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Christian Borberg
DIABETES
ASPECTOS GENERALES
CLASIFICACIN
MANEJO
Consejo preconcepcional
Control prenatal
Control metablico
Consejo diettico
Uso de insulina
Ejercicio
Manejo ambulatorio
Vigilancia fetal
INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
Control de la glicemia durante el parto
Va de interrupcin
COMPLICACIONES
Morbi-mortalidad
Aborto
Malformaciones congnitas
Polihidramnios
Macrosoma
Cetoacidosis
Hipoglicemia
Retinopata diabtica
Nefropata diabtica
Hipertensin arterial y preeclampsia
Cardiopata isqumica
DIABETES GESTACIONAL
Despistaje y diagnstico
Ingesta oral de 50 gr de glucosa
Curva de tolerancia glucosada
Control
Vigilancia fetal anteparto
Control postparto
HIJO DE MADRE DIABETICA
Restriccin del crecimiento intrauterino
Prematuridad y dificultad respiratoria
Asfixia y mortalidad perinatal
Complicaciones neonatales
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
OBSTETRICIA
ASPECTOS GENERALES
Despus de la hipertensin arterial, la diabetes es la complicacin mdica ms frecuente durante el embarazo, con una
incidencia de 2% a 3%. La forma ms comn como se presenta la enfermedad es la de diabetes gestacional que representa el 90% de los casos de diabetes asociada al embarazo.
La morbi-mortalidad perinatal en las diabticas se ha convertido en un evento menos frecuente que en el pasado, debido
a la implementacin de programas educativos de deteccin
precoz, tratamiento del trastorno metablico y a la vigilancia
fetal anteparto. En estos programas se ha hecho nfasis en el
logro de niveles de normoglicemia preconcepcionales y
durante el embarazo, as como tambin en la utilizacin sistemtica de procedimientos de diagnstico prenatal, tanto
gentico como de malformaciones congnitas, la aplicacin
de pruebas de bienestar fetal y el diagnstico de madurez pulmonar, cuando el control metablico es inadecuado (ACOG,
1994).
A pesar de los avances diagnsticos y teraputicos, el
embarazo asociado a la diabetes sigue siendo de alto riesgo. Uno de los principales problemas es el re-ferente a los
niveles normales de glicemia durante el embarazo debido a
que no se conocen las cifras de glicemia ptimas que garanticen una evolucin ideal de la gestacin. Por tanto, diabetes
y embarazo sigue siendo un tema actual y controversial.
El objetivo fundamental en el manejo de la diabetes
durante el embarazo, debe estar dirigido a que la diabtica
embarazada reciba un tratamiento ptimo de manera que, a
travs de programas de control estricto de la anormalidad
metablica y a la prevencin de complicaciones maternofetales, se logre que la morta-lidad perinatal sea similar a la
de la poblacin general y que las secuelas del embarazo en
la madre sean m-nimas o inexistentes.
CLASIFICACIN
La clasificacin de la diabetes universalmente aceptada es la
que la divide en: tipo I, cuando la paciente es insulino-dependiente, y tipo II, cuando la insulina no es indispensable para
evitar la aparicin de cetoacidosis. En esta ltima, es posible
que se requiera de insulina para lograr la normoglicemia;
pero de no utilizarse, las complicaciones metablicas no son
tan severas como en la tipo I.
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MODERNA
DIABETES
MANEJO
Consejo preconcepcional
Toda paciente diabtica debe recibir consejo preconcepcional porque el incremento de las malformaciones congnitas, que es cuatro veces ms frecuente en hijos de madres
diabticas, se debe a un pobre control de la glicemia y que
la hiperglicemia es uno de los agentes teratognicos durante
el perodo de embriognesis (Reece et al,1996). Por otra
parte, existe una marcada disminucin en el ndice de malformaciones congnitas en los hijos de madres diabticas
donde se ha logrado un control metablico estricto antes de
la concepcin y durante las primeras semanas de la
gestacin (Lucas et al, 1989; Miller et al 1981).
La determinacin de hemoglobina glicosilada (HbA1C),
es til para establecer la calidad del control de la glicemia
previa al embarazo y para evaluar el resultado del control
metablico durante el mismo. En pacientes con concentraciones normales de HbA1C, la incidencia de malformaciones
congnitas es similar a la incidencia de la poblacin general. A pesar de que no se ha logrado establecer una cifra
lmite apropiada, se ha logrado el consenso de que todas
aquellas pacientes con niveles de HbA1C mayor del 10%,
tienen una incidencia de malformaciones congnitas cuatro
veces mayor que la poblacin general (Lucas et al, 1989).
