidas como variaes do conceito de
incidncia (MEDRONHO et al, 2009).
Alm da frequncia de doenas e agravos, os conceitos de incidncia e prevalncia tambm se aplicam mensurao de quaisquer eventos relacionados
sade, incluindo fatores determinantes, tais como o tabagismo e sedentarismo. Concentraremos aqui nosso foco sobre quatro medidas bsicas da frequncia de doenas: tempos de incidncia; taxa de incidncia; proporo de incidncia; e prevalncia.

1.4.1 Tempo de incidncia

As medidas de incidncia esto necessariamente relacionadas dimenso do
tempo, ou seja, necessrio levar em considerao o tempo passado antes que

captulo 1

31

a doena ocorra, assim como o perodo de tempo durante o qual os eventos so

contabilizados. Rothman e colaboradores (2011) citam como exemplo a comparao da incidncia de bitos, ou mortalidade, observada em duas populaes
hipotticas. Em ambas, todos os indivduos acabam por falecer em algum momento de suas vidas. Porm, o tempo transcorrido entre o nascimento e a morte
na segunda populao sempre maior, quando comparado primeira (figura
1.4), o que torna as duas experincias de mortalidade distintas. Assim o simples
registro do nmero de casos novos, ou de bitos, insuficiente para estimar a
incidncia de um determinado problema de sade (MEDRONHO, 2009).
x

x
x

x
Tempo

x
Tempo
X: morte

Figura 1.4 Apresentao grfica de dois diferentes fatores de mortalidade. Modificado de

Rothman et al, 2011.

Em um estudo epidemiolgico, podemos mensurar o tempo de eventos na

vida de uma pessoa em relao a qualquer um dentre vrios eventos de referncia. Ao usar a idade, por exemplo, o evento de referncia o nascimento, mas
em vez disso, poderamos usar o incio de um tratamento, ou o comeo de uma
exposio, como evento de referncia. O evento de referncia pode ocorrer em
um tempo que nico para cada pessoa, como o caso do nascimento, mas ele
poderia tambm ser estabelecido como um valor em comum, tal como um dia
escolhido do calendrio. O tempo do evento de referncia determina o tempo
original, ou tempo zero (designado T0), para a mensurao da sequncia temporal dos eventos (ROTHMAN et al, 2011).
Dado um desfecho ou incidente de interesse, o tempo de incidncia de
uma pessoa para esse desfecho definido como o perodo de tempo zero ao
tempo em que o desfecho ocorrer, se ele ocorrer. O tempo de incidncia de
uma pessoa indefinido se ela nunca experimentar o desfecho. Assim, sob essa
conveno, uma mulher passou pelo procedimento de histerectomia (retirada
do tero) aos 45 anos sem nunca ter tido cncer de endomtrio, classificada

32

captulo 1

como tendo um tempo de incidncia de cncer de endomtrio no especificado, porm maior que 45 anos. Diz-se ento que a histerectomia censura a incidncia de cncer de endomtrio da mulher na idade de 45 anos.
Embora o clculo do tempo de incidncia seja simples, o nmero de casos
incidentes (designado por I), por si s, no permite comparaes da incidncia entre diferentes populaes ou reas geogrficas, ou entre diferentes perodos. Tais comparaes, assim como as investigaes sobre associaes de
causa e efeito, so realizadas utilizando-se medidas de incidncia expressas
como frequncias relativas, como a taxa de incidncia e a incidncia acumulada. Ambas so expresses numricas, ou quantitativas, do conceito de risco, de
importncia capital na epidemiologia e intimamente relacionado ao conceito
de incidncia.

1.4.2 Taxa de incidncia

A taxa de incidncia a expresso da frequncia com que surgem novos casos
de uma doena, ou problema de sade, por unidade de tempo, e com relao
ao tamanho de uma determinada populao. Outros termos utilizados como
sinnimos de taxa de incidncia na literatura epidemiolgica so: densidade
de incidncia, fora de morbidade e taxa de incidncia por pessoa-tempo (MEDRONHO et al, 2009).
A taxa de incidncia (TI) calculada como a razo entre o nmero de casos novos de uma determinada doena ou problema de sade, e o total de pessoa-tempo gerado a partir da populao de estudo acompanhada, conforme a
equao:

TI( t 0,t ) = I / PT
onde: (t0, t) refere-se ao intervalo entre a origem t0 e o instante t; I representa o nmero
de casos novos que surgiram entre t0 e t; e PT representa a quantidade de pessoa-tempo acumulada pela populao, durante o estudo.

Por pessoa-tempo entende-se o perodo durante o qual um indivduo esteve exposto ao risco de adoecimento e, caso viesse a adoecer, seria considerado um caso
novo ou incidente. a expresso da experincia individual de exposio ao risco de
adoecimento, referida a uma unidade de tempo, como o ano, o ms ou o dia.
captulo 1

33

Os termos coorte fixa e populao dinmica so utilizados na literatura.

Uma coorte fixa, constituda em um instante t0, no admite novos integrantes
aps iniciado o perodo de seguimento, embora seus integrantes possam deix-la por diferentes razes. o caso, por exemplo, dos trabalhadores sobreviventes de um acidente em uma usina nuclear, que seriam acompanhados por
um perodo para deteco de problemas de sade decorrentes da exposio
radiao nuclear. Alguns deles podem interromper o acompanhamento antes
de adoecer, ao emigrarem, ou mesmo falecer por motivo no associado exposio em estudo, como um atropelamento. J uma populao dinmica pode
tanto receber novos membros, como perder seus integrantes ao longo do perodo de estudo. Por exemplo, os trabalhadores admitidos em uma indstria
qumica entre os anos de 1996 e 2000, acompanhados por um perodo de at
25 anos aps a admisso para deteco de neoplasias. Novos membros seriam
recrutados em diferentes instantes, ao longo do quinqunio citado. As perdas
tambm poderiam ocorrer em qualquer momento, por motivos distintos, entre
a admisso e o adoecimento, ou o trmino do acompanhamento.

Interpretando a taxa de incidncia...

A proporo numrica de uma taxa de incidncia tem um limite inferior igual
a zero e nenhum limite superior, o intervalo da razo de uma quantidade no
negativa para uma positiva. Pode ser surpreendente que uma taxa de incidncia
possa exceder o valor de 1, o que pareceria indicar que mais de 100% de uma populao fosse afetada. No mximo 100% das pessoas em uma populao podem
contrair uma doena, mas a taxa de incidncia no mede a proporo de uma
populao que contrai a doena, e na verdade, no mesmo uma proporo.
Lembre-se que a taxa de incidncia mensurada em unidade do inverso do
tempo. Entre 100 pessoas, no mais do que 100 mortes podem ocorrer, mas
esses 100 bitos podem ocorrer em 10.000 pessoas-ano, em 1.000 pessoas-ano,
em 100 pessoas-ano ou em 1 pessoa-ano. Assim, na apresentao de taxas de
incidncia, essencial fornecer a unidade de tempo utilizada para calcular a
poro numrica. Tal unidade geralmente escolhida para assegurar que a taxa
mnima tenha pelo menos um dgito esquerda da casa decimal. Por exemplo,
uma tabela de taxas de incidncia de 0,15; 0,04; e 0,009 casos por pessoa-ano
pode ser multiplicada por 1.000 para ser exibida como 150; 40; e 9 casos por
1.000 pessoas-ano. Pode-se usar uma unidade to grande quanto 1.000 pessoas-ano, no importando se as observaes foram coletadas durante 1 ano de

34

captulo 1

tempo, durante 1 semana de tempo ou durante uma dcada, da mesma maneira como se pode medir a velocidade de um veculo em termos de quilmetros
por hora, mesmo que a mensurao seja feita por apenas alguns segundos.

1.4.3 Proporo de incidncia

Em um dado intervalo de tempo, tambm podemos expressar o nmero incidente de casos em relao ao tamanho da populao exposta ao risco. Se mensurarmos o tamanho de uma populao no comeo de um intervalo de tempo
e ningum ingressar na populao (imigrar), ou deix-la (emigrar), depois do
incio do intervalo, tal taxa se torna a proporo de pessoas que passam a ser
casos entre aqueles na populao no incio do intervalo. Chamamos essa quantidade de proporo de incidncia, que tambm pode ser definida a proporo
de uma populao fechada exposta ao risco, que se torna doente dentro de um
dado perodo de tempo. Essa quantidade chamada, s vezes, de incidncia
cumulativa ou acumulada.
A incidncia acumulada (IA), entre os instantes t0 e t, estimada de acordo
com a equao:

IA ( t 0,t ) = I / N 0
onde: I representa o nmero de casos incidentes entre t0 e t; e N0 representa a populao de onde se originaram os casos incidentes I, constituda por indivduos no
doentes no instante t0.

A incidncia acumulada apresenta valores no intervalo fechado de 0 a 1.

uma medida adimensional. Entretanto, a referncia ao tempo, embora no seja
considerada diretamente no seu clculo, essencial para a sua interpretao.
Por exemplo, em um surto de intoxicao alimentar, uma incidncia acumulada igual a 0,4 seria interpretada de forma distinta se referida a um intervalo
de duas a quatro horas, ou a um perodo de sete dias aps a realizao de um
almoo beneficente. Com base apenas em informaes sobre o perodo mdio
de incubao de diferentes agentes infecciosos, o primeiro caso seria indicativo da etiologia estafiloccica. Na segunda situao, o provvel agente causador
seria a Salmonella typhi. Entretanto, a confirmao requer outras informaes,
de natureza clnica e, principalmente, laboratorial.
captulo 1

35

1.4.4 Prevalncia
Ao contrrio das medidas de incidncia, cujo foco sobre novos eventos ou alteraes de estados de sade, a prevalncia foca estados existentes. definida
como a frequncia de casos existentes de uma determinada doena, em uma
determinada populao e em um dado momento.
Os casos existentes, ou prevalentes, so aquelas pessoas que adoeceram em
algum momento do passado mais ou menos remoto, e que esto vivos quando
se realiza a observao. Assim, os doentes que vieram a falecer antes do perodo
de observao no so considerados no cmputo da prevalncia.
A prevalncia assemelha-se a uma fotografia, na qual se registra a frao de
indivduos doentes naquele instante do tempo. , portanto uma medida esttica
em relao ao processo dinmico do adoecimento. Para se medir a prevalncia,
os indivduos componentes de uma amostra so observados uma nica s vez.
A prevalncia estimada como a proporo de indivduos de uma populao de estudo de tamanho N que apresentam a doena de interesse no instante
t, como verificado pela frmula:

P = Ct / N t
onde: Ct representa o nmero de casos prevalentes no instante t; Nt refere-se ao tamanho da populao estudada, no mesmo instante t.

No possvel, a rigor, estimar a prevalncia de qualquer doena em um instante t do tempo, pois limitaes de cunho operacional impedem que todos os
indivduos pertencentes a N sejam simultaneamente examinadas, e os casos,
identificados em um intervalo de tempo to exguo. Nesse contexto, entende-se
por instante um intervalo de tempo ao mesmo tempo curto o suficiente para
que a prevalncia de uma doena em uma determinada populao no se altere, e longo o bastante para que todos os indivduos selecionados possam ser
adequadamente observados, e os dados necessrios coletados.
Sendo uma proporo, a prevalncia uma medida adimensional. Os seus
valores possveis esto includos no intervalo fechado entre 0 e 1, e so usualmente expressos como percentuais.

36

captulo 1

Dado interessante da prevalncia de uma doena que esta determinada pela sua incidncia e durao, assim como pelos movimentos migratrios.
Assim, quanto mais elevada a incidncia e/ou a durao de uma doena, maior
tende a ser a prevalncia. Quanto aos movimentos migratrios, a emigrao
de casos, da mesma forma que a imigrao de no-doentes, interfere no sentido de reduzir a prevalncia de uma doena numa determinada populao.
Inversamente, a imigrao de casos ou a emigrao de no-doentes leva a um
aumento na proporo de prevalncia.

LEITURA
Muitos ensinamentos e inspiraes so obtidos de acontecimentos passados e do exemplo das grandes figuras dos tempos pretritos, registrados na histria. Textos clssicos, que
descrevem investigaes sobre sade e doena, merecem ser lidos, meditados e discutidos
em grupo. Uma das compilaes mais abrangentes da histria da epidemiologia O desafio
da epidemiologia, publicada pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS, 1988), em
espanhol e em ingls. Nela so reproduzidos muito trabalhos interessantes.
Em outra obra, desenvolvida por Pereira e Veiga (2014) tambm h a descrio de muitos artigos recentes, alusivos a trabalhos que se tornaram marcos na epidemiologia atual.
Neste estudo foi feita uma resenha histrica da evoluo do conceito de epidemiologia e
descreve o contributo dos principais responsveis por essa evoluo, desde Hipcrates at
ao sculo XXI.
No que diz respeito ao processo sade-doena, desde o final dos anos sessenta, intensificou-se a polmica sobre o carter da doena. Discute-se se a doena essencialmente
biolgica ou, ao contrrio, social. Ocorre, assim, um questionamento profundo do paradigma
dominante da doena que a conceitua como um fenmeno biolgico individual. No obstante
as evidncias mostrarem as limitaes da concepo biolgica da doena e da prtica que
sustenta, inegvel que esta impulsionou a gerao do conhecimento mdico durante uma
larga etapa. E assim, da mesma forma como a corrente que sustenta que a doena pode ser
analisada fecundamente como um processo social, deve comprovar sua colocao e sua
utilidade na prtica. A primeira tarefa, ento, demonstrar que a doena, efetivamente, tem
carter histrico e social. Para essa compreenso, recomendo a leitura do texto A sadedoena como processo social de Asa Cristina Laurell (1982), texto em espanhol e traduzido
para o portugus.

captulo 1

37

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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captulo 1

39

40

captulo 1

2
Epidemiologia
Descritiva:
Distribuio das
Doenas no Espao
e no Tempo

Chegamos ao segundo captulo, e agora podemos compreender melhor a vertente fundamental da epidemiologia: a distribuio das doenas no espao e
no tempo!
Aqui, voc encontrar explicaes para algumas indagaes, tais como:
1. Quem adoece?
2. Onde a doena ocorre?
3. Quando a doena ocorre?
A importncia destas anlises est no apenas no melhor conhecimento do
processo sade-doena, como tambm no planejamento em sade (atravs da
definio de reas de risco) e na clnica (por meio da anlise do tempo de sobrevida de pacientes).

OBJETIVOS
desejvel que ao final do estudo deste captulo, voc:
Assimile as informaes acerca da epidemiologia das doenas infecciosas e no-infecciosas;
Compreenda aspectos de previso e preveno das doenas e da avaliao do impacto
das intervenes em sade;
Desenvolva raciocnio sobre a dinmica com a qual as doenas so perpetuadas entre os
indivduos.

42

captulo 2

2.1 Doenas Infecciosas e No-Infecciosas

Atualmente muito se conhece sobre as doenas infecciosas e no-infecciosas
no mbito cientfico, tanto em termos de suas histrias naturais, quanto de
questes relativas preveno e controle.
Infeco o termo utilizado para se referir ao processo pelo qual um agente
biolgico penetra, desenvolve-se ou multiplica-se no organismo de outro ser
vivo. O processo pode ser inaparente ou evoluir com manifestao clnica neste ltimo caso, tratando-se especificamente de doena infecciosa. Mas existe
tambm a possibilidade de desenvolvimento de doenas as quais no h a presena de um microrganismo ou parasita invasor do organismo humano. Para
esta parcela de doenas foram geradas designaes como no-infecciosas,
no transmissveis, crnico-degenerativas, crnicas no-transmissveis,
ou simplesmente crnicas (PEREIRA, 2013).

2.1.1 Doenas Infecciosas

As doenas infecciosas so denominadas como tal quando so encontrados
processos biolgicos subjacentes infeco pelos agentes infecciosos.
A causa necessria para uma doena infecciosa ocorrer o seu agente biolgico especfico. Tal agente pode pertencer a classes bacterianas, virais, fngicas, parasitrias, entre outras. Qualquer que seja a espcie invasora, algumas
caractersticas do agente so relevantes para a manifestao ou no do processo infeccioso no organismo do hospedeiro, como, por exemplo, os poderes de
infectividade1 , patogenicidade2, virulncia3 , antigenicidade4 e mutagenicidade5 dos agentes infecciosos, assim como suas vulnerabilidades6 a antibiticos
e demais substncias.
Podemos salientar tambm que alguns destes agentes so persistentemente patognicos, enquanto outros o so ocasionalmente, como o caso das bactrias existentes no intestino, constituintes da flora normal daquela parte do
organismo, mas que podem causar doenas geniturinrias quando invadem
esse sistema.
1
2
3
4
5
6

Infectividade: capacidade de se instalar no hospedeiro e nele multiplicar-se.

