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c1 Alteraciones de Conciencia PDF
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Alteraciones de conciencia .
ALTERACION DE CONCIENCIA.
Coma
Dr.Conrad Stephens K.
A la capacidad que los individuos
poseemos de percibir el medio ambiente que nos
rodea, los cambios que en l ocurren, al darnos
cuenta de nuestra propia existencia y de las
modificaciones en nosotros mismos, la llamamos
conciencia.
La conciencia es un concepto un poco
intuitivo y de lmites imprecisos puesto que un
recin nacido o un nio pequeo es poco probable
que pueda cumplir con la totalidad de esta
definicin an estando consciente. Lo mismo puede
decirse de un paciente psictico, que tendr una
manera particular de percibir y reaccionar frente al
medio y sin embargo estar afectado por una
alteracin psquica y no de la conciencia. Tambin,
personas
normales,
dependiendo
de
su
personalidad, cultura y nivel educacional, o
disposicin de nimo, percibirn hechos similares
de forma diferente segn el momento y las
circunstancias. Finalmente, una persona puede
estar incapacitada de percibir una, o ms de una,
modalidad sensorial dada, por ejemplo; sordera,
ceguera, y sin embargo puede estar perfectamente
consciente.
Probablemente la conciencia y la
inteligencia
sean
dos
cualidades
muy
interdependientes.
Sin embargo a pesar de que una definicin
precisa y operacional de la conciencia no nos sea
an posible, s es posible, desde el punto de vista
de la semiologa, reconocer ciertos atributos de
ella, que nos permiten calificar y cuantificar sus
alteraciones de modo de interpretar los fenmenos
patolgicos implicados. La mayor parte de los
conceptos y de la nomenclatura que aqu
describiremos se la debemos al Dr. Camilo
Arraigada, neurlogo, que por ms un par de
dcadas en los aos 60, 70 y 80 del siglo XX, fuera
Jefe del Servicio de Neurologa del Hospital Barros
Luco-Trudeau de Santiago de Chile y a quien
tenemos mucho afecto y una deuda de gratitud por
todo cuanto ense a varias generaciones de
alumnos de medicina y especialistas que hemos
sido sus discpulos.
Individuo consciente.
Hay tres cualidades que nos permiten
reconocer a un individuo como consciente. Estas
son; la capacidad de estar vigil o despierto, el
contenido psquico y la capacidad de respuesta a
los estmulos del medio.
Vigil.
El estar despierto es una condicin
necesaria para que los estmulos sensoriales y
sensitivos puedan llegar a ser percibidos
conscientemente. Para que
sea posible se
requiere del normal funcionamiento de diversas
estructuras del encfalo. En primer lugar el sistema
reticular activante del tronco cerebral. Luego el
hipotlamo, las reas basales y mediales de los
lbulos frontales y los tlamos con sus
interconexiones
corticales
especficas
e
inespecficas.
Diversos grupos celulares de la formacin
reticular del tronco del encfalo proyectan sus
axones hacia arriba en el encfalo, cada uno de
ellos con conexiones y funciones particulares y
usando neurotransmisores especficos. Interactan
con el hipotlamo y el tlamo, as como la corteza
cerebral lmbica, sensorial, motora y de asociacin.
El locus ceruleus (A6) localizado en la
parte alta de la protuberancia, en las cercanas del
piso del cuarto ventrculo y del ncleo
mesenceflico del trigmino, contiene unas 10.000
neuronas a cada lado y emite numerosos axones
cuyas terminaciones noradrenrgicas terminan en
la parte lateral del hipotlamo, otras pasan hacia
toda la corteza cerebral y especialmente lmbica.
Pero tambin enva proyecciones hacia el tlamo,
el tronco cerebral y la corteza cerebelosa. Incluso
enva axones hacia la mdula espinal, donde
terminan en la sustancia gris anterior y media. A
pesar de su tamao discreto es de gran importacia
en la activacin de todo el sistema nervioso central.
Proyecciones
adrenrgicas
y
noradrenrgicas proceden de grupos celulares
desde el bulbo. Son el ncleo ambiguo(A1 y C1), el
ncleo del haz solitario y el ncleo motor dorsal de
vago (A2 y C2). Ascienden hasta el hipotlamo y
sustancia gris periacueductal mesenceflica.
Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total
Cap 1
Alteraciones de conciencia .
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Sopor.
Cuando el funcionamiento del encfalo se
altera de tal modo que los mecanismos de alerta
son insuficientes y existen solo vestigios del estado
de alerta, decimos que el paciente est en sopor.
