Sociedad Chilena de Pediatra

Integrante de

ALAPE
Asociacin Latinoamericana de Pediatra

IPA International PediatricAssociation

. Leonor Jofr M.
Infectloga Pediatra

Influenza: actualizaciones y aplicacin clnica de oseltamivir

Cul es el impacto de la infeccin por virus influenza en Pediatra?
La infeccin por virus influenza causa morbilidad y mortalidad en los pacientes peditricos, produciendo
importantes costos econmicos, familiares y sociales. Genera un aumento de las consultas ambulatorias y de
las hospitalizaciones en poca de brote. Los nios son el principal reservorio del virus, diseminndolo a otros
grupos vulnerables. El nmero de consultas por patologas respiratorias en este grupo, es un reflejo de lo que
ocurrir en la poblacin. Influenza se asocia a ausentismo escolar y laboral de padres y a una alta tasa de
ataque entre los contactos del caso ndice.
Afecta especialmente a los lactantes, con tasas elevadas de hospitalizacin y mortalidad, que son incluso
mayores a la de los pacientes mayores de 65 aos, con un mayor impacto en nios menores de 6 meses.
Ciertos factores de riesgo determinan un cuadro de mayor gravedad: enfermedades pulmonares crnicas,
cardipatas, prematurez, patologas neuromusculares, inmunosupresin, uso de aspirina por tiempo
prolongado. Las complicaciones ms importantes de la influenza son neumona y sobreinfeccin bacteriana,
con una evolucin que puede necesitar manejo en Unidades de Cuidados Intensivos y conexin a ventilacin
mecnica.
Cul es el fundamento de la necesidad de repetir la vacunacin anti-influenza anualmente? Estima
usted posible que futuras vacunas logren proteccin ms duradera?
La mejor medida de prevencin de influenza es la vacunacin. El virus influenza A tiene la capacidad de mutar
ao a ao, lo que se denomina cambio antignico menor o drift, por lo que debe adecuarse la composicin
de la vacuna de acuerdo al tipo del virus influenza circulante. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
implement un sistema mundial de vigilancia de influenza (FluNeT), que cuenta con 110 centros centinelas,
que ao a ao permite adecuar la composicin de la vacuna a las cepas circulantes. La vacuna que se us
este ao tena la siguiente composicin: A/ Solomon Islands/3/2006 (H1N1), A/Brisbane /10/2007(H3N2) y B/
Florida/ 4/2006. Esta recomendacin est basada en el comportamiento y las cepas de influenza aisladas
durante la temporada anterior en el hemisferio sur. La vacuna trivalente inactivada est indicada en nuestro
pas en todos aquellos pacientes que presenten factores de riesgo de hacer una infeccin de mayor gravedad
y en los lactantes entre 6 y 24 meses.
La vacuna contiene 2 subtipos de influenza A (H1N1, H3N2) y uno de influenza B. Los lactantes y
preescolares requieren 2 dosis separadas por un mes, para asegurar seroconversin con niveles de
anticuerpos protectores. La eficacia de la vacuna es de 60-90% en los casos de concordancia antignica de la
cepa circulante con la vacuna o de 30-60% en adultos y nios, cuando no hay concordancia. Las
contraindicaciones son en menores de 6 meses, reaccin anafilctica al pollo o a las protenas del huevo o
alguno de sus componentes (timerosal).
La vacuna viva atenuada de uso intranasal, genera una respuesta inmune ms amplia, con anticuerpos de
tipo IgAs, linfocitos T citotxicos y anticuerpos sricos. Est licenciada desde el ao 2003 para su uso en el
rango etario de 5 aos a 49 aos, excepto en embarazadas. El ao 2007 se aprob en nios de 2 a 4 aos.
Las vacunas virosomales son obtenidas al intercalar una protena del virus, la hemaglutinina, en liposomas, lo
que induce una mayor respuesta inmunognica al imitar lo que ocurre en la infeccin natural. Est disponible
una formulacin desde el ao 1997, ha demostrado ser altamente inmunognica y segura en ancianos. En
nios ha sido evaluada en pacientes sanos y con fibrosis qustica. Se encuentra en perspectiva vacunas