Patogenicidade: capacidade de produzir doena.
Virulncia: capacidade de produzir manifestaes graves
Antigenicidade: capacidade de produzir anticorpos.
Mutagenicidade: capacidade de alterar caractersticas genticas.
Vulnerabilidades: carter ou qualidade de vulnervel, podendo ser atacado facilmente.

captulo 2

43

No entanto, o agente nem sempre suficiente para produzir a doena. Outros

fatores, que so as causas contribuintes, tm de estar presentes, como o caso da
influncia do meio ambiente no momento da contaminao, assim como da interferncia de caracteres biolgicos do prprio hospedeiro que podem o predispor doena infecciosa. Quanto a esse aspecto, o hospedeiro pode apresentar caractersticas
de refratariedade7 ou susceptibilidade ao micro-organismo, as quais iro depender
de componentes relativos a um estado nutricional adequado ou desajustado; a qual
classe social o indivduo est inserido; presena ou no de estresse; idade e sexo.
Caractersticas do ambiente fsico e biolgico so, muitas vezes, fatores fundamentais no circuito da transmisso. Para exemplificar, podemos citar o caso
da clera, que se alastra rapidamente em ambientes sem condies adequadas
de saneamento bsico. Outro caso o das transmisses infecciosas dependentes
de insetos vetores, no qual podemos evidenciar um aumento da distribuio de
doenas como malria, leishmaniose e doena de Chagas nas imediaes de
florestas, ao contrrio do que ocorre em regies de cerrado. Porm, o incremento
do turismo e do intercmbio de pessoas e/o produtos animais e vegetais tende a
facilitar a transmisso de tais enfermidades nas cidades (BRASIL, 2010).
Alm disso, o prprio desenvolvimento do sistema de sade gera condies
favorveis ao aparecimento de infeces. A prtica da hospitalizao traz o risco da infeco hospitalar, problema ainda no resolvido com as tcnicas de preveno atualmente empregadas. O uso extensivo e inadequado de antibiticos
facilita a ecloso de infeces por germes a eles resistentes. A crescente utilizao de tcnicas invasivas de diagnstico e de tratamento, que alteram profundamente o meio interno, tem como efeito indesejvel facilitar o aparecimento
de infeces oportunistas8, pois servem de porta de entrada ou diminuem a resistncia do paciente a diversos micro-organismos (CREMESP, 2010).
As reaes do organismo do hospedeiro aos agentes microbianos podem ser de diferente intensidade. Quando ocorre a simples localizao dos agentes na pele e mucosas, onde se reproduzem, sem produzir infeco ou doena, chamamos esse processo
de colonizao. Pois falamos em infeco apenas quando h reao do organismo,
detectvel por testes especiais, porm sem presena de sintomas. J, quando estes
sintomas aparecem, damos a designao de doena.
7 Refratariedade: resistncia da espcie a uma doena.
8 Infees oportunistas: Que so causadas por ou que causam infeco devido ao enfraquecimento do sistema
imunitrio.

44

captulo 2

Perodo de incubao
o intervalo compreendido entre a exposio ao agente infeccioso e o aparecimento de sinais e sintomas, ou seja, entre o momento do contgio e o incio das manifestaes (SARTWELL, 1966). A durao deste perodo pode ir de
algumas horas (nas intoxicaes alimentares) a anos. Nem sempre o perodo
de incubao fixo, como caso da tuberculose, cuja incubao pode varias de
poucas semanas a muitos anos (BRASIL, 2010). No caso das infeces inaparentes ou sem sintomatologia, a determinao do perodo de incubao fica
prejudicada.

Perodo de transmissibilidade
Em muitas doenas infecciosas a eliminao dos agentes pelo organismo
infectado inicia-se antes do aparecimento das manifestaes clnicas, de modo
que em qualquer eventualidade (com ou sem sintomas) pode haver eliminao
de micro-organismos pelo hospedeiro. Justamente por isso, a ausncia de exteriorizaes clnica facilita a circulao dos germes e a propagao de epidemias
(conceito este que ser abordado posteriormente nesta unidade).
A durao do perodo de transmisso varia de doena para doena, mas,
para muitas, como o sarampo e a rubola, h uma diminuio progressiva da
eliminao de micro-organismos com o incio da fase clnica (BRASIL, 2010).
Em doenas crnicas, a transmissibilidade pode durar longo tempo, e at estender-se por toda a vida do paciente, em ausncia de tratamento eficaz. De
qualquer maneira, o isolamento dos pacientes no perodo de transmissibilidade recomendado (PEREIRA, 2013).

Curso agudo e crnico da infeco

O tempo de evoluo usado como critrio para distinguir casos agudos
de crnicos fixado por decises arbitrrias, aplicveis a cada doena infecciosa, em funo de objetivos especficos, tais como o de definir o tempo em
que o mdico deve ter uma atitude expectante ou, ao contrrio, de interveno.
Por exemplo: a diarreia ser crnica aps umas poucas semanas de durao,
enquanto a hepatite infecciosa exige um tempo maior, medido em meses, aps
o qual ela passa a ser considerada crnica.

captulo 2

45

Outras terminologias podem tambm ser empregadas, com significado nem

sempre evidente ou comum a todos os profissionais de sade, como a designao de
doena subaguda e a classificao de casos em leves, moderados ou graves.
Embora esses termos sejam muito utilizados, frequentemente difcil precisar os
seus limites. Para tanto, faz-se necessria a definio de critrios objetivos, de modo
a possibilitar a verificao da real intensidade das manifestaes das doenas.

2.1.2 Doenas No-Infecciosas

O grupo de afeces includas na categoria no-infecciosas muito variado,
e a terminologia utilizada para design-lo presta-se confuso, em situao semelhante descrita para as doenas infecciosas.
As doenas no-infecciosas, especialmente nos adultos, so muito comuns. A
passagem do tempo faz com que as pessoas adquiram afeces que, de uma maneira
ou outra, so controladas, embora sem se livrar totalmente de muitas, como o caso
de deficincias visuais e auditivas, arteriosclerose, hipertenso arterial, glaucoma,
diabetes mellitus, cirrose heptica, rinite alrgica, bronquite, asma, artroses, osteoporose, dermatoses, neurose, lceras, clon irritvel, hemorroidas e clculo renal.
Como a prevalncia desse grupo de condies aumenta progressivamente com a
idade e h um nmero cada vez maior de adultos que alcana a meia-idade e idades
avanadas, as doenas tendem a predominar amplamente no quadro nosolgico9.
As ltimas dcadas trouxeram avanos no conhecimento sobre a etiologia
das doenas no-infecciosas, embora muito ainda precisa ser esclarecido. Tais
doenas resultam de um processo multifatorial, em geral gradativo e cumulativo, que explicado por uma inter-relao complexa entre os fatores hereditrios e no-hereditrios (PEREIRA, 2013):
para algumas doenas no-infecciosas existe agente etiolgico conhecido como so os casos do mercrio e do chumbo,
responsveis por intoxicaes, e do vrus da hepatite B asso-

AGENTES

ciado ao hepatocarcinoma. Outros exemplos so o fumo, o

lcool, os pesticidas, os fertilizantes, o monxido de carbono
e as radiaes. No entanto, a maioria das doenas crnicodegenerativas no tem agente responsabilizado como etiolgico o que no significa que ele no exista.

9 Quadro nosolgico: conjunto de doenas prevalentes e/ou incidentes em uma determinada comunidade.

46

captulo 2

a ausncia de um agente conhecido, no complexo causal de

um agravo sade, faz com que as pesquisas sobre doenas
no-infecciosas sejam focadas nos fatores de risco associados ao aparecimento de tais doenas. So chamadas de

EXPOSIO A
FATORES DE
RISCO

fatores de risco as circunstncias do ambiente ou as caractersticas das pessoas, herdadas ou adquiridas, que lhes
conferem uma maior probabilidade de acometimento, imediato ou futuro, por um dano sade. Mas importante frisar
que os fatores de risco informam a ocorrncia da doena em
termos de probabilidade, e no de certeza, de modo que no
explicam convenientemente o aparecimento da doena.

a hereditariedade tem um papel importante na explicao de

diferenas de frequncias de danos sade na populao.

PREDISPOSIO
DO ORGANISMO

As pessoas variam nas respectivas cargas genticas que recebem de seus antepassados a includa a maior ou menor
suscetibilidade (ou resistncia) s agresses internas. Isso
ocorre tanto para as doenas infecciosas como para as no
-infecciosas.

As doenas no-infecciosas se exteriorizam e progridem com sintomatologia permanente, ou fases assintomticas entremeadas de exacerbaes
clnicas.

Perodo de latncia
Semelhantemente s doenas infecciosas, onde h um perodo de incubao, nas doenas crnico-degenerativas se aceita a existncia de um perodo
de latncia ou pr-clnico, de idntico significado. Com vistas a possibilitar melhores oportunidades de controle e com a finalidade de atuar em fase
de comprometimento ainda relativamente reduzido do organismo, procura-se
identificar sinais que auxiliem o diagnstico das pessoas afetadas ainda neste estgio pr-clnico. o caso da busca de leses pr-cancerosas, atravs
da colpocitologia. Mas o incio insidioso da doena no organismo humano e

captulo 2

47

o longo perodo de latncia que precede as manifestaes clnicas fazem com

que a fase patognica seja de difcil delimitao. A identificao de uma doena
crnica, em grande nmero de casos, ocorre por ocasio de exacerbao aguda.
o que acontece no infarto agudo do miocrdio ou em episdios de clicas
renais, cujas exteriorizaes clnicas representam uma ou mais fases agudas de
um processo crnico subjacente.

Fatores prognsticos
O curso da doena pode ser previsto a partir de um melhor conhecimento
dos fatores prognsticos. Assim, um coma prev um mau prognstico para o
acidente vascular cerebral, ao passo que a manuteno da conscincia indica
melhores possibilidades de recuperao. Muitas pesquisas em que se usa a epidemiologia em ambiente clnico so realizadas para, justamente, completar o
conhecimento sobre a evoluo das doenas, atravs da identificao de fatores
presentes no momento do diagnstico, que possam ser preditivos do curso da
doena. Nas revistas especializadas esto aparecendo estudos de prognstico,
com frequncia cada vez maior, tanto os que incluem somente doentes vistos
e instituies, como aqueles de maior abrangncia, realizados em base populacional e territorial. Nessas investigaes esto includos no apenas os casos
graves, mas tambm os benignos, ocorridos em uma dada comunidade e que,
em grande nmero, jamais procuram tratamento especializado.

2.2 Distribuio das Doenas no Espao

O melhor entendimento da distribuio dos agravos sade e de seus fatores
determinantes passa, necessariamente, por consideraes concernentes localizao geogrfica destes eventos. Porm, o conceito de espao deve incorporar no apenas as caractersticas geogrficas, naturais e sociais de um lugar,
mas tambm a vida que os preenche e os anima, ou seja, a sociedade em movimento (MEDRONHO et al, 2009); assim, o espao no se reduz apenas a questes relativas ao ambiente fsico, mas tambm a processos sociais. O impacto
desses processos, que influenciam e so influenciados pela ao do homem,
varia em momentos histricos distintos.

48

captulo 2

A constatao de que as doenas variam de regio para regio no recente: nos textos de Hipcrates (sculo V a.C.) e nos relatos de viajantes da Idade
Mdia possvel encontrar descries das doenas mais encontradas na poca,
assim como as mais graves ou as de exteriorizao mais evidente (DOLL, 1984).
Assim, h muito tempo se sabe que o estudo da distribuio espacial das doenas pode oferecer importantes pistas para a sua etiologia, embora nem sempre seja possvel estabelecer nexos causais diretamente atravs deste tipo de
investigao.
Um dos trabalhos pioneiros nesta rea de distribuio espacial das doenas foi desenvolvido por John Snow (1813-1858). Seu interesse foi despertado aps a introduo clnica
do ter na prtica da anestesiologia. Seus trabalhos levaram a diversas contribuies
para o desenvolvimento desta especialidade com a introduo de diversos anestsicos
em seu livro On the Inhalation of Ether (1847). Snow defendeu o uso da analgesia realizando assim o primeiro parto de uma rainha inglesa com tcnicas anestsicas. Ao mesmo
tempo em que acumulava sucessos na prtica de sua especialidade, Snow comeou a
investigar diversas epidemias de clera que atingiram Londres. A teoria vigente em sua
poca era a de que as doenas eram transmitidas pelo ar. Sua fama, entretanto, foi iniciada quando conseguiu demonstrar que a clera seria uma doena de transmisso hdrica.

O principal objetivo do estudo das variaes geogrficas das doenas a formulao de hipteses etiolgicas atravs da anlise conjunta das variaes nos
fatores ambientais. Geralmente, no possvel testar hipteses sobre a causa
das doenas nesses estudos, porque a exposio a um determinado fator e o
desfecho no so mensurados no mesmo indivduo.
No mbito da distribuio espacial das doenas infecciosas, especificamente, a epidemiologia descritiva entende o espao como um conjunto de determinantes, geralmente de natureza biolgica ou natural, como clima, vegetao,
latitude e topografia (da SILVA, 1997). No h dvidas de que o clima sempre
foi o determinante a receber maior ateno, tendo seu interesse renovado graas ao progressivo aquecimento global (BURGOS et al., 1994). Em poca mais
recente, a poluio ambiental e outros fatores fsicos, como quantidade de radiao ultravioleta ou intensidade de campo eletromagntico, vm atraindo a
ateno, principalmente medida que os epidemiologistas se voltam cada vez
mais para as neoplasias.

captulo 2

49

O espao pode ser didaticamente dividido em trs grandes categorias:

o espao o cenrio no qual circula o agente infeccioso

O ESPAO NATURAL,
INTOCADO

a patobiocenose; este cenrio classificado em natural, ou intocado pela ao humana. Tal teoria chamada
de teoria dos focos naturais de doenas foi desenvolvida por Pavlovsky (1884-1965) com cunho ecologista.

O ESPAO
PERCORRIDO
O ESPAO
ORGANIZADO

alterado apenas ligeiramente pela ao humana, que

no o explora;

alterado profundamente pela ao humana.

CONEXO
Saiba mais sobre a contribuio do cientista Evgeny Pavlovsky no campo da epidemiologia
acessando o link http://revistas.jatai.ufg.br/index.php/atelie/article/viewFile/3020/3059.
Aqui voc compreender uma das mais importantes elaboraes tericas do conceito de
espao geogrfico vinculado ao estudo de doenas transmissveis, atravs da introduo de
conceitos de Geografia Mdica pela Teoria dos Focos Naturais de Doenas.

