DECLARACION JURADA

Yo, .., identificado (a) con DNI N

.,domiciliado (a) en .
, Padre/Madre/Apoderado(a) del (a) alumno (a) .
Integrante de la Promocin 2016, del 5to. de
Secundaria del Colegio La Salle Hno. No Zevallos Ortega, del Distrito de Brea y en virtud al
principio de presuncin de la veracidad sealada en los Artculos IV t 42 de la Ley N 24444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, por la presente AUTORIZO formalmente a que mi menor hijo (a) participe en el VIAJE DE
PROMOCIN a la SELVA CENTRAL OXAPAMPA VILLA RICA, que se realizar desde el da
lunes 10 al 15 de octubre 2016, adems de declarar que mi menor hijo (a) no posee impedimento
alguno para realizar dicho viaje.

En fe del cual, FIRMO la presente.

Brea,de setiembre del 2016

.
FIRMA
Nombres y Apellidos: ..
DNI N.

NOTA: Adjunto fotocopia del DNI del padre o madre firmante.