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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTROORIENTE

1. NOMBRE DE LA GUA: GUIA DE MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO



2. ALCANCE
Todas las pacientes a quienes se les atienda durante el embarazo, parto, y puerperio en
el Hospital La Victoria en cualquiera de sus sedes.

3. SERVICIO Y POBLACIN.
Esta gua se aplicara a las pacientes con diagnstico de embarazo prolongado atendidas
en el Hospital la Victoria en cualquiera de sus sedes.

4. PERIODICIDAD.
Esta gua ser revisada cada 2 aos

5. GENERALIDADES
Por definicin una gestacin a trmino corresponde a las 37-42 semanas. La verdadera
incidencia de embarazo prolongado no se conoce, pero probablemente es menor de lo
que se ha pensado. La frecuencia vara entre 4 y 14%, y aquellas que completan 43
semanas 2-7%. La posibilidad que el parto ocurra a los 280 das exactos, luego del
primer da de la ltima menstruacin, es slo de 5%. Uno de los mayores problemas en
delinear la extensin del riesgo ms all del trmino se relaciona con la confiabilidad
limitada del ltimo periodo menstrual como base para predecir edad gestacional. Los
datos confirman que el ltimo periodo menstrual es un pobre predictor de la verdadera
edad gestacional, si se compara con la biometra por ultrasonido. Por ejemplo, la
incidencia de embarazo prolongado cambi de 7.5% por fecha de ltima menstruacin, a
2.6% cuando se bas en ecografa temprana, y a 1.1% cuando el diagnstico requiri
datos de ecografa y menstruales para alcanzar 294 das o ms.

6. DEFINICIN
Embarazo prolongado: gestacin de ms de 40 semanas de duracin. El mtodo ms
seguro de calcular la edad gestacional es la FUR confiable, la fecha probable de parto se
calcula sumando 7 das al primer da del ltimo periodo menstrual y sumndole 9 meses
o restndole 3 meses.
Embarazo postrmino: embarazo ms all de semana 42 (294 das desde el primer da
del ltimo periodo menstrual)

7. DIAGNOSTICO
La confiabilidad de la FUR, estar dada por:
1. Seguridad de la fecha,
2. Regularidad de al menos 3 ciclos previos al embarazo
3. Caractersticas similares del ltimo ciclo, a los anteriores en duracin e intensidad,
4. Ausencia de planificacin hormonal durante 3 ciclos previos,

Si la FUR no es confiable, se calcular la semana 40 a partir de la ecografa (recordando
que el error de la misma podr estar en 7 a 10 das):
1. La Longitud cfalo-caudal (LCC, CRL LCN) en el primer trimestre,
2. El promedio de la Circunferencia Ceflica (CC) y Longitud Femoral (LF); solo el
Dimetro Biparietal (DBP) en el segundo trimestre.
3. La longitud del fmur en ecografa de tercer trimestre

En caso de no tener ecografas durante los controles de embarazo y si la FUR no es


confiable, se utilizar la longitud femoral (LF), del tercer trimestre.

Est claro que la causa ms comn de embarazo prolongado es un error en determinar el
tiempo real de gestacin.

8. MANEJO
Paciente con amenorrea confiable / amenorrea no confiable - con ecografas
confiables, valorada en semana 40, de bajo riesgo:
1. Verificar la confiabilidad de la amenorrea y registrarla.
2. Verificar la confiabilidad de las ecografas y registrarlas.
3. Calcular, y registrar el ndice de Bishop
4. Si el ndice de Bishop es favorable (6 o mas) se hospitaliza para induccin trabajo de
parto
5. Si el ndice de Bishop (menos de 6) es desfavorable:
a. Realizar maniobra de Hamilton (despegamiento de las membranas del segmento)
b. Solicitar perfil biofsico modificado (monitoria fetal sin estrs ms ILA)
c. Si la monitoria es reactiva y el ILA es normal se citara en 72 horas para repetir el
perfil biofsico modificado y se continuar vigilancia hasta semana 41.
6. Si en semana 41 el ndice de Bishop es menor de 6 se hospitaliza para maduracin
cervical con misoprostol e induccin.

En la semana 41: induccin electiva (segn esquema del servicio).
a. Se considerar induccin fallida y se proceder a hacer cesrea, cuando se
presente ausencia de contracciones regulares (percibidas por la paciente o
registradas en la monitoria), luego de 8 horas de haber alcanzado el tope mximo
de oxitocina recomendado de acuerdo con la paridad (ver protocolo de
induccin).
b. Si se presenta dinmica uterina adecuada, solo se descartar la induccin y se
considerar la cesrea, porque se cumpla alguno de los criterios de Friedman
para distocia de trabajo de parto (ver Tabla 3).

Paciente con amenorrea confiable / amenorrea no confiable - con ecografas
confiables, valorada en semana 40, de alto riesgo:
1. Verificar la confiabilidad de la amenorrea y registrarla.
2. Verificar la confiabilidad de las ecografas y registrarlas.
3. Calcular, y registrar el ndice de Bishop
4. Si el ndice de Bishop es favorable (6 o mas) se hospitaliza para induccin trabajo de
parto
5. Si el ndice de Bishop (menos de 6) es desfavorable se hospitaliza para maduracin
cervical con misoprostol e induccin.
:
El doppler fetoplacentario no sirve para la vigilancia del bienestar fetal en el embarazo a
trmino o postrmino.