O determinante maior do processo de organizao do espao a necessidade econmica, que vai reorganizar o espao conforme as necessidades das
atividades que devem se desenrolar, seja a agricultura, a explorao mineral, o
transporte de mercadorias, a produo de energia, a fabricao de produtos ou
a construo de cidades.
A epidemiologia se preocupa com o processo de ocorrncia e distribuio
das doenas nas coletividades, portanto o eixo de anlise a coletividade e seu
comportamento. Se desviarmos ligeiramente nosso olhar e passarmos a analisar no mais a coletividade em si, mas o processo de interao desta com a
natureza e a maneira como o meio transformado, organizado para sustentar a

50

captulo 2

atividade econmica, ganharemos uma perspectiva histrica da doena. A anlise do processo de organizao do espao, por ser este um processo contnuo,
permite uma viso dinmica do processo sade-doena. A anlise do processo
de organizao do espao um recurso terico em epidemiologia, no de maneira alguma uma panaceia10 metodolgica e tampouco substitui outras abordagens. Sua aplicao mais produtiva na investigao das doenas infecciosas, o que no significa que no tenha outras aplicaes, apenas tem sido mais
utilizada neste campo (da SILVA, 1997).
O recorte da totalidade feito do ponto de vista do epidemiologista colocar a doena em primeiro plano e buscar o sistema de relaes que permite
a ocorrncia desta doena, no na interao humana como ponto de partida,
mas na interao sociedade-natureza e nos modelos de interao humana dela
decorrentes. Dentro da perspectiva oferecida pela geografia, inverte-se o processo usual de anlise em epidemiologia: ao invs de partir da doena e analisar como esta se insere no contexto, parte-se da totalidade, analisando como
esta criou as condies de ocorrncia da doena.
Com isso, o processo de urbanizao, altamente acentuado no sculo XX,
permitiu a ocorrncia de mudanas complexas na sociedade, com efeitos benficos e adversos sobre a sade das pessoas e da comunidade (SUSSER, 1987).
Alm do mais, seu impacto no o mesmo nos diversos segmentos sociais, atenuando, gerando ou realando diferenas no seio da populao.
A rpida transformao verificada no terceiro mundo aps a II Guerra Mundial, principalmente nas colnias em emancipao, foi reconhecida pelos
epidemiologistas, que buscaram modelos tericos para lidar com estas transformaes. Foi um momento de surgimento, ou ressurgimento, da geografia
mdica, disciplina cientfica que data do sculo passado, mas que nunca se
estabeleceu firmemente como distinta da epidemiologia. Vrios autores, principalmente europeus e norte-americanos, recorreram geografia para compreender o novo contexto epidemiolgico internacional.
Quando se discutem doenas determinadas e geradas pela sociedade, como
muitas das doenas do trabalho ou determinadas doenas mentais, compreensvel que se relegue para um plano secundrio a anlise do espao. Mas
quando se busca a compreenso da epidemiologia de doenas muito ligadas
ao meio, como a maioria das doenas infecciosas, particularmente as transmi10 Panaceia: Mecanismos ou prticas que, hipoteticamente, so capazes de solucionar os problemas e/ou
dificuldades

captulo 2

51

tidas por vetor, ou alguns cnceres determinados por exposio a substncias

existentes no meio, o espao deve necessariamente entrar como categoria de
anlise, se no se quiser ofuscar processos importantes (da SILVA, 1997).
A migrao rural-urbana est muito ligada ao desenvolvimento, tanto do campo como da cidade. A modernizao rural tende a diminuir a quantidade de emprego, enquanto a da cidade aumenta a sua esfera. Observa-se que o migrante e toda a
sua famlia tm, em mdia, melhores rendimentos de trabalho, no local de destino,
quando comparados com o que ocorrias se ainda estivessem em seu local de origem.
Assim, os migrantes passam a viver nas proximidades de servios de sade
e de outras facilidades urbanas, o que, em conjunto, tende a ser benfico para a
sade. Em contrapartida, h toda uma complexa problemtica de desinsero
territorial e ruptura social que pode causar reflexos negativos sobre a sade.
Outros fatores deletrios para a sade so as mudanas de hbitos pessoais
(dieta, por exemplo), que acompanham a migrao, assim como a exposio a
um diferente meio ambiente ou local de trabalho (PEREIRA, 2013).
A anlise espacial das doenas e demais eventos de sade tambm pode ser
um importante instrumento de gesto na sade. Na epidemiologia, utilizada
para identificar padres espaciais de morbidade ou mortalidade e os fatores
associados a esses padres, descrever processos de difuso de doenas e gerar
conhecimento sobre etiologia de doenas, visando sua predio e controle. Segundo Gatrell & Bailey (1996), os mtodos para anlise espacial podem ser divididos em trs grupos, segundo seu propsito principal:

VISUALIZAO

onde o mapeamento de eventos de sade a

ANLISE EXPLORATRIA
DE DADOS

utilizada para descrever padres espaciais e re-

ferramenta primria;

laes entre mapas;

utilizada quando se pretende testar formalmen-

MODELAGEM

te uma hiptese ou estimar relaes, como, por

exemplo, entre a incidncia de uma determinada
doena e variveis ambientais.

52

captulo 2

Deve-se notar que os procedimentos utilizados para executar a anlise espacial no se resumem simplesmente ao mapeamento dos eventos. Alm disso,
a despeito do aspecto aparentemente esttico de um mapa, ele reflete sintaticamente complexos processos sociais, histricos, geogrficos e ambientais.
Muitas doenas, e em especial as zoonoses, tm habitats naturais em ecossistemas bem definidos nos quais patgenos, vetores e hospedeiros naturais
formam associaes, ou biocenoses, em que o patgeno circula. A paisagem
, assim, um fator epidemiolgico, pois suas caractersticas so as do ecossistema local. A ocupao pelo homem de tais focos naturais leva ocorrncia de
casos de doena no local. A doena passa a ter como que uma personalidade
prpria e se incorpora no contexto ecolgico, sendo vista como parte integrante
do ecossistema.

2.3 Distribuio das Doenas no Tempo

A organizao adequada dos dados, em forma de srie temporal, fornece um
diagnstico dinmico da ocorrncia de um evento na populao, informando
a evoluo dos riscos a que as pessoas esto ou estiveram sujeitas. Semelhante
conhecimento serve para previses de diversos tipos, para a formulao de hipteses causais e para o planejamento e avaliao das aes, como indicado no
tabela 2.1.
A anlise de um conjunto de observaes sequenciais ao longo do tempo
pode conter flutuaes aleatrias. Por isso, importante tentar detectar, alm
das possveis variaes aleatrias, os quatro tipos principais de aspectos relacionados evoluo temporal das doenas:
Tendncia geral, secular ou histrica: tendncia do evento em longo prazo;
Variaes cclicas no-sazonais: flutuaes cclicas que se repetem com
certa regularidade. Por exemplo, o aumento da incidncia do sarampo em uma
regio a cada trs ou quatro anos.
Variaes sazonais: oscilaes tambm peridicas e regulares conhecidas
pelas denominaes sazonal ou estacional. Por exemplo, o aumento da incidncia de pneumonia nas pocas frias do ano.
Variaes irregulares: tambm ditas acidentais, so descritas pelas epidemias, que se diagnosticadas precocemente podem ter suas evolues alteradas.

captulo 2

53

1.

Indicar os riscos a que as pessoas esto sujeitas

2.

Monitorizar a sade da populao

3.

Prever a ocorrncia de eventos

4.

Fornecer subsdios para explicaes causais

5.

Auxiliar o planejamento de sade

6.

Avaliar o impacto das intervenes

Tabela 2.1 Uso das informaes sobre a distribuio temporal dos agravos sade.

Tendncia geral (secular ou histrica)

O estudo da tendncia geral se refere anlise das mudanas na frequncia
de uma doena (incidncia, mortalidade, etc.) por um longo perodo de tempo,
geralmente dcadas (MEDRONHO et al., 2009). No existe um critrio rgido
para a definio do tempo mnimo de observao necessrio para detectar alteraes na evoluo de uma doena.
O estudo de uma srie histrica feito com o propsito de detectar e interpretar a evoluo da incidncia do evento. Entretanto, o conhecimento que
poderia ser adquirido, por esta anlise, apresenta dificuldades pelo surgimento de numerosas outras mudanas significativas, tais como: critrios diagnsticos, terminologia, forma de classificao dos eventos, formas de ateno
sade, taxa de letalidade e caractersticas da populao relativas a estruturas de
idade e padro de migraes. Essas modificaes mesclam-se e se refletem nas
variaes de incidncia da doena, influenciando poderosamente as estatsticas (PEREIRA, 2013).
Eis algumas situaes que podem ocorrer na interpretao da tendncia
histrica:

54

captulo 2

quando as mudanas de frequncias so bruscas de uma

observao para a seguinte, como, por exemplo, as que

MUDANAS
BRUSCAS NAS
FREQUNCIAS

ocorrem de um ano para o outro. Nessas situaes algumas intervenes pontais so necessrias, como podemos citar com a utilizao de campanhas de vacinao
em massa para prevenir uma tendncia geral de agravo
sade dos indivduos daquela populao.

este o caso das resultantes da melhoria da qualidade

diagnstica e da assistncia mdica, que so dificilmente

MUDANAS
GRADUAIS NAS
FREQUNCIAS

detectadas nos coeficientes relativos doena. Uma estratgia que se tem mostrado til para interpretar mudanas graduais de frequncias a de comparar a tendncia
de dois eventos: o fator de risco e o dano sade, ou de
dois danos sade entre si. Exemplo: relao entre o consumo de cigarros e a mortalidade por cncer de pulmo.

por exemplo, alteraes na maneira de compor a distri-

MUDANAS NAS
FORMAS DE
APRESENTAO
DAS ESTATSTICAS

buio etria da mortalidade podem dificultar, ou mesmo

impedir, a preveno de determinadas sries histricas.
Isso possvel de observamos quando analisamos a diferente estrutura etria apresentada pela populao brasileira atual quando comparada aos anurios do Ministrio
da Sade desde 1977.

MUDANAS NAS
CARACTERSTICAS
DAS PESSOAS E DO
LUGAR

incorrees na interpretao das sries histricas tambm aparecem se no so levadas em conta as variaes
relativas s pessoas, pois o tamanho e a estrutura da populao tendem a se alterar com o passar do tempo, assim como ocorre como os lugares.

O objetivo geral da anlise de uma srie temporal consiste em estabelecer,

de posse dos dados, se as frequncias realmente variam com o tempo e, em
caso positivo, as caractersticas desta variao. De qualquer forma, a tendncia

captulo 2

55

geral deve referir-se a um perodo mnimo de tempo, de forma a possibilitar a

percepo da tendncia do fenmeno: se estacionria, ascendente ou descendente. Na maioria das situaes, a durao da srie histrica determinada
pela disponibilidade dos dados, e no pelo pesquisador.

Variaes cclicas no-sazonais

Essa denominao caracteriza as oscilaes peridicas de frequncias. A colocao da frequncia anual de certos eventos, em grfico, permite detectar flutuaes de frequncias, nas quais um determinado ano sobressai, com maior
nmero de casos, entre um ou vrios anos de frequncias mais baixas e muito
semelhantes. Esta periodicidade independe de a tendncia ser ascendente ou
descendente e aparece mesmo quando no se configura qualquer tendncia.
A elevao cclica do nmero de casos est relacionada presena de suscetveis, ao lado do efeito de outros fatores que facilitam ou dificultam a transmisso de doena. Os mecanismos de interveno, disposio da sociedade,
podem fazer com que as frequncias sejam atenuadas e o padro de periodicidade alterado. Por exemplo, a vacinao de toda a populao infantil, contra o
sarampo, ou das pessoas em risco de febre amarela, tende a mascarar as variaes cclicas destas doenas ou mesmo faz-las desaparecer (PEREIRA, 2013).
A importncia de estudar esse tipo de variao, bem como o de carter sazonal, reside em que as oscilaes tendem a se repetir periodicamente. Se o
ritmo conhecido, pode-se prever a sua ocorrncia, o que se presta adoo de
medidas preventivas, em tempo hbil. Este conhecimento tambm til em
avaliao de programas, para no tomar como fracasso ou xitos as elevaes e
decrscimos peridicos de incidncia dos eventos.

Variaes cclicas sazonais

A denominao usada para designar oscilaes peridicas de frequncias,
cujos ciclos configuram ritmo sazonal. O padro de ocorrncia do dano sade
pode estar relacionado a mltiplos fatores, tais como as condies meteorolgicas e outras condies ambientais, as celebraes sociais que as acompanham, de cunho econmico, cultural, religioso ou de outra natureza, e os hbitos da populao. A sazonalidade destes eventos pode explicar a sazonalidade
dos agravos sade.

56

captulo 2

A variao sazonal da temperatura, por exemplo, se caracteriza por temperatura alta no vero, e baixa, no inverno. Essas oscilaes de temperatura esto
associadas maior incidncia de diarreias, no vero, e de infeces transmitidas por vias respiratrias no inverno.
Um padro de sazonalidade tambm encontrado na maioria das doenas
infecciosas, mas ele no especfico deste grupo de agravos sade. Os acidentes de trabalhos ocorridos em pocas de colheitas agrcolas so tambm
considerados eventos sazonais. Alm disso, nas comunidades rurais pobres, o
peso das pessoas, particularmente das crianas, mostra estreita relao com as
estaes do ano.

Variaes irregulares
So alteraes na frequncia de agravos sade, devidas a acontecimentos
no-previsveis, ou pelo menos, no-enquadrados nas categorias anteriormente apresentadas. Exemplos extremos destes acontecimentos so as catstrofes
naturais (terremotos) ou artificiais (guerras, revolues). As epidemias por contaminao da gua de abastecimento e os surtos de toxinfeces alimentares
constituem situaes relativas variao irregular.
O cerne do seu estudo, na rea da sade, a investigao de epidemias.
Epidemia a concentrao de casos de uma mesma doena em determinado local e poca, claramente em excesso ao que seria teoricamente esperado
(BRASIL, 2009). Uma epidemia , na realidade, uma etapa na evoluo da doena na coletividade. Existe uma fase de normalidade em que as frequncias
so endmicas (o nmero de casos esperados conhecido) ou no h casos de
doenas e, outra, de anormalidade, caracterizada por alta incidncia do evento, significativamente bem acima do que a do perodo anterior.
Quando a doena relativamente constante, em uma rea, ela dita endmica, no importando se a frequncia baixa ou alta. Por vezes, neste ltimo
caso, usa-se a denominao hiperendmica.
Uma epidemia de grandes propores, envolvendo extensas reas e um nmero elevado de pessoas, dita pandemia; o termo aplica-se, geralmente, a
uma doena que passa de um continente para o outro, como a pandemia de
gripe de 1918.

captulo 2

57

A ocorrncia de um nmero de casos de doenas, alm do esperado, associada ou no a algum evento ambiental de grandes propores, caracteriza a variao do tipo irregular e aponta para a necessidade de investigar as suas mais
provveis causas. Quando a doena s aparece sob a forma de surtos, como no
exemplo das intoxicaes alimentares, os conglomerados de casos, com este
diagnstico, so ento devidamente investigados.
Tipos de epidemia
tambm chamada de brusca, instantnea, macia ou por fonte comum e caracterizada pelo aumento expressivo de n-

EPIDEMIA EXPLOSIVA

mero de casos de doenas, em um perodo

curto de tempo. Exemplo: surto de intoxicao alimentar, em que, em uma dada refeio,
muitas pessoas so contaminadas ao mesmo
tempo.

nesse tipo de epidemia ocorre um aumento

gradativo do nmero de casos, mas a fonte

EPIDEMIA PROGRESSIVA

de infeco no nica, sendo representada

por exposies sucessivas. Exemplo: enfermidades transmitidas por contato direto entre
uma pessoa doente e outra sadia.

O aumento do nmero de casos decorre da ao de um fator especfico, de

um episdio inusitado, ou, o que mais comum, de uma combinao de fatores e situaes, de modo que os casos referentes epidemia misturam-se s
frequncias endmicas da doena.
Nas epidemias de doenas transmissveis, conveniente dispor do nmero
de casos em tabelas e em figuras, sob a forma de grfico e mapa, de modo a
representar a distribuio temporal e espacial do fenmeno. A visualizao do
tipo de curva em grfico fornece pistas para a elucidao das causas do episdio, quer sejam os casos representados por quadrculos, quer por pontos, barras, ou outra forma de expresso (PEREIRA, 2013).

58

captulo 2

CONEXO
Visualize com mais preciso dados epidemiolgicos descritivos apresentados em forma de
tabelas e grficos pelo Ministrio da Sade! Acesse os Boletins Epidemiolgicos de doenas
com maior expressividade epidmica no Brasil, atravs dos links: http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/periodicos/boletim_epidemiologico_hepatites_virais_v1_n1.pdf para dados sobre Hepatites Virais; http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/maio/04/2015-016---Boletim-Dengue-SE15-2015.pdf para dados sobre Dengue e; http://portalsaude.saude.gov.br/
images/pdf/2015/marco/27/2015-007---BE-Tuberculose---para-substitui----o-no-site.pdf
para dados sobre Tuberculose. Nesses boletins, voc encontrar dados de monitoramento dessas doenas em todos os estados e regies do pas a partir de indicadores epidemiolgicos
atualizados!

LEITURA
Algumas tcnicas simples de anlise de srie temporais foram mostradas nesta unidade.
Outras, mais complexas, so encontradas em obras especializadas. Deve-se procura-las em
livros de estatstica que, por vezes, tm um captulo dedicado ao tema, ou em textos sobre
anlise de sries temporais, que tratam especificamente do assunto.
Temas como repartio geogrfica da populao, mobilidade e xodo rural, modificaes
demogrficas, suas causas e consequncias so encontradas em livros de demografia, geografia, sociologia e cincias sociais, de maneira geral, cada qual com a sua forma particular
de abordagem. Tal material pode ser til para aprofundar conhecimentos ou para buscar
referncias sobre a matria.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed. rev. Braslia : Ministrio
da Sade, 444 p. : Il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade), 2010.
BURGOS, J. J.; CURTO DE CASAS, S. I.; CARCAVALLO, R. U. & GALINDEZ, G. I. Global climate change
in the distribution of some pathogenic complexes. Entomologia y Vectores. v.1, p. 69-82, 1994.

captulo 2

59

CREMESP. O controle da infeco hospitalar no Estado de So Paulo. So Paulo: Conselho

Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2010.
DOLL, R. The geography of disease. British Medical Bulletin. v. 40, n.4, 1984.
GATRELL, A. C.; BAILEY, T. C. Interactive spatial data analysis in medical geography. Soc Sci
Med. v. 42, n. 6, p.843-855, 1996.
MEDRONHO, A. M; BLOCH K. V.; LUIZ, R. R.; WERNECK, G. L. Epidemiologia. 2. ed. So Paulo:
Editora Atheneu, 2009.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
SARTWELL, P. E. The incubation period and the dynamics of infectious disease. American
Journal of Epidemiology. v. 83, n. 2, p. 204-16, 1996.
da SILVA, L. J. O conceito de espao na epidemiologia das doenas infecciosas. Cad. Sade
Pbl. v. 13, n. 4, p. 585-593, out-dez, 1997.
SUSSER, M. Industrialization, urbanization na health: an epidemiological view. Em: Health and
society: the macro-social view. New York, Oxford University Press, p. 194-209, 1987.