El estado preconcepcional de la paciente debe ser evaluado con una historia mdica detallada, examen fsico, evaluacin oftalmolgica, determinacin de proteinuria, depuracin de creatinina en orina de 24 horas y determinacin
de la concentracin de HbA1C. Si no se dispone de esta
informacin antes del embarazo, se debe obtener lo ms
Control prenatal
En el control prenatal se debe tomar en cuenta las complicaciones fetales y maternas que se derivan de la diabetes como
factor de riesgo. Se sabe que aquellas pacientes diabticas
pregestacionales con problemas vasculares tienen mayor
riesgo de desarrollar enfermedad hipertensiva del embarazo, restriccin del cre-cimiento intrauterino y prematuridad.
Tambin se ha observado que la retinopata diabtica se
puede deteriorar con el embarazo, por tanto, la posibilidad
de una retinopata proliferativa debe ser evaluada peridicamente durante la gestacin y debe ser tratada adecuadamente con fotocoagulacin (Serup, 1986; Rakhab and
Chernev, 1996).
No existe una clara relacin entre el embarazo y el deterioro de la funcin renal, cuando existe una nefropata diabtica previa al embarazo; sin embargo, el hecho de que las
complicaciones renales sean menos frecuentes no quiere
decir que la funcin renal deba ser ignorada durante el
embarazo (Reece et al, 1990). Mas adelante se har un
anlisis detallado de la trascendencia de estas complicaciones.
Si no se ha evaluado preconcepcionalmente a la
paciente, se debe proceder a efectuar todos los exmenes
descritos en la tabla 28-2 y tener en cuenta las siguientes
consideraciones.
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OBSTETRICIA
Control metablico. La hiperglicemia materna ocasiona en el feto una hiperglicemia y una hiperinsulinemia que
pueden producir macrosoma, retardo en la madurez pulmonar y hasta muerte fetal por hipoxemia y acidosis. Por
tanto, la embarazada diabtica debe seguir un rgimen
estricto de normalizacin de la glicemia a lo largo de todo
el embarazo. La paciente se debe determinar la glicemia
varias veces al da y, de ser posible, cuantificarla con un
reflectmetro porttil para llevar un registro diario. Se har
una determinacin en ayunas y una o dos pre o postprandiales, segn la preferencia de su endocrinlogo, quien
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MODERNA
DIABETES
Consejo diettico. Aunque no existen reglas nutricionales bien delimitadas para el control idneo de la
glicemia, se han recomendado los siguientes parme-tros.
Para mujeres de estatura y peso medio, la ingesta calrica
no debe exceder a las 2 400 caloras, con 10% a 12% de
protenas, 50% a 60% de carbohidratos y el resto en grasas.
La ingesta calrica debe ser menor al comienzo del embarazo y el 25% de las caloras se deben ingerir en el desayuno,
30% en el almuerzo, 30% en la cena y el 15 % restante
como una merienda antes de acostarse (Arky et al 1982). La
ingesta calrica se debe calcular en base al peso antes del
embarazo y considerar el aumento de peso durante el
mismo. Normalmente la diabtica conoce muy bien sus
requerimientos; sin embargo, durante el embarazo debe
tener un asesoramiento nutricional peridico (Kleinmann
1990).
Uso de Insulina
El control de la glicemia por lo general, se logra con varias
inyecciones de insulina en el curso del da, con ajustes de la
ingesta de caloras. Los hipoglicemiantes orales no se deben
usar durante el embarazo porque, cuando llegan a la circulacin fetal, pueden ocasionar una hiperinsulinemia. La dosificacin y el tipo de insulina necesarios deben ser indicados por
el endocrinlogo, combinando insulina de accin inmediata,
regular y tarda para obtener una normoglicemia metablica.
La paciente y los familiares deben conocer los sntomas de la
hipoglicemia y el uso de glucagon para prevenir complicaciones mayores, porque en el intento de obtener cifras de normoglicemia a lo largo del embarazo no es raro que ocurran
crisis de hipoglicemia (Moore, 1994).
