Nomor

: 03/Pan-KKN/2012

Lampiran

: 2 lembar

Hal

: Permohonan Izin
Yth.
Orang Tua/Wali
Di Tempat
Assalamualaikum Wr.Wb.
Teriring salam doa semoga Bapak/Ibu sekalian selalu dalam lindungan Allah SWT serta
sukses dalam setiap aktivitas, amin
Sehubungan dengan diadakannya Kuliah Kerja Nyata (KKN) Lintas Fakultas mahasiswa
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta yang Insya Allah dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal

: 9 Juli s/d 9 Agustus 2012

Tempat

: Desa Cipelang, Kecamatan Cijeruk, Kabupaten Bogor, Jawa

Barat
Biaya

: Rp 800.000

Karena pentingnya kegiatan KKN ini untuk memenuhi penilaian untuk kelulusan, maka
kami selaku panitia pelaksana memohon izin kepada orang tua mahasiswa untuk mengizinkan
anaknya mengikuti kegiatan ini.
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan perizinannya kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Ciputat, April 2012
Ketua Pelaksana,

Sekretaris,

Kamaludin

Zahara Fibryana Putri

NIM: 109051000211

NIM: 109095000034

Lampiran 1
Daftar Nama-nama Anggota KKN 2012

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

NAMA
Kamaludin
Githarama Mahardhika
M. Sadam Husein Za
Yuli Astuti
Popi Ramadhana
Yunita Dwi Rahmayanti
Edy Laras Kasman
Eron Sumantri
Saeful Aziz
Sadam Zaenudin
Apriza Ramdan
Ilham Kurniawan
Zahara Fibryana Putri
Stephani Dwi Dara
Zuliani Abidin
Nunus Mahmud Yunus
Rizal Jihadus Solihin
Nuryahya Andrian
Nizar Daima Ridwan
Meity Aksari
Resty Citra Pratiwi

NIM

FAK/JUR

L/P

NO TELP

109051000211
109051000181
109051000200
109051000210
109051000187
109051000189
109051000190
109051000188
109051000181
109051000169
109051000203
109051000186
109095000034
109095000006
109095000043
109091000031
109091000013
109091000018
109091000009
109046100096
109046100097

FDK/KPI
FDK/KPI
FDK/KPI
FDK/KPI
FDK/KPI
FDK/KPI
FDK/KPI
FDK/KPI
FDK/KPI
FDK/KPI
FDK/KPI
FDK/KPI
FST/BIOLOGI
FST/BIOLOGI
FST/BIOLOGI
FST/TI
FST/TI
FST/TI
FST/TI
FSH/PS
FSH/PS

L
L
L
P
P
P
L
L
L
L
L
L
P
P
P
L
L
L
L
P
P

085772878378
085223289015
085733868339
085717999398
085693397774
085691441688
08979817675
08999809866
085695473793
085733868339
021-92781865
085711222243
085691592206
089636940085
085691778120
0896387088906
089650563666
089652136359
085218170810
08567327701
085691517775

Lampiran 2
LEMBAR PERIZINAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Orangtua/wali dari Mahasiwa/i:
Nama

NIM

Fakultas

Mengetahui dan mengizinkan bahwa mahasiwa/i yang bersangkutan mengikuti acara Kuliah Kerja
Nyata (KKN) di Desa Cipelang, Kecamatan Cijeruk, Kabupaten Bogor, Jawa Barat. Demikian
surat perizinan ini dibuat agar bisa dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya.
Ketentuan-ketentuan :

Orangtua/wali mengetahui dan mengizinkan

Orangtua/wali menandatangani lembar perizinan
Telah menyelesaikan administrasi
Mengembalikan lembar perizinan yang telah ditandatangani oleh orangtua/wali kepada
panitia
Ciputat, April 2012
Orangtua/Wali

(..)