60

captulo 2

3
Indicadores de
Sade

Estudante, aqui voc ir descobrir quais so as formas de quantificar sade e

doena na populao!
A premissa bsica inerente ao ato de intervir, tanto no intuito de mudar
uma situao existente julgada insatisfatria como simplesmente com o objetivo de guiar os prprios passos, a de conhecer adequadamente a situao. Os
indicadores de sade so usados com esse propsito.
Esta unidade apresentar informativos situacionais que permitiro comparaes individuais ou populacionais, de modo a subsidiar a tomada de decises
racionais, bem fundamentadas, sobre as aes a recomendar ou a aplicar de
imediato.

OBJETIVOS
Consideramos importante que ao longo do estudo deste captulo, voc:
Obtenha conhecimento acerca dos principais indicadores de sade utilizados atualmente
em territrio nacional;
Verifique o funcionamento dos sistemas de informao em sade;
Compreenda as noes bsicas de estatsticas aplicveis a estudos de medidas de frequncias das doenas.

62

captulo 3

3.1 Consideraes Gerais

Em geral, o termo indicador utilizado para representar ou medir aspectos
no sujeitos observao direta; a sade est nesse caso, assim como a normalidade, a qualidade de vida e a felicidade.
Indicador e ndice so termos empregados, ora como sinnimos, o que
era comum no passado, ora com significados distintos, o que tendncia atual
(PEREIRA, 2013). Assim, hoje designamos por indicador o dado que inclui
apenas um aspecto: por exemplo, a mortalidade. No entanto, por ndice nos
referimos a situaes multidimensionais, j que incorpora em uma nica medida diferentes aspectos ou diferentes indicadores.
Os indicadores de sade passam a ser utilizados, na prtica, quando se mostram relevantes, ou seja, quando so capazes de retratar com fidedignidade e
praticidade, seguidos os preceitos ticos, os aspectos da sade individual ou
coletiva para os quais foram propostos. A escolha do indicador mais apropriado
depende dos objetivos de cada situao, em especial, da questo cientfica formulada, assim como de aspectos metodolgicos, ticos e operacionais.
So critrios para a seleo e avaliao de indicadores de sade:
Validade: alto grau de validade refere-se adequao do indicador para
medir ou representar, sinteticamente, o fenmeno considerado. O indicador
deve ser capaz de discriminar corretamente um dado evento de outros, assim
como detectar as mudanas ocorridas com o passar do tempo. Exemplo: se formos mensurar a anemia, a medida da hemoglobina no sangue perifrico pode
ser indicador de escolha, j que alcana nveis de validade julgados apropriados. Nesse caso, a questo sobre validade consiste em verificar se, de fato, a
dosagem de hemoglobina no ponto de corte fixado, reflete corretamente a presena de anemia de modo a ser utilizada em avaliaes populacionais.
Confiabilidade (reprodutibilidade ou fidedignidade): alto grau de confiabilidade significa a obteno de resultados semelhantes, quando a mensurao repetida. Um indicador de baixa confiabilidade no tem utilidade prtica, enquanto um de "alta confiabilidade s tem utilidade se for tambm de
alta validade. Estas duas questes metodolgicas, validade e confiabilidade,
tm de ser adequadamente resolvidas para que o indicador reflita, com propriedade, a caracterstica objeto de mensurao.

captulo 3

63

 Cobertura (representatividade): um indicador sanitrio ser tanto mais

apropriado quanto maior cobertura populacional alcanar. Quando o indicador provm de um sistema de amostragem, a sua representatividade garantida pela utilizao de um processo adequado de seleo de unidades componentes da amostra1 e por um trabalho de campo que alcance todas, ou quase
todas, as unidades que foram selecionadas.
Questo tica: imperativo tico que a coleta de dados no acarrete malefcios ou prejuzos s pessoas investigadas. A questo tica tambm se impe no tocante ao sigilo dos dados individuais, embora este aspecto seja mais importante
em clnica do que em diagnsticos epidemiolgicos, pois, neste caso, a informao
divulgada refere-se ao conjunto da populao sob a forma annima de estatstica.
ngulo tcnico-administrativo: do ponto de vista tcnico-administrativo,
o emprego de indicadores exige considerao detalhada de outras caractersticas, como simplicidade, flexibilidade, facilidade de obteno, custo operacional compatvel e oportunidade. As caractersticas mencionadas so fundamentais em condies habituais de funcionamento dos servios e, nestes casos, a
obteno dos dados no deve causar perturbaes ou inconvenientes, sob a
pena de limitar a colaborao dos profissionais de sade, o que pode resultar
em baixa cobertura e confiabilidade dos dados obtidos.
A preparao de indicadores envolve a contagem de unidades, como doentes, invlidos, acidentados, bitos, episdios, entre outros, ou a medio de
alguma caracterstica, em indivduos e no ambiente: peso, altura, nvel de presso arterial, de glicose, de colesterol, de mercrio e de chumbo, por exemplo.

Resultados expressos em frequncia absoluta

A forma mais simples de expressar um resultado atravs de um nmero
absoluto. Tal expresso tem limitaes, por no se apoiar em pontos de referncia que permitam melhor conhecimento da situao.
Se por acaso, aqueles nmeros so relativos a residentes em um pequeno orfanato, a situao grave; se, todavia, referem-se populao de um estado, o quadro
muda de figura, tornando-se muito menos sombrio. Mas a apresentao da frequncia em nmeros absolutos, por vezes, suficiente para causar o impacto desejado.
1 Amostra: a parte menor de alguma coisa que define a sua totalidade. Sociologia: grupo de indivduos que, tendo
em conta as suas qualidades ou particularidades, representa um segmento social a ser analisado. Estatstica: parte
que, separada, pode representar um conjunto do mbito estatstico.

64

captulo 3

Resultados expressos em frequncia relativa

Para facilitar as comparaes e suas interpretaes, os valores absolutos so expressos em relao a outros valores absolutos que guardem entre si alguma forma de
relao coerente.
Existe uma maneira muito utilizada para expressar uma frequncia relativa:
o coeficiente ou taxa. No coeficiente, o nmero de casos relacionado ao tamanho da populao da qual eles precedem. No numerador colocado o nmero
de casos detectados. O denominador reservado ao tamanho da populao sob
risco, ou seja, o nmero de pessoas expostas ao risco de sofrer o evento colocado no numerador. Trata-se da relao:
Nmero de casos : Nmero de pessoas que poderia se tornar caso
Exemplo: coeficiente de morbidade2 por tuberculose. Um coeficiente anual
de incidncia de 5 casos de tuberculose por 1000 habitantes informa sobre a dinmica do aparecimento da afeco e significa que a chance de um indivduo,
tomado ao acaso naquela populao, de adquirir a doena no perodo de um ano,
de 5 em 1000 ou 1 em 200.
Outra forma de expressar uma frequncia relativa atravs de um ndice.
No clculo do ndice, ao contrrio do que acontece no coeficiente, o nmero
de casos no relacionado populao da qual ele precede. Por isso, o ndice
no mede risco, e sim, a relao entre eventos. Na preparao de um ndice,
colocado no numerador o nmero de eventos de certo tipo e, no denominador,
o nmero de outro tipo de evento. Assim, apresenta a seguinte relao:

Nmero de eventos X : Nmero de eventos Y

Exemplo: relao entre duas doenas, como o nmero de bitos por febre
amarela em relao aos de tuberculose.
Tradicionalmente, em avaliaes realizadas na rea de sade, so utilizados
indicadores negativos, como a mortalidade e a morbidade, em lugar dos positivos, do tipo bem-estar, qualidade de vida e normalidade. Por outro lado,
alguns outros indicadores no se enquadram na classificao de positivos ou
negativos, como so os casos de natalidade3 e fecundidade4. Cada um desses
indicadores possveis de utilizao ser tratado aqui nesta unidade, em sequncia.
2 Morbidade: caracterstica, particularidade ou estado do que mrbido; morbidez. Medicina: que possui a
propenso ou a capacidade para ocasionar doenas; nmero que se refere aos doentes atingidos por determinada
doena; incidncia de uma doena.
3 Natalidade: conjunto de ocorrncias de nascimentos, durante um tempo determinado.
4 Fecundidade: caracterstica ou estado do que fecundo; frtil. Que produz em excesso; produtividade ou fertilidade.

captulo 3

65

CONEXO
Vamos l estudante! Aproveite a oportunidade e conhea de forma detalhada os tipos de
indicadores utilizados no Brasil! Acesse o link http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf e ter em mos um material destinado a orientar a utilizao dos
Indicadores e Dados Bsicos para a Sade organizado pela Organizao Pan-Americana
da Sade (OPAS)! Tal material compreende um amplo conjunto de indicadores construdos
a partir de bases de dados e pesquisas de mbito nacional, cobrindo diversos aspectos da
sade no pas.

3.2 Mortalidade
Historicamente, o primeiro indicador utilizado em avaliaes de sade coletiva, e ainda hoje o mais empregado, o de mortalidade. Isso pode ser explicado
pelas facilidades operacionais: a morte objetivamente definida, ao contrrio
das doenas. Ressalta-se, entretanto, que os ndices baseados em dados sobre
mortalidade no so isentos de erro.
Como a situao atual dos sistemas de informao em sade existentes
s permite cobertura parcial e no-homognea sobre o registro da ocorrncia de casos de doenas a partir de estatsticas ambulatoriais, hospitalares,
de notificao compulsria5 de agravos s sade etc., as estatsticas de mortalidade constituem fonte essencial para a construo de indicadores de sade
(MEDRONHO et al., 2009). Estas, por utilizarem uma mesma metodologia, isto
, informaes registradas na declarao de bito (DO), padronizada em todo
territrio nacional e tambm de acordo com o modelo internacional de atestado mdico para declarao sobre causas de morte, permitem a realizao de
comparaes nos nveis regional, nacional e internacional.
O Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade,
implantado em 1975/76, a fonte habitual de informaes sobre mortalidade no pas (LAURENTI et al., 2005). J a divulgao sobre as estatsticas oficiais de mortalidade responsabilidade do Instituto Brasileira de Geografia e
Estatstica (IBGE).
5 Notificao compulsria: trata-se de doena que deve ser comunicada, obrigatoriamente, s autoridades
sanitrias de Sade Pblica.

66

captulo 3

Os indicadores que expressam a mortalidade da populao so numerosos.

Na tabela 3.1 voc pode observar a relao dos mais comumente utilizados,
acompanhados de suas respectivas frmulas. Em geral, eles referem-se ao que
acontece em uma populao, no perodo de um ano, embora possam ser usados diferentemente, com o cuidado de sempre indicar a populao, a poca e o
perodo a que as informaes se referem.
Os indicadores de sade baseados em dados sobre mortalidade so classificados em dois tipos: os indicadores globais, tais como coeficiente geral de mortalidade, a razo de mortalidade proporcional e a esperana de vida ao nascer;
e os especficos, como os coeficientes de mortalidade infantil e de mortalidade
por doenas transmissveis.
COEFICIENTE DE MORTALIDADE GERAL
Nmero total de bitos, no perodo
Populao total, na metade do perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR SEXO
Nmero de bitos de um dado sexo, no perodo
Populao do mesmo sexo, na metade do perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR IDADE
mero de bitos no grupo etrio, no perodo
Populao do mesmo grupo etrio, na metade do perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR CAUSA
Nmero total de bitos por determinada causa, no perodo
Populao na metade do perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE MATERNA
Nmero de bitos por causas ligadas gravidez, parto e puerprio, no perodo
Nmero de nascidos vivos no perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL
Nmero de bitos de crianas menores de um ano de idade, no perodo
Nmero de nascidos vivos no perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL
Nmero de bitos de crianas nos primeiros 28 dias de vida, no perodo
Nmero de nascidos vivos no perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE
Nmero de bitos de crianas nos primeiros 7 dias de vida, no perodo
Nmero de nascidos vivos no perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA
Nmero de bitos de crianas entre 7 e 28 dias de vida, no perodo
Nmero de nascidos vivos no perodo

X 1.000

X 1.000

X 100.000

X 100.000

X 100.000

X 1.000

X 1.000

X 1.000

X 1.000

captulo 3

67

COEFICIENTE DE MORTALIDADE PS-NEONATAL

Nmero de bitos de crianas de 28 dias at 1 ano de idade, no perodo
Nmero de nascidos vivos no perodo
COEFICIENTE DE MORTALIDADE PERINATAL
Nmero de bitos fetais (com 22 semanas ou mais de gestao) acrescido do nmero de
bitos na primeira semana de vida, no perodo
Nmero de nascidos vivos e de natimortos, no perodo
COEFICIENTE DE NATIMORTALIDADE
Nmero de natimortos, no perodo
Nmero de nascidos vivos e de natimortos no perodo
COEFICIENTE DE LETALIDADE (OU FATALIDADE)
Nmero de bitos por determinada doena
Nmero de casos da mesma doena
MORTALIDADE PROPORCIONAL, POR CAUSAS
Nmero de bitos por determinada causa, no perodo
Todos os bitos no perodo
MORTALIDADE PROPORCIONAL DE MENORES DE UM ANO
Nmero de bitos de crianas menores de um ano, no perodo
Todos os bitos no perodo
MORTALIDADE PROPORCIONAL DE 50 ANOS OU MAIS
Nmero de bitos de maiores de 50 anos, no perodo
Todos os bitos no perodo

X 1.000

X 1.000

X 1.000

X 100 (ou
1.000)

X 100

X 100

X 100

Tabela 3.1 Frmula dos principais indicadores de mortalidade. Fonte: Modificado de

PEREIRA, 2013.

Coeficiente Geral de Mortalidade

O Coeficiente geral de mortalidade (CGM) se refere a toda uma populao.
Tambm denominado taxa bruta de mortalidade, ele o quociente entre o total
de bitos e a populao de uma rea, em um determinado perodo de tempo
(MEDRONHO et al, 2009). Representa o risco de bito na comunidade. expresso por uma razo, e pode ser calculado, como todos os demais coeficientes,
tambm atravs de regra de trs simples (se numa populao de 70.000 habitantes tenho 420 bitos, em 1.000 habitantes terei x, sendo 1000 o parmetro
que permitir comparar com outros locais ou outros tempos).
Este coeficiente, no entanto, no muito utilizado para comparar o nvel de
sade de diferentes populaes, pois no leva em considerao a estrutura etria dessas populaes (se a populao predominantemente jovem ou idosa).
Um coeficiente geral de mortalidade alto para uma populao mais idosa significa apenas que as pessoas j viveram o que tinham para viver e, por isso, esto

68

captulo 3

morrendo. J para uma populao mais jovem estaria significando mortalidade prematura. Para comparao de duas ou mais populaes com diferentes
estruturas etrias, ou de sexo, h necessidade de padronizar os coeficientes,
tendo como referncia uma populao padro (geralmente a mundial, quando
se comparam diferentes pases, ou nacional, quando se comparam diferentes
locais do mesmo pas) (GOTLIEB et al., 1987).

Coeficiente de Mortalidade Infantil

uma estimativa do risco que as crianas nascidas vivas tem de morrer antes de completar um ano de idade. considerado um indicador sensvel das
condies de vida e sade de uma comunidade.
Cuidado especial deve ser tomado quando se vai calcular o coeficiente de
mortalidade infantil de uma localidade, pois tanto o seu numerador (bitos de
menores de 1 ano), como seu denominador (nascidos vivos) podem apresentar problemas de classificao. Para evitar esses problemas, o primeiro passo
verificar se as definies, citadas pela Organizao Mundial de Sade (1994),
esto sendo corretamente seguidas por quem preencheu a declarao de bito
da criana. Estas definies so as seguintes:
Nascido vivo: a expulso ou extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como
batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos
dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta.
bito fetal: a morte do produto de concepo, antes da expulso ou da
extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez. Indica o bito se o feto, depois da separao, no respirar nem apresentar
nenhum outro sinal de vida, como batimentos do corao, pulsaes do cordo
umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria.
bito infantil: a criana que, nascida viva, morreu em qualquer momento antes de completar um ano de idade.

captulo 3

69

O coeficiente de mortalidade infantil pode ainda ser dividido em:

coeficiente de mortalidade neonatal (bitos de 0 a 27 dias inclusive) em
relao ao total de nascidos vivos (por 1000);
coeficiente de mortalidade ps-neonatal ou infantil tardia (bitos de 28
dias a 364 dias inclusive) em relao ao total de nascidos vivos (por 1000).
O coeficiente de mortalidade neonatal pode ainda ser subdividido em coeficiente de mortalidade neonatal precoce (0 a 6 dias inclusive) e coeficiente de
mortalidade neonatal tardia (7 a 27 dias inclusive).
Essa diviso, relacionada idade da criana quando morreu, deve-se observao de que no perodo neonatal predominam as causas ligadas a problemas da gestao e do parto (causas perinatais e anomalias congnitas), e de
que, no perodo ps-neonatal, prevalecem as causas de morte relacionadas ao
meio ambiente e s condies de vida e de acesso aos servios de sade (doenas infecciosas, pneumonias, diarreia, por exemplo) (GOTLIEB et al., 1987).
Dessa forma, nos pases desenvolvidos, onde a mortalidade infantil baixa e
problemas relacionados ao meio ambiente j se encontram quase totalmente
resolvidos, o componente neonatal predomina, enquanto em muitos pases
pobres ainda prevalece o componente ps-neonatal.
Os coeficientes de mortalidade infantil so classificados em baixos, mdios
ou altos, em funo da proximidade ou distncia de valores j alcanados em
sociedades mais desenvolvidas, o que varia com o tempo.
Para este final de sculo, os coeficientes de mortalidade infantil abaixo de 20 por 1.000 nascidos vivos so considerados baixos, constituindo-se meta a ser alcanada, at o final do sculo,
pelos pases europeus. Se os coeficientes so de 50 bitos ou mais por 1000 nascidos vivos,
a mortalidade infantil deve ser considerada elevada: ficar abaixo deste patamar meta para os
povos da Amrica Latina, a ser alcanada neste final de sculo (PEREIRA, 2013).