Paciente con amenorrea No Confiable Sin Ecografas / Amenorrea No Confiable,
Con Ecografas No Confiables
Ecografa para valorar ndice de liquido amnitico (ILA), Peso Estimado Fetal (PEF).
a. Si ILA menor o igual a 5, desembarazar
b. Si PEF mayor de 3500 g: desembarazar.

c. En los dems casos se solicitara perfil biofsico modificado, Graduacin


placentaria segn Granum y ncleo de osificacin proximal del hmero; y
se individualizara el manejo.

Tabla 1 NDICE DE BISHOP
0
1
2
Posterior
Central
Anterior
Duro
Intermedia
Blando
0 30
40 50
60 70
> 4
2 4
1 2
Cerrado
1 2
3 4
- 3
-2
-1


3
Posicin

Consistencia

Borramiento (%)
> 80
Longitud (cm)
< 1
Dilatacin (cm)
5 ms
Estacin
> de 0

9. COMPLICACIONES
Se ha determinado un incremento significativo en la mortalidad fetal a partir de las 41
semanas de gestacin (10)(11) (Odds Ratio de 1.5, 1.8 y 2.9 a las 41, 42 y 43 semanas
respectivamente) (1).

Riesgos Fetales Y Ovulares
Macrosoma y distocia de hombros, Oligohidramnios con sus riesgos de compresin del
cordn, Restriccin del Crecimiento Intrauterino, Mayor incidencia de lquido amnitico
meconial, con incremento en el neonato de Sndrome de Aspiracin de Meconio, bito.,
Insuficiencia placentaria

Riesgos Maternos
Aumento de la posibilidad de induccin y cesreas, Aumento de la posibilidad de parto
intervenido.

10. BIBLIOGRAFA

1. AEZ Burbano Heliodoro y cols. , induccin del trabajo de parto. Texto de
obstetricia y perinatologia 1999. 177-183
2. SANCHEZ-RAMOS Lus y KAUNITZ Andrew, Misoprostol para la maduracin
cervicouterina e induccin del trabajo de parto: revisin sistemtica de las
publicaciones. Clnicas obsttricas y ginecolgicas. Vol. 3 2000. 443-455.
3. STUBBS Thomas, oxitocina para la induccin del trabajo de parto. Clnicas
obsttricas y ginecolgicas VOL 3 ao 2000 457-461.
4. RAMSEY Patric y OWEN John, maduracin cervicouterina e induccin del trabajo
de parto en el segundo trimestre Clnicas obsttricas y ginecolgicas. VOL 3 ao
2000. 463-478.
5. HADI Hamid, maduracin cervicouterina e induccin el trabajo de parto: pautas
clnicas. Clnicas obsttricas y ginecolgicas. VOL 3. Ao 2000. 489-500.
6. SHYKEN Jaye y cols. oxitocina para la induccin el trabajo de parto. Clnicas
obsttricas y ginecolgicas. VOL 2 .1995. 225-236.
7. SANCHEZ-RAMOS, Lus, induccin del parto, Clnicas Obsttricas y
Ginecolgicas de Norteamrica, numero 2, VOL32, 2005.
8. Shu-Qin Wei, MD, PhD; Zhong-Cheng Luo, MD, PhD; Hui-Ping Qi, MD,
MSc;Hairong Xu, MD, MSc; William D. Fraser, MD, MSc High-dose vs low-dose
oxytocin for laboraugmentation: a systematic review American Journal of
Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2010

9. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO recommendations for


induction of labour. World Health Organization 2011
10. ACOG Practice Bulletin Induction of Labor .VOL. 114, NO. 2, PART 1, AUGUST
2009
11. E Mozurkewich,a J Chilimigras,a E Koepke,a K Keeton,a VJ Kingb Indications for
induction of labour: a best-evidence reviewRCOG 2009 BJOG An International
Journal of Obstetrics and Gynaecology
12. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour (Review)
438Copyright 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley &
Sons, Ltd.

11. FLUJOGRAMA.





































Paciente con amenorrea confiable /


amenorrea no confiable - con
ecografas confiables, valorada en
semana 40:

Amenorrea No Confiable Sin


Ecografas / Amenorrea No Confiable,
Con Ecografas No Confiables

LAS PACIENTES DE ALTO RIESGO


DEBEN SER DESEMBARAZADAS
MXIMO EN SEMANA 40.

PACIENTE DE BAJO RIESGO


2. Verificar la confiabilidad de la amenorrea y
registrarla.
3. Verificar la confiabilidad de las ecografas y
registrarlas.
4. Calcular, y registrar el ndice de Bishop
5. Si el ndice de Bishop es favorable se hospitaliza
para induccin trabajo de parto
6. Si el ndice de Bishop es desfavorable:
a. Realizar maniobra de Hamilton (despegamiento de
las membranas del segmento)
b. Solicitar perfil biofsico modificado (monitoria fetal sin
estrs ms ILA)
c. Si la monitoria es reactiva y el ILA es normal se
citara en 72 horas para repetir el perfil biofsico
modificado y se continuar vigilancia hasta
semana 41.

PACIENTE DE BAJO RIESGO


Ecografa para valorar Indice de liquido amnitico
(ILA), Peso Estimado Fetal (PEF).
a.

Si ILA menor o igual a 5,


desembarazar
b. Si PEF mayor de 3500 g:
desembarazar.
a. En los dems casos se solicitara perfil biofsico
modificado, Graduacin placentaria segn Granum
y ncleo de osificacin proximal del hmero; y se
individualizara el manejo

PACIENTE DE BAJO RIESGO


Bishop favorable: Induccin electiva (segn esquema
del servicio).

Valoracin en semana 41

Bishop es menor de 6: desembarazar por cesrea