En esta condicin el paciente ya no tiene actividad
psquica. Solo es capas de reaccionar a algunos
estmulos y dependiendo del tipo de estmulos a los
que reaccione es el nivel de sopor en que lo
clasificaremos.
Sopor superficial; es cuando todava hay
reactividad a estmulos sensoriales. El paciente
generalmente est inmvil, o se mueve en forma
muy incoordinada, hay que contenerlo para que no
caiga de la cama. Generalmente tiene los ojos
cerrados. Al llamarlo con voz fuerte abre
brevemente los ojos, a veces fija la mirada,
obedece una orden simple como levantar un brazo
o sacar la lengua. Ocasionalment e es capaz de
decir su nombre o contestar con una palabra.
Parpadea ante una luz intensa. En cuanto deja de
ser estimulado cierra los ojos y cae en un aparente
sueo.
Sopor mediano; ya no tiene ninguna
reaccin a estmulos sensoriales. Solo reacciona a
estmulos nociceptivos superficiales y tctiles. Al
pincharlo retira o se soba o hace un gesto de
Coma.
Es el grado mximo de degradacin de la
conciencia. No hay ninguna reaccin motora ni
esbozo de alerta. Solamente es posible apreciar
actividad refleja o movimientos anormales.
Es entonces esa la diferencia entre el
sopor y el coma. En este ltimo estado ya no hay
respuestas a estmulos que podamos calificar
como reacciones, solamente reflejos. De acuerdo a
los niveles funcionales de integracin de los reflejos
que observemos ser el nivel del coma en que se
encuentre el paciente.
Coma bulbar; solo es posible detectar
reflejos de integracin bulbar.
En esta condicin el paciente est
completamente inmvi l. No hay respuesta motora
de ningn tipo. Las extremidades estn atnicas,
flcidas. No hay movimientos oculares al girar la
cabeza ni con la estimulacin calrica del odo. Las
pupilas estn dilatadas o en posicin intermedia
pero sin ninguna reaccin a la luz. Tampoco hay
reflejo corneal. La respiracin es irregular, con ritmo
y amplitud variables (respiracin atxica).
Al hacer un estmulo nociceptivo profundo
muchas veces se acelera la frecuencia cardaca y
respiratoria pues el estmulo nociceptivo hace llegar
seales a la formacin reticular bulbar y de ella son
transmitidos a los centros neurovegetativos del
bulbo, cerrando un circuito reflejo de integracin
bulbar.
La atona intensa y la absoluta ausencia de
respuestas motoras espinales es debida a que
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Escala de Glasgow.
El ao 1972 fue publicado un artculo en el
que se estableca la utilidad prctica de usar una
escala numrica para catalogar de forma simple y
rpida el nivel de conciencia de un paciente. Ha
dado muy buen resultado y por eso se ha difundido
ampliamente su uso. Tal como su nombre indica se
comenz a usar en Glasgow, Escocia, para
uniformar la clasificacin de pacientes que eran
trasladados de uno a otro hospital.
Se observa cada unos de los aspectos
incluidos en esta tabla y se le asigna el nmero
que corresponde. Luego se suman y as se obtiene
el puntaje.
Apertura
ocular
Respuest
a verbal
Respuest
a motora
espontnea
al sonido
al dolor
no
orientada
confusa
incoherente
incomprensible
nula
obedece
rdenes
localiza dolor
flexin normal
flexin anormal
extensin
anormal
nula
TOTAL
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
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Grfico 1; nivel global de actividad del sistema en condiciones normales y en una lesin del tronco
cerebral alto.
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Grfico 2; nivel de actividad global del sistema en una lesin talmica y en una lesin cortical
circunscrita.
de algn tiempo la parte remanente del sistema se
va adaptando y la actividad vuelve a un nivel que
permite recobrar el conocimiento, aunque el
paciente presentar las deficiencias neurolgicas
de acuerdo a la lesin que ha sufrido. Grfico 2 a.
En cambio en una lesin cortical
circunscrita, de poca extensin, la actividad global
casi no se afectar o lo har muy poco, por lo que
lo ms probable es que no se produzca alteracin
de la conciencia, solamente se manifestarn los
signos neurolgicos anormales propios de la zona
daada.
La repercusin que un proceso patolgico
en el encfalo tenga sobre la conciencia depende
adems de su localizacin y extensin, del perfil
temporal de instalacin y evolucin. Mientras ms
agudo y rpido, tanto ms afectar a la conciencia.
Cuanto ms gradual y lento, los mecanismos de
adaptacin harn que afecte menos al nivel de
conciencia.
Estado vegetativo; si la lesin que ha
sufrido un paciente en el sistema nervioso es muy
grave y contina empeorando, la alteracin de
conciencia progresar hacia el coma y luego la
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