Coeficiente de Mortalidade Materna

considerado morte materna o bito de mulher em idade frtil devido a
complicaes da gestao, do parto e do puerprio6 . O coeficiente de mortalidade materna relaciona o nmero de mortes maternas ao nmero de nascidos
6 Puerprio: refere-se ao perodo do parto e do sobreparto.

70

captulo 3

vivos, em um dado local, em um determinado intervalo de tempo. Sendo assim,

altas taxas de mortalidade materna refletem o baixo nvel das condies de sade
da mulher e indicam qualidade deficiente dos cuidados oferecidos populao.
A morte materna pode ser subdividida em: a) morte obsttrica direta, sendo
aquela resultante de complicaes obsttricas devido a intervenes, omisses,
tratamento incorreto, etc. (aborto, infeco puerperal) e b) morte obsttrica indireta, quando resulta de doenas existentes antes da gravidez, ou desenvolvida
durante a gravidez, no devidas a causas obsttricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gravidez (diabetes mellitus, insuficincia cardaca).
No clculo do coeficiente de mortalidade materna entram, portanto, todos
os casos de bitos maternos, tanto por causas obsttricas diretas, como indiretas, que ocorreram em at 42 dias aps o trmino da gestao (ver Quadro 3.1).

Coeficiente de Natimortalidade
Tradicionalmente so considerados natimortos ou nascidos mortos
as perdas fetais que ocorrem a partir da 28 semana de gestao, ou em que o
concepto tem peso ao redor de 1000 gramas e cerca de 35 cm de comprimento (PEREIRA, 2013). Na frmula correspondente, colocam-se, no numerador, o
nmero de natimortos no perodo e, no denominador, os natimortos somados
aos nascidos vivos, no mesmo perodo.

Coeficiente de Mortalidade Perinatal

Este coeficiente muito utilizado por obstetras e neonatologistas, pois refere-se aos bitos ocorridos tanto antes, como durante ou logo aps o parto. Ele
inclui os natimortos e as crianas nascidas vivas, mas falecidas na primeira semana de vida. A partir da dcima reviso da CID, a durao do perodo perinatal
passou a ter incio em 22 semanas completas de gestao ( e no 28 semanas de
gestao, como at ento era considerado).

Coeficiente de Letalidade
Representa a proporo de bitos ocorridos entre os indivduos afetados
por um dado agravo sade. uma forma de expresso da gravidade do processo. Exemplo: a febre amarela tem maior letalidade que a gripe, pois provoca a

captulo 3

71

morte de cerca de um tero dos pacientes por ela acometidos, proporo muito
maior do que aquela verificada nas pessoas afetadas pela gripe.
O coeficiente de letalidade (ou fatalidade) no deve ser confundido com o
de mortalidade. A diferena reside no denominador: bitos entre os casos (letalidade) e bitos na populao (mortalidade).

Mortalidade Proporcional
Pode-se organizar a distribuio de bitos para numerosas caractersticas
da populao e do meio ambiente. Os registros oficiais de bitos, em geral, so
suficientemente precisos para expressar a mortalidade pelos seguintes parmetros: sexo, idade, causa, local de residncia do falecido, e local e poca de
ocorrncia do bito (PEREIRA, 2013).
As propores no estimam o risco do evento em uma dada populao, porm so mais fceis de serem calculadas, pois no necessitam de denominadores, como o nmero de habitantes, para o seu clculo. Alm disso, so mais
fceis de compreender, pois seus resultados so sempre em percentuais (a
cada cem pessoas, tantas morrem por doenas do aparelho circulatrio, por
exemplo).
Mortalidade proporcional por idade: um indicador muito til e fcil de
calcular. Com base no total de bitos, fazemos uma regra de trs, calculando
qual a proporo de bitos na faixa etria de 20 a 29 anos ou de menores de
1 ano, por exemplo.
Duas propores, em relao mortalidade por idade, so frequentemente
utilizadas: a mortalidade infantil proporcional (proporo de bitos de menores de 1 ano em relao ao total de
bitos) e a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, tambm conhecida
como Indicador de Swaroop e Uemura ou Razo de Mortalidade Proporcional
(proporo de bitos de pessoas que morreram com 50 anos ou mais de idade
em relao ao total de bitos) (GOTLIEB et al., 1987). Evidentemente, quanto
piores as condies de vida e de sade, maior a mortalidade infantil proporcional e menor o valor do Indicador de Swaroop e Uemura, pois grande parte
das pessoas poder morrer antes de chegar aos 50 anos de vida. Nos pases desenvolvidos, ao contrrio, a maioria da populao morre com mais de 50 anos;
assim, o Indicador de Swaroop e Uemura ser mais alto (em torno de 85%).

72

captulo 3

 Mortalidade proporcional por causas de morte: a proporo que determinada causa (ou agrupamento de causas) tem no conjunto de todos os bitos.
Por exemplo, a mortalidade proporcional por doenas do aparelho circulatrio
a proporo de bitos por doenas do aparelho circulatrio em relao ao total de bitos no mesmo perodo e local.
Mortalidade por sexo: representa as marcantes diferenas existentes entre o que ocorre com no homem e na mulher. O padro de maior mortalidade
masculina encontrado em praticamente todas as idades e para quase todos os
grupos de causas e regies, com exceo das sociedades extremamente subdesenvolvidas, nas quais os valores, nos dois sexos, podem ser muito prximos.

3.3 Morbidade
Segundo o pesquisador Last (1988) a morbidade qualquer afastamento de
um estado de bem-estar fisiolgico ou psicolgico, aferido objetivamente ou
referido de forma subjetiva. Assim, conceituar morbidade implica, necessariamente, em uma referncia ao conceito de sade.
Uma conceituao mais genrica de morbidade, comumente utilizada em
epidemiologia, a medida da frequncia de determinada doena ou agravo
sade, independentemente de sua evoluo, ou seja, cura, morte ou cronicidade7
(FORATTINI, 1992). Voc poder notar que a mortalidade est includa na definio de morbidade, constituindo um caso particular dessa ltima. Portanto, os estudos da morbidade a partir de dados sobre mortalidade so, via de regra, incompletos e parciais, salvo no caso de doenas e agravos altamente letais. Dado que os
indicadores de sade baseados em medidas de mortalidade j foram apresentados
anteriormente neste captulo, daremos destaque nesta seo aos indicadores de
morbidade referentes aos problemas de sade no-fatais e suas consequncias.
Os indicadores de morbidade consistem essencialmente em medidas de incidncia e prevalncia, cujos conceitos foram aprofundados anteriormente, no
captulo 1 deste livro.
O estudo da morbidade em populaes humanas requer, usualmente, diferentes fontes de dados, j que, ao longo da vida, um indivduo acometido por
mais de um evento mrbido. Ademais, so muitos os sistemas de informaes
e as bases de dados sobre morbidade existentes (MEDRONHO et al., 2009).
7 Cronicidade: estado crnico: a cronicidade de uma doena. Estado do que ocorre em tempos determinados;
periodicidade.

captulo 3

73

Entre as fontes de dados sobre morbidade mais comumente utilizadas, destacam-se os registros de notificao compulsria de doenas, as estatsticas
hospitalares e de servios de assistncia ambulatorial, os registros especiais de
doenas, os registros de mortalidade e de nascidos vivos e os inquritos populacionais (LEBRO, 1997). No Brasil, tais fontes de dados esto reunidas em
diferentes sistemas de informaes e bases de dados de abrangncia nacional,
como as citadas abaixo:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN);
Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS);
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS);
Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP);
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM);
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC);
Pesquisa de Oramentos Familiares (POF).
Outras fontes de dados de morbidade so os pronturios mdicos em geral, incluindo os de consultrios e estabelecimentos de sade privados, os
registros da previdncia social, de empresas, seguradoras e planos de sade
(MEDRONHO et al., 2009).
Os indicadores de morbidade so utilizados em comparaes envolvendo
diferentes populaes e/ou perodos. Tais indicadores representam a magnitude da ocorrncia de doenas e agravos nas populaes, servindo tambm para
a avaliao de programas e servios de sade. Na tabela 3.2 so apresentados
alguns indicadores de morbidade, seus respectivos mtodos de clculo e fontes
de dado.
Quando necessrio, os indicadores de morbidade devem ser padronizados
segundo idade ou outras variveis de interesse tal como destacado anteriormente com relao aos indicadores baseados em medidas de mortalidade.
Os inquritos gerais de morbidade tm o objetivo de investigar o conjunto
de agravos sade em uma populao definida; ou seja, a morbidade geral. Nos
inquritos especficos, determinados agravos sade, so selecionados para a
pesquisa: hipertenso ou alcoolismo, por exemplo (PEREIRA, 2013).

74

captulo 3

No Brasil, um grupo que acumulou maior experincia em inquritos de morbidade,

talvez tenha sido o de Ribeiro Preto SP, do Departamento de Epidemiologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, que realizou, nos 70, uma investigao continuada de morbidade por entrevistas domiciliares, cobrindo a populao
urbana do municpio (CARVALHEIRO; CARVALHEIRO, 1979; CARVALHEIRO et al.,
1982). Semanalmente, eram visitadas cerca de 400 famlias, escolhidas de um painel
de 5.200, correspondendo a uma amostra representativa da populao. No ano de
1975, a morbidade geral referida, para o perodo de uma quinzena, foi de 304 agravos
sade por 1.000 pessoas, ou seja, 30,4%. As causas mais frequentes de morbidade
foram as doenas respiratrias, as digestivas, os transtornos mentais e do sistema nervoso, que em conjunto, representariam mais de 50% da morbidade total.

INDICADORES
Taxa de incidncia da Aids
Proporo de
internaes
hospitalares
(SUS) por causas
externas
Proporo de
nascidos vivos
com baixo peso
ao nascer
Prevalncia de
aleitamento
materno

MTODO DE CLCULO

FONTE DE DADOS

Nmero de casos novos de Aids,

x 100.000 SINAN; Censos e esticonfirmados em residentes
mativas populacionais
Populao total residente
Nmero de internaes por grupo de causas
externas de residentes, pagas pelo SUS x 100
Nmero total de internaes por
causas externas de residentes, pagas pelo SUS
Nmero de nascidos vivos de mes
residentes, com peso inferior a 2.500g x 100
Nmero total de nascidos vivos de
Mes residentes
Nmero de crianas que esto recebendo
leite materno na idade considerada
x 100
Nmero total de crianas residentes
Na idade considerada

SIH-SUS

SINASC

Inquritos populacionais

Tabela 3.2 Alguns exemplos de indicadores de morbidade, com os respectivos mtodos de

clculo e fonte de dados. Fonte: Modificado de MEDRONHO et al., 2009.

3.4 Expectativa de Vida

A expectativa de vida a medida do nmero esperado de anos a serem vividos,
em mdia, pelos indivduos integrantes de uma coorte . Pode ser tambm denominada como esperana de vida (ou vida mdia) e ser estimada para grupos

captulo 3

75

populacionais especficos, como populaes residentes em uma cidade, estado, regio ou pas. expressa em unidades de tempo, como por exemplo, o ano
(no mbito as sade pblica), ou o ms (nos estudos clnicos de sobrevida de
pacientes) (MEDRONHO et al., 2009).
A expectativa de vida calculada por meio da tcnica denominada tbua
de sobrevivncia ou tbua de vida, que se baseia na experincia de sobrevida e
morte de uma coorte8, como por exemplo, a partir dos nascimentos ocorridos
em um determinado ano, at o desaparecimento de seu ltimo membro.
Nas populaes humanas, o modelo utilizado o da tbua de vida de coorte
sinttica, que estima as probabilidades de morte em cada idade em relao aos
bitos registrados durante um perodo do calendrio (em geral um ano) e os
dados de uma populao recenseada9. Trata-se da experincia de mortalidade,
em um perodo curto de tempo, de diferentes coortes de nascimento que compem uma determinada populao. O conjunto das experincias particulares
de sobrevida e mortalidade ento projetado sobre uma coorte hipottica de
nascidos vivos (MEDRONHO et al, 2009).
A partir de tbuas de vida elaboradas para cada rea geogrfica, toma-se o nmero correspondente a uma gerao inicial de nascimentos (l0) e determina-se o
tempo cumulativo vivido por essa mesma gerao (T0) at a idade limite. Essa medida denominada expectativa ou esperana de vida ao nascer, designada por e0. A
esperana de vida ao nascer o quociente da diviso de T0 por l0. Assim, a soma do
nmero de anos de vida acumulados pelos sobreviventes a cada etapa, quando dividida pelo nmero de nascidos vivos, resulta na durao mdia, em anos, da vida
dos indivduos de uma coorte hipottica, desde o nascimento (RIPSA, 2008).
Amplamente utilizada h mais de um sculo, a expectativa de vida ao nascer
considerada, juntamente com o coeficiente de mortalidade infantil, um dos
melhores indicadores para avaliao do nvel de sade de populaes humanas.
A expectativa de vida pode tambm ser referida a qualquer idade x aps o
nascimento (ex). Tendo em vista a tendncia de envelhecimento das populaes em todo o mundo, a expectativa de vida aos 60 anos de idade tem sido
usada como um indicador de sade, possibilitando dimensionar tambm as
demandas adicionais de assistncia mdica, social e previdenciria por parte
dos contingentes de idosos.
8 Coorte: grupo de pessoas que partilham algo em comum, como o mesmo ano de nascimento, ou a exposio a
um mesmo fator supostamente causador de um problema de sade.
9 Recenseada: disposta de modo a compor uma lista; enumerada; analisada criteriosamente; considerada com
mincia.

76

captulo 3

Na medida da expectativa de vida aos 60 anos de idade, a partir de tbuas

de vida elaboradas para cada rea geogrfica, toma-se o nmero de indivduos
de uma gerao inicial de nascimentos que completou 60 anos de idade (l60).
Determina-se, a seguir, o tempo cumulativo vivido por essa mesma gerao desde os 60 anos (T60) at a idade limite. A esperana de vida aos 60 anos de idade
dada, ento, como o quociente da diviso de T60 por l60 (RIPSA, 2008).
Ao contrrio das taxas de mortalidade geral e por causas especficas, a expectativa de vida ao nascer assim como em qualquer idade x no influenciada
pela estrutura etria da populao de referncia, e, portanto, pode ser utilizada
diretamente para comparao dos nveis de sade de diferentes populaes, ou
de uma mesma populao em momentos distintos. Por outro lado, a estimativa
apropriada da expectativa de vida requer registros de mortalidade de boa qualidade e cobertura, o que nem sempre assegurado. Dessa forma, comum obter-se estimativas de expectativa de vida ao nascer e em outras idades por meio
de mtodos indiretos, de uso comum em demografia.

3.5 Transio Demogrfica e Epidemiolgica

3.5.1 Transio Demogrfica
As populaes antigas ou primitivas, no sentido usado em demografia, conviviam com altos ndices de mortalidade e de natalidade. A mortalidade oscilava
em torno de 30 a 50 bitos ao ano, para cada grupo de 1.000 habitantes, e a
natalidade entre 30 e 50 nascimentos ao ano, por 1.000 habitantes. Embora em
nveis prximos, era comum a mortalidade situar-se, por algum tempo, em patamar inferior ao da natalidade, o que acarretava um aumento progressivo da
populao. Periodicamente, porm, sobrevinham catstrofes eram de ordem
natural, do tipo de secas e inundaes, ou artificial, como as guerras. Em consequncia, em longo prazo, o nmero de bitos permanecia muito prximo ao de
nascimentos. As pessoas casavam-se ainda adolescentes e morriam cedo tambm. A esperana de vida ao nascer era baixssima, em torno de 20 anos. Este
quadro perdurou por milnios (PEREIRA, 2013).
A histria demogrfica recente mostra que a situao modificou-se consideravelmente. A atenuao dos efeitos das catstrofes e o progresso ocorrido em
diversos aspectos da vida em sociedade, em geral associados industrializao,

captulo 3

77

acarretaram reduo gradativa da mortalidade. J a fecundidade resiste mais

s mudanas e, quando permanece alta, d lugar ao crescimento populacional
acelerado.