Ejercicio
El ejercicio ha demostrado ser beneficioso para las pacientes
diabticas insulino-dependientes no embarazadas; sin
embargo, no se ha demostrado su utilidad durante la
gestacin. El ejercicio no ha sido una recomendacin tradicional para la embarazada diabtica; sin embargo, ltimamente se preconiza como de gran utilidad en las pacientes
con diabetes gestacional, siempre y cuando el ejercicio no
est contraindicado por razones ajenas al trastorno
metablico. Los ejercicios deben ser supervisados de una
manera profesional y los ms recomendados se analizan en
el captulo 6. Las pacientes deben aprender a palparse las
contracciones y suspender la actividad fsica si se presentan
contracciones uterinas intensas y a repeticin inducidas por
el esfuerzo.
El ejercicio est contraindicado en pacientes hipertensas o
con falla en los mecanismos autonmicos de regulacin cardiovascular como respuesta a la actividad. Tambin es impor-
Manejo ambulatorio
El manejo ambulatorio con llamadas y visitas frecuentes a la
consulta, es indispensable para el ajuste y control de la
glicemia durante el embarazo. En general, los requerimientos de insulina pueden variar considerablemente a lo largo
de la gestacin, con un aumento progresivo de los requerimientos insulnicos a medida que el embarazo progresa y
posibles crisis hipoglicmicas al comienzo de la gestacin,
sobretodo en pacientes que presentan nuseas y vmitos en
las que es difcil ajustar las dosis de insulina necesarias para
lograr niveles de glicemia satisfactorios.
Con el control de la glicemia por parte de la paciente y
la comunicacin estrecha con el mdico tratante, es posible
controlar la embarazada diabtica en una forma ambulatoria. En la actualidad, se ha reducido mucho la hospitalizacin de estas pacientes; sin embargo, no se debe dudar
en la hospitalizacin preventiva de pacientes con difcil control metablico o cuando existen complicaciones vasculares
o hipertensin arterial. Si se ha hecho el diagnstico de una
retinopata benigna al comienzo del embarazo, es necesario
evaluar oftalmolgicamente a la paciente en cada trimestre
(Jovanovic et al, 1981).
Vigilancia fetal
La embarazada diabtica junto con la paciente hipertensa
crnica, representan el embarazo de alto riesgo por excelencia debido a la alta incidencia de complicaciones fetales
y neonatales.
La ecosonografa ha demostrado ser un instrumento
invalorable para evaluar el crecimiento, estimar el peso fetal
y as diagnosticar Polihidramnios y algunas malformaciones
congnitas. La determinacin de alfa-feto-protena en la semana 16 (Milunsky et al, 1982) y la evaluacin ecosonogrfica de la anatoma fetal entre las semanas 18 y 20, son
tiles en el diagnstico de malformaciones del tubo neural y
otras alteraciones estructurales. Tambin se ha descrito la
utilidad de un ecosonograma cardaco entre las semanas 20
y 22 (Gomez et al, 1988).
Durante el tercer trimestre, cuando es ms probable que
ocurra la muerte fetal in tero, es necesario establecer un
programa de vigilancia fetal anteparto. La fina-lidad del
mismo consiste en establecer mrgenes acep-tables de
seguridad, de manera de permitir que el embarazo se prolongue lo ms posible para asegurar la madurez pulmonar
fetal. Las pruebas de bienestar fetal suelen ser normales en
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OBSTETRICIA
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1. Retinopata.
2. Nefropata.
En la tabla 28-4 se resume el manejo obsttrico de la diabetes tipo I y tipo II durante el curso de la gestacin.
3. Hipertensin arterial.
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DIABETES
Va de interrupcin
La manera ideal de terminar el embarazo sigue siendo controversial, debido a que representa un embarazo de alto
riesgo y a la mayor frecuencia de fetos macrosmicos. El hijo
de madre diabtica tiene un depsito de grasa mayor en los
hombros y en el tronco en relacin con otros fetos voluminosos donde el peso exagerado no se debe a la diabetes, es
por ello que la distocia de hombros y el trauma obsttrico es
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OBSTETRICIA
MODERNA
maana, omitir la primera dosis matutina de insulina y controlar la glicemia frecuentemente durante el postoperatorio
inmediato.
