REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES DE DINERO
DIRECCIN DE AFILIACIN Y FISCALIZACIN

Nro:

FECHA DE E

COMISIN EVALUADORA DE DISCAPACIDAD

SOLICITUD DE EVALUACIN DE DISCAPACIDAD

DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO:

FECHA DE NACIMIENTO:
D

NMERO DEL ASEGURADO O CDULA DE IDENTIDAD:

EDAD:

SEXO:

NACIONALIDAD:
Femenino
Masculino

Venezolano
Extranjero

DIRECCIN DEL ASEGURADO:

TELFONOS:

DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRES DE LA EMPRESA:

TELFONOS:

PUESTO DE TRABAJO:

ANTIGEDAD:

ACTIVIDAD PRINCIPAL:

DATOS DEL (LOS) MEDICO(S) SOLICITANTE(S)

FECHA D

SERVICIO DONDE INGRES POR PRIMERA VEZ CON LA PATOLOGA ACTUAL - INSITUCIN:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MDICO TRATANTE DE INGRESO:

FECHA DE INGRESO

SERVICIO DONDE SE SOLICITA LA EVALUACIN - INSTITUCIN:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MDICO TRATANTE:

CDULA DE IDENTIDAD Nro.:

REGISTRO MSDS:

REGISTRO CM:

FECHA D

TELFONO(S):

DATOS DE LA DISCAPACIDAD
DATOS DE LA LESIN:
Enfermedad Comn

Enfermedad Ocupacional (1)

Accidente Comn
(1) Es necesario el inform de Medicina del Trabajo y el reporte de Declaracin y/o Evaluacin del Accidente
DIAGNSTICO: (2)

Accidente Ocupacional (1)

(2) Se deben colocar el o los diagnsticos que efectivamente conducen a solicitar la evaluacin de la discapacidad para el trabajo en orden de importancia,
cada uno de estos diagnsticos debern ser acompaados de informes de tallados y/o estudios paraclnicos que lo avalen.
El paciente puede representarse legalmente?
Si
No
TRATAMIENTO DISCRIMINADO:
Mdico
Rehabilitacin - Tiempo:
Farmacolgico Permanente (especifique):

Quirrgico, Tipo:

EVOLUCIN - ESPECIFICAR RECUPERACIN O DETERIORO PROGRESIVO DE LAS FUNCIONES:

COMPLICACIONES (PRESENTES PARA EL MOMENTO DE LA EVALUACIN):

CONTROLES (TIEMPO CONTINUO QUE EL PACIENTE HA REQUERIDO REPOSO POR LA CAUSA QUE SE EST EVALUANDO):

NOTA: EL FORMATO Y LA EVALUACIN FINAL DEBEN LLENARSE EN LETRA CLARA Y LEGIBLE, PREFERIBLEMENTE CON MQUINA DE ESCRIBIR, NO DEJE NINGN ESPACIO EN BLANCO.

DESCRIPCIN DE LA DISCAPACIDAD RESIDUAL

Nota: Especificar cules son las funciones principales que el paciente ha perdido y que a jucio del mdico tratante lo limitan para realizar sus actividades laborales.
MDICO QUE SOLICITA LA INCAPACIDAD

DIRECTOR DEL HOSPITAL O AMBULATORIO

DONDE SE SOLICITA LA DISCAPACIDAD

FIRMA Y SELLO

FIRMA Y SELLO

PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMISIN EVALUADORA

FECHA DE INGRESO

COMISIN EVALUADORA:

Nro DE LA EVA

OBSERVACIONES:

DIAGNSTICO DE LA DISCAPACIDAD RESIDUAL (CERTIFICADOS QUE EFECTIVAMENTE OCASIONES LA DISCAPACIDAD DEL TRABAJADOR):

RECOMENDACIONES:

Se considera aplicable al artculo 17 de la Ley del Seguro Social?