CONEXO
aproveite para obter dados demogrficos atuais da populao brasileira, acessando o link:
www.ripsa.org.br/lildbi/docsonline/get.php?id=276 da Rede Interagencial de Informaes
para a Sade (RIPSA) e verifique que mudanas na composio etria da populao j so
notveis e se acentuaro nas prximas dcadas, conformando um novo perfil de demanda
que requer rearranjos considerveis nas formas de organizao e de prestao de servios
de sade.

A atenuao dos efeitos das catstrofes e o progresso ocorrido em diversos

aspectos da vida em sociedade, em geral associados industrializao, acarretaram reduo gradativa da mortalidade. J a fecundidade resiste mais s
mudanas e, quando permanece alta, d lugar ao crescimento populacional
acelerado.
Algumas caractersticas dessa evoluo podem ter as seguintes aplicaes gerais:
As taxas de mortalidade tendem a declinar bem antes das de natalidade;
populao crescer, enquanto houver diferenas entre os nveis das taxas
de natalidade e de mortalidade;
Quando a natalidade comear a declinar, sinal de que o final do perodo
de crescimento demogrfico estar prximo e poder ser previsto;
Na medida em que as taxas de natalidade e de mortalidade encontram-se
novamente em nveis muito prximos umas das outras, a sociedade atinge um
nvel de estabilidade demogrfica em termos quantitativos.

3.5.2 Transies Epidemiolgicas

No transcorrer dos ltimos cem anos, os pases industrializados, polos centrais
da economia mundial, observaram uma profunda transformao em seu perfil
epidemiolgico, caracterizada pela gradual e progressiva queda das doenas
infecciosas e parasitrias e pela ascenso das doenas crnico-degenerativas e,

78

captulo 3

particularmente, das doenas cardiovasculares, como principal causa de morte. Os pases chamados em desenvolvimento, situados na periferia do sistema
econmico mundial, sofreram, tambm, nos ltimos 30 a 40 anos, uma transformao em seus perfis de morbidade e de mortalidade semelhante, porm
no idntica, quela verificada nos pases centrais. No Brasil, essas transformaes tornaram-se evidentes a partir de 1960 e se acentuaram progressivamente de modo que, ao chegar dcada dos noventa, o pas apresentava um perfil
epidemiolgico polarizado, cujas causas e consequncias para a atual poltica
de sade devem ser analisadas (ARAJO, 1992).
A gradual e progressiva melhora nos nveis de sade dos pases do hemisfrio norte se acentuou a partir das transformaes sociais associadas revoluo industrial, que resultaram em mudanas sensveis na disponibilidade de
alimentos, nas condies de moradia e em medidas de saneamento bsico.
Segundo a teoria de Omram (1971), a humanidade teria atravessado trs fases epidemiolgicas ao longo da sua histria:
a) A Era da Fome das Pestilncias, que durou desde o incio dos tempos histricos at o fim da Idade Mdia, foi caracterizada por altos ndices de
natalidade, altas taxas de mortalidade por doenas infecciosas endmicas e
epidemias que assumiam, com frequncia, carter pandmico, devastando as
populaes. Nessa fase, a expectativa de vida estava em torno de 20 anos e o
crescimento demogrfico foi lento.
b) A Era do Declnio das Pandemias, correspondendo historicamente ao
perodo que vai da Renascena at o incio da Revoluo Industrial, foi caracterizada pelo progressivo desaparecimento das grandes pandemias, embora as
doenas infecciosas continuassem a ser a principal causa de morte. Nesse perodo verificou-se uma gradual melhora no padro de vida e a expectativa de vida
alcanou os 40 anos. Como as taxas de mortalidade declinaram at nveis de 30
por 1000 e a natalidade continuava acima de 40 por 1000, iniciou-se um longo
perodo de crescimento populacional.
c) A Era das Doenas Degenerativas e das Causadas pelo Homem estende-se da Revoluo Industrial at os tempos modernos. Caracterizou-se por
uma progressiva melhora do padro de vida das populaes (habitao, saneamento, alimentao, educao) e um correspondente declnio das doenas infecciosas, que se iniciou vrias dcadas antes do aparecimento das sulfas e dos
antibiticos e se acentuou aps esses progressos da medicina. A expectativa

captulo 3

79

de vida foi aumentando at atingir os 70 anos, nos meados deste sculo. As

principais causas de mortalidade passaram a ser doenas cardiovasculares e
as neoplasias malignas. Nessa fase, houve uma desacelerao no crescimento
demogrfico.
Nos pases que no foram beneficiados pelos aspectos positivos da
Revoluo Industrial e nos quais s tardiamente tiveram incio as tentativas de
desenvolvimento econmico autnomo, tambm se verificaram, nas ltimas
cinco dcadas, mudanas importantes nos padres de morbidade.
Como a melhoria das condies de vida nesses pases tem sido gradual e
descontnua, o declnio das doenas infecciosas deu-se de forma mais lenta e
s se acentuou aps o advento da era dos antibiticos e de outros avanos da
medicina moderna. Nessa fase, a queda rpida da mortalidade, associada persistncia de taxas elevadas de natalidade, levou a uma acelerao do crescimento populacional. Com o aumento gradual da expectativa de vida, a proporo
de pessoas com mais de 60 anos passou a crescer de modo constante. De modo
semelhante ao que ocorreu nos pases industrializados, as doenas cardiovasculares, as neoplasias malignas e as causas externas (sobretudo os acidentes
de trnsito) passaram a assumir maior importncia como causas de morte.
Todavia, ao contrrio do que ocorreu nos pases centrais, persistem ainda, nos
pases em desenvolvimento, taxas comparativamente altas de morbidade e de
mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias (LAURENTI, 1975).
As estatsticas de mortalidade no Brasil (BAYER; GOES, 1984) mostram que,
at 1940, havia um ntido predomnio das doenas infecciosas e parasitrias
como principal causa de morte (43,5% do total de bitos). As doenas do aparelho circulatrio correspondiam a 14,5% e as neoplasias malignas a apenas 3,9%
dos bitos com causa definida. Trinta anos depois, em 1970, as doenas do aparelho circulatrio j surgiam como a primeira causa de mortalidade (24,8%);
as doenas infecciosas e parasitrias como a segunda (15,7%); e as neoplasias
malignas como a terceira (9,7%).
Embora as estatsticas de morbidade sejam sabidamente deficientes no
Brasil, as estimativas mais recentes indicam que continua muito alta a prevalncia das antigas endemias rurais, tais como: a doena de Chagas (WHO,
1991) e a esquistossomose (OPAS, 1990). No caso da malria, enfrenta-se uma
situao grave na Amaznia, onde se concentra 95,0% dos 533.360 casos confirmados em 1990/91. Acrescente-se a esses problemas os surtos de dengue, em

80

captulo 3

1986/87 e em 1990/91; a reintroduo da clera em 1991 na Amaznia e sua

penetrao no Nordeste, em 1992; e o aumento na incidncia e na prevalncia
da hansenase, nos ltimos 20 anos (BRASIL, 1992).
Verifica-se, assim, ao lado da permanncia e do agravamento de problemas
sanitrios antigos, o reaparecimento de velhos fantasmas (CAVALHEIRO,
1992), como a clera. A esse quadro soma-se o novo drama da Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida (SIDA/AIDS), cujo primeiro caso ocorreu em 1980
e cuja incidncia vem aumentando em progresso geomtrica, tendo atingido
um total acumulado de 25.000 casos registrados em 1992, afetando no apenas os chamados grupos de risco, mas a praticamente todos os segmentos da
populao.
Desta forma, ao enfrentar o problema emergente do aumento da morbidade e da mortalidade pelas doenas crnico-degenerativas, cujo custo social vem
sendo destacado, o Brasil defronta-se com a permanncia ou at mesmo com
o recrudescimento das doenas infecciosas e parasitrias, ao contrrio do que
se deu nos pases industrializados, onde as doenas crnicas s passaram a assumir papel preponderante aps o virtual controle das doenas transmissveis.
Verifica-se assim, no Brasil, uma polarizao epidemiolgica com a existncia simultnea de elevadas taxas de morbidade e mortalidade por doenas
crnico-degenerativas e de incidncia e prevalncia de doenas infecciosas e
parasitrias, cuja mortalidade ainda elevada em comparao com as taxas de
pases desenvolvidos e de outros pases da Amrica Latina.

LEITURA
Ao aluno interessado em aprofundar os conhecimentos sobre estudos baseados em indicadores de morbidade, recomendo que proceda leitura do texto de autoria de Laurenti e
colaboradores (2005) e Lebro (1997).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ARAJO, J. D. Polarizao epidemiolgica no Brasil. Informe Epidemiolgico do SUS. 1992; 1(2):
6-15.
BAYER, G. F.; GOES, S. Mortalidade nas capitais brasileiras 1930-1980. Radis-Dados. v. 7, p. 1-8,
1984.

captulo 3

81

BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia.

Informe Epidemiolgico. Ano I: n. 5; Abril 1992.
CARVALHEIRO, J. R. Pestilncias: velhos fantasmas, novas cadeias. Sade e Sociedade. v. 1, n. 1, p.
25-42, 1992.
CARVALHEIRO, J. R.; CARVALHEIRO, C. D. G. Medidas de morbidade produzidas por duas
fontes diversas. Ribeiro Preto, SP (Brasil), 1975. Revista de Sade Pblica (SP). v. 13, n. 4, p. 265270, 1979.
CARVALHEIRO, J. R.; CARVALHEIRO, C. D. G.; ALMEIDA, M. C. P. A. Levantamento de condies
de sade por entrevistas domicilirias. VII. Vila Lobato, utilizao de servios de sade. Revista
Medicina HCFMRP-USP e CARL. v. 15, n. 4, p. 199-209, 1982.
FORATTINI, O. P. Ecologia, epidemiologia e sociedade. So Paulo: Artes Mdicas, Edusp; 1992.
GOTLIEB, S. L. D.; LEBRO, M. L.; MELLO JORGE, M. H. P.; LAURENTI, R. Estatsticas de sade.
So Paulo: EPU/Edusp, 1987.
LAURENTI, R. O problema das doenas crnicas degenerativas e dos acidentes nas reas
urbanizadas da Amrica Latina. Revista de Sade Pblica. v. 9, n. 2, p. 239-248, 1975.
LAURENTI, R.; MELLO JORGE, M. H. P.; LEBRO, M. L.; GOTLIEB, S. L. D. Estatsticas de Sade.
So Paulo: EPU, 2005.
LEBRO M. Estudos de Morbidade, So Paulo: EDUSP, 1997.
MEDRONHO, A. M; BLOCH K. V.; LUIZ, R. R.; WERNECK, G. L. Epidemiologia. 2. ed. So Paulo:
Editora Atheneu, 2009.
OMRAM, A. R. The epidemiological transition: a theory of the epidemiology of population change.
Milbank Memorial Fund Quarterly. v. 49, n. 4, p. 509-583, 1971.
OPAS Organizao Panamericana de Sade. Health conditions in the Amricas. Washington:
Panamerican Health Organization; 1990.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
RIPSA. Rede Integral de Informaes para a Sade. Indicadores bsicos para a sade no Brasil:
conceitos e aplicaes / Rede Interagencial de Informao para a Sade - Ripsa. 2. ed. Braslia:
Organizao Pan-Americana da Sade, 2008.
WHO - World Health Organization. Control of Chagas disease. Report of the WHO Expert Committee.
Geneva: World Health Organization; 1991. (Technical Report Series).

82

captulo 3

4
Aplicaes da
Epidemiologia

Neste captulo voc ir encontrar as formas de aplicabilidade da epidemiologia e poder conhecer alguns conceitos epidemiolgicos. Assimilar conhecimento sobre: Vigilncia Epidemiolgica, Epidemiologia e Servios de Sade,
Epidemiologia Clnica, Epidemiologia Ambiental e Epidemiologia Nutricional, onde sero analisados os objetivos da vigilncia em sade.
O atual captulo mencionar tambm os principais meios pelos quais os profissionais da rea da sade, e toda a populao, devero utilizar para tornar
efetivas as medidas de preveno e controle de doenas e agravos sade
pblica.

OBJETIVOS
Esperamos que voc seja capaz de:
Reconhecer os principais conceitos dos temas abordados;
Compreender as aplicaes da epidemiologia para a sade do indivduo e comunidade;
Descrever os meios pelos quais os temas so abordados na prtica;
Identificar as caractersticas bsicas das notificaes de agravos sade da populao.

84

captulo 4

4.1 Vigilncia Epidemiolgica

As primeiras intervenes no campo da preveno e no controle de doenas foram orientadas pelo avano da era bacteriolgica no sculo XX e da descoberta
dos ciclos epidemiolgicos de doenas infecciosas e parasitrias. A expresso
vigilncia epidemiolgica passou a ser usada no controle de doenas transmissveis em 1950, com significado de: a observao sistemtica e ativa de casos
suspeitos ou confirmados de doenas transmissveis e de seus contatos, sendo
ento uma vigilncia de pessoas baseada em medidas de isolamento, aplicadas
individualmente ou coletivamente (BRASIL, 2009).
Em 1964 o termo vigilncia epidemiolgica cunhado por Karel Raska,
sendo essa designao utilizada primeiramente no contexto internacional
(MEDRONHO, 2009). Em seguida, na 21 Assembleia Mundial de Sade de 1968,
determinou-se a abrangncia do conceito de vigilncia epidemiolgica, sendo
acrescidos, naquela ocasio, os seguintes problemas de sade pblica: doenas
transmissveis, malformaes congnitas, envenenamento na infncia, leucemia, abortos, acidentes e doenas profissionais, fatores de risco comportamentais, riscos ambientais, utilizao de aditivos, entre outros (BRASIL, 2009).
No Brasil, as aes de vigilncia epidemiolgica tiveram incio na Campanha
de Erradicao da Varola (1966-1973), favorecendo o desenvolvimento de unidades de vigilncia epidemiolgica nas secretarias estaduais de sade; e no
controle da poliomielite na dcada de 1980, iniciando perspectivas de erradicao dessa doena no continente americano, alcanada posteriormente em
1994 (BRASIL, 2009).
A 5 Conferncia Nacional de Sade de 1975 recomendou instituir o
Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica pelo Ministrio da Sade, tornando-se obrigatria a notificao de transmissveis pela Lei n 6.259/75 e
Decreto n 78.231/76. Em 1977, o Ministrio da Sade criou o primeiro Manual
da Vigilncia Epidemiolgica com normas tcnicas e programas de controle especficos de cada doena.
Com o advento da promulgao do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil,
em 1990, sob a Lei 8.080/90 definida a vigilncia epidemiolgica como sendo
um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores que condicionam sade individual ou
coletiva, com a finalidade de adotar as medidas de preveno e controle das
doenas e agravos (MEDRONHO, 2009).

captulo 4

85

Com o propsito de fornecimento de orientao tcnica aos profissionais

de sade, para que os mesmos possam desenvolver aes de preveno e controle de agravos, as atividades da vigilncia epidemiolgica so apoiadas em
trs pilares: informao, deciso e ao (TEIXEIRA et al, 2013). A atuao nestas
dimenses subsidiada para a orientao tcnica aos profissionais de sade,
com responsabilidades de decidir as aes de controle de doenas e agravos
com informaes atualizadas sobre a ocorrncia das doenas e agravos, tornando-se um instrumento para o planejamento, organizao, operacionalizao e
normatizao de atividades nos servios de sade.
Conforme descrito na figura 4.1, a operacionalizao da vigilncia epidemiolgica define um ciclo de funes especficas a serem desenvolvidas, como:
Coleta de dados;
Processamento dos dados;
Anlise e interpretao dos dados;
Recomendao das medidas de preveno e controle;
Promoo das aes de preveno e controle indicadas;
Avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas;
Divulgao das informaes.
Os nveis federal, estadual e municipal do sistema de sade realizam as funes da vigilncia epidemiolgica com graus variveis. As aes executivas so
do nvel municipal, os nveis federal e estadual desenvolvem aes estratgicas de coordenao de aes de longo alcance, alm de atuarem complementando os demais nveis. Assim, a eficincia do Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica depende da interao dos diferentes nveis.
De acordo com Teixeira e colaboradores (2013), a eficincia do sistema ir
depender das funes articuladas nos diferentes nveis, atravs da coleta, tratamento e interpretao dos dados coletados para o aprimoramento das intervenes pblicas na sade.
A qualidade das informaes disponibilizadas para o desenvolvimento de
aes depender da execuo da coleta de dados, para, assim, constituir um
processo dinmico de planejamento, avaliao, manuteno e aprimoramento
das aes.

