CASO CLINICO

Valoracin:

Datos generales

1.1 Datos Personales

Nombre del paciente

Sexo
Edad
Fecha de nacimiento
Lugar de Nacimiento
Procedencia
Direccin

: H.Z.H.
: Masculino
: 62 aos
: 25/10/1953
: Juliaca
: Juliaca
: Jr. Cabana #309

1.2 Datos Clnicos:

Servicio
N de cama
N de HC.
N de seguro
Fecha y hora de Ingreso
Procedencia
Fecha de Valoracin
Das de hospitalizacin
Diagnostico Medico

: Unidad de Cuidados Intensivos

: N C
: 39668
: 5310251-028
: 16/06/16 a las 15:00 pm.
: Emergencia
: 17/06/16
: 1 da de hospitalizacin
: Insuficiencia respiratoria tipo I, insuficiencia

renal crnico terminal, acidosis respiratoria, Diabetes miellitus tipo II,

HTA no controlada.
2

Resumen de motivo de ingreso:

Paciente adulto de 62 aos de edad, de sexo masculino ingresa al servicio de
UCI procedente de emergencia, con diagnostico medico insuficiencia
respiratoria tipo I, insuficiencia renal crnico terminal, acidosis respiratoria
llega en camilla acompaado de personal de salud, con catter venoso
perifrico en ambos miembros superiores, abdomen con catter peritoneal
cubierto con gasas, presenta temperatura 38.4C, FC: 76 latidos/min, PA:
197/87 mmHg, FR: 25 respiraciones/min, llega con mascara de reservorio
registrando Sat. O2 78% para hospitalizarse en la UCI del Hospital III Es
salud Juliaca en la cama N C.

Situacin problemtica:
Paciente adulto de 62 aos de edad, sexo masculino se encuentra hospitalizado
en el servicio de UCI, en cama N C en su primer da de hospitalizacin con
diagnostico medico: Insuficiencia respiratoria tipo Insuficiencia renal crnica
terminal, acidosis respiratoria, DM II, HTA no controlada.
A la valoracin se aprecia piel plida seca y terrosa, se encuentra en posicin
semifowler con colchn antiescara, Glasgow de 13 puntos, regular estado
general, regular estado de hidratacin, aparente regular estado de nutricin,
ligera hemiplejia izquierda, disnea de esfuerzo, hipoxemia, piel plida, pupilas
isocricas reactivas OD y OI de 2mm, con apoyo ventilatorio por mascara de
ventilador no invasivo CPAP con presin soporte 10, sensibilidad 2, PEEP 5
con FiO2 de 50% y Sat. O2 95%, sonda nasogstrica, tos espordica ineficaz,
mucosas orales secas, a la auscultacin roncus en ambos campos pulmonares,
catter venoso perifrico en miembro superior derecho perfundiendo ClNa
9%/1000 a 30cc/hora, catter venoso perifrico en miembro superior izquierdo
clorurizado, abdomen blando con catter peritoneal en hipocondrio izquierdo
para dilisis continua con mquina cicladora, ruidos hidroaereos presente pero
alejados, genitales limpios y acordes a la edad, con sonda vesical y panal,
edema es zonas de declive, miembros inferiores con fuerza muscular
disminuida, con grado de dependencia III.

Funciones Vitales: (17/06/16)

PA
PAM
FC
FR
T
Sat.

7am
120/60
81
56
19
36.4
95%

8am
170/80
118
58
20
96%

Funciones biolgicas: (17/06/16)

Apetito
Sed

: conservado
: conservado

9am
188/72
100
60
16
91%

10am
170/80
114
56
19
37.2
95%

11am
180/80
119
52
17
97%

12am
200/80
123
52
17
36.7
98%

 Sueo
Diuresis
Deposicin

: conservado
: 130 cc en 6 horas
: ausente

Medidas antropomtricas: (17/06/16)