PORCENTAJE
EN NMEROS:

Si

COORDINADOR COMISIN EVALUADORA

NOMBRE Y APELLIDO:
REGISTRO MSDS:

No

COORDINADOR COMISIN EVA

NOMBRE Y APELLIDO:

EN LETRAS:
REGISTRO CM:

Firma y Sello

Firma y Sello

F: 14-08

Forma: 14 - 08
Nro:

FECHA DE ELABORACIN
M

DEL ASEGURADO
NMERO DEL ASEGURADO O CDULA DE IDENTIDAD:

NACIONALIDAD:
Venezolano
Extranjero
TELFONOS:

DE LA EMPRESA
TELFONOS:

ACTIVIDAD PRINCIPAL:

MEDICO(S) SOLICITANTE(S)
FECHA DE INGRESO

FECHA DE EGRESO

TELFONO(S):

LA DISCAPACIDAD

te

capacidad para el trabajo en orden de importancia,

cos que lo avalen.

UE SE EST EVALUANDO):

LEGIBLE, PREFERIBLEMENTE CON MQUINA DE ESCRIBIR, NO DEJE NINGN ESPACIO EN BLANCO.

A DISCAPACIDAD RESIDUAL

erdido y que a jucio del mdico tratante lo limitan para realizar sus actividades laborales.
DIRECTOR DEL HOSPITAL O AMBULATORIO
DONDE SE SOLICITA LA DISCAPACIDAD

FIRMA Y SELLO

DE LA COMISIN EVALUADORA
Nro DE LA EVALUACIN

NES LA DISCAPACIDAD DEL TRABAJADOR):

COORDINADOR COMISIN EVALUADORA

NOMBRE Y APELLIDO:
REGISTRO MSDS:

REGISTRO CM:

Firma y Sello

DOS/01.06

MINISTERIO DEL TRABAJO

DIRECCION DE SALUD
DIVISION DE SALUD

DIRECCION DE AFILIACION
Y PRESTACIONES EN DINERO

EVALUACION DE INCAPACIDAD RESIDUAL

DIVISION DE PRESTACIONES

PARA SOLICITUD O ASIGNACION DE PENSIONES

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO:

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD:

NUMERO DE ASEG

SEXO:

NACIONALIDAD:

OCUPACION:

M
I N F O R M E

M E D I C O

SERVICIO DE INGRESO:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO:

MEDICO:
PARTICULAR

MATRICULA DEL S.A.S.

I.V.S.S.

DEL I.V.S.S.
SERVICIO EN QUE FUE TRATADO:
D
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE:

FECHA DE INGRESO
M
CLAVE DEL MEDICO:

CAUSA DE LA LESION (Etiologa)

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO DISCRIMINADO (Caractersticas)

EVOLUCION:

COMPLICACIONES:

CONTROLES ( Perodo de reposo concedido con motivo de la causa de incapacidad )

DESCRIPCION DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL

( Estado Actual ) - ( CONTINUE AL DORSO )

FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA LA INCAPACIDAD

FIRMA DEL DIRECTOR O JEFE MEDICO ZONAL DEL I.

DESCRIPCION DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL ( Continuacin )

O B S E R V A C I O N E S

PARA USO DEL MEDICO EVALUADOR

No.

MEDICO EVALUADOR QUE CERTIFICA LA INCAPACIDAD:

MATRICULA DEL S.A.A. O CLAVE DEL I.V.S.S.

DIAGNOSTICO DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL ( Sntesis )

Firma del Mdico Evaluador

PORCENTAJE

%
_____________________

Forma: 14 - 08

DIRECCION DE SALUD
DIVISION DE SALUD

F E C H A

EVALUACION DE INCAPACIDAD RESIDUAL

PARA SOLICITUD O ASIGNACION DE PENSIONES

NUMERO DE ASEGURADO:
OCUPACION:

O R M E

M E D I C O
FECHA DE INGRESO
D
M
A
MATRICULA DEL S.A.S. o CLAVE DEL

FECHA DE INGRESO
A

FECHA DE SALIDA
D
M
A

CLAVE DEL MEDICO:

FIRMA DEL DIRECTOR O JEFE MEDICO ZONAL DEL I.V.S.S.

OSP - 0676

INCAPACIDAD RESIDUAL ( Continuacin )

S E R V A C I O N E S

SO DEL MEDICO EVALUADOR

FECHA DE INGRESO
D
M
A

Firma del Mdico Evaluador

_____________________