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captulo 4

O fluxo e a periodicidade dos dados coletados correspondem s necessidades estabelecidas de acordo com os indicadores e as caractersticas prprias
das doenas e agravos sob vigilncia. Quando necessitar o envolvimento de
outro nvel do sistema, o fluxo dever ser rpido para no ocorrer atrasos nas
medidas de preveno e controle.
No Sistema de Vigilncia Epidemiolgica os dados a serem informados so:
Dados demogrficos, ambientais e econmicos;
Dados de morbidade;
Dados de mortalidade;
Notificao de emergncias de sade pblica, surtos e epidemias.

4.1.1 Notificao
a comunicao da ocorrncia de uma doena ou agravo sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de
adotar medidas de intervenes (MEDRONHO, 2009).
No Brasil, o sistema nacional de vigilncia epidemiolgica organiza as
suas aes por meio do registro sistemtico das Doenas de Notificao
Compulsria. Por compulsria entende-se a obrigatoriedade da notificao,
visando cobertura universal dos agravos selecionados (MEDRONHO, 2009).
O artigo 5 da portaria no 5, de 21 de fevereiro de 2006, enuncia que os profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino, [...], so
obrigados a comunicar os gestores do SUS a ocorrncia de casos suspeitos ou
confirmados das doenas relacionadas [...] nesta portaria. O no cumprimento
desta obrigatoriedade ser comunicado aos conselhos de entidades de Classe e
ao Ministrio Pblico, para que sejam tomadas as medidas cabveis.
Dessa forma, o Ministrio da Sade determina uma lista de doenas de notificao compulsria (comunicao realizada por qualquer cidado ou profissionais da rea da sade, de uma ocorrncia de doena ou agravo sade) que
se configura por uma notificao imediata ou em at 24 horas da suspeita ou
confirmao de tais doenas discriminadas na lista (comunicada por e-mail,
telefone, fax ou Web). A escolha das doenas para compor a lista de notificao
compulsria segue alguns critrios:

captulo 4

87

 Magnitude - doenas de elevada frequncia;

Potencial de disseminao poder de transmisso da doena;
Transcendncia relevncia da doena ou agravo por sua severidade, letalidade, hospitalizao, sequelas entre outros;
Vulnerabilidade disponibilidade de instrumentos especficos para preveno e controle de doenas efetivamente;
Compromissos internacionais cumprimento de metas continentais ou
mundiais de controle de eliminao/erradicao de doenas.
Ocorrncias de emergncias e surtos eventos de sade que impliquem
risco de disseminao de doenas, devendo ser notificados imediatamente.

CONEXO
Para obteno da lista de notificao compulsria, na ntegra, acesse o link: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.htmle fique por dentro de
quais doenas se encontram nela!

Etapa 1

Coleta de dados ( identicao do paciente, anamnese e exame fsico,

suspeita diagnstica, meio ambiente e exames laboratoriais).

Etapa 2

Busca de pistas ( fonte de infeco, perodo de incubao do agente,

modo de transmisso, faixa etria, presena de outros casos na
localidade, vetores e fatores de risco).

Etapa 3

Busca ativa de casos ( identicar casos novos adicionais,

no noticados).

Etapa 4

Processamento e anlise parciais dos dados: considerar as

caracteristicas de pessoa, tempo e lugar, aspectos
clnicos e epidemiolgicos.

Etapa 5

Encerramento de caso: os dados devem ser analisados para se

denir critrios para o diagnstico nal.

Etapa 6

Relatrio Final: todos os dados sero categorizados em relatrios com

todas as etapas da investigao, este documento ser ento enviado aos
prossionais de sade que prestam assistncia, representantes de
comunidade, autoridades locais, administrao central dos rgos
responsveis pela investigao e controle do evento.

Figura 4.1 Roteiro de investigao de casos.

88

captulo 4

O Ministrio da Sade (2009) apresenta as seguintes fontes de dados para

utilizao da populao: Estudos epidemiolgicos fontes regulares de coleta de dados; Inqurito epidemiolgico estudos realizados em uma amostra de populao, quando as informaes so inadequadas e insuficientes;
Levantamento epidemiolgico estudos para complementar informao j
existentes; Sistemas sentinelas informaes capazes de monitorar os indicadores chaves da populao ou em grupos que sirvam de alerta.
Estudante, importante que compreenda que a investigao epidemiolgica se trata de uma pesquisa de campo, a partir dos casos notificados, afim de:
identificar fonte de infeco e modo de transmisso, identificar grupos expostos, confirmar diagnstico, determinar caractersticas epidemiolgicas; com
o objetivo final de orientar medidas de controle para impedir ocorrncias de
novos casos.
De acordo com Waldman e Rosa (2015), a vigilncia de um evento adverso, especfico sade, composta por dois subsistemas que esto interligados aos sistemas de sade, sob responsabilidade do Sistema Nacional de Sade (Figura 4.2):
1. Subsistema de informaes para a agilidade das aes de controle
com o objetivo de agilizar o processo de identificao e controle de eventos adversos sade com aes de planejar e avaliar os programas existentes no nvel
local dos servios de sade.
2. Subsistema de inteligncia epidemiolgica com o objetivo de elaborar as bases tcnicas dos programas de controle de especficos eventos adversos
sade.

captulo 4

89

Para voc obter um melhor entendimento acerca dos subsistemas de vigilncia, Waldman
e Rosa (2015) nos trs como exemplo que as bases tcnicas para um programa de controle de difteria em Santa Catarina, na Bahia ou, talvez, na Polnia so muito semelhantes;
o que ir diferir a norma, que deve estar vinculada s caractersticas locais do comportamento da doena na comunidade, devendo tambm levar em considerao os recursos
humanos, materiais e a tecnologia disponvel para o desenvolvimento dos programas de
controle. Esses subsistemas tm por funo tambm incorporar aos servios de sade
o novo conhecimento produzido pela pesquisa, com o objetivo de aprimorar as medidas
de controle. Isso pode ser feito introduzindo esse novo conhecimento nas bases tcnicas
que so encaminhadas aos servios de sade na forma de recomendaes disseminadas
por boletins epidemiolgicos, constituindo a ponte entre o subsistema de servios de
sade e o subsistema de pesquisa do Sistema Nacional de Sade.

Pesquisa
Subsistema de
Inteligncia
Epidemiolgica
Analisar com
fundamento cientco
Estabelecer as bases
tcnicas para o controle
Induzir a pesquisa
Incorporar novos
conhecimentos
Disseminar
recomendaes tcnicas
Nvel Nacional

Vigilncia

Subsistema de Informao para a agilizao

das aes de controle
Coleta dos dados
Organizao dos dados
Anlise
Interpretao
Ampla disseminao

Servio de Sade
Aes de Sade Pblica
Estabelecer um conjunto
de prioridades
Planejar, implementar e
avaliar continuamente a
assistncia integral sade
Investigar surtos
Prevenir e controlar a
ocorrncia de eventos
adversos sade

Nvel Local e Regional

Sistema Nacional de Sade

Figura 4.2 Aes dos subsistemas de vigilncia a um evento adverso. Fonte: Waldman; Rosa, 2015.

4.2 Epidemiologia e Servios de Sade

O objetivo primordial dos servios de sade produzir um impacto positivo
nas condies de sade da populao, tornando-se determinante na reduo
da dor, sofrimento e da mortalidade. Assim, a epidemiologia nos ambientes de
servios de sade, colabora com a sociedade brasileira atravs da construo de
indicadores e parmetros de avaliao de qualidade desses servios.

90

captulo 4

Esse processo complexo e envolve a anlise dos seguintes parmetros: necessidades de sade da populao, demanda de usurios do servio, oferta de
assistncia e de materiais, acesso ao sistema de sade, equidade no atendimento, e avaliao da qualidade dos servios (PINHEIRO; ESCOSTEGUY, 2009).
Para Waldman e Rosa (2015) as delimitaes das reas de aplicao da epidemiologia no Sistema Nacional de Sade e, em particular, nos servios locais
de sade so essenciais para que possamos atingir o desenvolvimento e a implementao de programas de formao e capacitao de epidemiologistas.
Para sua compreenso, desde a dcada de 80 a epidemiologia nos servios de
sade se divide em quatro grandes reas de aplicao:
Anlise da situao de sade;
Identificao de perfis e fatores de risco;
Avaliao epidemiolgica de servios;
Vigilncia em sade pblica.
De acordo com Paim e Mota (2013), imprescindvel reconhecer que a epidemiologia contribui com informaes para formulaes de polticas e programas de sade e sua avaliao, tornando-se um campo amplo para designar melhores condies de sade para a comunidade.
Nesse sentido, a avaliao de servios de sade pode ser feita de diversas
maneiras, levando em considerao a proporo da populao coberta por
diferentes programas, como por exemplo: proporo de crianas vacinadas;
proporo de indivduos atingidos por determinada doena que so tratados
e acompanhados; proporo de gestantes inscritas e acompanhadas pelo programa; entre outros. Uma forma simplificada do processo de avaliao de servios selecionar indicadores mais apropriados, levando em conta os objetivos
do plano; quantificar metas a serem atingidas com referncia aos indicadores
selecionados; coletar as informaes epidemiolgicas necessrias; comparar
os resultados alcanados em relao s metas estabelecidas e revisar as estratgias, reformulando o plano, quando necessrio (WALDMAN; ROSA, 2015).
Para que essas informaes possam contribuir para a melhoria da sade
da populao brasileira, se faz necessrio que esses processos tenham eficcia (resultado de intervenes sob condies ideais, controladas); efetividade

captulo 4

91

(intervenes a serem aplicadas nas condies habituais da prtica mdica, incluindo imperfeies); e eficincia (informaes alcanadas atravs do esforo,
dos custos, recursos e tempo para desenvolv-las) (PINHEIRO; ESCOSTEGUY,
2009).
Alm disso, para identificar os determinantes do processo-sade doena,
necessrio que haja informaes confiveis e no tempo correto, pois ser essencial para analisar situaes de problemas de sade para direcionar tomada
de decises e desenvolvimento de aes e programas com o intuito de reduzir
esses problemas da populao, principalmente de mortalidade (quem morre e
de que morre?). Portanto, se faz necessria a introduo dos processos de pactuao de indicadores de sade, como o Pacto pela Sade, o Pacto da Vigilncia
em Sade, etc. estratgias essas que possam fortalecer as informaes geradas (SOUZA, 2008).
Aluno, fique atento classificao dos indicadores de sade apresentada
pela Rede Interagencial de Informao para a Sade (2008):
a) Indicadores Demogrficos:
Populao total;
Razo de sexos;
Taxa de crescimento da populao;
Grau de urbanizao;
Proporo de menores de 5 anos de idade na populao;
Proporo de idosos na populao
ndice de envelhecimento;
Razo de dependncia;
Taxa de fecundidade total;
Taxa especfica de fecundidade;
Taxa bruta de natalidade;
Mortalidade proporcional por idade;
Mortalidade proporcional por idade em menores de 1 ano de idade;
Taxa bruta de mortalidade;
Esperana de vida ao nascer;
Esperana de vida aos 60 anos de idade.

92

captulo 4

b) Indicadores Socioeconmicos:
Taxa de analfabetismo;
Nveis de escolaridade;
Produto Interno Bruto (PIB) per capita;
Razo de renda;
roporo de pobres;
Taxa de desemprego;
Taxa de trabalho infantil;
ndicadores bsicos para a sade no Brasil: conceitos e aplicaes.
c) Indicadores de Mortalidade:
Taxa de mortalidade infantil;
Taxa de mortalidade neonatal precoce;
Taxa de mortalidade neonatal tardia;
Taxa de mortalidade ps-neonatal;
Taxa de mortalidade perinatal;
Taxa de mortalidade em menores de cinco anos;
Razo de mortalidade materna;
Mortalidade proporcional por grupos de causas;
Mortalidade proporcional por causas mal definidas;
Mortalidade proporcional por doena diarrica aguda em menores de 5
anos de idade;
Mortalidade proporcional por infeco respiratria aguda em menores de
5 anos de idade;
Taxa de mortalidade especfica por doenas do aparelho circulatrio;
Taxa de mortalidade especfica por causas externas;
Taxa de mortalidade especfica por neoplasias malignas;
Taxa de mortalidade especfica por acidentes do trabalho;
Taxa de mortalidade especfica por diabete melito;
Taxa de mortalidade especfica por AIDS;
Taxa de mortalidade especfica por afeces originadas no perodo
perinatal;
Taxa de mortalidade especfica por doenas transmissveis.

captulo 4

93

d) Indicadores de Morbidade e Fatores de Risco:

Incidncia de sarampo;
Incidncia de difteria;
Incidncia de coqueluche;
Incidncia de ttano neonatal;
Incidncia de ttano (exceto o neonatal);
Incidncia de febre amarela;
Incidncia de raiva humana;
Incidncia de hepatite B.;
Incidncia de hepatite C;
Incidncia de clera;
Incidncia de febre hemorrgica do dengue;
Incidncia de sfilis congnita;
Incidncia de rubola;
Incidncia de sndrome da rubola congnita;
Incidncia de doena meningoccica;
Taxa de incidncia de AIDS;
Taxa de incidncia de tuberculose;
Taxa de incidncia de dengue;
Taxa de incidncia de leishmaniose tegumentar americana;
Taxa de incidncia de leishmaniose visceral;
Taxa de deteco de hansenase;
ndice parasitrio anual (IPA) de malria;
Indicadores bsicos para a sade no Brasil: conceitos e aplicaes;
Taxa de incidncia de neoplasias malignas;
Taxa de incidncia de doenas relacionadas ao trabalho;
Taxa de incidncia de acidentes do trabalho tpicos;
Taxa de incidncia de acidentes do trabalho de trajeto;
Taxa de prevalncia de hansenase;
Taxa de prevalncia de diabete melito;
ndice CPO-D;
Proporo de crianas de 5 6 anos de idade com ndice ceo-d = 0;
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por grupos de causas;
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por causas externas;
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por afeces originadas no
perodo perinatal;

94

captulo 4

 Taxa de prevalncia de pacientes em dilise (SUS);

Proporo de nascidos vivos por idade materna;
Proporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer;
Taxa de prevalncia de dficit ponderal para a idade em crianas menores
de cinco anos de idade;
Taxa de prevalncia de aleitamento materno;
Taxa de prevalncia de aleitamento materno exclusivo;
Taxa de prevalncia de fumantes regulares de cigarros;
Taxa de prevalncia de excesso de peso;
Taxa de prevalncia de consumo excessivo de lcool;
Taxa de prevalncia de atividade fsica insuficiente;
Taxa de prevalncia de hipertenso arterial.
e) Indicadores de Recursos:
Nmero de profissionais de sade por habitante;
Nmero de leitos hospitalares por habitante;
Nmero de leitos hospitalares (SUS) por habitante;
Gasto pblico com sade como proporo do PIB;
Gasto pblico com sade per capita;
Gasto federal com sade como proporo do PIB;
Gasto federal com sade como proporo do gasto federal total;
Despesa familiar com sade como proporo da renda familiar;
Gasto mdio (SUS) por atendimento ambulatorial;
Valor mdio pago por internao hospitalar no SUS (AIH);
Gasto pblico com saneamento como proporo do PIB;
Gasto federal com saneamento como proporo do PIB;
Gasto federal com saneamento como proporo do gasto federal total;
Nmero de concluintes de cursos de graduao em sade;
Distribuio dos postos de trabalho de nvel superior em estabelecimentos de sade;
Nmero de enfermeiros por leito hospitalar.
f) Indicadores de Cobertura:
Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante;
Nmero de procedimentos diagnsticos por consulta mdica (SUS);
Nmero de internaes hospitalares (SUS) por habitante;

captulo 4

95

 Proporo de internaes hospitalares (SUS) por especialidade;

Cobertura de consultas de pr-natal;
Proporo de partos hospitalares;
Proporo de partos cesreos;
Razo entre nascidos vivos informados e estimados;
Razo entre bitos informados e estimados;
Cobertura vacinal;
Proporo da populao feminina em uso de mtodos anticonceptivos;
Cobertura de planos de sade;
Cobertura de planos privados de sade;
Cobertura de redes de abastecimento de gua;
Cobertura de esgotamento sanitrio;
Cobertura de coleta de lixo.

CONEXO
Compreenda melhor esses indicadores, atravs do site: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf da Rede Interagencial de Informao para a sade.