Sociedad Chilena de Pediatra

Integrante de

ALAPE
Asociacin Latinoamericana de Pediatra

IPA International PediatricAssociation

desarrolladas en cultivos celulares, con antgenos en menor concentracin inoculadas por nuevas vas de
administracin como la intradrmica, transcutnea y sublingual. Tambin se estudian nuevos adyuvantes, as
como vacunas ADN.
La campaa del Ministerio de Salud (MINSAL) vacuna de forma gratuita contra la influenza a nios de
seis meses a dos aos de edad y grupos de riesgo. Qu otro grupo etario considera que debiera
recibirla? Por qu?
De acuerdo a la importancia de los nios en la transmisin del virus dentro de la comunidad, la vacuna
debera considerarse en el grupo de hasta los 5 aos de edad, as como en todos los contactos de los nios
menores de 6 meses y en personas que trabajan con nios (parvularias y auxiliares). Se estima que un 50%
de los asistentes a jardines infantiles pueden desarrollar influenza en poca de brote. La Academia Americana
de Pediatra en la revista Pediatrics de abril de este ao, recomienda estas medidas (Prevention of Influenza:
Recommendationsfor Influenza Immunization of Children, 20072008 CommitteeonInfectiousDiseases.
Pediatrics 2008; 121: e1016-e1031)
Considerando que muchas veces la influenza tiene un curso autolimitado, qu tan necesario sera el
uso de oseltamivir en pacientes inmunocompetentes? Y sera imprescindible demostrar la presencia
de virus con pruebas de laboratorio o podra bastar el diagnstico clnico?
El diagnstico de influenza en adultos es clnico, por lo caracterstico de los sntomas. Las manifestaciones
clnicas en Pediatra van a depender de la edad del paciente; en preescolares y escolares se presenta como
un cuadro febril con congestin, rinorrea, odinofagia y tos, puediendo agregarse sntomas digestivos. En
lactantes, el cuadro clnico es similar al de otros virus respiratorios como VRS, parainfluenza, adenovirus y
metapneumovirus; en ocasiones se asocia a apnea, convulsiones y otitis media aguda (OMA) y puede simular
una sepsis. Por ello, en lactantes y nios pequeos debe solicitarse el estudio para hacer el diagnstico.
La indicacin de oseltamivir es para todo paciente que presente un cuadro respiratorio de gravedad tal que
requiera hospitalizacin. Se ha demostrado una disminucin de los sntomas de influenza en 1,5 das en 67%
de los casos de influenza A y 33% en influenza B. Disminuye el tiempo de resolucin de enfermedad en 36
horas, la presencia de fiebre en 25 horas. En relacin a las complicaciones, disminuye los casos de OMA en
44%, bronquitis 7% y sinusitis 15%, as como el uso de antimicrobianos en 40%.Se ha demostrado una
disminucin de neumona en pacientes tratados con oseltamivir v/s placebo (50% v/s 34%).
Considerando que dentro de la edad peditrica los recin nacidos constituyen un grupo de riesgo,
resulta paradjico que en ellos no se use oseltamivir. Qu opina usted al respecto?
El uso de oseltamivir est recomendado a contar del ao de edad, se dosifica de acuerdo al peso y desde los
12 aos de edad se indica la dosis de adultos. Los estudios preclnicos del laboratorio realizados en ratones
lactantes demostraron neurotoxicidad, alcanzando concentraciones en cerebro 1.500 veces mayor a la de
ratas adultas. En Japn, donde existe la mayor experiencia en el tratamiento de influenza, se realiz un
estudio retrospectivo en 103 menores de 1ao tratados con oseltamivir y en ninguno de ellos se demostr
encefalopata ni se asoci a mortalidad.
De acuerdo a estos antecedentes el uso de oseltamivir en menores de 1 ao, dependiendo de la gravedad de
la infeccin, puede ser considerado, segn evaluacin del especialista.
Existen estudios que plantean que ya existe resistencia de virus influenza a oseltamivir. Cules son
las implicancias de esta resistencia en el uso futuro de este medicamento?
La resistencia del virus influenza a los inhibidores de neuraminidasa depende del uso en la poblacin general,
el estado de inmunocompetencia y la edad.
En Japn, donde se utiliza oseltamivir en forma masiva, la resistencia es de 14 - 18%. En nios vara entre 4 y
8% y en adultos es menor al 1%. La resistencia se observa con mayor frecuencia en inmunosuprimidos, que