COMPLICACIONES
Uno de los problemas ms comunes de la embarazada diabtica es la posibilidad de que cualquier complicacin afecte
Morbi-mortalidad
Malformaciones congnitas. Las malformaciones congnitas, algunas incompatibles con la vida, son
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DIABETES
da son responsables hasta de un 40% de las muertes perinatales de la diabtica, desplazando a la membrana hialina
como causa de muerte (Albert et al, 1996). Las malformaciones ms comunes se detallan en la tabla 28-7.
estimacin ecosonogrfica del lquido amnitico, visitas frecuentes al control prenatal para determinar cambios en el
cuello uterino, instruir a la paciente con relacin a los sntomas y signos de parto pretrmino, evaluar el control
metablico y, lo ms importante, descartar malformaciones
congnitas como la atresia esofgica, onfalocele, malformaciones cardacas, hidropesa fetal, anencefalia y espina bfida (Moore, 1994).
Polihidramnios. Se observa hasta en el 16% de diabticas embarazadas. La etiopatogenia parece ser por
diversas causas y las ms comnmente aceptadas son:
diuresis fetal exagerada, deglucin fetal disminuida, balance osmtico materno-fetal alterado y posible pre-sencia
de malformaciones congnitas (Alexander et al, 1982). Es
por ello que se debe seguir un protocolo de trabajo detallado ante la sospecha de hidramnios durante el embarazo,
donde se incluya el diagnstico y seguimiento a travs de la
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OBSTETRICIA
MODERNA
DIABETES
resistencia perifrica por hipertensin, ya sea preexistente o inducida por el embarazo, por lo que la funcin
renal puede sufrir un marcado deterioro a menos que se
tomen las medidas teraputicas necesarias para la
hipertensin.
La tendencia en la mayora de estas pacientes, es aconsejarles que desistan de la idea de un embarazo porque se ha
sealado que el 40% tiene una progresin de su enfermedad;
sin embargo, en la actualidad existe el apoyo a las decisiones
de la pareja, por lo que se debe realizar un esfuerzo multidisciplinario para obtener xito en el embarazo de estas
pacientes.
Hipertensin
arterial
crnica
y
preeclampsia. La hipertensin arterial crnica y la
preeclampsia son ms frecuentes en las diabticas de clase
C, D y E. Tambin se ha demostrado un riesgo del 50% de
estas complicaciones en las diabticas con nefropata o
retinopata preexistente. Ambas complicaciones son responsables de un aumento del riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino, muerte fetal in tero, desprendimiento
prematuro de la placenta y, por otra parte, de un riesgo elevado de accidentes cerebrovasculares maternos. Por esto, a
lo largo del embarazo, se deben controlar las cifras tensionales de la paciente y proceder de una manera activa al
tratamiento de estas complicaciones (Cousins, 1987).
diopata isqumica, es importante la evaluacin cardiovascular de las diabticas al comienzo y a lo largo del embarazo (Reece et al, 1986).
DIABETES GESTACIONAL
Despistaje y diagnstico
Se denomina diabetes gestacional a aquella intolerancia a
los carbohidratos que se diagnostica por vez primera
durante el embarazo. Es 10 veces ms comn que la diabetes tipo I y II, se observa con ms frecuencia en las mujeres
latinas y se asocia tambin a la obesidad (Hollingsworth et
al, 1991). Estas pacientes, que se comportan como diabticas durante el embarazo, tienen un 50% de probabilidades
de desarrollar diabetes mellitus en los prximos 20 aos,
bien sea de tipo I o tipo II (OSullivan, 1991).
El motivo fundamental de hacer despistaje de diabetes
gestacional es porque se pueden prevenir complicaciones
fetales como: macrosoma, trauma obsttrico, muerte fetal; y
neonatales como: ictericia, hipoglicemia e hipocalcemia.
Tradicionalmente, el despistaje de diabetes gestacional
se basa en los antecedentes de riesgo de la embarazada.
Sin embargo, existe evidencia de que la mitad de las
pacientes con diabetes gestacional no tienen antecedentes
de riesgo (OSullivan et al 1973). En el pasado, se
recomendaba realizar despistaje en todas las embarazadas
mayores de 30 aos e inclusive se ha recomendado hacer
despistaje a todas las embarazadas independientemente de
la edad o de sus antecedentes. Estas conductas no tienen sustentacin cientfica y se necesita mayor evidencia antes de
recomendar una u otra.
El valor de realizar un despistaje rutinario de diabetes
gestacional es dudosa, sobre todo en pases con baja incidencia . No as en poblaciones donde la prevalencia de diabetes es elevada y donde est plenamente justificado
realizar las pruebas de despistaje a todas las mujeres
embarazadas (Dooley et al, 1991; Bolanos y col, 1997).