4.3 Epidemiologia Clnica

O termo epidemiologia clnica foi utilizado pela primeira vez em 1938 por John
R. Paul (1893-1971) no sentido da aplicao de mtodos epidemiolgicos ao
exerccio da medicina preventiva.
Com o crescimento das pesquisas em epidemiologia, criou-se uma disciplina com enfoque clnico e com tcnicas e abordagens prprias, aplicada aos
problemas de sade e doena da comunidade em geral, tornando-se o principal
processo de trabalho, investigao e fundamentaes das aes em sade desenvolvidas para a sade coletiva (SCHMIDT; DUNCAN, 1999).
A epidemiologia clnica caracterizada por estudos realizados com pacientes em ambiente clnico, desenvolvidos por mdicos clnicos, na maioria das
vezes, e tem por objetivo auxiliar a tomada de decises sobre doenas identificadas (BONITA et al., 2013). Baseia-se em 5 temas: definies de normalidade
e de anormalidade; acurcia dos testes diagnsticos; histria natural e prognstico das doenas; efetividade do tratamento; e preveno na prtica clnica.

96

captulo 4

Segundo Coutinho (1998), a epidemiologia clnica sustentada:

dado que as situaes clnicas, que envolvem

NO PRINCPIO DAS
PROBABILIDADES

diagnstico, tratamento e prognstico, so incertas e necessitam de uma estimativa numrica

que traduza cada situao;

NA MELHOR ESTIMATIVA
PARA UM PACIENTE
INDIVIDUAL

atravs de experincias anteriores, com grupos

similares de pacientes;

que podem ser afetadas por erros sistemticos

NAS PESQUISAS CLNICAS

(vises ou biases), originados tanto do investigador quanto do paciente, que podem invalidar suas
concluses;

EM TODA OBSERVAO
CLNICA

que est sob a influncia do acaso (chance);

que se orienta pela prtica, baseada em princ-

NO CLNICO

pios cientficos slidos, que inclui o controle de

vises e a estimativa do papel do acaso sobre os
resultados.

Para Barros (2013), a epidemiologia clnica pode ser descrita como a aplicao dos princpios e mtodos da epidemiologia ao individuo doente. A epidemiologia geral estuda a distribuio da ocorrncia e determinantes dos estados
de sade e doena em populaes, j a epidemiologia clinica o estudo da variao e dos determinantes da evoluo da doena. Da mesma forma, enquanto
a epidemiologia geral estuda os indivduos como membros de um grupo, a epidemiologia clnica lida com grupos de indivduos doentes.

captulo 4

97

Vrios fatores contriburam para o surgimento da Epidemiologia Clnica:

a) a grande variabilidade de condutas clnicas, sem diferenas nos resultados;
b) o crescimento exponencial do conhecimento e do volume de publicaes na
rea mdica; c) a heterogeneidade qualitativa daquelas publicaes; d) os gastos crescentes no setor da sade. Houve a necessidade de se definir mtodos
mais rigorosos de avaliao da evidncia cientfica e de basear a prtica clnica
na melhor evidncia (COUTINHO, 1998). Assim, as pesquisas clnicas devem
priorizar os desfechos, clinicamente relevantes (mortalidade, morbidade e
incapacidade).
Os estudos clnico-epidemiolgicos so realizados atravs de questes especficas dos enfoques de atuao clnica para se construir um objeto clnico, resultando do conhecimento de um agente mrbido que atua sobre o indivduo,
causando modificaes, exacerbaes, processos novos e leses (SCHMIDT;
DUNCAN,1999). Esses esquemas so demonstrados na tabela 4.1 e figura 4.3,
abaixo:

ENFOQUE DE
PESQUISA

FATOR EM ESTUDO

DESFECHO

Fator de risco para o

Etiologia

desenvolvimento da

Doena

doena

Diagnstico

Prognstico

Interveno

Exame diagnstico

Doena ou fator prognstico

Doena (padro-ouro)

Evoluo da doena

Tratamento ou ao

Evoluo ou preveno

preventiva

da doena

Tabela 4.1 Fator e desfecho clnico em alguns enfoques de pesquisa clnico-epidemiolgica.

98

captulo 4

Determinante clnico

Determinante epidemiolgico

Populao
Produzindo

Corpo humano
Produzindo

Afeta

Epidemiologia

Age sobre

Clnica

Doena

Doentes

(Atravs de processos
compreendidos pela
siopatologia)

(Atravs de processos
compreendidos pela
clnica)

Figura 4.3 Esquema de construo do objeto.

De acordo com Coutinho (1998), embora a vivncia do clnico e sua experincia diagnstica sejam imprescindveis para uma boa prtica da Medicina,
esses atributos no so suficientes para oferecer o melhor do conhecimento
mdico. Bons mdicos combinam a competncia clnica com a melhor evidncia externa cientfica disponvel, na tomada de decises sobre seus pacientes. A
aplicao dos princpios epidemiolgicos, no contexto clnico, torna o ato mdico mais cientfico, e proporciona decises (diagnsticas e teraputicas) mais
confiveis, eficazes e seguras.

4.4 Epidemiologia Ambiental

A Epidemiologia Ambiental e/ou Vigilncia Ambiental em Sade so definidas
como o conjunto de aes de conhecimento e deteco de mudanas nos fatores do meio ambiente que interferem na sade do homem, com a finalidade de
desenvolver medidas de preveno, controle dos fatores de risco das doenas e
agravos (BRASIL, 2002).
captulo 4

99

Para sua compreenso, com relao aos agentes qumicos, o sistema deve
considerar meios para atender os aspectos desta vigilncia, so eles:
Vigilncia dos efeitos dos poluentes sade;
Vigilncia dos poluentes do organismo humano;
Vigilncia dos poluentes do meio ambiente;
Vigilncia dos fatores de risco.
Fique atento: a vigilncia dos efeitos adversos dos poluentes sade mede de modo
sistemtico a ocorrncia de efeitos adversos na sade das populaes sob vigilncia,
atravs da realizao de investigao de surtos e de acidentes. J a vigilncia de poluentes no organismo humano, denominado monitoramento biolgico, est relacionada
medio sistemtica das concentraes de poluentes qumicos e produtos do seu
metabolismo no sangue, tecidos, secrees ou fluidos do organismo humano. A vigilncia dos poluentes no ambiente prev a medio sistematizada das concentraes
de agentes ambientais nocivos, nos diferentes componentes do ambiente, como gua,
solo, alimentos, ambiente de trabalho, ambiente em geral e produtos especficos. A vigilncia de fatores de risco o estabelecimento de meios para a identificao sistemtica de condies, situaes ou caractersticas que se constituem em fatores de risco,
realizando: descrio, anlise, avaliao e interpretao dos resultados, assim como
recomendaes para preveno e controle, distribuio dos resultados e recomendaes aos grupos de interesse (BRASIL, 2002).

Os diversos fatores do ambiente e suas interaes com a vida constituem

um sistema complexo, necessitando uma abordagem integrada (figura 4.4).
Segundo o Programa Marco de Ateno ao Meio Ambiente da Organizao PanAmericana de Sade (1998), destacam-se trs grupos:
o meio fsico-biolgico (gua, ar, solo, flora, fauna);
o meio socioeconmico (populao, moradia, situao econmica, infraestrutura urbana, servios de sade, sade do trabalhador, proteo dos
alimentos e licenas de funcionamento e avaliao do impacto ambiental em
sade);
Dados que caracterizam o perfil da sade da populao (dados de morbidade, mortalidade, vigilncia epidemiolgica).

100

captulo 4

Nesse contexto, ressaltamos que a sade das pessoas poder ser afetada
quando sofrerem exposio a algum fator nocivo, como por exemplo, a poluio ambiental. As caractersticas dos poluentes so diferentes e os tipos de
poluio tambm variam de um lugar para outro. Por sua vez, a exposio
diferente para os indivduos, pode variar de acordo com suas atividades ocupacionais, hbitos, estilo de vida, fatores biolgicos e situao de sade, entre
outros aspectos (BRASIL, 2002).
A concepo integrada do modelo contrria verticalizao e compreende
desde a anlise dos efeitos dos riscos ambientais para a sade da populao
at o desenvolvimento e a implementao de processos decisrios, de polticas
pblicas e o manejo dos riscos.
O Ministrio da Sade (2002) destaca como prioridades na atuao da vigilncia ambiental:
aumentar a capacidade de deteco precoce de situaes de risco sade
humana, envolvendo fatores fsicos, qumicos e biolgicos presentes na gua,
ar e solo;
prevenir e controlar as zoonoses;
estabelecer aes de vigilncia entomolgica para monitorar e orientar as
aes de controle nas doenas transmitidas por vetores;
analisar o impacto de mudanas ambientais e situaes de catstrofes,
acidentes com produtos perigosos e desastres, visando ao desencadeamento
de aes preventivas.
A vigilncia ambiental dos fatores de risco no biolgicos apresenta, por
sua vez, como integrantes: 1) gua de consumo humano; 2) contaminantes
ambientais; e 3) desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. J no
grupo de fatores de riscos biolgicos, integram: 1) vetores; 2) hospedeiros e reservatrios; e 3) animais peonhentos (BRASIL, 2002).
O sistema de vigilncia implica, por natureza prpria, o desenvolvimento
de aes primrias de investigao relativas ao estudo de surtos, de casos suspeitos, com o propsito de descart-los ou confirm-los, de denncias, de situaes epidemiolgicas definidas, identificadas a partir de casos clnicos, ou
casos suspeitos, etc.

captulo 4

101

Ser humano
gua
Ar
Alimentos
Matria-Prima
Energia

Resduos slidos
Resduos lquidos
Resduos Gasosos
Energia
Meio ambiente

Modicaes da degradao ambiental

Figura 4.4 Fatores ambientais e suas interaes com a vida do ser humano. Obtida de
Mota, 2013.

De acordo com a Poltica Nacional de Educao Ambiental (PNEA), a educao ambiental um processo pelo qual o indivduo e a coletividade constroem
valores, conhecimento, habilidades, atitudes e competncias para a conservao do meio ambiente. A educao ambiental deve ser contnua e permanente
para sensibilizar a populao na defesa da qualidade do meio ambiente, atravs de: melhorias das condies de higiene pessoal e das edificaes, e proteo ao meio ambiente para que todos possam tem uma melhor qualidade de
sade (ROUQUAYROL; SILVA, 2013).
Para os pesquisadores Hertz-Picciotto (2011) e Bonita e colaboradores
(2013), com a globalizao, os dados da epidemiologia ambiental tm demonstrado importantes informaes: o que antes eram prioridades em pases
ocidentais (exemplo: escapes de veculos a motor), hoje todos esto com os
mesmos problemas; a poluio no respeita as fronteiras nacionais, detritos
industriais derramados em rios, lagos e oceanos esto sendo encontrados nas
praias a milhares de distncia; o uso excessivo de fertilizantes so repetidos vrias vezes na mesma regio; doenas infecciosas esto ressurgindo como ameaas importantes; alteraes planetrias, depleo de oznio e aumento da
exposio radiao UVB; elevao da temperatura global, eventos climticos
extremos aparecendo em maior frequncia (chuvas fortes, tempestades, secas
e ondas de calor) entre outros acontecimentos.

102

captulo 4

4.5 Epidemiologia Nutricional

A Epidemiologia Nutricional pode ser entendida como a relao do consumo,
uso e utilizao dos alimentos, nutrientes e eventos relacionados sade e ao
estado nutricional; estudo da oferta do alimento do ponto de vista qumico,
fsico ou microbiolgico, pesquisando qualidade, deficincia ou excesso dos
alimentos relacionados com a sade e a doena das populaes (ASSIS; BARRETO, 2013).
A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) tem como propsito
a melhoria das condies de alimentao, nutrio e sade da populao brasileira, mediante a promoo de prticas alimentares adequadas e saudveis, a
vigilncia alimentar e nutricional, a preveno e o cuidado integral dos agravos
relacionados alimentao e nutrio (BRASIL, 2013).
O monitoramento das situaes alimentar e nutricional uma das diretrizes da PNAN, instituda em 1999 no Brasil, centrada no Sistema de Vigilncia
Alimentar e Nutricional SISVAN. O SISVAN corresponde a um sistema de
informaes que tem como objetivo primordial promover o conhecimento
contnuo sobre as condies nutricionais da populao e os fatores que as influenciam, visando melhorias para que as crianas cresam adequadamente e
adotem uma alimentao saudvel desde cedo, contribuindo para a qualidade
de vida de toda populao (SISVAN, 2015).
A epidemiologia nutricional dever fornecer dados desagregados para os
distintos mbitos geogrficos, categorias de gnero, idade, raa/etnia, populaes especficas (como indgenas e povos e comunidades tradicionais) e outras
de interesse para um amplo entendimento da diversidade e dinmicas nutricional e alimentar da populao brasileira. O seu fortalecimento institucional
possibilitar documentar a distribuio, magnitude e tendncia da transio
nutricional, identificando seus desfechos, determinantes sociais, econmicos
e ambientais (BRASIL, 2013).
O SISVAN trabalha com dados de peso, altura e indicadores do consumo
alimentar em diferentes fases da vida. Tais dados so provenientes dos atendimentos realizados nos estabelecimentos de sade ou pela Estratgia Sade da
Famlia e pelo Programa Agentes Comunitrios de Sade (SISVAN, 2015).
Semestralmente, so registradas as informaes das condicionalidades do
setor sade no sistema de gesto do Programa Bolsa Famlia, incluindo o acompanhamento do crescimento das crianas e a realizao do pr-natal entre as

captulo 4

103

gestantes. Os dados antropomtricos (peso e altura) dessas crianas e das mulheres em idade frtil so registrados no sistema de gesto e so exportados
para o SISVAN Web, permitindo anlises sobre o perfil nutricional desses grupos. (UNICEF, 2010).
O Fundo das Naes Unidas para a Infncia - em ingls United Nations
Children's Fund (UNICEF, 2010) trs duas situaes prticas que nos mostram
a utilizao adequada do SISVAN, que vai alm do diagnstico e interveno em
situaes distintas, conforme citadas abaixo:
1.

A partir das medidas de peso e altura de uma criana de 8 meses de idade, o

SISVAN classifica seu estado nutricional e mostra que ela est com dficit de peso
para idade (desnutrio energtico-proteica). Os marcadores de consumo alimentar
mostram que a criana alimenta-se somente de leite materno e em mamadeira. Com
base nessas informaes, o profissional de sade j tem subsdios para definir a estratgia para reverter esse quadro de desnutrio e de risco de anemia, enfatizando a
introduo da alimentao complementar mais variada e nutritiva e a manuteno do
aleitamento materno at os 2 anos de idade.
2.

partir das medidas antropomtricas do pblico infantil do municpio, tem sido ob-

servado um percentual crescente de crianas entre 5 e 10 anos de idade com sobrepeso, de acordo com a avaliao do ndice de Massa Corporal. Ao mesmo tempo, os
indicadores de consumo alimentar mostram um consumo frequente de refrigerantes e
alimentos ricos em acares e gorduras e insuficiente de frutas e verduras. Um percentual relativamente alto dessas crianas se alimenta enquanto assiste televiso. A
partir dessas informaes, o profissional de sade pode orientar os responsveis pelas
crianas com relao a uma alimentao saudvel, diversificada e rica em nutrientes
e adoo de prticas adequadas para reduzir o risco de obesidade. Essas aes de
promoo podem ser realizadas por meio da formao de grupos de pais, parcerias
com escolas, distribuio de materiais educativos, etc. (pag. 20).

Sampaio e colaboradores (2013) classificam recm-nascidos e adultos segundo o peso que apresentam em diferentes categorias, conforme observadas
nas tabelas 4.2 e 4.3, a seguir:

104

captulo 4

PESO AO NASCER (G)

CLASSIFICAO

<800

Microprematuro

<1.000

Recm-nascido de muitssimo baixo

peso

<1.500

Recm-nascido de muito baixo peso

<2.500

Recm-nascido de baixo peso

2.500 a 3.999

Normal

4.000 a mais

Macrossomia

Tabela 4.2 Classificao nutricional de recm-nascidos segundo o peso ao nascer.

NDICE DE MASSA CORPORAL

(KG/M)

CLASSIFICAO

<18,50

Baixo peso

18,50 a 24,99

Normal

25,00 a 29,99

Pr-obesidade

30,00 a 34,99

Obesidade classe I

captulo 4

105

NDICE DE MASSA CORPORAL

(KG/M)

CLASSIFICAO

35,00 a 39,99

Obesidade classe II

>40

Obesidade classe III

Tabela 4.3

LEITURA
Muitos conhecimentos so obtidos atravs de leituras realizadas por meio de artigos cientficos, sites governamentais entre outros, onde os grandes pesquisadores nos descrevem
investigaes sobre sade e doena, ao realizar as compilaes para a realizao deste
captulo, selecionei algumas destas pesquisas e textos para que vocs os leiam, analisem e
discutem em grupos, segue algumas:
ROCHA, E. Epidemiologia Clnica. O Mtodo epidemiolgico na prtica clnica e na investigao.
Espao Cincia. Faculdade de Medicina Universidade de Lisboa. News n 21. Maio/Junho-2011. <
http://news.fm.ul.pt/Content.aspx?tabid=73&mid=491&cid=1521 > Acesso em Jun/2015.
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