Sociedad Chilena de Pediatra

Integrante de

ALAPE
Asociacin Latinoamericana de Pediatra

IPA International PediatricAssociation

excretan el virus por perodos prolongados y requieren de tratamientos prolongados. Virus resistentes han
podido transmitirse a animales, pero no a humanos. El impacto que la resistencia a los inhibidores de
neuraminidasa pueda tener, depender tanto del uso juicioso de ellos, evitando tratamientos innecesarios o
prolongados, como de la vigilancia de la resistencia a estos compuestos. Por la escasa disponibilidad de los
antivirales anti-influenza, se est estudiando nuevas alternativas, como el zanamivir de uso endovenoso y el
peramivir de uso tambin inyectable, con dosificacin una vez a la semana, entre otros.
Existen investigaciones recientes que plantean la prdida de efectividad de oseltamivir contra el virus
influenza B. En la prctica clnica en Chile se ha observado esta disminucin de eficacia?
Hay varios reportes publicados que han llamado la atencin a la menor eficacia de oseltamivir en influenza B,
con una disminucin de la curva febril ms lenta y persistencia de la excrecin viral, que estara en relacin a
una mayor concentracin inhibitoria (CI 50) del virus influenza B a oseltamivir y el subtipo circulante, ms que
a la resistencia al antiviral. Oseltamivir se evalu en la primera etapa de un plan piloto de su uso en el
tratamiento de influenza en pacientes peditricos y en adultos, estudio realizado por el Departamento de
Epidemiologa del MINSAL el ao 2006; de los nios enrolados todos resultaron influenza A. En profilaxis, se
us en el bloqueo de un brote de influenza B en un hogar de menores con buena respuesta, incluido los
contactos.
El Ministerio de Salud plantea en su norma tcnica referida a influenza que la mayor limitante al uso de
oseltamivir es su disponibilidad se est haciendo algo por mejorar esta situacin?. Qu pacientes
tendran necesidad absoluta de usarlo?
Al momento de escribir la norma, exista una escasez nacional y mundial del antiviral, dada por la excesiva
demanda ante el riesgo de una pandemia. En la actualidad, este frmaco se encuentra disponible en el
mercado, al igual que zanamivir, que es de uso inhalatorio.
El stock del MINSAL de inhibidores de neuraminidasa, forma parte de la preparacin ante una eventual
pandemia de influenza, derivada de la cepa aviar circulante H5N1. Parte de este stock se est utilizando en el
tratamiento de pacientes hospitalizados que participan en un plan piloto de uso de oseltamivir. Los pacientes
hospitalizados por Influenza o con una influenza complicada, tienen indicacin de usarlo. Tambin los
pacientes con factores de riesgo. La mayor eficacia se obtiene con el uso antes de las 24-48 horas de iniciado
el cuadro, idealmente en las primeras 12 horas. En casos graves podra ampliarse la indicacin hasta las 96
horas. Los estudios han demostrado que la inhibicin farmacolgica de la neuraminidasa mejora la sobrevida,
en pacientes con neumona.