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OBSTETRICIA
MODERNA
5. No fumar.
Control
Por lo general, estas pacientes no necesitan de hospitalizacin para adecuar su ingesta calrica, consejo diettico y
conducta obsttrica. Una vez realizado el diagnstico de
diabetes gestacional, se debe instaurar una dieta igual a la
de las diabticas tipo I y tipo II. En pacientes obesas con diabetes gestacional, se han ensayado dietas hipocalricas de
1 200 a 1 500 Kcal diarias con la idea de disminuir la incidencia de macrosoma fetal y las complicaciones debidas al
aumento excesivo de peso materno. La inocuidad de este
procedimiento no est totalmente aclarada y, aunque se ha
demostrado que la restriccin de la ingesta calrica dismin-
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DIABETES
Control postparto
Una vez concluido el embarazo, es necesario repetir la CTG
para descartar la posibilidad de instauracin de una diabetes mellitus. Se ha sealado que aproximadamente 50%
de las mujeres con diabetes gestacional desarrollarn diabetes durante los prximos 20 aos. Esta es la razn principal por la cual se recomienda el despistaje de diabetes
durante el embarazo. De esta manera se podra, a travs de
los programas de control diettico y control de peso y ejercicio, prevenir la aparicin de la diabetes en un nmero
importante de pacientes a lo largo de su vida (OSullivan
1991).
Prematuridad y dificultad
respiratoria
El parto pretrmino y la interrupcin electiva antes de la semana 38 son situaciones frecuentes en la embarazada diabtica. Por esto es importante analizar los riesgos de que
ocurra un sndrome de dificultad respiratoria y las razones
por las cuales estos infantes tienen una mayor frecuencia de
esta enfermedad. En aquellos casos con diabetes de larga
data o asociado a hipertensin arterial, la madurez pulmonar se logra de manera acelerada, posiblemente por la
accin de la hipoperfusin sangunea uterina en el estmulo
de la secrecin de surfactantes pulmonares. No as en la diabetes gestacional y en la insulino-dependiente de corta
duracin, donde ocurre un retraso de la madurez pulmonar
(Kulovich and Gluk, 1979). Es por esta razn que en aquellos casos donde las pruebas de bienestar fetal estn nor-
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OBSTETRICIA
Complicaciones neonatales
La policitemia, hiperviscosidad de la sangre del neonato, ictericia neonatal, hipoglicemia neonatal, hipocalcemia, hipomagnesemia y la cardiomiopata hipertrfica, son slo algunas de
las complicaciones que se pueden presentar en las primeras
horas de vida (Wu, 1996).
CONCLUSIONES
El hijo de madre diabtica constituye el modelo de un
embarazo de alto riesgo, donde las complicaciones pueden
ir desde el aborto hasta la muerte fetal intrauterina. No
menos importante es que, durante el embarazo, algunas
afecciones vasculares propias de la diabetes se pueden
agravar.
El diagnstico de diabetes gestacional, el control preconcepcional, el estricto control metablico y la vi-gilancia
del bienestar fetal, son capaces de prevenir las complicaciones mencionadas. Por otra parte, con la mejor atencin
que recibe la diabtica tipo I durante su edad reproductiva,
aumentar cada vez ms el nmero de estas pacientes
embarazadas.
Todo un arsenal diagnstico y teraputico puede ser utilizado en estas pacientes. Las pruebas de bienestar fetal y la
optimizacin del control metablico, han disminuido los
bitos fetales y las complicaciones que requieren hospitalizacin. La ecosonografa es capaz de detectar malformaciones congnitas y el control multidisciplinario obligatorio le
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MODERNA
confiere un aceptable margen de seguridad a los responsables del control de estas pacientes.
El consejo, la orientacin y el tratamiento preconcepcional de la diabetes tipo I, el diagnstico de la diabetes
gestacional y la instauracin de tratamientos adecuados
para optimizar el control metablico, son las tendencias
actuales de mayor relevancia en el control del embarazo y
parto de la diabtica.
No queda sino esperar ese da en que los transplantes
de pncreas y los factores inmunolgicos de la diabetes sean
mejor conocidos, de manera de poder curar la enfermedad
tipo I y reconocer el error gentico que hace que en los
pacientes con diabetes tipo II, se produzca una intolerancia
a los carbohidratos en la vida adulta, para poder curarlo
con procedimientos de gentica recombinante.
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